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1 1 Transfusion de hemocomponentes

Medicina

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TRANSFUSION DE HEMOCOMPONENTES
FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE
Hemoderivados no es lo mismo que Hemocomponentes.
De una unidad de sangre entera, se realiza un centrifugado, y de allí se obtienen los hemocomponentes (concentrado de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitados). Se pueden obtener de manera mecánica o automatizada. De un donante único se puede obtener varios hemocomponentes por aféresis.
El plasma es el que menos se utiliza, por ley no se puede descartar. Ese sobrante se envía a Cordoba por ley nacional, quienes preparar los derivados plasmáticos: albumina, gammaglobulina, concentrado de FVIII, gammaglobulina hiperinmune.
Consideraciones generales de Gestion Transfusional del paciente:
· Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia.
· Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada.
· Terapia transfusional guiada por objetivos que es mejorar la evolución del paciente.
Una transfusión de sangre no es 100% segura, ya que por un lado es el trasplante de un tejido vivo a otro ser humano, y por otro, existe el llamado “periodo de ventana inmunológico” pudiendo existir el riesgo de la transmisión de infecciones. O puedo generar un EA como aloinmunización. Por eso no se habla de transfusión seguro sino de transfusión con garantía de calidad.
Se debe individualizar la terapia transfusional, según las características del paciente, por lo tanto es importante el aporte de datos clínicos en la solicitud de transfusión.
· Valorar riesgo/beneficio
· Individualizar
· Elección del componente adecuado
· Dosis 
· Interconsulta / Información Consentida por escrito
Transfusión de concentrados de GR
Se debe evaluar siempre antes de indicar:
· Optimizar la hematopoyesis
· Etiología/grado/curso temporal de la anemia. En los pre quirúrgicos por ej: Se podría la corregir la anemia y ahorrar la transfusión. Se continúa pidiendo como objetivo hcto 30 como mito.
· Buscar alternativas terapeuticas 
· Tratamiento con Fe.
· Ácido fólico
· EPO: no siempre es necesaria. En los NO hematológicos hay tendencia a la trombosis. Siempre con función renal normal. 
· Minimización de las perdidas hemáticas
· Perfil hemostático del paciente: medidores cuali y cuantitativos del paciente.
· Tp, aptt.
· Tromboelastometria: con sangre entera me puede ayudar en sangrados masivos.
· HC de hemostasia a veces más valioso.
· Soporte terapéutico
· Corrección de la coagulopatía.
Utilización de farmacología co-adyuvante: Tranexamico: formulación EV u ORAL. Es bueno y barato. 
Se utiliza en politrauma y cirugías de SNC, Cardíacas, Traumatológicas, Hepáticas. Estudios avalados por la OMS 🡪 CRASH/CRASH-2 (hemorragia masiva/trauma), WOMAN trial (obstétricos) ,HALT-IT (GI) trial.
· Recuperación intraoperatoria (RIO)
· Tolerancia a la anemia
Considerar
· Edad del paciente: los pacientes añosos no toleran bien la anemia.
· Estabilidad hemodinámica: de acuerdo a la patología.
· Condiciones clínicas subyacentes
· Etiología, grado y curso temporal de la anemia
· Oxigenación tisular favorece la QT
· Efecto reológico de la sangre: En el flujo sanguíneo, los GR van en el centro y lateralizan a las plaquetas para que puedan tener mayor contacto con el endotelio. En pacientes plaquetopenicos con un buen concentrado de GR, esta función se mantiene ya que las plaquetas continúan siendo lateralizadas hacia el endotelio y por lo tanto esto permite que mantengan su función hemostatica. En el caso de plaquetopenia con bajo concentrado de GR, las plaquetas viajan en el vaso sanguíneo junto con los GR (centro del vaso), por lo tanto, si bien son funcionantes, no pueden llevar a cabo su función hemostática.
· Efectos adversos: relacionados a la transfusión de GR, ya que estas células traen una carga de antígenos, con el consecuente riesgo de sensibilización.
· Efecto inhibidor sobre la eritropoyesis cuando se transfunden GR.
Mecanismo de adaptación de la anemia
Tener en cuenta que el paciente tiene capacidad de adaptarse a la anemia. Esto lo logra mediante:
· Aumento de la captación de O2. 
· Compensación cardiaca, aumentando la FC, el volumen sistólico o el VM. 
· Redistribución del flujo sanguíneo a los tejidos más importantes (corazón, riñón, cerebro). 
· Disociación de la curva de Hb a la derecha. En pacientes con anemia crónica aumenta 2-3DPG.
· Producción de EPO.
OBJETIVO: Incrementar la Hb para evitar la hipoxia tisular, y mejorar la capacidad de trasporte de oxígeno.
DOSIS: La mínima necesaria para que ese tejido pueda estar bien oxigenado. En pediatría: 10-20ml/Kg, varia en neonatos.
EFECTO ESPERADO: Uno pretende aumentar la Hb de 0.7 a 1.3 g/dl por cada unidad transfundida.
Uno debería evaluar cuales son las situaciones gatillo o puntos de corte que disparan la necesidad de realizar una transfusión de GR (sintomatología asociada a la hipoxia):
· Paciente asintomático sin comorbilidades>>> OBSERVAR y REEVALUAR
· Paciente asintomático con comorbilidades o de alto riesgo>> CONSIDERARLA
· Paciente sintomático >>> TRANSFUNDIR
Indicación de transfusión
Hemoglobina <7 g/dl:
Pacientes hospitalizados, tratamiento por enfermedades oncohematológicas.
Hemoglobina < 8 g/dl: 
Cardiopatía preexistente, intervenciones quirúrgicas, pacientes con trombocitopenia severa o alto riesgo de sangrado.
Complicaciones por la transfusión de concentrado de GR
· Sensibilización a antígenos eritrocitarios.
· Reacciones hemolíticas inmunes
· Reacciones hemolíticas no inmunológicas
· Reacciones alérgicas
· Sobrecarga circulatoria (REACCION ADVERSA MAS FRECUENTE)
· TRALI (EAP no cardiogénico) muchas veces pasa desapercibido.
· Injerto vs huésped post transfusional (se da en menor medida)
Transfusiones de plaquetas
Existen dos maneras de obtener concentrados plaquetarios:
· Donantes al azar (PRP/BC): Contienen 5,5 x 1010 plaquetas, que deben estar a un Ph 6 y embebidas en 30 ml de plasma. Vida media: Hasta 5 días (concentrado celular más lábil/riesgo de contaminación bacteriana). 
· Aféresis (donante único): Un donante se conecta a una maquina, se le extrae sangre entera, la maquina separa las plaquetas, y se le reinfunde al donante el resto de los hemocomponentes. Un concentrado plaquetario equivale a 7 u 8 concentrados de donantes múltiples (3,0 x1011 plaquetas). También debe estar a un Ph 6, con 300-400 ml de plasma. Algunos no la prefieren porque cuando uno le da más antígenos al paciente y termina inmunomodulando y se generan Ag no propios. Y otros la prefieren porque le aporta muy pocos Ac anti HLA y menos refractariedad plaquetaria por ser único donante.
¿Cuál es el objetivo de la transfusión de plaquetas?
Evitar o tratar las hemorragias atribuibles a déficit cualitativo o cuantitativo de plaquetas. Fundamentalmente los cuanti.
La transfusión de plaquetas puede llevarse a cabo en forma profiláctica o en forma terapéutica. 
La solicitud de transfusión de plaquetas se realiza en función de:
· Recuento plaquetario: 
· Cuando uno va a indicar transfusión de plaquetas debe tener en cuenta obviamente el recuento plaquetario del paciente, y considerar riesgos. El recuento debería evaluarse con un tiempo de 2hs máximo previa a la transfusión, ya que el mismo puede variar cuanto más tiempo pase desde que fue realizado (casi nunca sucede). 
· Considerar que la muestra que se obtiene para la evaluación de un recuento plaquetario, proviene del centro del vaso, que es la zona donde menor cantidad de plaquetas hay. 
· Y también evaluar que, del recuento de plaquetas obtenido, pueden existir plaquetas “no” funcionantes. Signos clínicos de sangrado. 
· Enfermedad de base.
· Situación clínica: 
A) Las trombocitopenias de origen primario van a responder satisfactoriamente a la transfusión de plaquetas. 
B) Disfunción o drogas: La respuesta es parcial. 
C) Pacientes en condiciones de uremia: La urea produce lesión de la membrana plaquetaria, tanto de las propias como de las transfundidas,por lo tanto la transfusión no suele responder.
D) No respuesta a la transfusión/contraindicación: PTT, HIT, SUH. La PTI no es una contraindicación absoluta (si hay HIP si y hacerlo con una transfusión continua así se saturan los Ac anti plaq, NUNCA UNA TRANSFUSION DEBE DURAR > de 4hs)
Deben recibir transfusiones de plaquetas: 
· Recuentos menores de 5.000/mm3. 
· Recuentos menores a 10.000/mm3, sin factores de riesgo. 
· Recuentos menores a 20.000/mm3, cuando existiera una trombocitopenia central con factores de riesgo.
· Recuentos menores a 50.000/mm3, cuando se van a realizar procedimientos invasivos o cirugías menores.
· Recuentos menores a 100.000/mm3, en cirugías mayores o si existiera sangrado a nivel de SNC/fondo de ojo.
Factores de riesgo hemorrágico: Fiebre mayor a 38.5, sepsis, descenso brusco de rto. plaquetario mayor al 50% en menos de 24hs, HTA no controlada, alteraciones de la hemostasia, tratamientos con anfotericina B (produce lesiones en la membrana plaquetaria, por lo cual presentan refractariedad).
Dosis: 1 pool de concentrado de plaquetas es 4 o 5 unidades de pla.
No claramente establecida: política LIBERAL >>> a cargo del médico hemoterapeuta tratante. 
· Estándar ≈ 3-6 x 1011
· Estudios recientes
· PLADO (Platelet-dose trial -Blood 2012 )
· Tres grupos: baja dosis 1.1; dosis intermedia 2.2 y alta 4.4 x 1011/m2 
· No hubo diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado ≥ 2 (OMS)
· El de dosis bajas tenia menor nº de plaquetas transfundidas necesitaba mayor nº de transfusiones.
· Opto por dosis intermedias entre 2 y 3 x 1011/m2
· SToP (Trial of Prophylactic Platelets-NEJM 2013)
· Dos grupos: 3-6 x 1011vs 1,5-2,9 x 1011
· Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis.
Indicacion de Forma Terapéutica
· Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas
· Mantener recuento > 50 x 109/l
· Situaciones especiales
· Hemorragia SNC > 100 x109/l
· Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l
· Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento causa.
Efectos adversos en la transfusión de plaquetas
· Reacción febril no hemolítica asociada a la transfusión.
· Reacción alérgica, debido a las proteínas plasmáticas presentes en el plasma en el cual se encuentran suspendidas las plaquetas.
· Aloinmunización: Sensibilización a Ag. plaquetarios y Ag. HLA.
· EAP no cardiogénico asociado a la transfusión.
· Contaminación bacteriana (MAS FRECUENTE).
· Transmisión de infecciones.
· Injerto vs huésped post transfusional
· Refractariedad plaquetaria
Refractariedad plaquetaria
Es cuando NO responde a la transfusión de concentrados de plaquetas ABO compatibles en 2 o más situaciones.
Se evalúa midiendo el Incremento Corregido del Recuento (ICR): Se realiza un recuento plaquetario previo a la transfusión 🡪 Se realiza una transfusión de plaquetas 🡪 Se realiza un recuento posterior (entre los 10 minutos y la hora de recibida la transfusión, y otro a las 24hs).
La no respuesta satisfactoria entre los 10 minutos y la hora, hace sospechar que la refractariedad plaquetaria tiene origen inmunológico, es decir que el paciente presenta un anticuerpo. 
La no respuesta satisfactoria a las 24hs hace sospechar que la refractariedad plaquetaria tiene un origen NO inmunológico. 
· Las causas no inmunológicas son las más frecuentes (85-90%) y de difícil manejo. Se pueden dar porque: el concentrado plaquetario sea de mala calidad (no cumple con la dosis mínima necesaria de plaquetas), secuestro esplénico, sepsis, fiebre (primero se debería bajar la fiebre antes de realizar la transfusión) o infección, CID, hemorragia, tratamiento farmacológico con anfotericina B/vancomicina/ciprofloxacina/heparina (se debería separar la transfusión de plaquetas 1 hora de la administración de estos fármacos), TPH. 
· De las causas inmunológicas (5-10%), lo más frecuente es la sensibilización de Ag. HLA. En forma secundaria puede ser por se hayan desarrollado Ag. Plaquetarios, o también puede suceder que el paciente este recibiendo plaquetas ABO incompatibles. Este tipo de refractariedad plaquetaria (inmunológica) es más frecuente de ver en pacientes que han pasado por situaciones de sensibilización: trasplantes, embarazos, transfusiones previas.
¿Cómo prevenir la refractariedad plaquetaria?
· Si sé que tengo un paciente que va a requerir múltiples transfusiones: Desde el inicio, buscar plaquetas ABO compatibles de donante único, frescas (menos de 3 días), leucorreducidas. Evitar transfusiones innecesarias. 
· Si hemorragia grave:
· Aumentar la frecuencia de transfusión plaquetaria a dosis bajas
· Ayudarlo a mejorar la hemostasia con antifibrinolíticos.
· En algunos casos tratar con FVIIa recombinante.
¿Cómo manejar a un paciente que se hace refractario por aloinmunización al sistema HLA?
· Transfundir plaquetas ABO compatibles, frescas y de donante único (situación ideal).
· De no ser posible primer ítem: aumentar la frecuencia de transfusión.
· En pacientes severamente aloinmunizados: Transfusión continua (infusión continua). Su objetivo: Al administrar continuamente ag, llega un momento en el que se neutralizan los anticuerpos, por lo cual queda un resto de plaquetas habilitadas que no son destruidas por los anticuerpos.
Transfusión de plasma
De todos los hemocomponentes que existen, este es el que se transfunde menos, pero el que aún sigue presentando indicaciones inadecuadas en su administración.
Volumen: una unidad de plasma tiene 200-250 ml, y va a aportar 10gr de albumina, aporta fibrinógeno fundamentalmente.
PFC: Aquel que tiene todos los factores de coagulación. En el caso del PFC (que tiene 1 año de viabilidad), aporta factores lábiles (FVIII y FV) y factores estables. Una vez transcurrido el año, ese plasma pasa de ser fresco a ser modificado, es decir, pierde la concentración terapéutica de FVIII y FV. 
Considerar el valor hemostático de los factores y el valor normal: 
La concentración de factores de la coagulación normal es hasta 2 veces y medio superior al valor necesario para la realización de la hemostasia, de manera que yo puedo perder una volemia y media, y recién ahí voy a pensar en la transfusión de plasma. Esto debería ser considerado ya que el primer hemocomponente que se transfunde cuando un paciente está sangrando profusamente es el plasma, y en un sangrado masivo, lo más importante que se debe administrar es el concentrado de GR (ya que lo que el paciente necesita primero es oxígeno a sus tejidos), y posteriormente se debería evaluar la necesidad de transfundir plasma.
Indicadores
· Las pruebas de coagulación: El TP y KPTT no deben considerarse como únicos indicadores de transfusión de plasma: 
· No miden funcionalidad plaquetas.
· Evalúan una situación in vitro no in vivo.
· Poco práctico en el sangrado masivo: El tiempo desde que se toma la muestra y se procesa el resultado es prolongado considerando un paciente con sangrado profuso. 
· Hasta 1/3 de la variabilidad del TP y APTT no es causado por variaciones en los niveles de factores. Ej: Si tengo un paciente en hipotermia (tendrá 30% del valor hemostático de sus factores), acidosis, hipocalcemia, coagulopatía dilucional.
· Indican la velocidad de generación de trombina, no la estabilidad mecánica del coágulo 
Por estos motivos, los valores de TP y KPTT se toman como valores de base pero no son la única indicación para determinar una transfusión de plasma.
· Se utiliza el tromboelastograma (mayor confiabilidad).
Tromboelastograma:
Se utiliza una muestra de sangre entera (elementos formes). Se evalua la generación del coagulo y con ello se generan imágenes evaluando los diferentes factores, sistema de coagulación (fibrinógeno, K dependientes si le cuesta comenzar a formar, etc).
Da idea del componente deficiente y que hemoderivado se necesita.
INDICACIONES:
Existen indicaciones inequívocas, en donde si o si debo administrar plasma:
· PTT (aporte de FVW)
· Purpura fulminante del RN (déficit de C y S)
· Exanguinotransfusión
· Déficit significativo de FXI. FV (tb pero no lo dijo).
DOSIS
Dosishabitual indicada:15 ml/ kg peso
Dosis para la reversión urgente de warfarina: 5-8 ml/ kg peso
Volumen promedio de la unidad de PFC: 200 ml
Paciente de 70 kg: 1050 ml. POR LO TANTO EL APORTE MINIMO UTIL para ese paciente ES DE 1000 ml PFC (4-5 U PFC). PASALE 2 UNIDADES DE PLASMA tiene efecto cosmético.
Alternativas de la transfusión de plasma: Concentrado de factores protrombínicos.
· 1U de PFC aporta aproximadamente 200ml de volumen, y 160-180 unidades de factores K dependientes.
· El concentrado de factores protrombínicos presenta un volumen de 50ml y aporta entre 500-600 unidades de factores. 
La transfusión de PFC está contraindicada para:
· Reponer volumen
· Prevenir una hemorragia interventricular en el RN pre término
· Para aportar proteínas, albumina, factores de coagulación o complemento
· Corregir efecto anticoagulante de la heparina (para eso está el sulfato de protamina)
Efectos adversos asociados con la transfusión de plasma:
Sobrecarga circulatoria, reacciones hemolíticas, reacciones alérgicas (MUY FRECUENTE, por la cantidad de proteínas plasmáticas), reacción anafiláctica, EAP no cardiogénico, sobrecarga circulatoria, infección.
El PFC debe ser descongelado a una temperatura controlada de 37ºC. En pacientes pediátricos debe respetarse a raja tabla la compatibilidad ABO. En adulto quizá la transfusión de una unidad ABO incompatible no tendría grande repercusión ya que es muy poco volumen, pero en los pacientes pediátricos se puede evidenciar mayores complicaciones, algunas mortales.
Crioprecipitados
Se define como la porción de plasma insoluble (gelatinosos) en frio que precipita cuando una unidad PFC se descongela lentamente a una temperatura de 4 +/- 2º C. En 8 hs se obtiene el crioprecipitado. 
Tiene alta concentración de FVIII, FvW y fibrinógeno, y cantidad variable de FXIII y fibronectina. 
Dosis indicada: Historicamente 1 crio x cada 10kg de peso, al igual que el concentrado plaquetario. 
La dosis hoy está entre 4-6, salvo en el neonato en donde la dosis es 1 unidad. Si se puede guiar por elastrometria mejor.
Riesgos: Reacciones alérgicas, reacciones hemolíticas, TRALI, transmisión de infecciones, hiperfibrinogenemia (iatrogénica), sepsis post transfusional.
Indicaciones: 
· Profilaxis de hemorragias peri operatoria o peri parto en pacientes con déficit congénito de fibrinógeno o enfermedad de FvW que no respondan a desmopresina.
· Hemorragias en pacientes con enfermedad de FvW.
· Corrección del sangrado microvascular en pacientes con fibrinógeno por debajo de 80-100, salvo en el sangrado obstétrico donde el valor es de 200 a menos de fibrinógeno. 
· Profilaxis o tratamiento del déficit significativo de factor XIII.
Etiologías:
Congénitas: Alteraciones de concentración de fibrinógeno (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia). 
Adquiridas: Hepatopatías crónicas. Insuficiencia hepática aguda. Consumo de factores de coagulación (ej CID).
Alternativa a la transfusión de crioprecipitados: Concentrado de fibrinógeno humano (evita sobrecarga circulatoria). 
Objetivo: aumentar la fibrinogenemia, corrección de TP, KPTT, TT.
Adultos: 30-100 mg/kg. 
Niños: 15-30 mg/kg. 
Efectos adversos: Reacción alérgica o anafiláctica. 
CONCLUSIONES:
· Transfusión de sangre segura NO! TRANSFUSION CON GARANTIA DE CALIDAD.
· La mejor transfusión es la que no se realiza >> NO! Es la basada en la necesidad del paciente. 
· La mejor transfusión es la que se efectúa con criterio clínico y mediante interconsulta.