Sepsis en la edad pediátrica

Vista previa del material en texto

Giovanna Racaneli 
 
–
Sepsis en la edad pediátrica 
Infección – condición clínica que tiene como 
causa sospechada o probada la participación de 
un microorganismo. 
Sospechada: Presencia de Temperatura central 
>38,5 o <36ºC (lactante <3m lo que es <36º es 
un factor de riesgo y entra como un criterio de 
hipotermia) y la existencia de un hallazgo: 
• Clinico 
• Imagenologico 
• Laboratorial 
Probada: identificación de un germen por 
aislamiento, visualización o PCR en tejido o 
liquido habitualmente estéril. 
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en 
sangre, las cuales solo se encuentra en el 50% de 
los casos de sepsis grave y shock séptico. No es 
sinónimo de sepsis, ya que puede ser transitoria y 
asintomática. 
SIRS: Systemic Inflammatory Responde Syndrome 
– concepto antiguo para etapa adulta y pediátrica. 
Tiene dificultad para determinar sepsis. Los 
nuevos consensos de sepsis recomienda disminuir 
el uso de SIRS. 
Cual es el problema de SIRS? SIRS es una 
respuesta inflamatoria que puede encontrarse 
tanto asociado o no a infección. Un 
politraumatizado puede tener un criterio de SIRS. 
Un gran quemado puede activar criterio de SIRS y 
no encontrarse en sepsis, y en pacientes 
neurológicos también. 
En pediatría, lactante y prescolar, todavía lo 
usamos, porque se está estandarizando los 
nuevos criterios que SOFA que nos vas ayudar a 
ser mas sensible ese diagnostico. En la etapa 
escolar e adulta SIRS ya no es criterio de 
evaluación. 
SIRS: la presencia de al menos 2 de los siguientes 
4 criterios, uno de los cuales debe ser alteración 
de la temperatura o recuento leucocitario. 
 
Saber valores en relación con la edad. Se tengo 
un paciente de 1 día de vida, hoy consideramos 
Giovanna Racaneli 
 
normal 25000/35000 leucocitos, ahí tenemos que 
tomar en cuenta cuando hablamos de 
leucocitosis, que cambia mucho con la edad. 
Se tengo un paciente hasta los 2 años comienza 
como datos de bacteriemia y SIRS cuando tengo 
leucocitos >17000, 5 años >15000… y después de 
esos grupos etarios, entra el mismo valor que es 
utilizado en adultos, que es >11500/12000. 
RECORDAR PARA LA PRACTICA. 
 
 
SEPSIS 
SIRS en presencia o como resultado de infección 
sospechada o confirmada – los hallazgos de SIRS 
no deben ser explicados por otras causas. 
SEPSIS 3 (concepto ACTUAL de sepsis)- 
Trastorno orgánico potencialmente mortal 
provocado por una respuesta desregulada del 
huésped a la infección; 
CRITERIOS 
Infección + variación de 2 puntos o más en la 
escala SOFA (Sequential Organ Failure 
Assessment) 
QUICK SOFA: 1- Alteração da consciência, 2- 
Pressão Arterial Sistólica <100mmHg, 3- Aumento 
de frecuencia respiratoria >22rpm. 
La dificultad que existe en quick sofa en la etapa 
pediátrica, es que los valores en etapa pediátrica, 
como la presión arterial, pueden ser mantenidos 
hasta ultima fase de sepsis, por eso que quick 
sofa en lactantes y pre-escolar no tiene la misma 
eficacia que en adultos. Pero tiene que conocer, 
es lo que actualmente activa el código sepsis. 
 
Es mas para cuando hablamos de adultos y adolescente. 
En pediatría todo depende del grupo etaria y considerando que el ultimo parámetro que se descompensa 
en sepsis en un paciente pediátrico es la presión arterial. Una vez que el paciente entra en hipotensión, dice 
que fallo todos los mecanismos para regularse. Pediatría hipotensión es un signo TARDIO. El pcte puede ter 
alteración de la consciencia, urinaria y aun mantener la PA. No hay el concepto de que en un segundo el 
paciente se descompensó, porque todo ese proceso lleva un tiempo en pediatría. 
Giovanna Racaneli 
 
 
No hay concepto de sepsis/sepsis grave. 
Shock séptico es cuando hablamos de sepsis asociado a elevación de lactato y asociado a necesidad de 
vasopresores y utilización de drogas para mantener la PA. 
Serum lactate level >18 mg/dl, vasopressors to maintain MAP> 65 mmHg 
Solo podemos utilizar ese concepto desde que el paciente no esté en una hipovolemia. Lo primero que 
tengo que identificar y tratar es hipovolemia, antes de pensar en shock séptico. 
Una de las principales diferentes en el shock séptico entre adultos y niños es que los niños pueden estar 
gravemente enfermos y mantener al mismo tiempo cifras de tensión arterial normales hasta fases muy 
avanzadas. 
Shock séptico: sepsis y disfunción orgánica cardiovascular 
 
Shock séptico refractario: Refractario a fluidos: si persiste a pesar de la 
administración de fluidos >60ml/kg en la primera 
hora. 
Giovanna Racaneli 
 
Resistente a catecolaminas: si persiste a pesar de 
tratamiento con dopamina > 10mh/kg/mi y/o con 
catecolaminas de acción directa (adrenalina, 
noradrenalina). 
 
 
 
CODIGO SEPSIS 
Entidad tiempo dependiente. 
Conjunto de actuaciones dirigidas a la detección y 
el tratamiento precoz de los pacientes con sepsis 
y/o shock séptico. 
Con el objetivo de mejorar la supervivencia, el 
inicio de atención debe ser lo mas precoz posible 
e intentar que sea < 1 hora. La detección del 
paciente con sepsis y la activación del código se 
puede realizar desde cualquier punto asistencial y 
a cualquier hora. 
Ante cualquier paciente con fiebre y/o infección o 
sospecha de la misma, se debe valorar la 
posibilidad de sepsis, descartar que se esté 
produciendo una disfunción de órganos y/o que 
presente un shock séptico. 
Se presentará especial atención a pacientes de 
alto riesgo de sepsis, entre ellos se incluyen: 
• < 3 anos con fiebre sin fico 
• Fiebre con petequias 
• Inmunodeprimidos 1º o 2º 
• Portadores de material protésico 
• Pérdida integridad cutáneo-mucosa 
• Ingreso reciente en UCIP 
Identificación 
El diagnóstico inicial de sospecha es clínico y 
debe hacerse precozmente. La sospecha clínica de 
sepsis es criterio suficiente para activación del 
código. 
• Sospecha de infección manifestada por 
hiper o hipotermia 
• Signos clínicos de inadecuada perfusión: 
• Disminución o alteración del estado 
mental 
• Llene capilar >2s 
• Disminución de los pulsos, extremidades 
moteadas y frías o llene capilar muy 
aumentado con pulsos saltones 
• Débito urinario <1 ml/kg/h 
Niño con fiebre, taquicardia y vasodilatación se 
asocia a alteración del estado mental: 
• Irritabilidad 
• Llanto inapropiado 
• Adormecimiento 
• Confusión 
• Pobre interacción con los padres 
• Letargia o imposible de despertar 
INICIAR la resucitación hemodinámica y trasladar 
lo antes posible al centro útil (en el caso de que el 
niño se encuentre en un ámbito extrahospitalario) 
y si el tiempo de traslado va a ser mayor de 15 
minutos, se deberá considerar el inicio de la 
antibioticoterapia empírica. 
La detección de un paciente con sepsis implica la 
administración del tratamiento en menos de 1 
hora. 
Valoración inicial 
Para la valoración clínica inmediata y la 
orientación en base de prioridades, se debe 
comenzar la sistemática del triángulo de 
evaluación pediátrica (TEP) 
Giovanna Racaneli 
 
 
Esta sistemática descrita no constituye la exploración física completa, sino que, es un paso previo inicial 
necesariamente rápida, que permitirá establecer prioridad de actuación antes de emplear más tiempo en el 
examen físico detallado y la solicitud de pruebas complementarias. 
 
Tras la valoración del TEP, realizaremos evaluación ABCDE. 
 
Activación código sepsis 
• Extrahospitalario: identificación, inicio 
tratamiento y derivación a centro útil: 15 
minutos 
• Hospitalario: identificación, priorización de 
tratamiento en menos de 1 hora, inicio de 
antibioticoterapia, suporte hemodinámico 
y control de foco en primeras horas. 
Giovanna Racaneli 
 
1º paso: OXIGENAR SAT O2 >93% - o pelo menos 
mantener 95% de la saturación si tengo foco 
pulmonar en ese caso 
Gafas nasales, mascarilla, mascarilla alto flujo, 
algunas situaciones Intubación (shock persistente, 
shock resistente a fluidos)Tengo que recordar cuanto es el FiO2 por cada 
medida de adm de oxígeno, cuanto de FiO2 adm 
con gafas nasales, con cada tipo de mascarilla… 
2 paso: acceso vascular 
Vía periférica: es mi primera opción, o mejor, 
doble vía periférica de calibre grueso, valorar si se 
fracasa su canalización, no consigo acceso 
venoso, la indicación es la vía intraósea (NIVEL II). 
No se hace vía central dentro de la primera hora. 
Se recomienda canalizar 2 vías venosas periféricas 
del mayor diámetro posible, con extracción de 
muestra hemocultivo por cada vía y extracción de 
analítica (panel sepsis) 
PANEL SEPSIS 
 
 
Hemograma 
La leucocitosis, la neutrofilia y el aumento de 
neutrófilos inmaduros (bandas) se asocia 
típicamente a infección bacteriana. 
En lactantes pequeños y menores la leucopenia y 
la neutropenia son signos de mal pronóstico en el 
paciente séptico. 
La serie roja inicialmente suele se muestra normal 
o disminuida esta más m arcada con la evolución 
del proceso séptico. 
Las plaquetas pueden estar disminuidas por 
consumo y secuestro vascular más frecuente en la 
sepsis grave. 
 Marcadores de infección bacterianas 
• PCR 
• Procalcitonina 
Equilibrio acido-base 
Aunque en algunos casos y en fases muy iniciales 
puede haber alcalosis respiratoria por 
hiperventilación o acidosis respiratoria si existe 
compromiso de la función pulmonar, el patrón 
habitual del equilibrio ácido-base en el niño 
séptico es la acidosis metabólica. Tengo que 
tratar acidosis para poder iniciar inotrópicos. 
Lactato 
La elevación del lactato forma parte de la 
definición de disfunción orgánica. Sirve para 
valorar la respuesta al tratamiento. El 
mantenimiento de niveles de lactato elevados se 
asocia con una alta mortalidad, mientras que su 
descenso en las primeras horas de terapia es un 
signo de buen pronóstico. 
Coagulación 
• Toda sepsis tiene repercusión en el 
sistema de coagulación. Por consumo de 
plaquetas y factores de la coagulación: 
• Trombocitopenia 
Giovanna Racaneli 
 
• Prolongación del tiempo de protrombina 
TP en un 50-75% de los casos 
• Prolongación del tiempo de 
tromboplastina parcial activada (TTPa) en 
un 50-60% de los casos. 
• Descenso del factor VIII. 
Por formación de fibrina 
• Descenso en el fibrinógeno: se considera 
que tiene una sensibilidad de solo el 28% 
por lo que un fibrinógeno normal no 
descarta la presencia de CID. 
• Prolongación del tiempo de trombina, 
cuando el fibrinógeno está disminuido. 
• Anemia hemolítica microangiopática. 
Troponina 
Diversas series de paciente con sepsis o shock 
séptico han mostrado niveles elevados de 
troponinas. Sus niveles se correlacionan con la 
existencia de disfunción cardiaca y con el 
pronóstico. 
Analítica de orina 
Debe realizarse en todos los pacientes un examen 
básico de orina que incluya parámetros de 
infección. La recogida de la muestra debe 
realizarse mediante técnica estéril. 
Hemocultivos 
• Lactantes 1-2ml 
• Niños 4ml 
• Adolescentes y adultos 10ml 
Solo se debe obtener muestra para aerobios. 
Otros cultivos 
En función del foco infeccioso sospechado deben 
obtenerse las correspondientes muestras para 
cultivo, de forma que se aumenten al máximo las 
posibilidades de identificación del germen causal. 
Pruebas de imagen 
Radiografía simple: útil para el dx de neumonías y 
derrames pleurales como focos infecciosos 
intratorácicos. Permite también valorar la 
existencia de edema pulmonar. 
Ecografía 
Puede ser dx en derrames pleurales, empiemas, 
abscesos, artritis y otras afectaciones. 
TAC 
Permite la detección de colecciones a diferentes 
niveles. Generalmente es de segunda elección 
cuando la ecografía no es concluyente, ya que 
implica irradiación y además obliga el traslado del 
paciente, lo que supone un riesgo. 
Expansión de volumen y 
antibioticoterapia empírica 
Se estoy en hospital donde tiene un soporte de 
UTI, donde esté un leito disponible 
Administrar hasta 40-60ml/kg en bolo (10-20 
ml/kg por bolo) durante la primera hora, titulado 
a marcadores clínicos de gasto cardiaco y 
discontinuado si se desarrollan signos de 
sobrecarga de líquidos. 
Donde no tengo unidad terapia intensiva, no 
tengo leito: 
¿El paciente tiente hipotensión o no tiene? 
• En ausencia de hipotensión, no administrar el 
bolo con fluidos mientras se inician los 
líquidos de mantenimiento. 
• Se tiene hipotensión, sugerimos administrar 
hasta 40 ml/kg en bolo (10-20 ml/kg por bolo) 
durante la primera hora con titulación a 
marcadores clínicos de gasto cardiaco, 
discontinuado el mismo si se desarrollan 
signos de sobrecarga de líquidos. 
Para facilitar la administración rápida de líquidos 
por vía intravenosa, los médicos deben considerar 
métodos alternativos de acceso vascular si los 
intentos iniciales de canulación de la vena 
periférica no tienen éxito inmediato. El acceso 
intraóseo es rápido y efectivo. 
Se sugiere usar cristaloides, en lugar de albúmina, 
para la reanimación inicial de niños con 
shock/choque séptico u otra disfunción orgánica 
asociada a sepsis. 
Giovanna Racaneli 
 
Sugerimos usar cristaloides 
balanceados/tamponados, en lugar de solución 
salina al 0,9%, para la reanimación inicial de niños 
con shock séptico u otra disfunción orgánica 
asociada a sepsis. 
Solución salina al 0,9% se asocia con acidosis 
hiperclorémica, inflamación sistémica, lesión renal 
aguda, coagulopatía y mortalidad en 
comparación con reanimación con cristaloides 
más equilibrados/tamponados (por ej Ringer de 
lactato, PlasmaLyte). 
La solución salina al 0,9% para la reanimación de 
niños con shock séptico puede ser preferible en 
pacientes con hiponatremia o preocupación por 
aumento de la presión intracraneal. 
En niños con shock séptico, comenzar la terapia 
antimicrobiana lo antes posible dentro de 1 hora 
de reconocimiento. 
En niños con disfunción orgánica asociada a 
sepsis, pero si shock, sugerimos comenzar la 
terapia antimicrobiana tan pronto como sea 
posible después de una evaluación apropiada, 
dentro de las 3 horas posteriores al 
reconocimiento. 
Se recomienda una terapia empírica de amplio 
espectro. 
Una vez que el o los patógenos y las 
sensibilidades estén disponibles, recomendamos 
reducir la cobertura empírica de terapia 
antimicrobiana. 
Control del foco infeccioso 
La intervención para el control del foco o fuente o 
sitio de infección debe realizarse lo antes posible. 
La extracción de dispositivos de acceso 
intravascular que se confirme que son la fuente 
de sepsis o shock séptico después de que se haya 
establecido otro acceso vascular y que dependa 
del patógeno y los riesgos/beneficios de un 
procedimiento quirúrgico. 
Medicamentos vasoactivos 
No se emitió una recomendación para la infusión 
especifica de un vasoactivo de primera línea para 
niños con shock séptico. En la práctica, 
seleccionamos adrenalina o noradrenalina son 
drogas vasoactivas de primera línea, guiada por la 
preferencia del médico, la fisiología individual de 
cada paciente y factores del sistema local. 
Es razonable comenzar las infusiones vasoactivas 
después de 40 a 60 ml/kg de reanimación con 
líquidos si el paciente continúa teniendo 
evidencia de perfusión anormal, o antes si se 
desarrolla una sobrecarga de líquidos u otras 
preocupaciones por la administración de líquidos. 
Sugiere agregar vasopresina o valorar más las 
catecolaminas en niños con shock séptico que 
requieren altas dosis de catecolaminas. 
Giovanna Racaneli 
 
 
0,5ml/kg/h dopamina y adrenalina 0,5ml/kg/h 
 
 
Pcte llega, sat<93= oxigeno. Acceso venoso no consigo periferica, hago intraosea. Solicito panel de sepsis, 
ahí empiezo reanimación hídrica, no responde, mi paciente va a necesitar drogas vasoactivas, pero desde el 
momento que hago reanimación hídrica, monitorizo mi paciente, en sensorio, pulsos… 
Giovanna Racaneli 
 
 
Se ainda comdrogas vasoativas não melhora…: 
 
Corticoides 
Se sugiere que se pueda usar o no usar 
hidrocortisona endovenosa si la adecuada 
reanimación con líquidos y la terapia con 
vasopresores no pueden restaurar la estabilidad 
hemodinámica. 
El papel potencial de la hidrocortisona 
endovenosa como terapia complementaria para el 
shock/choque séptico está respaldado por varios 
roles del cortisol en la homeostasis y la respuesta 
al estrés. 
Actualmente no hay investigaciones de alta 
calidad que respalden o refuten el uso rutinario 
de corticoesteroides adyuvantes para el shock 
séptico pediatrico u otra disfunción orgánica 
asociada a la sepsis. 
Ventilación 
No hay recomendación sobre si intubar a los 
niños con shock séptico resistente a 
catecolaminas resistente a los fluidos. Sin 
embargo, en nuestra práctica, habitualmente 
intubamos a niños con shock séptico resistente a 
catecolaminas o fluidos. 
Una alta demanda metabólica del choque 
refractario con acidemia láctica progresiva y la 
disfunción del órgano terminal puede mitigarse, 
al menos en parte, mediante ventilación mecánica 
invasiva temprana incluso sin síntomas clínicos de 
Giovanna Racaneli 
 
edema pulmonar agudo o insuficiencia respiratoria. 
 
 
ENDOCRINO Y METABOLICO 
Giovanna Racaneli 
 
No se recomienda la terapia con insulina para 
mantener un objetivo de glucosa en sangre igual 
o inferior a 140 ml/dL. En la practica, hubo 
consenso para alcanzar niveles de glucosa en 
sangre por debajo de 180 mg/dL. 
La hiperglucemia se ha asociado con malos 
resultados en numerosos estudios de niños. El 
tratamiento de la hiperglucemia cuando es mayor 
o igual a 180 mg/dL puede ser una estrategia 
deseable en cuenta que la incidencia 
hipoglucemia inducida por insulina. 
Calcio y otros electrolitos 
No hay recomendación sobre si apuntar a los 
niveles normales de calcio en sangre en niños con 
shock séptico o disfunción orgánica asociada a 
sepsis. Sin embargo, en nuestra practica, a 
menudo apuntamos a niveles normales de calcio 
para niños con shock séptico que requieren 
soporte para infusion vasoactiva. 
El Calcio tiene un papel esencial en casi todos los 
procesos celulares, incluida la contractilidad 
miocárdica y el tono vasomotor. Sin embargo, 
una revisión sistemática de la literatura para 
adultos no encontró evidencia para apoyar el tto 
de la hipocalcemia de enfermedades críticas. La 
suplementación de calcio en realidad puede 
empeorar la disfunción orgánica y se correlaciona 
con resultados adversos en pacientes adultos en 
estado crítico que reciben NP. 
Se sugiere la terapia antipirética o un enfoque 
permisivo para la fiebre en niños con shock 
séptico u otra disfunción orgánica asociada a 
sepsis. Es razonable proporcionar terapia 
antipirética para optimizar la comodidad del 
paciente, reducir la demanda metabólica en 
ciertos escenarios clínicos y reducir las 
temperaturas corporales extremas. 
Nutrición 
Es preferible comenzar la nutrición enteral 
temprana dentro de las 48 h posteriores al 
ingreso en niños con shock/choque séptico o 
disfunción orgánica asociada a sepsis que no 
tienen contraindicaciones para la nutrición enteral 
y aumentar la nutrición enteral de forma gradual 
hasta que se cumplan los objetivos nutricionales. 
Se mostró una tendencia hacia una menor 
mortalidad en el grupo de alimentación 
temprana. 
Hemoderivados 
Sugerimos “en contra” la transfusión de glóbulos 
rojos si la concentración de hemoglobina en 
sangre es mayor o igual a 7 g/dL en niños 
hemodinámicamente estabilizados con 
shock/choque séptico u otra disfunción orgánica 
asociada a sepsis. 
Sugerimos “en contra” de la transfusión 
plaquetaria profiláctica basada únicamente en los 
niveles de plaquetas en niños no sangrantes con 
shock/choque séptico u otra disfunción orgánica 
asociada a sepsis y trombocitopenia. 
Profilaxis 
Sugerimos contra el uso rutinario de la profilaxis 
de la úlcera de estrés en niños críticamente 
enfermos con shock/choque séptico u otra 
disfunción orgánica asociada a sepsis, excepto en 
pacientes de alto riesgo. Estos incluyen disfunción 
orgánica múltiple, ventilación mecánica 
prolongada (> 48 h), coagulopatía, shock/choque 
persistente y tratamiento con corticosteroides y 
agentes antiinflamatorios no esteroideos. 
El riesgo de sangrado gastrointestinal también se 
reduce por la protección de la mucosa 
introducida por la alimentación gástrica. Por lo 
tanto, la nutrición enteral temprana podría ser 
una alternativa viable a la profilaxis farmacológica 
de la úlcera de estrés. 
Sugerimos contra la profilaxis rutinaria de 
trombosis venosa profunda (TVP) (mecánica o 
farmacológica) en niños críticamente enfermos 
con shock/choque séptico u otra disfunción 
orgánica asociada a sepsis, pero los beneficios 
potenciales pueden superar los riesgos y costos 
en poblaciones específicas.