hoja de reg clinicos1 - Carlos Fermín Quiroz Correa - Lourdes paola Cuevas esquivel

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Alergias Ampicilina 
RECOMENDACIONES PARA EL REGISTRO DE ENFERMERÍA DE CALIDAD EJEMPLO 
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA 
NOMBRE Fernández García Vicente NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 102578451-10-1970PE 
SEXO M EDAD 52 DX MÉDICO Diabetes Mellitus Descompensada/Ulcera plantar/Píe diabético FECHA DE NACIMIENTO 10/01/1970 
UNIDAD MÉDICA HG CMN La Raza SERVICIO O AREA Medicina Interna CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA 245 
Fecha 
 Dias de Hosp 
14/03/22 
 0 
Fecha en tinta azul, Día de hospitalización en rojo. 
INICIAR CON DÍA CERO (0, 1, 2, 3…). La palabra “Ingreso” y la hora. 
F.C. T.I. T.C. EVA 8 12 16 20 24 4 Signos vitales por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud del paciente 
170 36 41 Frecuencia Cardiaca (FC) punto azul 
Temperatura Incubadora(TI) Punto verde (en áreas donde se utiliza 
únicamente) 
Temperatura Corporal (TC) Punto rojo 
Valoración del dolor (El quinto signo vital): Valorar sistemáticamente junto a 
los demás signos vitales siempre. 
EVD Escala de valoración de dolor. Por ejemplo NIPS o FLACC en pediatría o 
EVA / ENA en mayores de 8 años. Punto negro importante valorar y registrar 
gráfica aún si el valor es CERO 
Unir con líneas los puntos de cada signo vital (incluido el dolor) 
IMPORTANTE: INTERPRETAR SIGNOS VITALES EN LA NOTA DE SIGNOS Y 
SÍNTOMAS (Taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, fiebre, etc) 
160 35 
150 34 40 10 
140 33 9 
130 32 39 8 
120 31 7 
110 30 38 6 
100 29 5 
90 28 37 4 
80 27 3 
70 26 36 2 
60 25 1 
50 24 35 0 
Tensión Arterial 
130/75 135/80 125/77 13077 140/80 135/75 
P.V.C. o SO2 SO2 97% SO2 95% SO2 95% SO2 96% SO2 98% SO2 97% PVC presión venosa central, color de acuerdo al turno. A veces se utiliza para documentar SO2 
Frec. Respiratoria 20 21 20 19 22 22 Frecuencia respiratoria color del turno 
Código de Temperatura A A A A A A Utilizar iniciales mayúsculas O (Oral) A (Axilar) R(Rectal) ya no utilizar Ax ó minúsculas 
Talla 
 1.73 
Peso 88.500Kg Talla en metros tinta azul. Peso en Kg utilizar tinta del turno 
Perímetro GC Torácico (PT) Abdominal (PA) Cefálico (PC) en cm tinta de acuerdo al turno. (Datos sólo como ejemplo) 
Fórmula Gelatina 
9) Té 
chayote 
pollo 
Agua 250 
150cc 
Gelatina 
p 
14)Pan tostado 
queso 
verduras al vapor 
gelatina 
AHNO 
I: 22 hrs 
Anotar en el espacio correspondiente al turno el tipo de dieta indicada subrayado y 
cambios del mismo. Colocar paréntesis en la dieta anterior y anotar la nueva en espacio 
del turno. La ración se escribe con tinta de acuerdo al turno. 
No es necesario escribir a lápiz el tipo de dieta al inicio de la fila. 
Dieta para diabético 
1200kcal 
Líquidos Orales 1000 P /24 
TOTAL 600ml 250ml 0ml Consumo total de líquidos orales por turno. Utilizar (ml). Registrar siempre. 
Líquidos 
Parenterales 
Y Electrolitos 
SF 1000 ml R= 500ml FXP= 900ml Tipo de solución y de electrolitos; cantidades administradas en ml y mEq, 
 tiempo de duración, 
hora de inicio y término 
 y/o suspensión 
Siempre registrar R(Resta) ó FxP (Faltando por pasar) para el siguiente turno de cada 
solución con la tinta de acuerdo al turno 
p/ 12 h SF 1000 ml SF 1000 ml 
I: 8:00 hrs T:20:00 hrs p/ 12 h p/ 12 h 
----- 
I: 20:00 hrs T: 8:00 
hrs 
I: 8:00 hrs T: 20:00 hrs 
----- --- --- 
----- --- --- 
----- --- --- 
---- ---- --- 
---- --- --- 
Sangre y 
Hemoderivados 
 ….. —-- — Tipo y cantidad de elemento sanguíneo administrado, tiempo de duración, hora de inicio 
y término, y/o suspensión de los mismos. Adicional registrar en formato 
correspondiente signos vitales antes, durante y después etc y demás datos solicitados 
en el mismo. 
 ….. –-- — 
---- ---- ---- 
---- ---- ----- 
TOTAL 500 ml 600 ml 900 ml Suma de soluciones parenterales, electrolitos, sangre y/o hemoderivados del turno 
 CONTROL DE LÍQUIDOS 
 INGRESOS 
Vía oral 600ml 250ml 0ml Cantidad de ingresos totales 
Utilizar (ml) 
En los rubros donde no hubo ingresos anotar 0ml (cero mililitros), o cancelar el espacio 
con una línea (--------) 
Sonda 0ml 0ml 0ml 
Sol. Parenterales y Elect 500ml 600ml 900ml 
Sangre y Hemoderivados 0ml 0ml 0ml 
Nutrición Parenteral total 0ml 0ml 0ml 
Medicamentos ml ml ml 
Otros ---- ---- ---- 
TOTAL 1100ml 850ml 900ml Suma de ingresos administrados durante el truno (registrar siempre) 
 EGRESOS 
Uresis 500ml √√ 550√√ 750√√√ 
Número de micciones con signo convencional de √ palomita y cantidad en mililitros si 
está indicado ó si el caso lo requiere. Con tinta de acuerdo al turno 
Evacuaciones: signo convencional de √ palomita, cantidad ml y Utilizar código de evac. 
Pérdidas insensibles: 
 (TM 7 hrs, TV 7 hrs, TN 10 hrs) sumar: Eutermia 0.5 x Kg peso x Horas de 
eutermia 
Febrícula 0.7 x Kg peso x Horas con febricula 
Fiebre 1 x Kg peso x Horas con fiebre 
Evacuaciones ------ ------ NL 
Sangrado 0ml -------- ----------- 
Vómito 0ml ------- --------- 
Aspiración 0ml --------- ----------- 
Drenajes 0ml ----------- ------------ 
Pérdidas Insensibles 354 310 531 
Total de Ingresos 1100ml 850ml 900ml 
Total de Egresos 854 ml 860 ml 1281ml 
 
Balance de Líquidos 
-108ml -320ml -1340ml 
-1030ml 
Balance 24 hr 
Ingresos menos egresos (utilizar signos + ó -) en el balance por turno. Corresponde a 
nocturno realizar el balance de 24 horas. 
 ESTUDIOS, CIRUGÍAS Y OTROS 
Estudios de laboratorio BH QS ES TP TPT √ -------- -------- Palomita cuando ya se realizaron, cuando continúan pendientes hacer anotación. 
Estudios de Gabinete USG DOOPLER MPD ------- ------- 
Productos biológicos ------- -------- --------- Vacunas, toxiodes, inmunoglobulinas o antitoxinas administradas 
Cirugías programadas ------- ------- -------- Anotar en Observaciones la causa de su suspensión o reprogramación. 
Cirugías realizadas ------ ------- ------- Cirugías realizadas una vez que se han llevado a cabo 
Protocolo universal √ √ √ 
Protocolo universal marcar con una palomita cuando el paciente cumple requisitos 
preQx. El nuevo formato 2022 no incluye este rubro 
 
Reactivos Gluc 250mg/dL (12) Gluc 200mg (18) Gluc 400 mg/dL Tipo de pruebas y resultado obtenido y anotar hora. 
Ingreso 06.00 hrs 
DISEÑADO Y REVISADO POR: ERIK HERNANDEZ / DOCENTE POSTÉCNICO GESTIÓN Y DOCENCIA 2022. ELABORADO POR: Libni López Amaya/Carlos Quiroz Correa 
 
 
 
 
Me
dica
me
nto
s 
(I) Imipenem 1 g IV C/12 hrs 18 6 Nombre, Presentación, dosis vía, hora de cada medicamento. 
Circular en el color correspondiente de cada turno. Antibióticos en rojo: Número de días antibiótico 
inicio (I) y luego número de días en círculo. En caso de cambio de dosis SUSPENDER y volver a anotar 
medicamento y dosis nueva. Medicamentos se administran inmediatamente después de recibir 
indicación. Para ajustes de horarios de medicamentos, solicitar apoyo del médico. Medicamentos cada 
24, 36, 48, 72 horas, anotar a lápiz siguiente fecha y hora de dosis. Cotejar hojas de enfermería 
previas o de postquirúrgica los medicamentos administrados Para evitar duplicar dosis. Usar 
recomendaciones GPC Medicamentos alto riesgo. 
Nalbufina ½ amp SC prn 9 
Paracetamol Tab 500 mg VO c/8 hrs 14 22 6 
Insulina nph 15UI c/24pp8 
Furosemide 80mg IV c/12 18 6 
Insulina lispro 3UI SC 8 
 
Esc
ala
s 
de 
Ev
alu
aci
ón 
Turno Matutino Vespertino Nocturno Escala de riesgo de UPP: BRADEN (0 a 23 puntos) 
Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno. 
Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin 
escala. Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala 
y/o puntaje en números arábigos: A M B BRADEN (0 a 23 puntos) 
No utilizar la palabra completa (ALTO) ocupando los cuatro cuadros. 
Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC 
Riesgo ulceras por presión M M M M M M M M M A A A 
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 
Intervenciones 
Vigilar integridad piel Hidratación piel Cambios de posición 
Movilización c/2hrs Cambios posturales Valoración de piel 
Lubricación piel Orientación de riesgo Protección de salientes 
 óseas 
Riesgo de caídas A A A A A A A A A A A A Escala de riesgo de caídas: VALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE (0 a 10 puntos) 
Valorar por turno y las veces necesarias llenando todos los espacios del turno. 
Basarse en la medición de riesgo con la escala, no hacer valoraciones arbitrarias sin 
escala. 
Utilizar la inicial del nivel de riesgo de acuerdo al puntaje obtenido con la escala y/o 
puntaje en números arábigos: A M B VAL ESTADO DEL PACIENTE (1 a 10 puntos) 
Registrar siempre intervenciones para prevención: NIC o Recomendaciones GPC 
Hora de evaluación 8 10 12 14 15 17 19 21 22 24 4 6 
Intervenciones 
Barandales altos Vigilancia continua Barandales arriba 
Vigilancia estrecha Orientación de riesgo Atención oportuna 
Asistencia inmediata Barandales arriba Vigilancia 
 Control de riesgos Prevención de caídas 
Patrones Funcionales 
1 2 3 4 1 2 3 1 2 4 Marcar con una X los patrones funcionales (No línea, ni palomita, ni rellenar) 
Escribe primero signos y síntomas y posteriormente vincular cada uno de ellos a los 11 
patrones funcionales de salud de la Dra. Marjory Gordon disfuncionales o con necesidad 
5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 
9 10 11 9 10 11 9 10 11 
Intervenciones para 
el control del dolor 
Analgesia Medios físicos Farmacoterapia Escribir intervenciones para el control del dolor. Puede usar intervenciones NIC o 
Recomendaciones GPC . Cuando el dolor es CERO, registrar la intervención “Valoración 
del dolor” o “Medidas de confort”. Formato 2022 cambiará este espacio por dispositivos invasivos 
Medidas de confort Valoración de EVA Manejo del dolor 
 
Sig
nos 
y 
Sínt
om
as 
 TV y TN PALOMEAR CONTINUIDAD DE DATOS: HORAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS NANDA Ó INDICADORES NOC 
Manifestaciones objetivas y subjetivas, respuestas fisiológicas a la enfermedad. 
Interpretar gráfica de signos vitales y otras mediciones fisiológicas (hipertensión, hipotensión, 
taquicardia, bradicardia, taquipnea, bradipnea, disnea, sonidos respiratorios patológicos 
(estertores o sibilancias etc) desaturación de oxígeno, hipertermia, hipotermina, distermias, 
estado de conciencia, características del dolor, secreciones, hiperglucemia, hipoglucemia, 
proteinuria, evacuaciones líquidas, hidratación, características de piel y heridas, actividad 
uterina, hemorragias, etc. estado emocional y espiritual. SV normales: “Mediciones fisiológicas 
o vitales estables”. Vincular con los patrones funcionales y a los Dx enfermeros. No usar 
símbolo % NO ABREVIATURAS, si continúan, registrar la hora 
Hiperglucémico, Dolor intenso en mpd, √√pulso tibial disminuido √√ 8 15 21 
Hipertermia, herida con secreciones purulenta √√, fétida √√edema mp++ √√ 8-14 15 21 
Irritabilidad √, dificultad para la deambulación√ √multipuncionado 15 21 
√ √ 17 24 
Disconfort, √ problemas para conciliar el sueño √ 4 
nicturia√ 5 
ANOTAR HORA EN CADA RENGLÓN. NO UTILIZAR LINEAS PARA RANGOS DE HORARIOS, NO % 
Probl
ema 
Inter
depe
ndien
te 
Hipoperfusión distal de mpd secundario a DMII manifestado por herida 8-14 15 21 Juicio clínico de la respuesta fisiopatológica o la enfermedad. Puede ser el diagnóstico 
médico principalmente o cualquier situación clínica en la que se requiere la 
participación de otros miembros del equipo multidisciplinario (Procedimientos, 
tratamientos) REAL: Formato PES Problema secundario a Etiología manifestado por 
Signos y síntomas RIESGO: Formato PE Riesgo de Problema secundario a Etiología 
NO USAR ABREVIATURAS (En sus signos pueden incluir resultados de laboratorios y gabinetes) 
infectada 
Hiperglicemia S/A descompensación metabólica M/P glucosa capilar 15 21 
200mg/dl √ √ 4 
Riesgo de IVU secundario a DM II descompensada 
 
Dia
gnó
stic
o 
de 
Enf
erm
ería 
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C conocimiento inadecuado sobre el 10 15 21 Juicio clínico de respuestas humanas. NANDA o MODELO DE CUIDADO MEX: PES 
ENFOCADOS EN EL PROBLEMA (o Reales) Etiqueta relacionado con Factores relacionados 
manifestado por características definitorias 
SÍNDROME (Igual al real, pero inician con la frase Síndrome de…) 
RIESGO Riesgo de… Etiqueta como lo demuestra Factores de Riesgo 
Aparte incluir: Poblaciones en riesgo y/o condiciones asociadas si corresponde 
PROM. DE LA SALUD Disposición para mejorar Etiqueta… como lo 
 demuestra Características definitorias 
Proceso de la enfermedad M/P Retraso en la curación de heridas 10 15 21 
Periféricas, dolor en extremidad, claudicación. √√ 15 21 
Deterioro de la movilidad física R/C Dolor, disminución de la tolerancia a la 21 
actividad M/P alteración en la marcha, expresa disconfort√√ 4 
Ansiedad R/C dolor, situación desconocida M/P Estado de ánimo irritable√ 4 
 4 
Inter
venc
ione
s de 
Cola
bora
ción 
Curación diaria de ulcera plantar √ √ monitorización de signos vitales√ √ 9 15 21 Intervenciones INTERDEPENDIENTES prescritas por otro integrante del 
personal de salud (medico, inhaloterapeuta, rehabilitación, etc). Inicialmente 
transcribir las indicaciones medicas completas (medidas generales y cuidados 
indicados por medico). 
Posteriormente puede apoyarse en intervenciones de colaboración de la NIC y/o 
RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INTERDEPENDIENTES 
El formato 2022 permite anotar el símbolo = si continúan las mismas indicaciones 
Control de líquidos estricto √ √terapia intravenosa√ √ flebotomía 9 15 21 
Toma y registro de glicemia capilar Prepandial √ √ 8-14 15 21 
Esquema de insulina <150 0√ √ 10 
 150-200 2 15 22 
 200-250 4 17 23 
 250-300 6 >300 8 24 
Acti
vid
ade
s de 
Enf
erm
ería 
Identificación √ √ , intercambio de información de cuidados de salud√ √, 7 14 20 Cuidados, intervenciones y acciones de enfermería de forma 
INDEPENDIENTE. Sin necesidad de una indicación médica. 
RECOMENDACIONES de las GPC GRR (CENETEC SSA) INDEPENDIENTES. 
También intervenciones y/o actividades independientes de la NIC 
Deben ir dirigidas también a resolver el diagnóstico de enfermería escrito 
(congruencia del plan de cuidados) 
RECOMENABLE NO USAR ABREVIATURAS ACORDE CON NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXCEPTO 
AQUELLAS UNIVERSALMENTE VÁLIDAS. 
Monitorización de signos vitales, √ √, vigilancia√ √, 8 15 21 
Cuidados del paciente encamado√ √ Flebotomía (muestras) 8-14 15 22 
Manejo de líquidos√ √ ,punción intravenosa√ √ 8-14 16 23 
Manejo de dolor√ √trato digno√√ 16 24 
Control de infecciones: Lavado de manos√√ y precauciones universales√ √ 16-21 22 
Manejo ambiental confort√ 4 
 Ayuda con autocuidados.√ 5 
Resp
uesta 
y 
Evolu
ción 
Disminuye dolor, continúa con glucemia inestable, eutérmico 13 Cambios en signos y síntomas. Basados en los registrados previamente. 
Se puede utilizar como baselos indicadores de la taxonomía NOC y sus escalas. 
Especificar si disminuyeron, aumentaron o continúan dichos signos y síntomas 
(NO Anotar “Pasa al siguiente turno, o continua en observación”, etc) 
Continua con edema 20 
Normo térmico, sin dolor, deprimido 6 
Obs
. 
Acceso venoso permeable sin datos de infección, ayuno a partir de las 2 √ √ 10 15 21 La información complementaria que se considere necesaria del caso, y otros aspectos 
relevantes: pendientes, eventos adversos o centinela o ausencia de ellos. Indicadores de 
calidad como el de venoclisis instalada o sonda vesical: 
Registrar Días de sonda vesical instalada DISV . Código de las GPCE 
2 2 hrs√ √Pendiente bajar a quirófano mañana temprano√ 19 22 
Sin familiar durante el turno. √expediente completo√ 20 21 
Sin incidentes o accidentes durante turno. GPC consultada SS-377-17 7 
Plan 
de 
Alta 
Enseñanza sobre hábitos hiegico-dietéticos, exploración continúa de pie izq 12 Recomendaciones (higiénico-dietéticas, cuidados específicos, de medicamentos, ejercicios 
rehabilitación, signos y síntomas de alarma, autocuidados, etc) al paciente o familiar. Preparar al 
paciente para cuando llegue el momento del egreso, desde que el paciente ingresa al hospital acorde a 
sus necesidades. NIC y/o REC GPC GRR EDUCATIVAS. 
Educación para la salud sobre prevención y manejo de infección 19 
Consejería sobre autocuidados de piel, como cortarce las uñas 23 
E.G. L López 98234567 I. Varela 976599833 AEG E. Hdz. 99365191 Inicial del nombre y primer apellido y matrícula de EG, EJP, SJE que participan en la 
atención del paciente. Además, firma o rúbrica en cumplimiento a la NOM004. 
AEG y EE deben especificar su categoría. 
E.J.P. C. Quiroz11249823 Y. García 98456702 G. López 78650328 
S.J.E. L. Meneses 96667711 C.Flores 85439082 E. Hernández 98760987 
 
Nuevo formato 
A PARTIR DE 2022 
 
En lugar de 
INTERVENCIONES PARA EL CONTROL DEL DOLOR 
Debajo de los patrones funcionales de salud 
SE INCLUIRÁ: 
PARA LOS 3 TURNOS 
DISPOSITIVOS INVASIVOS: 
 
COT: Cánula orotraqueal FI: fecha de instalación FR: fecha de retiro 
 
AV: Acceso vascular Marcar con una X: P: Periférico o C: central FI: Fecha de instalación FC: fecha de curación 
 
SV: Sonda vesical FI: Fecha de instalación FC: Fecha de cambio 
 
 
Ejemplo: 
 
FUENTES: 
 IMSS 2022, Anexo 5: 
 
Modelo de cuidado SSA México 2028 
NOM 004 del expediente clínico 
Taxonomías: NANDA 2018-2020 / 2021-2023 NOC 6ª ed NIC 7ª ed 
Algoritmos NNN 2021-2023 México 2021. 
 
DISEÑADO Y REVISADO POR: ERIK HERNANDEZ / DOCENTE POSTÉCNICO GESTIÓN Y DOCENCIA 2022. ELABORADO POR: NOMBRE DE ALUMNOS DEL POSTECNICO 
14/03/22