Acné y Rosácea: Introducción y Etiología

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ACNÉ Y ROSÁCEA
ACNÉ
INTRODUCCIÓN
Según la Academia Americana de Dermatología el acné vulgar se define como una dermatosis crónica inflamatoria caracterizada por comedones cerrados y/o abiertos (puntos negros y puntos blancos) y lesiones inflamatorias como pápulas, pústulas o nódulos. Entre los adolescentes,	su prevalencia estimada es de 80 a 85%. A pesar de que se considera un trastorno típico de la adolescencia, un gran porcentaje de adultos jóvenes padece acné. Entre adultos mayores de 25 años de edad se han reportado	cifras tan altas como 40% en hombres y 54% en mujeres.
Durante la adolescencia la presencia del acné puede dañar la autoimagen, y producir sentimientos de vergüenza y disgusto. Aunque muchos pacientes que han tenido acné eventualmente presentan remisiones espontáneas, cerca de un cuarto de los adolescentes presentará cicatrices permanentes al llegar a los 18 años de edad. El acné vulgar produce altos costos, tanto socioeconómicos como psicológicos. 
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
El acné vulgar es básicamente un trastorno de las glándulas sebáceas. El acné inicia aproximadamente en la edad de la pubertad, como resultado de un incremento en la producción de andrógenos. La estimulación hormonal representa el primer paso; la estimulación por andrógenos aumenta la producción de sebo; procesos anormales de descamación se encargan de obstruir las aberturas del aparato foliculosebáceo; el exceso de sebo produce la proliferación de bacterias, principalmente Propionibacterium acnes, lo cual produce un estado inflamatorio que resulta en el desarrollo de las lesiones típicas del acné.
El acné puede agravarse por otros factores, principalmente de índole extrínseca. Algunos pacientes pueden suponer que el acné es resultado de resequedad y mala higiene cutánea por lo que intentarán frotar su cara con algún tipo de toalla; sin embargo, la fricción y manipulación de las lesiones puede empeorar el acné. De manera similar, los pacientes pueden presentar brotes de acné en áreas donde utilizaron productos oclusivos, como cosméticos comedogénicos (del tipo de pomadas), o ropa (gorras, cintas deportivas). Ciertos medicamentos también pueden ocasionar brotes de acné, como los glucocorticoides y esteroides anabólicos, antiepilépticos y anticonceptivos a base de progesterona sola. Otros pacientes, como los que sufren síndrome de ovario poliquístico, de Cushing o de Apert, pueden padecer una forma más grave de acné, como resultado de las anormalidades hormonales o hipersensibilidad a andrógenos. El estrés se ha asociado con brotes de acné, sobre todo en individuos universitarios durante época de exámenes. Hasta el momento no existe evidencia contundente que relacione de alguna forma la aparición y/o intensidad del acné con la dieta del paciente.
CUADRO CLÍNICO
En etapas tempranas las lesiones aparecen en zonas centrofaciales (“zona de la T”), como la frente, nariz y mentón, las cuales son áreas abundantes en glándulas sebáceas. Eventualmente las lesiones se desarrollarán en otras áreas con presencia de glándulas sebáceas como el resto de la cara, orejas, cuello, pecho, hombros y espalda.
Como se comentó antes, existe una descamación anormal del aparato foliculosebáceo lo cual obstruye su orificio de salida, con la consiguiente acumulación de sebo y aparición de comedones. Los comedones son las lesiones típicas del acné en etapas tempranas, y consisten de pápulas que pueden encontrarse cerradas (puntos blancos o “whiteheads”) o abiertos (puntos negros o “blackheads”) en caso de que el contenido se oxide por exposición con el aire.
La presencia de las propionibacterias en los comedones desdobla el sebo en ácidos grasos libres, lo cual favorece el ambiente inflamatorio local. Estos productos promueven la evolución de comedones en pápulas típicas del acné, y pústulas debido a quimiotaxis de neutrófilos y activación de lisozimas y complemento.
Conforme este proceso progresa, las pápulas y pústulas evolucionarán a lesiones noduloquísticas, las cuales tienen el potencial de producir cicatrices permanentes.
Hay ciertos pacientes que desarrollan una agresiva respuesta inmunológica contra Propionibacterium acnes, con lo que también desarrollan un tipo de acné inflamatoria de mayor intensidad.
Una vez que las lesiones desaparecen, pueden ser evidentes datos de inflamación como eritema localizado, hiperpigmentación o hipopigmentación. Estos cambios posinflamatorios generalmente resuelven sin secuela alguna de tipo permanente, a pesar de que pueden persistir por semanas o meses.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Dependiendo el tipo de lesiones predominantes se presentan las diferentes formas clínicas. La clasificación más utilizada en cuanto intensidad es aquella que divide al cuadro clínico en leve, moderado y grave. El acné leve consiste únicamente de comedones, tanto abiertos como cerrados. El acné moderado se presenta con un mayor número de lesiones comedónicas o lesiones inflamatorias, como pápulas y pústulas en combinación con comedones. El acné grave se caracteriza por la presencia de lesiones noduloquísticas, con evidencia de cicatrices.
	Formas clínicas del acné
	Acné comedónica
	Lesiones no inflamatorias. Predominan comedones
	Acné papulosa
	Predominan pápulas
	Acné pustulosa
	Predominan pústulas
	Acné conglobata
	Nódulo-quistes, predominio en espalda, glúteos y tórax, deja cicatrices queloides, no hay manifestaciones sistémicas
	Acné excoriada
	Mujeres, con lesiones de acné leve, con excoriaciones neuróticas intensas (erosiones y cicatrices), sospechar enfermedad psiquiátrica de fondo
	Acné tropical
	Erupción papulopustular por exposición a calor extremo, se presenta en militares, predomina en glúteos
	Acné fulminans
	Más extensa, inicio abrupto, nódulos, úlceras y cicatrices, manifestaciones sistémicas
	Acné por cosméticos (dermatitis acneiforme)
	Productos oclusivos (pomadas, cremas, maquillajes)
	Acné androgenética
	Asociada a hiperandrogenismo, mujeres adultas con hirsutismo, alteraciones menstruales, alteraciones en 
Testosterona total y libre, DHEA sulfatada y relación LH/FSH
	Acné inducida por medicamentes (dermatitis acneiforme)
	Erupción monomorfa. Antecedentes de ingesta de esteroides, anabólicos, corticoesteroides, corticotropina, complejo B, fenitoína, litio, isoniacida, yoduros, bromuros, azatioprina, ciclosporina, tetraciclinas, PUVA, tiourea, disulfiram, quinidina
	Acné mecánica (dermatitis acneiforme)
	Obstrucción mecánica de la unidad pilosebácea (equipos de deportes, cascos, collares, cuello del violinista)
	Acné neonatal
	20% neonatos sanos, desde las dos semanas hasta los tres meses, predomina en región malar y nariz, pápulas inflamatorias
	Acné infantil
	Después de los tres meses, con comedones, cicatrices, los nódulos o quistes son raros, ocasionado por un desequilibrio hormonal intrínseco, resuelve en uno a dos años
	Acné ocupacional (dermatitis acneiforme)
	Aceites minerales, productos de petróleo, hidrocarburos aromáticos, derivados del alquitrán. Predominan los comedones
Acné conglobata
Este tipo de acné es una forma grave en la que ocurren comedones, pústulas y quistes de mal olor en conjunto con la formación de tractos sinusoidales y cicatrices de tipo atrófico y queloideo. Los pacientes que tienen acné conglobata tienen mayor predisposición al desarrollo de hidradenitis supurativa y celulitis disecante en la piel cabelluda.
Acné fluminans 
Este tipo de acné representa un brote grave de acné en asociación con fiebre y artritis, por lo general en pacientes jóvenes del sexo masculino. Esta condición puede relacionarse con respuestas inmunológicas exuberantes hacia el Propionibacterium acnes, o como parte del síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones parecidas al acné que pueden confundirse con el verdadero suelen carecer de la morfología, distribución y rango de edad característico.
Queratosis pilaris
Se presenta en forma de pápulas queratósicas perifoliculares en la cara y en las superficies extensoras de los brazosy piernas, haciendo que la piel tenga una sensación de lija. Las lesiones aparecen y desaparecen por estaciones, y mejoran con el uso de emolientes.
Dermatitis granulomatosa perioral
Esta alteración se manifiesta como pápulas que aparecen alrededor de los orificios corporales, principalmente alrededor de la boca. No existen comedones. 
Histológicamente se pueden observar cambios granulomatosos. El tratamiento es a base de evitar el uso de esteroides tópicos, e iniciar el uso de peróxido de benzoílo, antibióticos tópicos (p. ej., clindamicina, eritromicina o metronidazol), o antibióticos orales (p. ej., tetraciclinas).
Angiofibromas faciales
Estas lesiones son típicas de la esclerosis tuberosa y pueden confundirse en algunos pacientes con lesiones de acné. Se presentan como pápulas y placas de consistencia gomosa y su color varía desde el mismo de la piel del paciente hasta rojo y café. Las lesiones pueden acumularse principalmente en los pliegues nasolabiales. Aparecen durante la infancia.
Seudofoliculitis de la barba
Es una reacción a cuerpo extraño la cual sucede en hombres que se afeitan “agresivamente”, favoreciendo así la aparición de nódulos y pápulas inflamatorias perifoliculares. Estas lesiones se tratan mediante el uso de rastrillos de una sola navaja o rasuradoras eléctricas. En algunos casos es de utilidad la aplicación de retinoides tópicos.
TRATAMIENTO
Agentes tópicos
Al momento de seleccionar el vehículo de administración (aceite, crema, loción, gel o solución) se deberá tomar en cuenta el tipo de piel del paciente. Los pacientes con piel grasosa pueden preferir geles o soluciones, las cuales también son más fáciles de aplicar en áreas grandes o con vello, como el pecho y la espalda. Los pacientes con pieles secas tolerarán de mejor forma las cremas, lociones o aceites. Si se elige adecuadamente el vehículo, se podrá mejorar la adherencia al tratamiento. Los agentes tópicos se consideran el pilar del tratamiento antiacné en pacientes con variantes leve y moderada. Los pacientes con enfermedad leve pueden ser manejados fácilmente tan sólo con la terapia tópica, mientras que aquellos con enfermedad moderada podrían necesitar terapia tópica en combinación con medicamentos sistémicos
Retinoides
Los retinoides tópicos son una excelente opción para el acné de tipo comedónico debido a que actúan evitando la descamación folicular anormal, lo cual inicia el proceso de comedogénesis. Por otra parte se ha observado que los retinoides tienen acciones antiinflamatorias. En el caso de pacientes con lesiones de tipo inflamatorio, los retinoides pueden ser útiles en un tercio de éstos.
Las preparaciones comerciales son con base en tretinoína, adapalene y trazaroena. El primer agente en lanzarse al mercado fue la tretinoína, sin embargo, su principal limitación fue su potencial irritante y el hecho de que la molécula se degrada al exponerse prolongadamente a la luz solar, el oxígeno y al combinarse con el peróxido de benzoílo. Por estas razones la aplicación de la tretinoína debe ser durante las noches y no al mismo tiempo que el peróxido de benzoílo. Por otra parte, el adapalene es un agente tópico de tercera generación de características más selectivas, menos irritante y más fotoestable a pesar de que ha demostrado ser menos efectivo que la tretinoína.
La administración de estos agentes debe ser nocturna expandiéndose la sustancia sobre el área afectada. Si el efecto irritante es intenso se puede disminuir la frecuencia de aplicación a cada dos días.
Antibióticos tópicos
Los agentes con actividad en contra de Propionibacterium acnes incluyen a la eritromicina, clindamicina y tetraciclinas. Desafortunadamente se ha documentado una alta tasa de resistencia a estos medicamentos. 
Como monoterapia estos agentes actúan muy lento, por lo que generalmente se utilizan como adyuvantes, en combinación con retinoides tópicos o peróxido de benzoílo. Un esquema habitual es el uso de peróxido de benzoílo en conjunto con clindamicina tópica dos veces al día en caso de pacientes con acné leve.
Peróxido de benzoílo
Éste es un agente lipofílico con acciones comedolíticas y antibióticas contra Propionibacterium acnes . Es de excelente utilidad en el tratamiento del acné comedónico o el de tipo inflamatorio. La principal desventaja de este medicamento es su efecto irritante (en especial a concentraciones elevadas), el potencial de producir dermatitis por contacto y urticaria, y su efecto blanqueador sobre la tela.
Antibióticos sistémicos
Los antibióticos sistémicos se indican en caso de enfermedad moderada a intensa, debido a su acción sobre las propionibacterias. En lo que se refiere a la eritromicina, ésta ya no se considera un agente tópico debido a la resistencia que existe. La clindamicina se trata de evitar sistémicamente debido al riesgo de padecer colitis seudomembranosa.
El grupo de antibióticos preferidos son las tetraciclinas y sus derivados (p. ej., doxiciclina y minociclina). La tetraciclina se administra de una a cuatro veces al día en una dosis de 250 a 500 mg; se debe administrar con el estómago vacío; los efectos secundarios incluyen malestar gastrointestinal y fotosensibilidad. La minociclina es bien tolerada a dosis de 50, 75 o 100 mg una o dos veces al día; a pesar de que tiene baja probabilidad de producir malestar gastrointestinal y fotosensibilidad, pueden ocurrir reacciones idiosincráticas, como pigmentación mucocutánea, reacción de enfermedad del suero like, seudotumor cerebro, neumonitis con eosinofilia y hepatitis autoinmune.
Control hormonal
En un grupo selecto de pacientes se pueden utilizar anticonceptivos orales debido a su acción antagonista androgénica. Se cree que su mecanismo de acción es el aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales, lo cual “secuestra” a los andrógenos, y la disminución de la producción ovárica de andrógenos a través de la inhibición de la secreción de gonadotropinas hipofisiarias. Los estudios actuales apoyan la eficacia de anticonceptivos como el norgestimato/etinilestradiol, noretindrona/etinilestradiol; drospirenona/etinilestradiol y desogestrel/etinilestradiol. Dentro de las contraindicaciones para el uso de estos medicamentos está hipertensión, estados hipercoagulables, cáncer, tabaquismo y embarazo.
Isotretinoina
La isotretinoína es un retinoide de administración sistémica, y representa el agente terapéutico más efectivo en el tratamiento del acné noduloquística. La evidencia ha demostrado que el uso de dosis de 120 a 150 mg/kg de este medicamento logra remisión prolongada en 60%	de	los pacientes. Este	medicamento	actúa	disminuyendo la producción sebácea, normalizando la queratinización folicular y disminuyendo la inflamación local. La principal desventaja de la isotretinoína son sus importantes, y en algunas ocasiones, graves efectos secundarios, como resequedad de piel y mucosas; alteraciones musculoesqueléticas, como mialgias, artralgias e hiperostosis; alteraciones gastrointestinales, como transaminitis, dislipidemias y pancreatitis; alteraciones neurológicas como nictalopía y seudotumor cerebro; alteraciones hematológicas como leucopenia; y principalmente alteraciones en el estado de ánimo y teratogénicas.
La alteración de productos gestantes puede ocurrir con tan sólo una exposición durante el embarazo, produciendo dismorfismo facial y anormalidades del cerebro, ojos, oídos, sistema cardiovascular y timo, así como premadurez y disfunción paratiroidea.
Antes de iniciar este medicamento se le deberá advertir al paciente acerca de sus efectos secundarios, así como tomar algunos estudios de laboratorio iniciales (citometría hemática completa, perfil de lípidos y pruebas de función hepática); en mujeres en edad reproductiva se deberán obtener dos pruebas secuenciales de embarazo con resultado negativo y establecer por lo menos dos formas adecuadas de anticoncepción. Se tendrá que hacer un seguimiento en el consultorio por lo menos mensualmente.
	Tratamiento del acné
	Grado de intensidad del acné
	Agentes utilizados
	Comentarios
	Acné de leveintensidad
	· Retinoides tópicos
· Peróxido de benzoílo tópico
· Antibióticos tópicos
· Productos tópicos de combinación
	Se deberán seleccionar uno o dos productos: uno se utilizará en la mañana y otro en la noche (p. ej., lavado facial con aplicación de peróxido de benzoílo en las mañanas + tretinoína en crema a 0.025% por las noches; peróxido de benzoílo en gel por las mañanas + tretinoína en crema a 0.025% en las noches y 100 mg de doxiciclina dos veces al día; en mujeres se pueden administrar compuestos de estradiol/norgestimato.
	Acné de moderada
	· Los mismos agentes tópicos utilizados en cuadros leves
· Antibióticos orales
· Agentes hormonales
	Se recomienda esquema de 
tratamiento tópico con antibióticos sistémicos, 
p. ej., peróxido de benzoílo en gel por las mañanas + tretinoína en crema a 0.025% en las noches y 100 mg de doxiciclina dos veces al día; o el uso tópico combinado
con estradiol/norgestimato
	Acné de grave intensidad
	· Isotretinoína
· Considerar consulta dermatológica
	
ROSÁCEA
INTRODUCCIÓN
La rosácea es una dermatosis localizada en la cara que se caracteriza por eritema persistente, telangiectasias y papulopústulas. Por lo regular hay exacerbaciones y remisiones. Puede haber afección ocular y causar fimas, que es una forma hipertrófica de la enfermedad.
Afecta sobre todo a personas caucásicas después de los 30 años de edad, y se observa con mayor frecuencia en mujeres.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA
La rosácea es multifactorial. Los accesos de rubor se deben a una reacción humoral, neural y a una hiperreactividad vascular facial. También se ha estudiado la presencia aumentada y la hipersensibilidad al ácaro Demodex foliculorum y a Propionibacterium acnes en la piel de la cara.
Esta afección es inducida por varios desencadenantes como luz solar, frío o calor, bebidas calientes, ejercicio, comida condimentada, alcohol, estrés emocional y ciertos medicamentos que causan vasodilatación facial. Asimismo, se ha relacionado con la presencia de Helicobacter pylori por la alta incidencia de úlceras gástricas en estos pacientes.
CLASIFICACIÓN
4 estadios:
I. Eritematotelangiectásica (vascular)
II. Papulopustular (inflamatoria)
III. Fimatosa
IV. Ocular
CUADRO CLÍNICO
La rosácea vascular se caracteriza por eritema facial persistente y accesos de rubor o flushing junto con telangiectasias; puede haber edema facial central y sensación de ardor o prurito. La evolución es crónica, con exacerbaciones producidas por los factores desencadenantes antes mencionados y las temporadas asintomáticas.
La rosácea inflamatoria se manifiesta con eritema centrofacial persistente con pápulas más rojizas que en el acné y pústulas, con menos episodios de rubefacción. Es importante comentar que en la rosácea no se observan comedones, a diferencia del acné.
La rosácea fimatosa se caracteriza por piel con aspecto de naranja, nódulos y presencia de fimas. Los fimas se deben a hipertrofia de las glándulas sebáceas y se originan sobre todo en la nariz (rinofima), aunque también pueden presentarse en otras zonas como mentón (gnatofima), frente (metofima), párpados (blefarofima) y orejas (otofima). Los fimas son raros en las mujeres.
La rosácea ocular puede ocurrir antes de los síntomas cutaneos. Las manifestaciones oculares son frecuentes, y se	presentan hasta en 50% de los pacientes. Ellos pueden referir fotofobia, visión borrosa, prurito, ardor y sensación de ojo seco, así como cuerpo extraño. A la exploración se observan blefaritis, conjuntivitis, edema crónico, orzuelo, queratitits, neovascularización corneal e inclusive ulceración con pérdida de vision. Hay una variante granulomatosa en la que aparecen nódulos rojo amarillentos en mejillas y alrededor de orificios faciales.
DIAGNÓSTICO
Se han establecido criterios clínicos diagnósticos; la presencia de uno o más de los siguientes sugiere rosácea: rubefacción o eritema transitorio, eritema no transitorio, papulas y pústulas, y telangiectasias.
La biopsia se hace sólo en casos de duda diagnóstica por distribución atípica o cuando se sospecha la formación de granulomas. En la histopatología los datos son inespecíficos, con hiperqueratosis en epidermis, edema y vasodilatación en la dermis; en casos crónicos hay fibrosis e hiperplasia glandular.
Los principales diagnósticos diferenciales son: acné, dermatitis perioral, demodecidosis, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, tuberculides de la cara, fotodaño crónico y síndrome carcinoide.
TRATAMIENTO
Lo más importante es identificar los factores desecadenantes y evitarlos (ingesta de alcohol, alimentos condimentados, estrés emocional, frío o calor y exponerse al sol). Otra clave para el control es la fotoprotección diaria por medio de medios físicos o por fotoprotectores de amplio espectro. Las pieles con rosácea son muy sensibles, así que se debe tener cuidado con todos los cosméticos empleados. Por lo regular los agentes tópicos con mayor utilidad incluyen metronidazol, seguido por ácido azelaico, peróxido de benzoilo en baja concentración, sulfacetamida y tretinoína. Por vía sistémica se utilizan las tetraciclinas por su propiedad antiinflamatoria, seguidas por trimetoprim con sulfametoxazol y ciprofloxacino. La isotretonoína se emplea para formas severas. El tratamiento del eritema y las telangiectasias es mediante luz pulsada o láser vascular. La medicación para los fimas es con isotretinoína oral, y si están muy avanzados se usa la decorticación quirúrgica con bisturí, electrocirugía o láser.
Para los ojos se recomienda solicitar la valoración por el médico oftalmólogo, quien indicará el manejo según la patología observada.