place-san-pablo - Carl Anderson

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INDICE
INTRODUCCION	
JUSTIFICACION	
OBJETIVOS	
MARCO TEORICO	
RESUMEN CLINICO	
ORGANIZACIÓN DE DATOS	
RESUMEN CLINICO POR DOMINIOS	
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:	
EJECUCIÓN	
EVALUACION	
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA	
INTRODUCCION
 En los cuidados postoperatorios en la unidad de hospitalización se proporcionara los conocimientos necesarios para ayudar al paciente a la recuperación física y psíquica tras la intervención quirúrgica y evitar complicaciones.
Postoperatorio mediato o tardío: se inicia a la llegada del paciente a la Unidad de hospitalización. En el cual nos enfocaremos al poner en práctica el proceso enfermero, se ejecutan habilidades cognitivas, psicomotrices, y afectivas, que contribuyen a lograr acciones que favorecen la recuperación del individuo. 
Es por ello que los cuidados que se brindan en el postoperatorio mediato, está siempre orientado a la seguridad del paciente, así mismo a la reducción de los factores de riesgo, la detección oportuna y complicaciones infecciosas o hematológicas que puedan presentarse, es por ello que el personal de enfermería sabe que la principal acción para detectar alguna anomalía, es la vigilancia continua, hemodinámica y saber detectar oportunamente las alarmas y/o signos de infección que puedan presentarse en la herida quirúrgica 
Aplicando para ello el proceso enfermero considerando sus cinco etapas:
· Valoración del paciente
· Diagnostico
· Planeación
· Ejecución del plan de cuidados
· Evaluación.
JUSTIFICACION
La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperación post-anestésica o unidad de cuidados pos anestésicos. 
En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera se centra, en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez.
El PAE nos ayudara a aclarar, organizar y consolidar nuestra actuación de Enfermería, proporcionando cuidados estandarizados de enfermería que sirva al personal profesional de salud, para brindar un cuidado integral y con calidad a pacientes pos quirúrgicos y así mismo facilite la identificación de las intervenciones a aplicar a cada paciente. 
Tomando en cuenta que disminuyendo la variabilidad se aumenta la eficacia y eficiencia y se permite la evaluación de los resultados mediante la incorporación de indicadores. Este proceso enfermero va enfocado a prevenir oportunamente complicaciones posterior a una cirugía y así brindar los cuidados necesarios y estandarizados.
OBJETIVOS
GENERAL: 
· El proceso de atención de enfermería que se analizara a continuación tiene la finalidad de aplicar los cuidados específicos a una paciente postoperada es con el propósito de disminuir y evitar el riesgo de posibles complicaciones durante la recuperación de la intervención quirúrgica. 
ESPECÌFICOS:
· Conocer los diferentes Modelos de Enfermería para poder obtener un buen diagnóstico.
· Desarrollar las habilidades en el manejo de la Valoración inicial de los pacientes en base a las Necesidades Humanas, Patrones Funcionales de Salud y Dominios.
· Aprender a identificar los principales problemas de salud.
· Traducir los problemas identificados a Diagnósticos enfermeros aplicando (Etiquetas NANDA) y manejar los Diagnósticos principales.
· Elaborar Criterios de Resultados encaminados a la resolución de los problemas identificados (NOC)
· Capacitar al personal de salud para brinda cuidados oportunos y específicos a todos los pacientes en riesgo.
· Contribuir a disminuir el riesgo post-quirúrgico, fortaleciendo la vigilancia de los síntomas que se puedan presentar después de la intervención quirúrgica.
· Evaluar la recuperación del paciente en base de las intervenciones de enfermería que se realizaron.
MARCO TEORICO
Cuidados de enfermería en el postoperatorio.
Este periodo se inicia cuando el paciente una vez recuperado de la anestesia y estabilizado su estado posquirúrgico es trasladado a la unidad de hospitalización. Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de enfermería realizará una rápida valoración de la situación del paciente.
Algunos autores clasifican la etapa posquirúrgica en tres fases o periodos:
La etapa post-operatoria inmediata, es el periodo en que se proporciona la atención al paciente en la sala de recuperación y durante las primeras horas en la sala de hospitalización.
La etapa post-operatoria intermedia o mediata, comprende la atención del paciente durante la convalecencia de la cirugía hasta la pre-alta del paciente.
La etapa post-operatoria tardía consiste en la planeación del alta del paciente y la enseñanza de los cuidados en el hogar, así como de las recomendaciones especiales.
Las molestias post-operatorias experimentadas por el paciente más frecuentemente, están relacionadas con 
Dolor
El dolor post-operatorio es un síntoma subjetivo, una sensación de sufrimiento causada por lesión de los tejidos, en el que existe traumatismo o estimulación de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervención quirúrgica. Es uno de los temores más frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio máximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la cirugía, y suele disminuir después de 48 horas.
Manifestaciones clínicas: Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, elevación de la tensión arterial, aumento de la transpiración, irritabilidad, aprensión, ansiedad, el paciente se queja de dolor.
Tratamiento y acciones de enfermería
Administrar analgésico por prescripción médica, como (metamizol) el cual es efectivo como analgésico, antipirético, además de tener efecto relajante sobre la fibra muscular
Mantener la vigilancia ante la presencia de posibles efectos secundarios como: Depresión respiratoria, hipotensión, náuseas, exantema cutáneo y otros.
Principales complicaciones post-operatorias: Ante las complicaciones post-operatorias, el personal de enfermería debe tener la capacidad de identificarlas para otorgar un tratamiento oportuno. 
SHOCK 
Un shock es una afección de emergencia en la cual la pérdida severa de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar. Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de sangre, más graves serán los síntomas.
Hemorrágico: 
INTERNAS 
· Traumatismos
· Lesiones vasculares Aorticas Agudas
· complicaciones de Embarazo: Ectópico
EXTERNAS
· HDA , Pulmonar ,Urinaria
No hemorrágico
PERDIDAS EXTERNAS 
· Diarreas, vómitos , quemaduras , poliuria 
PERDIDAS INTERNAS
· Pancreatitis , obstrucción intestinal
Acciones preventivas
Vigilar signos y síntomas tempranos de choque.
Vigilar estado hidroelectrolítico.
Tener sangre disponible, por si existiera la indicación de que pudiese ser necesaria.
Medir con precisión la hemorragia.
Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus desviaciones. 
La hipertensión ortostática es un indicador de que existe choque hipovolémico.
Tratamiento
Los pacientes con shock hipovolémico pueden tener varios diagnósticos de enfermería, dependiendo de la progresión del proceso, la prioridad de éstos es la siguiente:
Minimizar la pérdida de líquidos: Limitando el número de muestras de sangre, controlar las pérdidas de las vías venosas y aplicar presión directa sobre las zonas de hemorragia.
Contribuir a la sustitución de volumen: Colocar catéteres intravenosos periféricos cortos y de gran diámetro calibre 14 ó 16, rápida administración de líquidos prescritos.Monitorizar al paciente: Con la finalidad de tener todos los parámetros hemodinámicos disponibles para detectar la aparición de manifestaciones clínicas de sobrecarga hídrica, previniendo así otros problemas 
Conservar la vía aérea permeable, así como la administración de oxígeno por catéter o mascarilla.
Colocar al paciente en la posición fisiológica más aconsejable para evitar el choque (Trendelenburg).
Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catéter central, administración de líquidos expansores del plasma y sangre, medición de la PVC.
Vigilar la cuantificación de gases arteriales, mantener el equilibrio ácido base y control del hematocrito.
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RESUMEN CLINICO
C.G.G., paciente de 32 años de edad, procedente de San Miguel Mixtepec, Oaxaca, de estado civil casada, ocupación ama de casa, católica, con escolaridad de secundaria terminada, vive en casa propia de adobe techo de lámina, puertas y ventanas de madera, cuenta con agua potable y drenaje, para la eliminación de desechos los incinera, cambio de ropa cada 2º día. Su alimentación es a base de hierbas verdes, berros guías queliches, y cereales frijoles. Niega toxicomanías, antecedentes familiares madre diabética y padre hipertenso. 
Paciente de 39 SDG que ingresa el día 2 de junio del 2015 al servicio de urgencias por presentar dolor tipo obstétrico, de 12 horas de evolución. Además de referir disminución de movimientos fetales con salida de sangre y moco por vía vaginal acompañada de contracciones uterinas esporádicas e irregulares. A la exploración física se puede percibir que el producto se presenta en posición cefálica. Se le realiza ultrasonido el cual muestra circular de cordón en cuello, por lo cual se programa para interrupción de la gestación por vía abdominal el día 2 de junio del 2015 a las 6:15 hrs. Se obtuvo producto único vivo sin malformaciones, con peso de 3.474 kg APGAR de 8/9, y sin compromiso respiratorio, SV: T 37.2, R: 94 P: 122, Capurro: 38. Sin método de planificación familiar. Son valorados y trasladados al servicio de hospitalización para recibir cuidados integrales.
A la valoración en el servicio de hospitalización C.H.B.F se observa consiente, orientada, sin datos de deshidratación con ligera palidez de tegumentos, además de presentar hematuria. Con campos pulmonares bien ventilados, abdomen a la inspección se observa con herida quirúrgica infraumbilical, presentando sangrado abundante, con salida de líquido purulento, a la palpación refiere presentar dolor de 5 puntos según la escala de Eva, a la percusión presenta ruidos intestinales y sin distención. Presenta hematuria con ardor a la micción, además de estreñimiento con heces fecales duras y dolor al evacuar. SV: T: 36.5, R: 24, P: 98 T/A: 130/90 mmhg, recibe tratamiento con ceftriaxona 1g IV c/12 hrs, nifedipino 10mg VO c/8 hrs, ketorolaco 30mg IV c/8 hrs, VO c/24, ácido fólico 1 tableta VO c/24.
El RN se encuentra con signos vitales estables, reactivo, sonrosado con buen tono muscular tolerando vía oral, presentado 2 micciones y 1 evacuación, se observa con ligera ictericia.
ORGANIZACIÓN DE DATOS
	OBJETIVOS
	SUBJETIVOS
	HISTORICOS
	*Frecuencia cardiaca: 98 por minuto.
*T/A: 130/90mmHg
*Temperatura de 36.5 °C
*frecuencia respiratoria: 24x1 
* Palidez de tegumentos.
*Herida quirúrgica infraumbilical, sangrado abundante, salida de líquido purulento
*Dolor a la palpación
*Hematuria
*Estreñimiento
	* Ruidos intestinales
*Apoyo familiar
*Cansancio 
	*Niega toxicomanías, *Madre diabética 
*Padre hipertenso
RESUMEN CLINICO POR DOMINIOS
I PROMOCION DE LA SALUD
No realiza actividades para mantener una adecuada salud, sedentarismo, hábitos alimenticios inadecuados, alcoholismo ocasional, niega tabaquismo y drogas. Hábitos higiénicos personales cambio de ropa y baño cada 2 días, cepillado de dientes 2 veces al día. Vive en casa propia de adobe techo de lámina, puertas y ventanas de madera, cuenta con agua potable y drenaje, para la eliminación de desechos los incinera
II nutrición 
Su alimentación es a base de hierbas verdes, berros guías queliches, y cereales frijoles, baja ingesta de frutas y verduras consume refrescos. Con dentadura completa con mucosa oral y labios secos y piel pálida. 
III eliminación 
Presento hematuria con ardor a la micción, además de dolor gastrointestinal, estreñimiento, con heces duras y dolor al evacuar.
IV actividad y reposo 
Duerme aproximadamente 7 horas al día sin presencia de pesadillas, con presencia de ronquidos y dificultad para conciliar el sueño.
V percepción y cognición 
Se encuentra orientada en tiempo y espacio, se le observa preocupada por no por haber dejado a sus 2 hijos al cuidado de su prima, y por el cuidado de su herida pues tema que se le infecte.
VI autopercepción 
El paciente no tiene un autoconcepto se le nota estresado y confuso por lo cual no tiene una percepción de su imagen. Conoce su diagnostico 
Rol/relaciones: las personas con las que convive diariamente son su mama, su ambiente, su ambiente familiar es bueno. 
Sexualidad: Multigesta, post operada de cesaría, inicio su vida sexual activa a los 17 años de edad.
Afrontamiento/Tolerancia al estrés: La reacción que tiene tras operación de cesaría, es dolor a la palpación con 5 puntos en la escala de Eva, ansiosa, estrés neurocomportamental.
Principios vitales: debido a que es de religión cristiana sus creencias no interfieren con el origen de su operación, y no lo relaciona en lo absoluto, con el dolor y complicaciones que presenta.
Seguridad/Protección: riesgo de infección, ya que tiene presencia de sangrado abundante, con salida de líquido purulento.
Confort: Presencia de gemidos, y aumento de la sudoración debido al dolor con 5 puntos en la escala de EVA, que presenta.
Crecimiento/Desarrollo: tiene un peso de 62kg, una estatura de 1.60 con 32 años de edad, presenta congruencia con su talla y peso, no presenta desnutrición, obesidad, anorexia, no presenta alguna alteración del crecimiento físico. 
	
	PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Paciente Post operado de CX General
	
	
	
	
	
	
	
	Dominio 11: seguridad/protección
	Clase 2: lesión física
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)
	
	
	
	RESULTADO
(NOC)
	INDICADOR
	ESCALA DE MEDICIÓN
	PUNTUACIÓN
DIANA
	
	
	Etiqueta (problema) (P): 
Riesgo de sangrado
Características definitorias:
Efectos secundarios del tratamiento (cirugía)
	
	
	
	Recuperación quirúrgica: convalecencia 
Definición: grado en que una persona alcanza la función fisiológica, psicológica y del rol después de alta de la unidad de reanimación postquirúrgica, hasta la visita clínica después de la operación
Dominio: salud fisiológica (II)
Clase: respuesta terapéutica (AA)
	
1. Dolor
2. Infección de la herida
3. Dehiscencia de la herida
	1. grave
2. sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
	Mantener en: 1
Aumentar a: 3
Mantener en: 2
Aumentar a: 4
Mantener en: 2
Aumentar a: 3
Mantener: 5
Aumentar: 10
Puntuación Diana: +5
	
	
	INTERVENCIONES (NIC): cuidados del sitio de incisión
CAMPO 2: fisiológico complejo
CLASE: L control de la piel/heridas
	
	
	
	INTERVENCIONES (NIC): cuidado de las heridas
CAMPO: : fisiológico complejo
CLASE: L control de la piel/heridas
	
	
	ACTIVIDADES
	
	
	
	ACTIVIDADES
	
	
	· inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración
· observar las características de cualquier drenaje 
· limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada
· observar si hay signos y síntomas de infección 
· aplicar vendaje adecuado para proteger la incisión
· instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño 
	
	
	
	· Rasurar el vello que rodea la zona afectada
· Monitorizar las características de la herida ( drenaje, color, tamaño y olor)
· Administrar cuidados del sitio de incisión
· Reforzar el apósito si es necesario
· Inspeccionar la herida cada vez que se realice cambio de vendaje
· Enseñar al paciente y familia los signos y síntomas de infección
· Enseñar alpaciente y familiares los procedimientos de cuidado de la herida
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Dominio: 11 Seguridad/Protección
	Clase:02 Lesión Física
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)
	
	
	
	RESULTADO
(NOC)
	INDICADOR
	ESCALA DE MEDICIÓN
	PUNTUACIÓN
DIANA
	
	
	
Etiqueta (problema) (P):
Riesgo de shock
Factores de Riesgo
Hipovolemia, 
	
	
	
	Severidad de la Pérdida de Sangre 
Definición: Gravedad del sangrado/hemorragia interna o externa 
Dominio: 02 Salud Fisiológica 
Clase: cardiopulmonar (E)
	Hematuria
Hemorragia Postoperatoria 
Palidez de las membranas cutáneas y mucosas 
	
1. Grave 
2. Moderado
3. Sustancial
4. Leve
5. Ninguno 
	Mantener en: 3
Aumentar a: 4
Mantener en: 2
Aumentar a: 4
Mantener en: 1
Aumentar a: 4
Mantener en: 6
Aumentar a: 12
PDR: +6
	
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Paciente Post operado de CX General
	
	INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la Hipovolemia 
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo 
CLASE: N control de la perfusión tisular 
	
	
	
	INTERVENCIONES (NIC): Manejo del Shock: Volumen
CAMPO: 02 Fisiológico: Complejo
CLASE: N Control de la perfusión tisular
	
	
	ACTIVIDADES
	
	
	
	ACTIVIDADES
	
	
	1. Comprobar el estado de líquidos, incluyendo ingresos y excreta.
2. Mantener una Vía aérea permeable.
3. Observar niveles de hemoglobina y hematocrito.
4. Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea).
5.Promover la integridad de la piel (vigilar zonas de riesgo, realizar cambios posturales frecuentes, prevenir lesiones)
6. Vigilar el estado Hemodinámico incluyendo PVC, PAM, PAP Y PCPE.
Disponer de productos sanguíneos para la trasfusión. 
7. Realizar autotransfusión de la sangre perdida.
8. Administrar productos sanguíneos (plaquetas y plasma congelado fresco).
9. Instruir al paciente y/o familia sobre las medidas tomadas para trabajar la hipovolemia.
	
	
	
	1. Evitar la pérdida de volumen sanguíneo.
2. Vigilar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes de después de la pérdida de sangre.
3. Comprobar estudios de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el PTT, el fibrinógeno.
4. Controlar la perdida súbita de sangre, o hemorragia persistente.
5. Comprobar todas las secreciones por sangre manifiesta u oculta.
6. Controlar si hay signos/síntomas de shock hipovolémico (FR aumentada, descenso de actividad urinaria, respiraciones alteradas).
7. Administrar líquidos I.V calientes y productos sanguíneos.
8. Extraer gasometría arterial y controlar oxigenación tisular. 
	
	
	
	
	
	
	
	
	INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de los signos vitales
CAMPO: 04 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
	ACTIVIDADES
	1. Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura, y estado respiratorio.
2. Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
3. Monitorizar la presión sanguínea, pulso, respiraciones antes, durante y después de la actividad.
4. Observar la presencia y calidad de los pulsos.
5. Observar si ahí aumento o disminución del pulso.
6. Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio.
7. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
8.Observar si ahí cianosis central y periférica
9. Observar si ahí llenado capilar de forma normal.
10. Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.
EJECUCIÓN
Esta es la cuarta etapa del proceso de enfermería esta fase comienza después de haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermería que ayudaran a la paciente a conseguir los objetivos deseados. 
La ejecución se lleva a cabo en tres etapas:
1.	Preparación
2.	Intervención 
3.	Documentación.
En el caso de la paciente post operada el primer paso fue la preparación de las actividades a realizar y hacer un guía para priorizar estas, los cuidados que se le proporcionaron fueron de gran importancia pues se detectó a tiempo el sangrado abundante de la herida y que esta presentaba datos de infección por lo cual se le hicieron curación y lavados para revertir el proceso y evitar complicaciones de infección y dehiscencia de la herida, se le aplico vendaje compresivo abdominal, además de llegar a perdidas sanguíneas graves y que esta pudiera presentar un shock hipovolémico 
Se le explico a la paciente los cuidados que debía tener al bañarse, identificar cambios de color, olor y presencia de secreciones además de reportar si presentaba dolor o molestias, la paciente estuvo en monitorización constante se le ministraron medicamentos y soluciones para restitución de líquidos, y se vigiló para su pronta recuperación.
EVALUACION
Esta etapa del proceso de enfermería, debe estar presente durante la ejecución del cuidado, por lo tanto, es un proceso continuo que se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Al medir el progreso del paciente hacia el logro de los objetivos, la enfermera (o) valora la efectividad de las actuaciones de enfermería. El proceso de evaluación tiene dos etapas:
1. La recolección de los datos sobre el estado de salud del paciente
2. La comparación de los datos recogidos con los resultados esperados y el juicio sobre la evaluación del paciente hacia la consecución de los resultados esperados 
Al final la paciente post operada puso en práctica las actividades enseñadas e identifico signos y síntomas de riesgo y evito una complicación de la cirugía, se seguirá valorando la paciente y se le recomendó que si presentara molestias acudiera de inmediato a su clínica más cercana, se le cito en 15 días para evaluar si ha seguido correctamente las indicaciones y retirar los puntos, todo esto pensando siempre en la mejorar la salud del paciente.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
	
	REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
	
	
	
1. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2° Edición. Elsevier Mosby Madrid, España.2007.
2. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby. 4°. Edición. Madrid, España. 2009.
3. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5°. Edición. Madrid, España. 2009.