IBC steph - Steph R

Vista previa del material en texto

Integración Básico-Clínica II		Septiembre 2019
Examen Parcial 1
Nombre(s) _Romero Aja Stephania De Monserrat Grupo_2216_________
Lee bien las instrucciones. Contesta cada pregunta y escribe al lado de la pregunta qué materias (que ya hayas cursado o no) te ayudarían a resolver esa pregunta. Recuerda sustentar tus respuestas con bibliografía en el formato de tu elección. La intención de este examen es que te sirva como material de estudio para el depa y para la vida. Lo puedes resolver de manera individual o grupal (Excepto las preguntas de regalo, esas sí son individuales).
Sección I – Historia Clínica y TCE
1.- Rellena la siguiente tabla, mencionando cuáles son los apartados de la historia clínica y describe brevemente en qué consisten. Haz énfasis en la utilidad de cada apartado y menciona qué materias te sirven para explorarlo o interpretarlo (Ej. La ficha de identificación puede servir para adecuar el lenguaje al nivel sociocultural del paciente –Materia: Salud mental/Psicología médica, Antropología médica, etc). 
Según los de la NOM-04:
	Apartado
	¿En qué consiste?
	Utilidad
	¿Qué materia sirve?
	Ficha de Identificación
	Tomar datos personales del paciente
	Evitar confusiones en tratamiento.
	Cirugía
	Antecedentes Heredo Familiares
	Investigar la presencia previa o actual de Familiares cercanos (Abuelos-Hijos) para considerar un antecedente con un padecimiento actual.
	Relacionar una probabilidad del padecimiento que pudiese heredar o predisponerse para determinar un diagnóstico.
	Salud Pública, Promoción para la salud.
	Antecedentes Personales no Patológicos
	Reunir información del entorno y hábitos del paciente, son: Alimentación, Habitación, Hábitos higiénicos, Ocupación, Tiempo libre, Inmunización.
	Relacionar su entorno y hábitos con factores de riesgo que predisponen la aparición de enfermedad.
	Salud pública, Promoción para la salud, Microbiología, Anatomía.
	Antecedentes Personales Patológicos
	Recopilar diagnósticos previos de enfermedad
	Relacionar o descartar la reaparición del padecimiento, además según los resultados de tratamiento determinar factores de riesgo. 
	Salud pública, Promoción para la salud y Microbiología.
	Padecimiento actual
	Recopilar signos y síntomas actuales
	Determinar el motivo de atención y consulta del paciente, relacionarlo con antecedentes.
	IB, IBC, Fisiología. 
	Interrogatorio por aparatos y sistemas
	Recopilar otros datos orientados al motivo principal de consulta, según las sospechas del médico.
	Integrar un diagnóstico completo, considerar problemas que pudiesen relacionarse con el motivo actual
	Fisiología, Anatomía.
	Exploración Física
	Revisión corporal externa por regiones corporales.
	Buscar alguna alteración en las regiones corporales que se correspondan con lo referido al interrogatorio o algún hallazgo. 
	Anatomía, Fisiología, Microbiología. 
	Resultados previos y actuales de laboratorio
	Anexar los resultados de pruebas diagnósticas previas, así como su interpretación. 
	Tener un registro de exploración que se llevó a cabo en padecimientos previos, considerarlos para la terapéutica actual. 
	Bioquímica, Microbiología, Fisiología, Anatomía, Imagenología. 
	Terapéutica empleada y resultados obtenidos
	Registro de tratamiento para el padecimiento actual o previos, además de estos últimos el impacto que tuvo en la mejoría, mantenimiento o rehabilitación. 
	Considéralo para cambiar, mantener o modificar la terapéutica que se planea incluir.
	Farmacología, Cirugía. 
	Diagnósticos o Problemas clínicos
	Registrar la determinación final de la integración de los datos anteriores del padecimiento.
	Poder seleccionar el mejor tratamiento por padecimiento.
	Farmacología, IB, IBC.
	Nombre completo, cedula profesional y Firma de Médico
	Registrar datos profesionales del médico realizó la historia clínica y sus procedimientos.
	Tener un responsable de lo escrito en la historia clínica, ya que es un documento medicolegal.
	Cirugía, IB, IBC.
2.- Escribe en tus palabras cuál es la definición de “Traumatismo Craneoencefálico”. 
R.- Lesión en las estructuras pertenecientes de la cabeza causada por un golpe contra alguna superficie u objeto, que puede ser contundente (por tipo de golpe) y por grado, leve o grave.
3.- Realiza una búsqueda en donde tú quieras (que sea una fuente confiable), y enlista las 5 principales causas de TCE. Correlaciona cada causa con al menos 3 factores de riesgo.
R.- En México, cuarta causa de mortalidad que corresponde a muertes violentas y accidentes, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. Causas:
· Accidentes de Trafico.- 50%, en menores de 25 años, motociclistas y personas en estado de ebriedad. Falta de conciencia vial, circular por zonas con bares cercanos y falta u omisión de equipo de seguridad.
· Caídas y personas en los extremos de la vida.- Falta de uso de bastón cuando se necesita por estética, Vivir solo y mala alimentación que predisponga a descalcificación ósea provocando caída. 
· Violencia interpersonal (20% por armas de fuego).- Falta de seguridad pública (denuncia), Culturales (Normalizar violencia) y Falta de empleo (predisponiendo a crimen, con uso de armas de fuego).
· Deportes y Recreación.- Participación en deportes de contacto, con o sin equipo adecuado, entrenamiento sin supervisión.
* https://www.academia.edu/19907229/Traumatismo_craneoencefalico_Carrillo 
4.- Realiza uno o varios esquemas en los que representes de manera visual la fisiopatología del TCE. Haz un especial énfasis en la explicación de las manifestaciones clínicas que puedas encontrar, y un menor énfasis en los mecanismos de daño celular y tisular.
R.-
5.- Elabora un algoritmo de manejo para TCE en donde incluyas la evaluación inicial, el manejo prehospitalario, la evaluación diagnóstica y el manejo farmacológico y no farmacológico.
5.1.- Menciona en el algoritmo los criterios para realizar exámenes de laboratorio y gabinete.
5.2.- Menciona en el algoritmo los criterios de referencia
R.-
6.- Explica en qué consiste(n) la(s) clasificación(es) para TCE, y desarrolla el contenido de cada clasificación. (Ojo, no sólo les estoy preguntando la clasificación de severidad):
· Por tipo de impacto, dependiente de:
· Impacto.- La cabeza hace contacto directo con el objeto.
· Sin impacto.- Encontrarse con una fuerza sin impacto como una onda expansiva o una rápida aceleración y desaceleración. 
· Grado de severidad con puntos por escala de coma de Glasgow:
· Leve.- 13-15.
· Media.- 9-12.
· Grave.- <9.
· Síntomas de leve-moderado.- Dolor de cabeza, mareo, nausea y amnesia. Resolviendo de días a semanas. Déficit cognitivo y de compartimiento.
· Síntomas moderado-grave (Repetidos).- Riesgo Neurodegenerativo como Enfermedad de Alzheimer, Encefalopatía traumática crónica
· Según la clasificación del CIE-10, se clasifica como S06 Traumatismo intracraneal, se abarca como: 
· Conmoción (S06.0)
· Edema cerebral traumático (S06.1)
· Lesión cerebral difusa traumática. (S06.2)
· Lesión cerebral focal traumática. (S06.3)
· Hemorragia epidural. (S06.4)
· Hemorragia subdural traumática. (S06.5)
· Hemorragia subaracnoidea Traumática. (S06.6)
· Otros traumatismos intracraneales especificados. (S06.8)
· Traumatismo intracraneal no especificado. (S06.9)
7.- Supongamos que eres interno de pregrado y llega a tu servicio un paciente con TCE. Después de seguir el algoritmo que realizaste en IBC II (:B), se te acerca una familiar del paciente y te pregunta por el pronóstico del paciente. ¿Cómo solucionarías esta situación, y cómo puedes formular un pronóstico?
R.- Dependiendo de clasificación más común (Glasgow) podría explicar que por su grado de lesión además de revisar sus factores de riesgo, otros factores de mal pronostico y el haber revisado su historial para determinar si hay o no hay deterioro neurológico, sobre que parte y en qué grado.
En grado dos puede haber: Secuelas a largo plazo, con incapacidad parcial por déficit motor, cefaleas, crisis convulsivas, alteraciones de los sentidos,vértigo, etc., que requieren manejo médico durante un largo periodo. Ya que el 80% de casos son de este grado.
· Factores de mal pronóstico:
· Edad avanzada.
· Progresión clínica rápida.
· Anormalidades pupilares.
· Hipertensión intracraneal.
· Escala de coma de Glasgow de baja puntuación durante la admisión.
· Signos de deterioro neurológico:
· Una disminución espontánea en la escala de Glasgow motora de 2 puntos o más desde el examen previo.
· Una disminución en la reactividad pupilar.
· El desarrollo de asimetría pupilar mayor de 1 mm.
· El suficiente deterioro del estado neurológico como para requerir intervención médica o quirúrgica inmediata.
8.- Basándote en las causas más frecuentes, ¿qué acciones preventivas ante un TCE le recomendarías a tus pacientes?
R.- Primero una medida importante que se tiene (se supone) a pacientes hospitalizados es el identificarlos como “pacientes con riesgo de Caída”. Trataría de prevenir según sus factores de riesgo dependiendo del grado que haya dejado la secuela o que no haya dejado. Prevenir accidentes de trafico al pedir que alguien maneje por él mientras se rehabilita (cuando se pueda recuperar la función). Prevenir caídas en extremo de la vida, con uso de bastón adecuado u objeto de apoyo. Practicar deporte o actividades siempre con el equipo de protección adecuado y en condiciones. 
Sección II – Exploración Neurológica
9.- Describe de manera general en qué consiste una exploración neurológica completa, qué se explora y qué instrumento(s) especial(es) necesitas para realizarla.
Consiste en una serie de pasos estandarizados, con procedimientos y evaluaciones, que pretende determinar lo más objetivamente posible (aún que muchas veces la inexperiencia o formación del médico condicionen a que se hagan valoraciones subjetivas) lesiones en SNC, al revisar en orden los nervios craneales. Esta puede guiarse según según sospechas del médico. Previo a comenzar con la revisión se revisa el Estado de Alerta y Funciones cerebrales superiores (Orientación, Lenguaje, Memoria y Calculo) ya que se pueden requerir para completar algunos pasos, así evitar confusiones. Se exploran las funciones motoras y sensoriales de los nervios craneales, para ello pueden usarse ciertos instrumentos especiales, mientras que en la práctica común no siempre se disponen de todos por ello importante conocer otras formas de explorarlo con lo que se tiene. En resumen, son:
· N. Olfatorio (I).- Sensitivo, se usa alguna sustancia de olor conocido se pide su identificación.
· N. Óptico(II).- Sensitivo, explorado en:
· Agudeza visual (Lejana/Cercana).- Tabla de Jaeger o Carta de Rosenbaum, manos del medico.
· Visión cromática.- Prueba de Ishihara, Lápices de colores (Primarios).
· Campos Visuales.- Manos del médico, silla (para comodidad).
· Oftalmoscopia directa o examen de fondo de ojo.- Oftalmoscopio. 
· N. Oculomotores (III, IV, VI):
· Motilidad extrínseca del ojo.- Manos del médico.
· Motilidad intrínseca del ojo.- Morfología y Reflejos. Lampara de exploración.
· N. Trigémino (V):
· Motora.- Manos del médico.
· Sensitiva.- Objeto delgado y romo, objeto puntiagudo y objeto para la temperatura.
· N. Facial (VII).- Nada.
· N. Vestíbulo-Coclear (VIII).- Diapasón para prueba de Rinne y Weber.
· N. Glosofaríngeo (IX) y Vago (X).- Abatelenguas. 
· N. Accesorio (XI).- Manos del médico.
· N. Hipogloso (XII): Nada.
10.- Dibuja un esquema de todos los nervios craneales donde incluyas origen, trayecto y destino.
10.1.- En el caso del nervio óptico, incluye dibujos de las lesiones en distintos sitios del trayecto.
10.2.- En el caso de los nervios III, IV y VI, incluye un dibujo con los movimientos normales y anormales.
10.3.- En el caso del nervio facial, explica las manifestaciones de una lesión central y una periférica
11.- Explica cómo funcionan las pruebas de Rinné y Weber. Incluye una explicación sobre los hallazgos de estas pruebas en una lesión conductiva y en una neurosensorial.
R.- Son pruebas que se apoyan del uso del diapasón, que prueba el como los nervios recogen las vibraciones generadas por el aparato y como las traducen. 
· Prueba Rinne.- Cuando la conducción es correcta se designa como Positivo, mientras que cuando sea incorrecta se designa como negativo. Se prueba por dos vías, una ósea y una aérea, para determinar cual es la transducción de sonido y a que nivel podría haber una alteración, se comparan esas vías. Si escucha mejor la aérea es lo normal (o hipoacusia neurosensorial). Si escucha mejor por la vía ósea podría tener problema de conducción.
· Prueba Weber.- Se designa como el sentido de la Lateralidad o Falta de Lateralidad. Consta en colocar el diapasón en el nasión o vertex. Entonces se pide que se indique si se escucha mejor de alguno de los lados. En perdida auditiva unilateral la lateralización al oído afectado indica lesiones de tipo conductivo en ese oído. La lateralización al oído sano habla de afección de oído contrario sensorneural. 
Sección III – Crisis Convulsivas
12.- Escribe en tus propias palabras cuál es la definición de “Crisis convulsiva”. ¿En qué se diferencia una crisis convulsiva a la epilepsia?
R.- Episodio que consta de la desregulación de actividad conductora eléctrica del cerebro, provocando descargas o al no inhibir otras descargas que cambian la sincronización normal en la comunicación entre redes neuronales. 
Crisis convulsiva como evento asociado a muchas causas que provocan Convulsiones, pero de reciente aparición, apenas un episodios reciente, que no se haya tenido como antecedente. La epilepsia como una enfermedad con un grupo de síndromes (los distintos tipos de Crisis.- Parciales o generalizas) de aparición súbita, transitoria y recurrente.
13.- Enlista las primeras 5 causas de crisis convulsivas en niños y en adultos.
Niños:
· Fiebre.
· Síndrome de Dravet. 
· Síndrome de Panayiotopoulos
· Síndrome de West.
· Síndrome de Angelman.
Adultos:
· Insomnio.
· Traumatismos de grado moderado-grave.
· Síndrome de Down.
· Enfermedad de Alzheimer
· Enfermedad Creutzfeldt Jakob.
14.- A continuación, viene un esquema con la clasificación de crisis convulsivas según la ILAE. Describe brevemente en qué consiste cada uno de los apartados y subapartados.
R.- Es un esquema que coloca en apartados el origen de las crisis convulsivas, principalmente el origen ya que una parcial (focal) puede también dar origen a una generalizada, además habla de los síntomas que pueden observarse dependiendo del apartado y la característica. 
· Origen focal.- Primero describe que puede localizarse, anatómicamente, en una región desde Focal hasta Bilateral. 
· Estado de Alerta: Solo refiera a si durante la crisis la persona está consciente .
· Origen motor.-Presenta signos motores al inicio de la crisis y estos predominaran en la crisis.
· Origen no motor.- En este tipo de crisis los síntomas no motores por ejemplo ; sensoriales son prominentes que los motores.
· Origen generalizado.-Pueden ser convulsivas y no convulsivas. En esta las descargas neuronales anormales focales se propagaron. 
· Origen desconocido.-El inicio puede ser indetectable o no estar claro .
· No clasificable.- No existe la información adecuada , no se puede ubicar en las categorías anteriores.
15.- Con lo que respondiste en la pregunta anterior, explica cómo correlaciona la fisiopatología con las manifestaciones clínicas que vienen en la clasificación.
Con base a la patofisiología de las crisis estas son manifestaciones paroxísticas de las propiedades eléctricas del córtex, en el caso de las crisis generalizadas las aferencias subcortical normales y anormales alcanzan un cortex epileptógeno , esto da manifestaciones clínicas las cuales están relacionadas con el hipotálamo , diencéfalo e incluso el tronco cerebral pueden manifestarse como crisis convulsivas y no convulsivas . La patofisiología de las crisis parciales difiere de las generalizadas .Debido a que la excitabilidad celular está incrementada en ambas , pero los mecanismos de sincronización difieren de manera significativa , lascrisis parciales presentan una descarga epileptiforme interictal DEI de un pequeño grupo de neuronas corticales por lo cual sus manifestaciones clínicas puede o no producir una alteración de la conciencia : crisis parcial simple y compleja .
16.- Elabora un algoritmo de manejo para crisis convulsivas en donde incluyas la evaluación inicial, el manejo farmacológico, el manejo no farmacológico y los cuidados post crisis.
Preguntas de regalo (Pero obligatorias):
¿Cómo mejorarías la cadena de atención para garantizar atención de calidad y minimizar secuelas ante un TCE?
En un área de urgencias implementaría cursos y capacitaciones hacia él personal enfocado en la atención rápida y el correcto manejo de pacientes con traumatismo de cualquier tipo. Se abordaria el correcto uso del triage , reforzamientos de sus conocimientos sobre cómo referir a los pacientes y los estudiosos que se necesitan en ese momento . También implementaría cronometros en estas capacitaciones para que se realicen en el mejor tiempo posible , sin descuidar todo los procedimientos que se necesitan realizar para que el paciente con un trauma no sufra secuelas ante un TCE.
¿Qué políticas públicas existen para prevenir TCEs o limitar su gravedad? Propón una nueva política.
Existen los límites de velocidad al momento de conducir , también las multas si no se usa el cinturón de seguridad o si utiliza el teléfono mientras se condue un auto . Para las personas que usan motos y/o bicicletas el uso de casco es obligatorio y también deben de cumplir con un reglamento de tránsito . La prevención del uso y portación de armas de fuego .
La política que crearía sería que los parabrisas de los autos fueran hechos de plástico o de algún material lo suficientemente flexible que no cause un daño mayor si alguna persona se estampa en èl. 
Explica de manera breve la fisiopatología cinemática del TCE. ¿Aumenta la gravedad con la velocidad del impacto? ¿Por qué?
En el encéfalo se genera una lesión por golpe caracterizada por contusión ó laceración en la superficie cerebral; y la lesión por el contragolpe ubicada lejos del punto de trauma,se generadebido al movimiento anterior y posterior del cerebro sobre la superficie de las fosas, se produce una ruptura del parénquima y vasos sanguíneos lo que provoca la formación de hematoma subdural e intracerebral. Uno de los factores determinantes de la mayor severidad de la lesión por el contragolpe es el hecho de que el LCR es 4% más denso que el tejido cerebral y se comporta como un amortiguador. En el instante del trauma el LCR se desplaza en dirección al golpe, por delante del cerebro. Si la fuerza de desaceleración es suficiente, hará que el encéfalo se desplace en sentido opuesto al golpe y al LCR e impacte contra el cráneo.La lesión se localiza con mayor frecuencia en los lóbulos frontales, específicamente en la superficie orbito frontal y en la zona anterior de los lóbulos temporales. 
Si, la velocidad es aumentada claramente habrá una mayor gravedad en la lesión , ya que todo lo anterior se intensificará sobre todo el contragolpe , causando una lesión de mayor gravedad en el paciente .
Explica qué es el Glasgow-P y para qué sirve.
Es una escala de aplicación clinica que permite medir el nivel de conciencia de una persona. Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. Lo más importante es la evaluación del nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en cuenta. 
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros : la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del paciente
Explica la doctrina de Monro-Kellie como si se la estuvieras explicando a un niño de 6 años.
Esta doctrina explica cómo funciona el volumen intracraeal total , el cual está conformado por:
· Volumen del cerebro
· Gol sanguíneo p
· Gol del LCR 
Supongamos que quieres formar una pelota de plastilina del tamaño de una manzana , para hacer esto tienes tres colores de plástilina diferentes (estos no se pueden mezclar unos con otros) formas tu pelota completa y del tamaño que deseas con las tres plastilinas , pero llega tu primo y le arranca un pedazo de la plastilina rosa (col del cerebro) solo te queda roja y azul con lo cual decides ponerle más plastilina roja para que no pierda el tamaño que quieres . Así funciona la doctrina de Monroe-Kelly en la cual si existe una pérdida de alguno de los factores es compensado con el aumento de otro para que el vol intracreneal total siga siendo el mismo. 
Explica la fisiopatología de una crisis convulsiva. Menciona los mecanismos de iniciación y propagación de la actividad eléctrica y los mecanismos de daño celular y tisular.
Las crisis son manifestaciones paroxisticas de las propiedades eléctricas del Cortez cerebral , en el caso de las crisis generalizadas las aferencias subcortucsles normales y anormales cuando alcanzan un cortex epileptognwo susceptible , vana jugar un papel primordial , algunas manifestaciones clínicas de las crisis gnerslizadas son debidas a que están involucradas en el hipotalamo , diencefa,o e incluso troncó cerebral . En la epilepsia adquirida existe evidencia de la pérdida de neuronas , está induce a una reorganización sinóptica aberrante lo cual potencia la transmisión excitadora . La patofisiologoa de las crisis parciales difiere de las generalizadas .La base patofisiologiava de la crisis parciales es una descarga epilépticos,e interticiL DEI un grupo peque.o de neuronas corticales m en el EEG se traduce con una punta u onda aguda . La DEI produce una despolarización prolongada calcio-dependiente , seguida de una hiperpolorizacion.
En las crisis de comienzo generalizado la principal interacción es La tálamo -corticas tiene oscilaciones rítmicas con periodos de incremento relativos de la excitacion y otros de inhibición , incluye las células piramidales del neocrotex y las neuronasintersinaptocS y de los núcleos del tálamo . 
¿Qué métodos de prevención para crisis convulsivas existen? ¿Qué otros métodos se te ocurren?
· La prevención de TCE , con el uso del cinturon de seguridad , bolsa de aire , noconfucir en estado de ebriedad , el caso de motocicleta o bicicleta usar cascos. También evitar caídas.
· Evitar ingerir alcohol y drogas. 
· Lavar los alimentos de manera adecuada para prevenir la ingesta de cisticercos . 
· Vacunarse para evitar contraer alguna infección que ocasione convulsiones. 
· Dormir las horas y de forma adecuada , gualmente comer . 
¿Con qué estrategias cuentas para tu educación continua?
R.- De momento solo cuento con la lectura, si se puede hacer un resumen o algo referente a esa lectura y tratar de verlo varias veces hasta familiarizarme con ello, tratar de integrarlo más que de recordarlo porque mi memoria a largo plazo es pésima. 
¿Con qué estrategias cuentas para la educación al paciente y a su familia?
R.- No tengo realmente alguna porque no he practicado demasiada esa parte en cuanto a accidentes, pero al menos con personas de mi entorno, cuento con la discusión y trato de escuchar (porque creo que últimamente no lo hago bien) la opinión de la otra persona y tratar de aclararlas si me parece que una no está adecuada. Solo tratar de entender la situación de cada paciente y adecuarse al hablar con cada uno. 
¿Qué es el pensamiento crítico? ¿Cómo lo ejerces?
R.- Considero que el pensamiento critico implica el conocer, decidir y tomar decisiones en base a algún razonamiento fundamentado en conocimiento o al menos lo que la persona haya integrado como su conocimiento. Aplicar la información que se posee a conocimiento (posteriormente a Sabiduría). Se ejerce mediante acciones coherentes durante el día todos los días. También esta el brindar una opinión cuando elespacio se presente. 
¿Qué actividades (extracurriculares) que te hacen feliz realizas?
R.- Conocer nuevas historias, dibujar y escuchar música, jugar videojuegos, juegos de mesa, etc. Pero que haga usualmente cuando estoy en clases principalmente relajarme con videos.