Tese---Maria-Jose

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA 
 
 
 
 
 
MARÍA JOSÉ LUZURIAGA 
 
 
 
 
 
 
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América 
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y singularidades en los 
recorridos y los resultados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2016 
 
MARIA JOSÉ LUZURIAGA 
 
 
 
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América 
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y singularidades en los 
recorridos y los resultados 
 
 
Tesis de Doctorado presentada al Programa de 
Pós-Graduação em Saúde Coletiva da 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como 
requisito parcial para la obtención del título de 
Doctor en Saúde Coletiva. 
 
 
 
 
 
Orientadora: Profa Dra Lígia Bahia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
2016 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FOLHA DE APROVAÇÃO 
 
MARÍA JOSÉ LUZURIAGA 
 
 
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América 
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas e singularidades en los 
recorridos y los resultados 
 
 
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de 
Pós-Graduação em Saúde Coletiva da 
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como 
requisito parcial à obtenção do título de Doutor 
em Saúde Coletiva. 
 
Aprovada em: __________________ 
 
 
__________________________________________________________ 
Titulação. Nome Completo (Orientador) 
Instituição 
__________________________________________________________ 
Titulação. Nome Completo 
Instituição 
__________________________________________________________ 
Titulação. Nome Completo 
Instituição 
__________________________________________________________ 
Titulação. Nome Completo 
Instituição
 
AGRADECIMIENTOS 
 
A mi directora, Lígia Bahia, por su generosidad, dedicación, su confianza y por 
transmitirme la certeza de que siempre es mejor arriesgarse porque solo así 
producimos algún material que nos interrogue y nos desafíe. Y por su amistad. 
A la profesora Maria Lucia Wernneck Vianna por todas sus recomendaciones y 
sugerencias sobre mi tesis como en todo lo que pude aprender tanto en sus clases 
y charlas. 
 Al profesor Jarinilson Paim por sus valiosos aportes realizados a mi tesis y por su 
disponibildiad para participar tanto de la calificación como de la defensa de mi Tesis. 
A mi amigo y colega de doctorado José Sestelo por todas las conversaciones que 
tuvimos que contribuyeron a mi tesis y a la comprensión de la realidad brasilera. 
También por su acompañamiento y su amistad en mis cuatro años de doctorado. 
A Ialê Falleiros, por su acompañamiento y su amistad. 
A Rosy Cunha, por todo lo que ha hecho desde que comencé el doctorado en 2012. 
Sin duda mi recorrido académico hubiera sido muy difícil sin su ayuda. Y por su 
amistad. 
Al profesor Adolfo Chorny, por su amistad y por todas las conversaciones que 
contribuyeron a comprender mejor las políticas y sistemas de salud de nuestros 
países. 
Al profesor Mario Hernández por haberme dado la posibilidad de participar y 
presentar mi tesis en el seminario, por todas las recomendaciones bibliográficas y 
comentarios sobre mi tesis. 
A Juan Carlos Eslava por todos los aportes en relación a mi tesis, la bibliografía 
recomendada y facilitada para el caso colombiano y por haberme permitido participar 
de diversos espacios del equipo de investigación al que pertenece en la Univerisdad 
Nacional de Colombia. 
Al profesor Hugo Spinelli quien me propuso realizar el doctorado en Brasil. 
Al Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús y a mis 
compañeros de trabajo por el apoyo y acompañamiento en el último tramo de la 
tesis. 
A Sonia Fleury, por haberme recomendado como directora de doctorado a Ligia 
Bahía y por haberme dado la oportunidad de participar en 2012 del proyecto 
A Theodor Marmor por las recomendaciones realizadas sobre mi tesis respecto a 
cómo abordar la perspectiva comparada y el abordaje de las políticas públicas. 
Al Instituto de Estudos em Saúde Coletiva 
A Roberto Unger, por su incansable colaboración durante mis cuatro año de 
doctorado en el IESC en la realización de las búsquedas bibliográficas y consultas 
infinitas s que le realicé desde mi llegada. 
Geraldo de Oliveira y Diego Barbosa por todas las veces que me ayudaron ante los 
problemas informáticos. 
A mis amigxs incondicionales en Rio de Janeiro: Helder Thiago Maia, Sheila Salle, 
Maria Eugenia Paz, Claudia Mora Cárdenas, Adriana Mendoza, Gabriela Costa 
Chaves, Ingrid D´Avilla. 
A mis compañeros y compañeras del Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o 
Empresariamento na Saúde (GPDES): Leonardo Mattos, Christine Gonçalves 
Santos, Leandro Tavares, Geraldo Nunes, Mario Scheffer, Ana Isabel, Paulo, entre 
otros que ya mencioné. 
A la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) 
Al equipo del proyecto de CNPq del cual formé parte. 
A Paulo Marcos, por la colaboración en el establecimiento de los contactos con 
referentes claves del sistema de salud colombiano y por sus contribuciones para la 
comprensión de las organizaciones que comercializan planes y seguros privados a 
nivel regional. 
A mi familia. 
A mis amigxs de siempre que a pesar de la distancia siempre estuvieron cerca. 
A todos los que fueron parte de mi vida en Río de Janeiro y de alguna manera 
contribuyeron a que haya podido finalizar el doctorado. 
Al Instituto Nossa Senhora Auxiliadora de Río de Janeiro 
 
A Río de Janeiro. 
 
RESUMO 
 LUZURIAGA, María José. Los procesos de privatización de los servicios de salud en 
cuatro países de América Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y 
singularidades en los recorridos y los resultados (Doutorado em Saúde Coletiva) – 
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio 
de Janeiro, 2016. 
 
Resumen 
El objetivo del trabajo fue estudiar los procesos de privatización de los sistemas de 
salud en cuatro países de América Latina a partir del análisis de la política de las 
políticas públicas que han impactado en este proceso. Realizamos una revisión en 
los estudios comparativos para identificar las fortalezas y alcances de los mismos 
en relación a su capacidad para explicar los factores que condicionaron/estimularon 
políticas orientadas a la privatización y aquellos factores que limitaron o 
contribuyeron a revertir dicho proceso. Existe una extensa literatura que ha 
estudiado las reformas de salud en los cuales se destaca el peso de las 
instituciones, los procesos de toma de decisiones, los actores involucrados como las 
coyunturas críticas. La producción de estudios comparativos tanto de políticas y 
sistemas de salud de países europeos entre sí y de los mismos con las políticas y 
sistemas de salud de Canadá y Estados Unidos, ha permitido el desarrollo de 
debates y reformulaciones teóricas relevantes en términos de hallazgos así como de 
propuestas teóricas y políticas. En la producción académica de los países de la 
región no se observa el mismo nivel de desarrollo. Avanzar en esta línea de trabajos 
resulta fundamental para la búsqueda de una mejor comprensión de los procesos 
actuales como para pensar en alternativas de cambio posibles. 
 
 
 
Palabras claves: Estudios comparados. Privatización. Política de salud. Sistemas 
de salud. América Latina. 
 
ABSTRACT 
LUZURIAGA, Maria José. The privatization of health services in four Latin American 
countries: Argentina, Brazil, Chile and Colombia. Similarities and singularities in the 
trajectories and results. (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em 
Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016. 
 
Theaim of this work was to study health systems privatization processes in four Latin 
American countries from the analysis of public policies that have impacted on such 
processes. We reviewed comparative studies to identify the strengths and scope they 
have in relation to their ability to explain the factors that conditioned or stimulated 
privatization policies and factors that limited or contributed to reverse that process. 
There is a broad literature that has studied the health reforms in which the 
importance of institutions, decision-making processes and the actors involved are 
highlighted as critical junctures. The production of comparative studies of both 
policies and health systems in European countries and with respect to the policies 
and health systems of Canada and the United Sates has allowed the development of 
debates and relevant theoretical reformulations in terms of findings and theoretical 
and political proposals. The academic production of the countries of the region does 
not show the same level of development. Move in this line of work is essential to 
obtain a better understanding of the current processes and to think about alternatives 
of possible changes. 
 
 
Keywords: Comparative studies. Privatization. Health policy. Health systems. Latin 
America. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LUZURIAGA, Maria José. Os processos de privatização dos serviços de saúde em 
quatro países de America Latina: Argentina, Brasil, Chile e Colômbia. Similaridades 
e singularidades de percursos e resultados (Doutorado em Saúde Coletiva) – 
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio 
de Janeiro, 2016. 
 
 
RESUMO 
O objetivo deste trabalho foi estudar os processos de privatização dos sistemas de 
saúde em quatro países de América Latina a partir da análise da política das 
políticas públicas que têm influído neste processo. Foi feita uma revisão dos estudos 
comparativos para identificar as potencialidades e os limites dos mesmos no que 
tange a sua capacidade para explicar os fatores que condicionaram/estimularam as 
políticas de privatização e aqueles fatores que limitaram ou contribuíram a reverter 
dito processo. Existe uma ampla literatura que tem estudado as reformas de saúde, 
onde tem se destacado a importância das instituições, os processos de tomada de 
decisões, os atores envolvidos como as conjunturas críticas. A produção de estudos 
comparativos tanto de políticas e sistemas de saúde de países europeus entre sim, 
e destes com as políticas e os sistemas de saúde de Canadá e Estados Unidos tem 
permitido o desenvolvimento de debates e reformulações teóricas relevantes em 
termos de achados, assim como também de propostas teóricas e políticas. Na 
produção acadêmica dos países da região não se observa o mesmo nível de 
desenvolvimento. O avanço nesta linha de trabalhos é fundamental para atingir uma 
melhor compreensão dos processos atuais como também para pensar em 
alternativas de mudanças possíveis. 
Palavras chaves: Estudos comparados. Privatização. Política de saúde. Sistemas 
de saúde. América Latina 
 
LISTA DE CUADROS 
 
Cuadro 1: Fuentes principales utilizadas para cada uno de los países 
 
Cuadro 2: Estudios comparativos de políticas de salud centrados en Instituciones, 
dependencias de trayectorias y coyunturas críticas 
 
Cuadro 3. Estudios comparativos de políticas de salud con foco en las Instituciones y 
los Actores sociales 
Cuadro 4. Estudios comparativos de sistemas de salud que utilizan el concepto de 
desmercantilización 
 
Cuadro 5: Marcos conceptuales para el estudio del Medicare 
Cuadro 6: Marco conceptual para el análisis de la Política de las políticas públicas de 
los procesos de privatización en los sistemas de salud en países de América Latina 
 
Cuadro 7: Políticas seleccionadas para el estudio de la privatización en el sistema de 
salud argentino. 
 
Cuadro 8: Población Cubierta por las Obras Sociales. Argentina. 1984 
 
Cuadro 9: Número de obras sociales del régimen nacional (leyes 18.610 y 22.269) y 
población que cubren, por tipo de entidad. Argentina.1984 
 
Cuadro 10: Distribución de la población cubierta entre las principales Obras 
Sociales. Argentina. 1984. 
 
Cuadro 11: Establecimientos asistenciales con y sin internación según sector, total 
país: años 1969,1980 y 1995. 
 
Cuadro 12: Establecimientos de atención médica según subsector: 1980 y 1995. 
 
Cuadro 13: Distribución de camas de internación según subsector 1980 y 1995. 
 
Cuadro 14: Resultados libre elección Periodo mayo 1998 a mayo 1999 
 
Cuadro 15: Estimación de la cobertura del Sistema de Salud según Subsector: 1999 
a 2010. Argentina 
 
Cuadro 16 : Evolución de las EMP por décadas.1907-1997 Argentina. 
 
Cuadro 17: Frecuencia de los motivos consultados sobre las empresas de medicina 
prepaga a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor. 
Argentina,2006-2008. 
 
Cuadro 18: Políticas selecciondas para el estudio de la privatización en el sistema de 
salud brasilero 
 
Cuadro 19: Posiciones y Argumentos de los principales actores sociales en torno al 
SUS 
 
Cuadro 20: SUS. Etapas, Actores/Instituciones, Intereses y objetivos 
 
Cuadro 21: Reglamentación de las Empresas de planes y seguros de salud: 
Posiciones, Actores y Argumentos. 
 
Cuadro 22: Ley 9856. Propuestas y reglamentación 
Cuadro 23: Ley 9856. Las proposiciones, la reglamentación y su dinámica actual 
 
Cuadro 24: A Tradução Operacional da Legislação – 1 Medida Provisíra 
 
Cuadro 25: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del 
sistema chileno 
 
Cuadro 26: Normativa y otras medidas políticas clasificadas en función 
 de si favorece o limita la expansión del proceso de privatización de la salud. 
Énfasis en el mercado de las Isapres 
 
Cuadro 27. Periodización de las políticas de salud de Chile según Labra 
 
Cuadro 28. Periodización de las políticas de salud de Chile Tetelboin 
 
Cuadro 29: Posicionamientos de los actores y medidas del gobierno de facto 
 
Cuadro 30 Escenarios de los debates del AUGE en base a Renz, 2007 
 
Cuadro 31: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del 
sistema de salud colombiano. 
 
Cuadro 32: Actores, argumentos y posiciones frente a la aprobación de la Ley 100 
 
 
SIGLAS 
GENERAL: 
OMS Organización Mundial de la Salud 
OPS Organización Panamericana de la Salud 
BID Banco Interamericano de Desarrollo 
BM Banco Mundial 
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos 
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe 
ALAMI Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud 
ALAMES Asociación Latinoamericana de Medicina Social 
ARGENTINA 
ADEMP - Asociación de Entidades de Medicina Privada 
AFJP - Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones 
CAOC - Centro de Atención y Orientación a Consumidores 
CIMARA – Cámara de Instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina 
EMP – Empresas de Medicina Prepaga 
SNAC – Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo 
SSDC – Subsecretaría de Defensa del Consumidor 
SSS - Superintendencia de Servicios de Salud 
PMO - Programa Médico Obligatorio 
PMOE - Programa Médico Obligatorio de Emergencia 
 
 
 
 
BRASIL 
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar 
CNS Conselho Nacional de Saúde 
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensões 
IAPB Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários 
IAPE Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Estivadores 
IAPC Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários 
IAPI Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários 
IAPM Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos 
INPS Instituto Nacional de Previdência Social 
ISSB Instituto de Serviços Sociais do Brasil 
SUS Sistema Único de Saúde 
CHILE 
AFP Administradoras de fondos de pensiones 
ISAPRES Instituciones de Salud Previsiona 
SERMENA Servicios Médico Nacional de Empregados 
SOFOFA Sociedadde Fomento Fabril 
SNS Serviço Nacional de Saúde 
SSS Serviço do Seguro Social 
UCH Universidade do Chile. 
USRACH União Social Republicana de los Asalariados de Chile 
COLOMBIA 
ACEMI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina 
Integral 
ACHC Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas 
ANDI Asociación Nacional de Industriales 
ANEC Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia 
ANTHOC Asociación Nacional de Trabajadores y Hospitalarios 
ARS Administradoras del Régimen Subsidiado 
ASCOFAME Asociación Colombiana de Facultades de Medicina 
ASMEDAS Asociación Médica Sindical de Colombia 
AUC Autodefensas Unidad de Colombia 
FARC Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia 
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 
COSESAM Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y 
Distritales de Salud 
CSTS Confederación Sindical de Trabajadores de Colombia 
CTC Confederación de Trabajadores de Colombia 
CUT Central Unitaria de Trabajadores de Colombia de 
DNP Departamento Nacional de Planeación 
ELN Ejército de Liberación Nacional 
EPS Entidades Promotoras de Salud 
ESES Empresas Sociales del Estado 
FECODE Federación Colombiana de Educadores 
FEDESARROLLO Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo 
FENALCO Federación Nacional de Comerciantes 
FMC Federación Médica Colombiana 
FMI Fondo Monetario Internacional 
FNSG Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía 
FNSP Facultad Nacional de Salud Pública 
FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía 
IPS Instituciones Prestadoras de Servicios 
ISS Instituto de Seguros Sociales 
MS Movimiento Social 
PAB Plan de Atención Básica 
POS Plan Obligatorio de Salud 
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud 
SINTRA ISS Sindicato de Trabajadores del Instituto de Seguros 
Sociales 
SISBEN Sistema de Identificación de Beneficiarios 
SNS Sistema Nacional de Salud 
SUPERSALUD Superintendencia Nacional de Salud 
UP Unión Patriótica 
UPC Unidad de Pago por Capitación 
UTC Unión de Trabajadores de Colombia 
PDA Polo Democrático Alternativo 
 
 
 P. 
INTRODUCCIÓN 17 
EL TEMA Y EL ENFOQUE DEL ANÁLSIS 19 
ESTRUCTURA DE LA TESIS 21 
ANOTACIONES METODOLOGICAS 22 
 
1 ABORDAJES POSIBLES PARA LOS ESTUDIOS 
COMPARADOS DE LAS POLITICAS Y LOS SISTEMAS DE 
SALUD 
28 
1.1 APORTE DE LOS ESTUDIOS COMPARADOS PARA LA 
COMPRENSIÓN DE LAS POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD 
28 
1.1.1 Estudios comparados en las ciencias sociales 28 
1.1.2 Estudios comparados en el campo de la salud 30 
1.1.3 Claves para la realización de estudios comparados en 
el estudio de las políticas y sistemas de salud 
37 
 
1.2 PROPUESTA DE ANÁLISIS PARA EL ESTUDIO DE LAS 
POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOBRE LOS PROCESOS DE 
PRIVATIZACIÓN DE LOS SISTEMAD DE SALUD EN LOS 
PAÍSES SELECCIONADOS 
42 
1.2.1 Marmor y el análisis de la política – politics- de las 
políticas de salud 
42 
1.2.2 Apuntes en torno al estudio sobre la privatización y la 
privatización en los sistemas de salud 
49 
 
 1.3. PANORAMA DE LA PRIVATIZACIÓN EN AMÉRICA 
LATINA Y PAISES SELECCIONADOS. ELEMENTOS 
CONCEPTUALES SOBRE LAS EMPRESAS DE PLANES Y 
SEGUROS DE SALUD Y SU DESEMPEÑO RECIENTE EN LOS 
PAISES ESTUDIADOS. 
59 
1.3.1 Los procesos de reforma en los Sistemas de 
Seguridad Social en salud 
59 
1.3.2 Conceptualizaciones sobre los planes y seguros 
privados de salud 
63 
1.3.3 Aportes para la conceptualización y el estudio de las 
empresas de planes y seguros privados de salud con 
énfasis en la articulación público-privada 
66 
 
 
2: LOS CASOS ESTUDIADOS: ARGENTINA, BRASIL, CHILE Y 
COLOMBIA 
 
2.1 ARGENTINA 69 
2.1.1 Política Pública Nº 1: Desregulación de las Obras 
Sociales 
78 
2.1.2 Política Pública Nº 2: Ley nº 26.686 de regulación de las 
EMP 
 
110 
2.2 BRASIL 140 
2.2.1 Política Pública Nº 1: SUS 147 
2.2.2 Política Pública Nº 2: Reglamentación de las empresas 
de planes y seguros de salud 
 
165 
2.2.3 Política Pública Nº 3: Participación del Capital 
extranjero en el SUS 
 
186 
2.3.CHILE 193 
2.3.1. Política Pública Nº1: Descentralización y 
regionalización del sistema de salud 
 
207 
2.3.2 Política Pública Nº 2: Decreto Ley nº 3 de ISAPRE 209 
2.3.3 Política Pública Nº 3: Subsidio del 2% a las ISAPRES 
2.3.4 Política Pública Nº 4: Ley nº 19.966 AUGE-GES 226 
2.3.5 Política Pública Nº 5: Sentencia del Tribunal 
Constitucional contra la Tabla de Factores de Riesgo. 2010 
 
246 
2.3.6 Política Pública Nº 6: Propuesta de reforma del Sistema 
privado de Salud 
 
256 
2.4 COLOMBIA 277 
2.4.1 Política Pública Nº 1: Ley 100 283 
2.4.2 Política Pública Nº 2: Sentencia Tutelar 760 de 2008 312 
2.4.3 Política Pública Nº 3: Ley Estatutaria de Salud 333 
 
3: ANÁLSIS Y DISCUSIÓN 362 
 
 
4 BIBLIOGRAFÍA 372 
4.1 BIBLIOGRAFIA GENERAL 372 
4.2. BIBLIOGRAFIA POR PAÍS 376 
 
APÉNDICES 392 
 
APÉNCICE A - ESTUDIOS COMPARADOS DE POLÍTICAS DE 
SALUD 
392 
APÉNDICE B - CARACTERIZACIÓN DE LAS 
ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y 
SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL, COLOMBIA Y 
BRASIL. 
416 
APÉNDICE C - NORMATIVA PRINCIPAL SOBRE LAS 
ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y 
SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL, COLOMBIA Y 
BRASIL. ´PRINCIPALES PROBLEMAS DENUNCIADOS 
418 
APÉNDICE D - TABLAS COMPARATIVAS 427 
APÉNDICE E: ARGENTINA 435 
APÉNDICE F BRASIL 442 
APÉNDICE G CHILE 444 
APÉNDICE H COLOMBIA 453 
 
 
 
16 
 
INTRODUCCIÓN 
El análisis de las dinámicas actuales de los sistemas de salud exige observar 
la multiplicidad de variables tanto del contexto nacional e internacional así como la 
compleja trama de estrategias que diversos agentes políticos y sociales internos y 
externos al campo de la salud han desarrollado en las últimas décadas. Asimismo, 
analizar las políticas y sistemas de salud requiere definir qué aspectos consideramos 
más relevantes en cuanto a su capacidad o potencialidad para explicar aquellas 
contradicciones y vacíos en el conocimiento de modo de poder avanzar en 
explicaciones que permitan captar de forma más adecuada la realidad estudiada. 
Sostenemos que una manera de responder a estos desafíos y aproximarnos a una 
comprensión más rigurosa del tema es posible a partir de una perspectiva 
comparada. 
La presente tesis se inserta dentro del campo de la salud colectiva en los 
esfuerzos desarrollados desde la perspectiva de Políticas de la salud, 
especialmente en la línea de investigación que se concentra en la construcción de 
marcos referenciales para comprender las múltiples relaciones que se entretejen 
entre el sector privado y el sector público de la salud en Brasil -considerando la 
imposibilidad de poder estudiarlos de forma escindida así como de poder delinear 
una separación clara entre estos dos aspectos que siempre han convivido en el 
sistema de salud-. En esta línea se considera central poder avanzar en la 
caracterización de las contradicciones explicitas como implícitas entorno a lo que se 
entiende como público y privado así como poder comprender y evaluar las políticas 
gubernamentales tanto del sector salud como externas al sector en el proceso de 
empresariamiento de la salud. La relación público/privada es central para la 
comprensión de las políticas públicas de salud ya que es un supuesto sostenido por 
esta línea de investigación la importancia y centralidad del papel jugado por las 
políticas de gobierno para crear y promover el mercado de la atención de la salud 
con sus empresas y más aún, su sostenimiento a través del tiempo como un negocio 
redituable a partir del fondo y la oferta del sector público. A su vez se considera que 
la dinámica del mercado es un claro límite para la expansión de políticas públicas de 
salud universales.. 
En este marco, la tesis se propone estudiar los procesos de privatización en 
cuatro países de América Latina, Argentina, Brasil, Chile y Colombia, a partir del 
análisis de cada contexto nacional con foco en los escenarios políticos que 
17generaron medidas de gobierno a favor de la expansión del mercado o limitando el 
mismo. Entendiendo el proceso de privatización como la expansión de la 
participación de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud1 y 
el consecuente retroceso del sector público, en términos de reducción de su 
capacidad reguladora y del gasto del Estado. En ese sentido nuestro estudio se 
enfoca en las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y su 
inserción en los distintos sistemas nacionales de salud. Se pretende identificar los 
agentes que han intervenido en las políticas mencionadas, caracterizando sus 
demandas y críticas en torno a las mismas; las alianzas creadas en torno a dichas 
políticas; las rupturas de alianzas, entre otras dinámicas posibles que contribuyan a 
explicar el fenómeno. También nos interesa identificar los contextos que pudieron 
posibilitar medidas a favor del proceso de privatización así como aquellos contextos 
que permitieron frenarlo y elaborar políticas con un enfoque más igualitario y 
universal. 
Respecto a la elección por el tipo de análisis, desarrollaremos un abordaje 
desde la política de las políticas y a partir de una perspectiva comparada. 
Consideramos que el mismo nos permitirá una comprensión más integral del 
proceso de privatización en la región a partir de identificar las especificidades en 
cada uno de los casos así como las regularidades observadas. Así mismo dicha 
elección se sustenta en la necesidad de poder comprender el actual proceso de 
transnacionalización de las actuales empresas de comercialización de planes y 
seguros de salud que se encuentran actuando en más de uno de los países 
estudiados. 
El periodo estudiado se ubica a principio de los 802 debido a que se evidencia 
en esta década la consolidación de las organizaciones que comercializan planes y 
seguros de salud en los países estudiados (BAHÍA, 1999; TETELBOIN, 2013; 
BELMARTINO, BLOCH, 1993). El límite superior del periodo estudiado se ubica en 
la actualidad ya que hasta la fecha se encuentran importantes intentos de reformas 
 
1
 Las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud comprenden a las Empresas de 
Medicina Prepaga (EMP); las Empresas de planes y seguros de salud; las Instituciones de Salud 
Previsional (ISAPRES); y las Entidades Promotoras de la Salud (EPS). 
2
 El recorte temporal no desconoce la existencia de políticas públicas que promovieron el desarrollo de 
las organizaciones estudiadas como la existencia de las mismas en los países seleccionados. 
 
 
 
18 
 
más o menos estructurales, a favor y en contra de los procesos privatizantes, sean 
las mismas llevadas adelante de forma explícita, a través de medidas de gobierno, o 
de forma implícita a través de medidas indirectas que estimulan la expansión del 
mercado, como es el caso de Brasil. 
La selección de los países se debe a que en dos de los mismos, como es el 
caso de Colombia y Chile, se llevó adelante un proyecto de privatización que no fue 
exclusivo del sector salud, ya que también avanzó en el sistema de pensiones, en la 
educación, entre otros campos. Por otra parte, el caso de Brasil resulta relevante. 
por ser uno de los mercados de planes y seguros de salud más grande del mundo y 
a su vez ser uno de los pocos países con un sistema nacional de salud universal. 
En cuanto a la Argentina, podríamos pensarlo como un caso intermedio, diferente a 
los tres anteriores, ya que el sistema de salud se compone por tres subsectores, el 
subsector público, el de la seguridad social y el de las empresas de medicina 
privada. Si bien el sector privado no tiene una participación tan elevada como en los 
demás países, 15% de la población cuenta con planes privados, existen una serie de 
interacciones que provocan inequidades en el sistema producidas por el modo en 
que las empresas privadas de salud se encuentran habilitadas para participar en el 
mismo. 
En cuanto a los supuestos que forman parte de nuestro marco referencial, 
sostenemos que los procesos de privatización de los sistemas de salud en los 
países seleccionados no han tenido una dinámica semejante así como tampoco lo 
han tenido los procesos de reforma de salud. 
 
EL TEMA Y EL ENFOQUE DE ANÁLSIS 
En el plano de la producción científica sobre el campo de las políticas de 
salud y los procesos de privatización del sistema en la región, planteamos que la 
literatura sobre el tema se concentra en los procesos de reforma ocurridos en los 
países de la región y no en el análisis de los procesos de privatización de la salud. 
En ese sentido, identificamos que existen vacíos en las categorías conceptuales que 
permitan una comprensión adecuada de los múltiples aspectos del tema. Si bien 
estos estudios abordan otros ángulos del proceso, ya sea, en las instituciones, en 
los actores sociales, en las trayectorias, o meramente en la descripción de los 
19 
 
sistemas, no se observa en los mismos propuestas para subsidiar políticas para 
revertir los actuales procesos de privatización. 
La reflexión académica que intentamos hacer en este trabajo se refiere a 
poder tener más elementos para responder y comprender con mayores certezas en 
qué medida es posible pensar un límite y un retroceso en los procesos de 
privatización de la salud en los países seleccionados. La búsqueda se dirige a 
comprender los límites que impiden el desarrollo y la consolidación de políticas 
públicas universales de salud. 
Entendemos que para realizar un estudio que subsidie propuestas alternativas 
a las planteadas, se requiere de una lectura de diversos casos ocurridos en la región 
con sus diferentes niveles de privatización y a su vez una lectura histórica. Hemos 
seleccionado como casos para estudiar, los países de Argentina, Chile, Brasil y 
Colombia, cada uno con diferentes configuraciones institucionales así como con una 
participación de actores sociales – centrales sindicales de trabajadores, centrales 
sindicales de empleadores, corporación médica, confederaciones hospitalarias, 
confederaciones de empresas de medicina prepaga – diferenciada. No pretendemos 
hacer un comparativismo que sólo busque diferencias y similitudes sin reconocer las 
especificidades de cada contexto estudiado que impide y anula la validez de esas 
semejanzas y diferencias que en apariencia se observan. Nuestro propósito es 
realizar una lectura que permita identificar aquellos factores contextuales y 
endógenos del proceso para acercarnos a una explicación de las condiciones que 
hicieron posible la profundización de la privatización y aquellos factores que 
actuaron como limitantes del mismo. Para tal fin, analizamos las posiciones 
tomadas por los diferentes actores en relación a los proyectos de ley y otros 
acontecimientos claves que fueron definiendo el proceso de privatización. También 
se analizaron aquellos proyectos que limitaron el avance de dicho proceso. 
. 
 
 
 
 
 
 
ESTRUCTURA DE LA TESIS 
20 
 
El trabajo se compone de tres capítulos. En el primer capítulo desarrollamos 
una revisión sobre los estudios comparados para luego construir la propuesta de 
análisis que aplicamos a nuestro estudio comparativo sobre la privatización desde el 
análisis de la política de las políticas públicas. Los estudios revisados pertenecen en 
su mayoría al campo de la salud, si bien también hemos recuperado estudios de las 
ciencias sociales que consideramos relevantes. Así mismo agrupamos por un lado, 
aquellos desarrollados en países europeos y de América del Norte; y por otro lado, 
aquellos desarrollados en América Latina. Destacamos las potencialidades como los 
límites que deben ser considerados para la aplicación de este tipo de estudios en el 
campo de la salud. Respecto a nuestra propuesta de análisis, nuestro foco fue la 
política de las políticaspúblicas3 que impactaron en el proceso de privatización en 
los sistemas de salud. Para tal objetivo definimos una serie de etapas que 
aplicamos al análisis de cada una de las políticas seleccionadas. También 
realizamos una conceptualización sobre lo que entendemos por privatización. En el 
último punto del capítulo se realizó una contextualización de los procesos de 
privatización en cada uno de los países estudiados y se realizó un panorama sobre 
estudios que han buscado desarrollar marcos referenciales en torno a las 
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud en general y en cada 
uno de los países estudiados. 
En el segundo capítulo analizamos cada uno de los casos desde la 
perspectiva de análisis de la política de las políticas. Para el estudio de la 
privatización en cada uno de los países se consideraron aquellas políticas públicas 
que impactaron de una manera significativa en la configuración de la relación 
público/privada de los sistemas de salud correspondientes, y en particular en lo que 
hace a la inserción de las organizaciones que comercializan planes y seguros de 
salud en los sistemas de salud. 
En el tercer capítulo recuperamos los análisis realizados a partir de la 
documentación y estudios trabajados para poder identificar y elaborar explicaciones 
que contribuyan a entender cómo se llevó adelante el proceso de privatización en 
cada uno de los países, qué factores favorecieron y limitaron este proceso, y 
 
3
 La definición de la política de las políticas públicas se desarrolla en el punto 1.2 
21 
 
finalmente, si es posible pensar un proceso de reversión o de límite de los procesos 
de privatización de la salud en nuestra región. 
 
ANOTACIONES METODOLÓGICAS 
Para los casos estudiados se trabajó con la producción académica de los 
principales referentes en el tema en cada uno de los países (Cuadro 1). Las fuentes 
secundarias se componen por documentos oficiales - registros administrativos 
existentes en las diversas instituciones estatales encargadas de fiscalizar y controlar 
a las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud- ; legislación 
específica relacionada con cada una de las políticas; noticias de los principales 
periódicos en cada una de las políticas seleccionadas; producción especifica del 
sector de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud; 
comunicados institucionales, versiones taquigráficas de los debates en comisiones 
legislativas o en sesiones en el congreso vinculadas a las políticas estudiadas; 
plataformas y mensajes presidenciales, anuncios de políticas; revistas empresariales 
y económicas; publicaciones de los diarios y revistas especializadas sobre las 
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud, entre las principales 
fuentes (Cuadro 1). 
El supuesto a partir del cual construimos nuestro análisis a partir de este 
conjunto diverso de fuentes de datos, documentos y trabajos académicos se debe a 
que entendemos que a partir del mismo es posible deconstruir los procesos que se 
encuentran detrás de las políticas analizadas, las posiciones y argumentos de los 
principales actores. Nuestro interés está puesto en identificar las ideas, los intereses 
y las estrategias seguidas por los actores que formaron parte de las políticas y de 
ese modo poder identificar los juegos, negociaciones y alianzas, los cambios 
inesperados de posiciones que estuvieron implicados en las dinámicas especificas 
de las políticas como en su contenido. Entendemos que visualizar e identificar la 
trayectoria de las políticas a partir de estos elementos nos puede dar una 
comprensión más próxima para entender los motivos que condujeron a la 
configuración actual de la relación público/privada en los sistemas de salud como 
poder pensar los límites al mismo y contribuir a la elaboración de propuestas 
alternativas.. 
22 
 
Cuadro 1: Fuentes principales utilizadas para cada uno de los países 
País Autores Documentos oficiales, Periódicos, publicaciones 
especializados y específicas de las organizaciones 
Argentina Susana Belmartino 
Carlos Bloch 
Liliana Findling 
Claudia Danani 
Maitena Fidalgo 
Beatriz Castro 
Daniel Maceira 
Oscar Cetrángolo 
Fabian Repetto 
Guillermo Alonso 
Osvaldo Giordano 
 Victor Abramovich 
 
Legislación específica del sector (leyes, decretos, 
resoluciones) 
 
Documentos realizados por la Superintendencia de 
Servicios de Salud, (Manual del Beneficiario, 
comunicados de prensa, información publicada en la 
página Web). 
 
Informes de la Defensoría del Pueblo de la Nación 
 
Informes de la Subsecretaria de Defensa del 
Consumidor 
 
Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso 
y de reuniones de la Comisión de Salud y Acción 
Social. 
 
Diarios y revistas consultadas: 
Diario Clarín 
Diario La Nación 
Diario Ámbito Financiero 
Diario Página/12 
Revista de ADEMP 
Revista Médicos 
 
Presentaciones realizadas por ADEMP en eventos, 
seminarios o simposios. 
 
Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, 
OCDE, BID, BM, OMS, OPS) 
Brasil Ceci Misoczky 
Eleutério Rodrigues 
Hesio Cordeiro 
Ialê Falleiros 
Jairnilson Paim 
José Noronha 
José Sestelo 
Ligia Bahia 
Mario Scheffer 
Sarah Escorel 
Telma Menicucci 
Legislación específica del sector (leyes, decretos y 
resoluciones) 
 
Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso 
 
Publicaciones de empresas de planes (Abramge) 
 
Diarios Consultados: 
 
Estado de São Paulo 
Folha de São Paulo 
Jornal do Brasil 
O Globo 
 
Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, 
OCDE, BID, BM, OMS, OPS) 
 
 
 
 
Chile 
 
 
Maria Eliana Labra 
Carolina Tetelboin 
 
Andras Uthoff 
 
 
Legislación específica del sector (leyes, decretos y 
resoluciones) 
 
 
Mensajes presidenciales 
23 
 
Osvaldo Larañaga 
Matías. Goyenechea 
Mario Parada 
David Debrott 
Camilo Cid Pedraza 
Zamora Vergara 
Ernesto Miranda 
Vicente Valdivieso 
Joaquín Monetero 
 
 
Plataformas presidenciales 
 
Versiones taquigráficas de los debates de la Comisión 
Ortuzar de 1976 
 
Informes elaborados por la Superintendencia de 
Isapres 
 
Informes elaborados por la Superintendencia de Salud 
 
 
Informes de la Defensoría del Pueblo de la nación 
 
Informes realizados por consultoras privadas 
(ALTURA MANAGMENT) 
 
Estudio solicitado por la Fiscalía Nacional Económica 
 
Documento de la Comisión Asesora Presidencial para 
el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco jurídico 
para el sistema privado de salud. . 
 
 
Informes y presentaciones realizadas por la 
Asociación de Isapres 
 
Informes realizados por la Asociación Clínicas de 
Chile 
 
Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso 
 
Diarios y revistas consultadas: 
Diario el Mercurio 
Diario la Tercera 
Revista Punto Final 
Revista The Clinic 
Publicaciones de CIPER 
Economía y Negocios online 
Diario Uchile 
Diario El Pulso 
 
Sentencias de la Corte sobre los Factores de Riesgo. 
2010 
 
 
Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, 
OCDE, BID, BM, OMS, OPS) 
 
Material informativo elaborado por el gobierno 
difundido en diversos sitios oficiales sobre las diversas 
políticas. 
 
Colombia Mario Hernández 
 
Saúl Franco 
 
Juan Carlos Eslava 
 
Vega- Vargas 
Legislación específica del sector (leyes, decretos y 
resoluciones) 
 
 
 
Mensajes presidenciales 
 
24 
 
 
Mónica Uribe 
 
Oscar Rodríguez 
Salazar 
 
Juan Luis Londoño 
 
Nelcy Paredes 
 
Borrero Ramirez 
 
Iván Jaramillo 
 
Juan Carlos Giraldo 
Valencia 
Rodriguez Gavarito 
 
Alicia Yamin 
 
C. E. Abadia 
Plataformas presidenciales 
 
Documentos elaborados por la Superintendencia 
Nacional de Salud. 
 
Informes de la Defensoría del Pueblo de la nación 
 
 
Diarios y revistas analizadas: 
Diario El Tiempo 
Diario EL Espectador 
Periódico El Pulso 
Revista Salud Colombia 
Revistas de ACEMI 
Revista Razón PúblicaInformación extraída de 
Consultor Salud 
Agencia de Noticas Unal 
Agencia Nacional de Colombia 
agaviria.blogspot.com.cl 
ALAINET.ORG 
 
 
Documentos elaborados por la Mesa Nacional por el 
Derecho a la Salud 
 
Presentaciones realizadas en el marco de encuentro, 
simposios, seminarios realizados por ACEMI. 
 
Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, 
OCDE, BID, BM, OMS, OPS) 
 
Sentencia de la Corte Constitucional T-760/2008 
 
Sentencia de la Corte Constitucional C-312 de 2014 
 
Material informativo elaborado por el gobierno 
difundido en diversos sitios oficiales sobre las diversas 
políticas. 
 
Límites del estudio 
El principal límite del trabajo fue la extensión que nos propusimos para el 
análisis de la privatización de los sistemas de salud. Si bien sostenemos que al 
mismo tiempo este límite fue también el potencial del trabajo ya que nos permitió 
una comprensión más profunda y especifica de los diferentes matices que adquirió el 
proceso de privatización como las recurrencias en los diversos países a partir de las 
políticas estudiadas. 
25 
 
Otro límite de nuestro estudio se refiere a la baja calidad de los sistemas de 
información sobre el tema. La información predominante que existe sobre las 
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud es elaborada por las 
Cámaras del sector y no por el Estado. Asímismo en muchos casos la información 
con la que cuentan las instituciones del Estado es elaborada por las organizaciones. 
En términos generales, si bien entre los países estudiados, algunos de las 
instituciones encargadas de fiscalizar, normatizar y controlar el sector cuentan con 
sistemas de información de mejor calidad que otros. A su vez a la baja calidad se le 
agrega otra dificultad referida a la dispersión de la información y las particularidades 
de cada país para el procesamiento y sistematización de la misma. Sin duda 
también existen particularidades de las organizaciones que comercializan planes y 
seguros de salud en cada uno de los países debe ser considerada para la 
realización de cualquier intento de análisis comparativo. Por otra parte, 
considerando la dispersión mencionada, asumimos que no fuimos exhaustivas en la 
revisión de la información disponible. Otro factor que explica los límites de la 
información disponible entendemos que se vincula a que la literatura académica en 
su mayoría no se concentra en estas políticas y de esta forma resulta difícil 
recuperar los rastros por los cuales se fueron gestando las políticas seleccionadas. 
Si bien elegimos políticas que son estudiadas en cada unos de los países no está 
puesto el foco en el análisis de las políticas de las políticas ni en las relaciones 
publico/privadas. 
Por último también debemos destacar que establecimos un recorte en cada 
una de las políticas seleccionadas que se restringió a una comprensión de un 
conjunto de debates que consideramos relevantes respecto a nuestra propuesta de 
análisis. No obstante ello, han quedado fuera de nuestro análisis debates, 
programas y normativas que forman parte de las políticas seleccionadas y que han 
impactado en la relación público/privada. 
Estos límites están presentes, pero sostenemos que a pesar de los mismos, 
conseguimos identificar el potencial de este abordaje propuesto y la necesidad de 
continuar profundizando en esta línea de análisis. Si bien reconocemos que son 
importantes, entendemos que no comprometen el análisis comparado de las 
políticas en la medida que fue posible identificar aquellas ideas, más relevantes, los 
intereses de los actores involucrados, los principales contenidos de los conflictos, las 
26 
 
resistencias que frenaron los procesos estudiados, así como las semejanzas y 
particularidades de cada uno de los casos. Con todo esto, también creemos haber 
podido construir una narrativa que nos permitió identificar los límites como los 
factores que han promovido los procesos de privatización en los países estudiados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. ABORDAJES POSIBLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARADOS DE LAS 
POLITICAS Y LOS SISTEMAS DE SALUD 
 
1.1 APORTE DE LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS PARA LA COMPRENSIÓN DE 
LAS POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD 
27 
 
En este apartado realizamos un mapeo sobre los estudios comparados- 
predominantemente del área de políticas de salud y algunos trabajos referentes de 
las ciencias sociales- direccionado a identificar los objetivos y preguntas formuladas 
en los mismos para evaluar en qué medida esas formulaciones pueden adecuarse a 
nuestro tema de estudio y ser capaces de contribuir a nuevas formas de analizar los 
procesos actuales, en particular las relaciones público/privadas, en los sistemas de 
salud de los países de la región. 
El apartado se estructura en tres partes. En primer lugar destacamos los 
aportes de los estudios comparativos de acuerdo a trabajos referentes de las 
ciencias sociales. En el apartado siguiente nos ocupamos de los estudios 
comparados en el campo de la salud. Por un lado, analizamos aquellos que se 
enfocan en las políticas y sistemas de salud de países europeos y aquellos que 
comparan los sistemas de países europeos con los sistemas de Canadá y Estados 
Unidos. En el mismo apartado exponemos aquellos estudios comparativos 
realizados en América Latina que consideramos más relevantes. Luego se destacan 
algunos aspectos que deben ser considerados para la aplicación de este tipo de 
estudios en el campo de la salud. Por último, se expone una reflexión sobre el uso 
de los estudios comparados4 las consideraciones finales sobre el uso de estudios 
comparados para el análisis de las políticas y sistemas de salud de los países de 
América Latina. 
1.1.1 Estudios comparados en las ciencias sociales 
Una de las principales referencias en el desarrollo de estudios comparativos 
en las ciencias sociales la encontramos en Skocpol. En la compilación de estudios 
que la autora realizó junto a Evans y Rueschemeyer se destacan una serie de 
aportes y aspectos a ser considerados. Entre los más relevantes se encuentra la 
posibilidad de relativizar, ponderar y cuestionar explicaciones causales y de ese 
modo estimular nuevas preguntas e hipótesis de los fenómenos estudiados (1985) 
.También mencionan la capacidad que tiene los mismos para avanzar en un mayor 
grado de precisión así como la capacidad para buscar explicaciones a las 
contradicciones y variaciones entre los casos. Como ejemplo, observan en el grupo 
específico de estudios sobre las capacidades del Estado cómo la perspectiva 
 
4
 En el Apéndice A se encuentra una síntesis de los trabajos de autores seleccionados en el campo de las 
políticas y sistemas de salud .. 
28 
 
comparada contribuye a superar la clasificación dicotómica de Estado fuerte o 
Estado débil a partir de colocar la atención en los contextos internos e 
internacionales para la comprensión de las políticas estatales (1985). Otro aspecto 
de gran relevancia en estos estudios se refiere al basamento en la evidencia 
empírica y la capacidad de poder aproximarnos a aquellos aspectos significativos 
del problema: 
 …el potencial de los mismos para la realización de estudios empíricos que 
podrían agudizar nuestro conocimiento de las estructuras del Estado al 
mismo tiempo que nos puedan permitir tomar una parte significativamente 
sustantiva de los problemas (EVANS et al, 1985, p. 361). 
Los autores concluyen que es prioritario el desarrollo de estudios 
comparativos de amplio rango en la medida que “los hallazgos de los mismos le dan 
a los investigadores la posibilidad de mejorar sus conceptualizaciones y generar 
nuevas hipótesis sobre la estructura y actividades de los Estados” (EVANS et 
al,1985, p. 363). 
Otro trabajo que cabe destacar en relación a los aportes de los estudios 
comparativos es el de Skocpoly Sommers (1980) realizado a partir de una revisión 
de estudios histórico-comparativos publicados entre 1960 y 1980. Agrupan a los 
mismos en tres tipos de acuerdo a los recursos teóricos y metodológicos, y a las 
posibilidades y limitaciones de cada uno de ellos tiene (1980) . 
Identifican como un primer tipo de estudios a la Demostración Paralela. Este 
abordaje, busca yuxtaponer los casos históricos con el objetivo de mostrar que una 
hipótesis dada o teoría puede demostrar su validez cuando “adhiere a una serie 
relevante de trayectorias históricas” (1980, p. 176).. Este hecho, según las autoras, 
además de demostrar repetitivamente la aplicabilidad de la teoría también 
“enriquece su representación de las formas alternativas posibles de los conflictos 
sociopolíticos que la teoría está destinada a predecir y explicar” (1980, p. 177). El 
segundo caso, denominado Contraste de Contextos, busca traer las características 
únicas de cada caso para mostrar cómo las mismas son parte del proceso social 
general bajo estudio. Se considera que los contrastes aumentan la visibilidad y la 
transparencia del proceso (SKOCPOL, SOMMERS, 1980). Así mismo se plantea 
que el análisis de los contextos permite una mejor comprensión de los mismos y una 
elaboración más detallada de las inferencias causales. El último tipo de estudio 
expuesto es el de la Comparación Macro-analítica o Macro-causal, en el cual según 
29 
 
Moore “el análisis macro tiende a comparaciones de aspectos relevantes de la 
historia de dos o más casos [...] ellos tratan de especificar configuraciones 
favorables y desfavorables a resultados particulares que ellos tratan de explicar” 
(SKOCPOL, SOMMERS, 1980, p.182). 
Una última mención que no podemos dejar de considerar en relación a la 
producción de estudios comparados en las ciencias sociales es la de Esping-
Andersen (1991) sobre las tipologías de regímenes de bienestar. Podemos decir que 
su principal interés se ha centrado en el análisis histórico y comparado de las 
políticas sociales características de los Estados de Bienestar y cómo las mismas han 
alcanzado diversos grados de desmercantilización, es decir, “el grado en el cual los 
individuos y las familias pueden sostener un nivel aceptable de vida independiente 
de su participación en el mercado” (ESPING-ANDERSEN, 1991, p.7). De modo muy 
general podríamos decir que su preocupación está puesta en evaluar en qué medida 
las políticas pueden ser tanto emancipadoras de ciudadanía como generar 
estratificación social. La lectura comparada e histórica le permite al autor identificar 
los matices y los factores que en los diversos casos han contribuido y aquellos que 
han limitado al desarrollo de políticas más universales y desmercantilizadas. 
Este tipo de propuestas han sido esfuerzos teórico-metodológicos que se 
inscriben en el campo de las ciencias sociales. Sin embargo, en el campo de la 
salud podemos afirmar también que ha habido una importante producción de 
estudios comparativos. En el apartado siguiente expondremos algunos de los 
abordajes que se han desarrollado en esta línea. 
 
1.1.2 Estudios comparados en el campo de la salud 
Si intentamos realizar un breve esbozo de los tipos de estudios comparados 
que se han desarrollado en el campo de la salud identificamos un predominio de 
aquellos elaborados bajo un abordaje meramente pragmático, principalmente desde 
los años sesenta y setenta. A su vez, también se observa una gran producción de 
libros (guías) de orientación para comparar sistemas de salud, muchos de los cuales 
se encuentran inspirados en el trabajo de Talcott Parsons (1966). Otra vertiente 
prolífica de investigaciones basadas en la comparación entre países se apoya en la 
cuantificación de la percepción sobre el estatus de salud y el uso de servicios 
ejemplificada por el estudio clásico sobre las diferencias en la percepción sobre 
30 
 
enfermedades y uso de servicios de salud (BICE et al, 1969). Por otra parte, un 
estudio de referencia, el trabajo titulado Health Care Systems in the World publicado 
en 1976 por el médico Milton Roemer si bien ha sido criticado por basarse en una 
perspectiva acrítica (SIDEL, 1980) fue ampliamente difundido. A partir de los años 
noventa, las reflexiones sobre los sistemas comparados de salud se volcaron hacia 
estudios econométricos centrados en el financiamiento y la equidad, dedicados a 
evidenciar la mayor efectividad de los sistemas de salud europeos universales en 
contraste con el sistema de EUA (Evans et al, 2001). 
Los estudios comparativos y su aplicación al estudio de las políticas de salud 
Los trabajos que exponemos a continuación son aquellos que se han 
enfocado en el análisis comparativo de las políticas de salud y no en los sistemas de 
salud ya que tomando la revisión sobre estudios comparados realizada por Marmor y 
Wendt (2012) es una de las distinciones posibles a ser consideradas en los estudios 
comparados en el campo de la salud. Un primer elemento a destacar en este 
subgrupo de estudios es que en su mayoría utilizan un abordaje institucionalista. A 
su vez, es posible identificar algunos temas predominantes. En primer lugar, varios 
de los mismos se proponen identificar aquellos factores y condiciones que han 
obstaculizado la implementación de una determinada política o han limitado la 
realización de sus objetivos. En este grupo podemos destacar el trabajo de Steinmo 
y Watts (1995) , que se preguntan ¿En qué medida las características institucionales 
de EUA han sido determinantes para que EUA no cuente con un seguro nacional de 
salud?; o el trabajo de Navarro (1989) que se plantea “¿Por qué algunos países 
capitalistas desarrollados tienen esquemas de seguro de salud nacional, otros tienen 
servicios nacionales de salud, y EUA nada?” (1989, p.85). Cabe destacar que este 
autor se ubica en un análisis basado principalmente en una perspectiva marxista. Un 
segundo grupo centra su análisis en comprender las razones de las divergencias de 
las configuraciones de los sistemas de salud en contextos socioeconómicos 
similares y con propuestas de políticas de salud que en algunos casos eran muy 
similares. En esta línea encontramos los trabajos de Immergut, Wilsford, Hacker y el 
de Giaimo (2001) (Cuadro 2). Un tercer grupo analiza el impacto de las reformas de 
salud y coloca en un primer plano de su análisis a los actores sociales involucrados 
en el proceso de reforma. En este grupo se pueden destacar los trabajos de Maarse 
y Paulus (2003) y Hassenteufel et al. (2010) (Ver cuadro 3). 
31 
 
Identificamos un cuarto grupo de estudios centrados en evaluar y tipificar los 
sistemas de salud desde la perspectiva del paciente utilizando el concepto de 
desmercantilización de Esping-Andersen (1991) y adaptándolo al análisis de los 
servicios de salud. Estos estudios elaboran estrategias en relación a una serie de 
ajustes teórico-metodólogicos que deben considerase para que el concepto de 
desmercantilización de Esping-Andersen pueda ser aplicado al campo de las 
políticas de salud y para evaluar el grado de desmercantilización de las mismas. En 
esta línea de estudios encontramos principalmente los trabajos de Bambra, Reibling 
(2010) y Wendt (2009) (Cuadro 4). 
Cuadro 2. Estudios comparativos de políticas de salud centrados en Instituciones, dependencias de 
trayectorias y coyunturas críticas 
Autores Immergut Giaimo Hacker Wilsford 
 
 
 
 
 
Preguntas 
 
¿Por qué 
propuestas de 
seguros nacionales 
de salud similares 
resultaron en 
configuraciones tan 
diferentes? 
 
¿Cuál fue el impacto 
de las reformas de 
contención de costos 
de los 80’ y 90’ en 
los Estado de 
Bienestar? 
 
¿Por qué Inglaterra 
tiene un sistema 
nacional de salud 
basado en la provisión 
de atención y de 
médicos pública, 
Canadá un sistema 
provincial basado en 
proveedores privados y 
EUA no tiene seguro 
nacional de salud? 
¿Por quéy cuándo 
ocurren los cambios? 
 
¿Por qué y 
cuándo suceden 
los cambios no 
incrementales 
en las políticas 
de salud? 
Conceptos 
 
Instituciones 
(como creadoras 
de intereses), 
puntos de veto, 
grupos de interés, 
 lobby, trayectorias, 
patrones 
nacionales. 
 
Actores sociales: 
sindicatos, 
corporación médica, 
proveedores, 
gestores, etc. 
Trayectorias 
histórico-
institucionales, 
procesos de toma de 
decisión. 
Secuencias históricas 
de políticas, 
ventanas de 
oportunidad, 
dependencia de 
trayectoria, 
coyunturas críticas, 
estructura del mercado, 
ideas políticas, 
visiones de lo público. 
Dependencia de 
trayectoria, 
coyunturas 
críticas, 
cambios de 
trayectorias 
graduales, 
nuevas 
trayectorias 
 
 
Países 
Suiza, Francia y 
Suecia 
Inglaterra, Alemania 
y EUA 
EUA, Canadá e 
Inglaterra 
Inglaterra, 
Francia, 
Alemania, EUA 
Fuente: Elaboración propia a partir de Immergut (1992), Giaimo (2001), Hacker (1998), Wilsford (1994). 
Cuadro 3. Estudios comparativos de políticas de salud con foco en las Instituciones y los Actores 
sociales 
Autores Maarse y Paulus Hassenteufel et al. 
Pregunta/Hipótesis 
¿Cuál es la influencia de los 
programas de reformas sobre la 
solidaridad en el seguro social de 
salud? 
 De la expansión de la competencia 
interna y la implementación de 
mecanismos de cuasi- mercado en los 
sistemas de salud no se desprende 
que “el mecanismo de funcionamiento 
es la convergencia neoliberal”. 
Conceptos 
 
Solidaridad en base a: 
 Riesgos 
 
Actores Programáticos, 
ideas, 
32 
 
 Ingresos 
 Alcance 
 
recursos, 
Intereses. 
 
Países 
Bélgica, Alemania, Suiza y Países 
Bajos 
España, Francia, Inglaterra y Alemania 
Fuente: Elaboración propia a partir de Maarse y Paulus (2003), Hassenteufel et al.(2010). 
 
 
Cuadro 4. Estudios comparativos de sistemas de salud que utilizan el concepto de 
desmercantilización 
Autores Esping-Andersen Bambra Reibling Wendt 
Pregunta/ 
Propuesta 
de estudio 
¿Cómo evaluar el 
grado de 
desmercantilizació
n de una política 
social? 
¿Cómo adaptar el 
concepto de 
desmercantilización 
en los servicios de 
salud? 
Tipología de 
los sistemas 
de salud a 
partir de la 
incorporación 
del enfoque 
del paciente. 
Tipología de los 
sistemas de 
salud a partir 
del acceso a la 
atención. 
Conceptos 
Las reglas que 
gobiernan el 
acceso de las 
personas a los 
beneficios tales 
como: 
 
- las reglas 
elegibilidad, 
- las restricciones 
sobre los 
beneficios, 
- el grado de 
restitución del 
salario por los 
beneficios de la 
política social, 
- y el rango de 
beneficios provisto 
por determinada 
política. 
Índice de 
desmercantilización: 
- gasto en salud, 
- camas de hospitales 
privados, 
- % de la población 
cubierta por el 
sistema público de 
salud. 
Incorporación 
del enfoque 
de Acceso del 
paciente: 
aspectos de la 
regulación y 
los incentivos 
financieros 
que dan forma 
a la entrada y 
la recepción 
de la atención. 
 
Indicadores: 
control de 
acceso, 
costos 
compartidos y 
suministro. 
Acceso a la 
atención: 
- gastos, 
-financiamiento, 
- prestación, 
- acceso a la 
asistencia. 
 
Acceso a la 
asistencia 
relacionado a: 
- niveles de 
gastos, 
-financiamiento 
público-privado, 
- densidad del 
servicio de 
proveedores. 
Fuente: Elaboración propia a partir de Esping-Andersen (1991), Bambra (2005), Reibling(2010), 
Wendt (2009). 
 
Estudios comparados de sistemas de salud en América Latina 
En la región encontramos referencias importantes en el desarrollo de estudios 
comparados que, en su mayoría, han utilizado una perspectiva histórica con énfasis 
en los cambios institucionales de los sistemas de salud (MESA-LAGO,1978, 
2009;FLEURY et al, 2000; FLEURY,2003; LABRA, 2001;ALMEIDA, 2005; 
HERNÁNDEZ, 2004; HOMEDES, UGALDE, 2002, IRIART et al, 1999). En los 
mismos se pueden identificar tanto las semejanzas como las diferencias de 
33 
 
trayectorias entre los sistemas a partir del análisis de los actores sociales 
involucrados y los conflictos de interés en juego (MESA-LAGO, 1978; FLEURY et. al 
2000; LABRA, 2001; HERNÁNDEZ,2004) ; los contextos políticos y económicos que 
han favorecido procesos de reforma (FLEURY,2003; LABRA, 2001;ALMEIDA, 2005; 
HOMEDES, UGALDE, 2002); el rol de los organismos internacionales 
(HERNÁNDEZ, 2004; IRIART et al, 1999); los procesos de implementación de las 
reformas y los resultados en términos de igualdad y universalidad de acceso 
FLEURY et al, 2000; FLEURY,2003; ALMEIDA, 2005; HOMEDES, UGALDE, 2002) 
, entre otros. A continuación destacamos aquellos que han desarrollado con mayor 
especificidad su propuesta teórica y aquellos que han sido considerados como 
referencias. 
Podemos identificar como trabajo pionero en la región el desarrollado por 
Mesa-Lago (2009), quien inició su trayectoria en esta línea de estudios a comienzos 
de los 80. Si bien como sostiene Valencia Lomeli (2010), la tradición comparativa de 
este autor puede también ser colocada en los estudios sobre regímenes de 
bienestar, en la medida que se centra en los sistemas de seguridad social avanza en 
el estudio sobre las formas en que el Estado y la sociedad responden a la cuestión 
de la salud. Elabora una tipología de los sistemas de seguridad social según las 
trayectorias que han seguido los sistemas en los diversos países y el alcance en 
términos de universalidad de la cobertura, financiamiento, entre otras dimensiones 
(2009). En uno de sus sus primeros trabajos en torno al rol de los grupos de presión 
en la conformación de los sistemas de seguridad social a partir de los casos de 
Argentina, Chile, México, Perú y Uruguay, elabora un ranking en términos del nivel 
de inequidades existentes en los diferentes sistemas de seguridad social. La 
hipótesis principal es la siguiente: 
…cuanto más poderoso el grupo, más temprano ganaron protección, más 
elevado fue el grado de cobertura, menor el monto a pagar para financiar el 
sistema, y mayor fue la cantidad y la calidad así como menos estrictas las 
condiciones para adquirir los beneficios (MESA-LAGO, 1978, p.258). 
 
Fleury y otros (2000) realizaron un trabajo cuyo objetivo fue investigar las 
transformaciones en los modos de financiación y prestación sanitaria resultante de 
las dos últimas décadas de reformas sociales en Argentina, Brasil y México. El 
análisis se enfoca en los principales actores involucrados y en los diferentes 
procesos seguidos durante la implementación. La hipótesis sostenida es que el 
34 
 
remodelado de los sistemas de salud a lo largo de 20 años creó amplia libertad de 
elección entre los proveedores, la coordinación se volvió difícil, y se agravaron las 
inequidades respecto a la accesibilidad, el uso y la calidad de los servicios en el 
sistema de salud (2000). Entre las conclusiones destacamos tres cuestiones que 
consideramos relevantes. En primer lugar, identifican que un factor crucial en los 
tiempos de los procesos fue el contexto de las crisis económicas y el proceso de 
democratización así como el proceso de descentralización. Otro aspecto, 
considerado el cambio más importante, y el que afectó la dinámica entera del sector, 
fue el rol del mercado competitivo en el seguro y en la provisión de la atención de la 
salud (2000).Por último, postulan que en ninguno de los procesos de reforma se ha 
colocado en el centro de las mismas la cuestión de la solidaridad a través de los 
diferentes estratos socioeconómicos en un contexto de sociedades altamente 
desiguales (2000). 
Eliana Labra (2001) por su parte, al igual que Fleury y otros, centra su 
análisis en los actores sociales para estudiar las diferentes trayectorias seguidas por 
los sistemas de salud de Chile y Brasil (2001) pero con mayor énfasis en las 
instituciones de salud y fundamentalmente en los regímenes políticos. El eje de su 
análisis son las modernizaciones neoliberales en la década del ochenta bajo la 
dictadurade Pinochet y las reformas estatizantes emprendidas en Brasil en la misma 
década. Dos tesis son colocadas por la autora como centrales: “el desarrollo político 
es la dimensión relevante para explicar los procesos de decisión relativos a las 
políticas de salud y la configuración diferente de cada sistema” (LABRA, 2001, p. 
361); y la segunda postula que “el legado histórico de cada construcción institucional 
es capaz de resistir a los cambios, tanto en la democracia como en la dictadura 
(LABRA, 2001, p.361). 
Un tercer trabajo que comparte con los anteriores la perspectiva histórica y 
podríamos decir, sociopolítica, es el de Mario Hernández, quien ubica a su trabajo 
en dicha perspectiva y recupera elementos teóricos del trabajo de Fleury y otros 
(2000). A partir del estudio de los sistemas de salud de Argentina y Colombia 
propone un estudio de lo político entendiendo al mismo como un análisis que busca 
“profundizar en la especificidad de las relaciones políticas que constituyen los 
procesos por los cuales se construyen las políticas sociales en los Estados” 
(HERNÁNDEZ, 2004, p.63). El eje en lo político supone centrarse en el proceso 
35 
 
político y no en las técnicas utilizadas para llevar a cabo las políticas, es decir, que el 
foco lo coloca en los aparatos y las decisiones políticas (2004). Su hipótesis es que: 
Las diferencias en la organización de los servicios de salud se explican por 
la configuración particular de las relaciones entre los actores sociopolíticos 
del campo de la salud de cada país, en relación con la configuración 
institucional en la que se encuentran, durante períodos relativamente 
largos
29
 (HERNÁNDEZ,2004, p 19). 
 
Desde otra perspectiva, de rechazo a los sistemas universales basados en la 
oferta pública de cuidados de salud, encontramos el trabajo de Londoño y Frenk 
(1997) muy citado por los estudios de políticas de salud en la región y que realiza 
una lectura de los sistemas de salud con el fin de elaborar un modelo “superador” 
para la región. Aspectos como la dualidad de los sistemas, la cobertura deficiente, la 
existencia de incentivos inadecuados, el pluralismo creciente, la fragmentación 
institucional son colocados como los problemas centrales de acceso a los servicios 
de salud. Proponen un modelo que denominan Pluralismo Estructurado, como modo 
de superar las fallas en los modelos y la función de modulación para lo cual 
proponen el desarrollo de organizaciones para la articulación de servicios de salud: 
“En suma el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los 
consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas de juego 
explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia” (1997, 
p.17) Entre las críticas a este modelo, González Block (2000) destaca la 
simplificación del análisis de los actores, instituciones y los aspectos normativos en 
cada caso así como la simplificación o negación de aspectos ideológicos y políticos. 
Almeida (2005), también realiza una fuerte crítica mostrando que los objetivos que 
prometía la propuesta elaborada por Londoño y Frenk no fueron alcanzados donde 
se implementó y aún así se pretendió usar como modelo para otros países de la 
región. 
1.1.3 Claves para la realización de estudios comparados en el estudio de las 
políticas y sistemas de salud. 
A continuación realizamos una síntesis sobre una serie de reflexiones 
desarrolladas por Theodor Marmor a partir de su densa producción científica sobre 
estudios comparados de políticas y sistemas de salud, en la que destacamos los 
límites, las advertencias y las potencialidades que el autor identifica respecto a este 
36 
 
tipo de estudios. Así mismo complementamos la exposición con otros autores, 
también referentes en este tipo de estudios, que contribuyen a la elaboración de 
nuestra pospuesta de análisis. 
Marmor y Wendt realizaron en 2012 una revisión de la producción académica 
con el fin de identificar los marcos conceptuales que han sido utilizados por los 
estudios comparativos en políticas y sistemas de salud y en los mismos identificaron 
tres problemas predominantes: la falta del conocimiento de los contextos locales en 
que las políticas se implementan; la falta de análisis de los resultados de las 
políticas; y la falta de atención en los estudios sobre actores políticos involucrados 
en los procesos políticos (2012). 
En relación a la primera dificultad, Klein (1997) llama la atención sobre la 
existencia de una epidemia de estudios que consiste en importar experiencias e 
ideas de otros países sin que las mismas hayan sido evaluadas en sus lugares de 
origen. Y, en ese sentido, propone un análisis profundo del entorno de las políticas y 
critica todo intento, de organismos internacionales como el Banco Mundial, de 
proponer un modelo unificado para todos los países (1997). Otro aspecto que Klein 
advierte es sobre la no neutralidad del uso de las comparaciones que debe ser 
tenido en cuenta por los analistas de las políticas y en este punto cita un trabajo de 
Marmor y Plowden: “Las ideas son elementos en la guerra política cuyo 
levantamiento es determinado no por su validez intrínseca sino por su ubicación 
local –en sus modos presentes, circunstancias y estructuras”(Klein,1997, p. 1270). 
Por su parte Okma y otros (2010), plantean la proliferación de estudios 
comparativos en las décadas recientes y algunos problemas que identifican entre los 
cuales destacan que: “La mayoría de esos estudios, sin embargo, consisten en una 
colección descriptiva de estudios de casos. En general carecen de un vocabulario 
común y sufren de pobres definiciones de términos” (2010, p.76). En este punto 
podemos citar un ejemplo que cita la autora en un trabajo realizado junto a Marmor 
en 2013 respecto al tratamiento errado de la terminología como al uso de los 
casos, haciendo referencia a los sistemas de salud de Canadá y de Estados Unidos. 
Destacan también en este ejemplo el papel de los medios de comunicación como 
promotor de esta lectura confusa: 
[…]El tratamiento de la experiencia de Canadá con un seguro de salud 
nacional es un ejemplo notable de tratamiento desigual e impreciso. En las 
37 
 
últimas tres décadas, los medios de comunicación de EUA han prestado 
atención intermitentemente al Medicare de Canadá, pero al cubrir la 
experiencia de Canadá, lo hacen sobre todo en términos muy negativos. 
Los comentaristas utilizan el vocabulario de “ medicina socializada" cuando, 
de hecho, el Medicare de Canadá es un seguro social de salud […] (2013, 
p. 487). 
Como segundo ejemplo, muchos comentaristas europeos etiquetan la salud 
estadounidense como un mercado privado “impulsado por el consumidor” 
sistema de mercado, cuando de hecho, más del 50% de los $ 2,7 trillones 
de la economía médica de Estados Unidos se financia con las 
contribuciones de seguridad social, los impuestos públicos o impuestos 
gravados en el consumo […] (2013, p. 487). 
 
Otro problema que observan Okma y otros (2010) se refiere a la no 
diferenciación en los estudios comparados en relación a la comprensión de lo que 
es la política en los documentos y la política implementada. 
Interesa también detenernos en una reflexión que realiza Marmor respecto al 
predominio de estudios comparados de políticas de salud basados en el 
institucionalismo-histórico y los límites o sesgos de esta perspectiva respecto a la 
influencia de las ideas y experiencias de otros países. 
[…] su considerable dependencia en la perspectiva teórica conocida como 
institucionalismo histórico. Existe alguna ironía en el hecho de que el más 
cuidadoso análisis trasnacional tienda a reforzar el sentido de la 
contingencia y la especificidad en el modo en el que las cosas funcionan en 
diferentes momentos y lugares Este tipo de comparaciones parece ignorar 
(sino implícitamente negar) el intercambio de informacióny de ideas 
trasnacionales en las políticas de salud que son en gran medida parte del 
ambiente intelectual en el cual han sido producidas (2009, p.16-17). 
 
El autor propone una clasificación de los estudios comparados en el campo 
de la salud utilizando como criterios los propósitos y el tipo de abordaje propuesto 
en cada uno de los estudios. En esta revisión advierte sobre la falta de un piso 
sólido en los mismos que posibilite aprender de las experiencias de otros países. 
Las cuatro categorías que el autor propone son las siguientes: 
La primera categoría incluye los documentos ampliamente conocidos 
sobre estadísticas descriptivas que otorgan datos sobre numerosos países [ 
…] Los informe de la OCDE[ …] Suelen no tener hipótesis ni explicaciones 
sobre el porqué del comportamiento de ciertos patrones […] También el 
esfuerzo reciente de rankear sistemas, países o instituciones a través de 
técnicas de benchmarking pertenece a este grupo” Caso OMS 2000 […] El 
segundo grupo de estudios comparados- por lejos el más grande- incluye 
las colecciones del material internacional que nosotros etiquetamos como 
estudios de caso nacionales “paralelo” o básico [ …] Los informes son 
esencialmente descriptivos pero con algún tipo de evaluación del 
38 
 
desempeño y con las cuestiones que marcan la preocupación política. Ellos 
representan un correlato cualitativo a los estudios estadísticos previamente 
descriptos. […] La tercera categoría abarca libros sobre un número de 
países individuales que emplean un mismo marco teórico para el análisis, 
generalmente enfocados en un tema particular de la política de salud, por 
ejemplo, competencia o privatización […] La cuarta categoría incluye 
estudios trasnacionales con una orientación teórica fundamental que toma 
un tema particular de la atención médica como foco de análisis. (2009,p. 
14-15) 
En relación a los primeros dos grupos que describe Marmor nos interesa 
destacar la reflexión del estudio de Berry5 acerca del uso de comparaciones 
internacionales y las precauciones que deben tenerse en cuenta respecto al uso de 
este tipo de metodología: 
La tarea de tratar de comparar sistemas de salud internacionalmente 
continúa siendo difícil. La realización de un ranking puede variar, y de 
hecho lo hace, significativamente dependiendo el peso y el valor asignado a 
las métricas específicas o a los temas. Mientras que las tablas de 
clasificación de los sistemas de atención de la salud continúan siendo 
producidas […]. Aún sin tablas de clasificación, las comparaciones 
internacionales de desempeño del cuidado de la salud a nivel nacional 
pueden tener un vacío de significado sin una comprensión detallada del 
contexto en el que se encuentran los mismos, o sin observar el rango de las 
medidas y las fuentes de información
 
(BERRY, 2015). 
 
En relación a las potencialidades de los estudios comparados Kieke y Marmor 
mencionan dos aspectos centrales que se vinculan a la capacidad que tienen este 
tipo de estudios para un mayor conocimiento de las experiencias propias, y como la 
posibilidad de una lectura de un rango más amplio y con explicaciones que superen 
el denominado “provincianismo”, o sea, explicaciones basadas en aspectos muy 
locales. 
 El primer enfoque positivo de la investigación transnacional permite a uno 
comprender las propias circunstancias de un modo más claro por 
comparación. Por ejemplo, ayuda a ver los problemas, las opciones y 
evaluaciones ubicándolas contra otras de otro contexto. El conocimiento 
sobre los sistemas de otros países ofrece lecciones en perspectiva, no 
directas .Ilumina diferencias sutiles entre naciones que son muy similares y 
las diferencias más nítidas cuando se aplica a regímenes nacionales 
diferentes. Podríamos denominar esta "iluminación sin trasplante de la 
política”. En segundo lugar, la investigación transnacional puede ayudar a 
uno a evaluar la adecuación del desempeño del desarrollo especifico de las 
políticas de la nación. Podemos describir eso como una defensa contra el 
provincialismo explicativo.[…] Sólo análisis comparativos cuidadosos 
pueden separar las diferencias fundamentales de los muchos 
acontecimientos que acompañaron a esta diferenciación (KIEKE, MARMOR, 
2013,p. 490). 
 
5
 El estudio se centra en las características de las comparaciones que se realizan en relación al sistema nacional 
de salud de Inglaterra. 
39 
 
 
Respecto a la propuesta para el análisis comparado de políticas de salud 
Marmor enfatiza sobre la importancia de comprender el contexto político más amplio 
en el cual se dan los debates de la política de salud y menciona cuatro reglas 
básicas que todo estudio de este tipo debe tener: 
La primera es la necesidad de reflexionar sobre el verdadero propósito de la 
realización de la comparación. En segundo lugar, se debe realizar una 
reflexión explícita sobre la ubicación de la asistencia sanitaria en el Estado 
de bienestar moderno, teniendo en cuenta las responsabilidades de lo 
público y lo privado, en cuanto a la financiación, la contratación y la 
propiedad de los servicios de salud. La tercera regla exige definiciones 
precisas y operacionales para los debates de las políticas en vez de 
etiquetas engañosas de marketing. Esto es particularmente relevante en la 
discusión de "Modelos" para organizar y financiar la atención de la salud. 
La cuarta regla, vinculada a la primera, es la necesidad de comprender la 
constelación de valores dominantes del país especifico, las instituciones 
políticas y el papel de los intereses organizados en el ámbito de la salud al 
evaluar las posibilidades de fracaso o el éxito de las propuestas de reforma 
(2013, p.491) 
 
Una recomendación interesante producto de un trabajo comparado (KIEKE et 
al, 2009) el cual toma como referencial de análisis varios de las consideraciones 
realizadas por Marmor respecto a los estudios comparados, destaca que al 
momento de comparar sistemas de salud es preferible comparar políticas o 
programas antes que sistemas de países en su totalidad. El estudio busca comparar 
los recorridos y los resultados que han tenido las reformas de salud en seis países. 
[…] puede ser más importante focalizase en elementos del sistema que en 
los países en su totalidad o en “sistemas de atención de salud”; es más fácil 
categorizar (o caracterizar) programas y políticas que configuraciones de 
salud enteras de los países. Este nivel de análisis ofrece un laboratorio más 
realista de cambio político que el (anunciado) de reforma de sistema de 
salud a nivel nacional (KIEKE, CRIVELLI, 2009, 212). 
En el recorrido que nos hemos propuesto se ha buscado profundizar el 
conocimiento en torno a las fortalezas y las limitaciones de los estudios comparados 
para identificar aquellas propuestas teóricas y metodológicas capaces de captar de 
una manera más adecuada las dinámicas especificas que han conformado y 
conforman los procesos de privatización en el campo de la salud así como los 
aspectos que puedan contribuir a pensar la forma de revertir los mismos. 
Por otra parte, si bien sostenemos la relevancia y la pertinencia que adquieren 
dichos estudios, consideramos igual de relevante las precauciones que deben 
40 
 
tenerse en cuenta sobre los límites de su alcance como transposiciones incorrectas 
o lecturas simplistas preocupadas en clasificar el desempeño de los mismos que 
pueden conducir a interpretaciones y resultados inválidos. 
Consideramos la reflexión presentada como una alternativa con gran 
potencial para contribuir a una comprensión más rigurosa y completa de los 
procesos de elaboración e implementación de políticas, como el caso de la 
privatización de los sistemas de salud. Es a partir de los motivos que hemos 
mencionado que entendemos la relevancia de poder avanzar en esta línea de 
trabajos en el campo de las políticas de salud y de este