DESNUTRICIÓN - Agustina Indovina

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DESNUTRICIÓN 
Definición (Mahler): es un estado provocado por la deficiencia a nivel celular, en la provisión de 
nutrientes y/o energía, necesarios para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda 
desarrollar actividad, crecer y reproducirse. 
CARACTERÍSTICAS 
 Es un síndrome clínico provocado por un balance negativo de nutrientes, que se traduce en 
una alteración del patrón de crecimiento de los niños  la repercusión es diferente a la de 
los adultos, por más de que los mecanismos sean similares. 
 Resulta de un desequilibrio prolongado en el tiempo, entre el aporte de los distintos 
nutrientes y las necesidades. 
 La desnutrición representa un problema de salud importante y es el motivo más frecuente 
de retardo de crecimiento, en nuestro medio. 
En sus estadios iniciales carece de una sintomatología clara y su instalación es progresiva. Por lo 
tanto, la prioridad es la PREVENCIÓN  “nutrición en los primeros mil días de vida” (gestación 
+ primeros dos años de vida): crecimiento veloz. 
Si se fracasa en el diagnóstico temprano, adquiere relevancia porque condiciona el pronóstico 
del paciente. 
El seguimiento de la curva de peso y talla del niño representa el elemento de mayor valor para 
el diagnóstico precoz y para el tratamiento oportuno. 
¡OJO!  La desnutrición puede obedecer a una forma de maltrato por negligencia en el cuidado 
del menor. 
GRADOS Y TIPOS DE DESNUTRICIÓN 
La desnutrición puede clasificarse según distintos criterios: 
 Grado de déficit (toma como único parámetro el peso relacionado con el P50). Cuanto 
mayor sea el deterioro del estado nutricional, mayor será la deficiencia ponderal en relación 
con los valores de referencia para la misma edad del niño. 
 
 Composición corporal (determina la magnitud y duración de duración de la desnutrición, 
con los parámetros peso para la talla y talla para la edad). 
 Peso y talla normales: eutrófico. 
 Peso bajo y talla normal: emaciado (desnutrición aguda): ha perdido peso o ha seguido 
creciendo pero el peso no ha acompañado la talla. 
 
 
EMACIACIÓN ACORTAMIENTO 
Son niños que tienen un déficit de peso 
significativamente mayor que de talla. El peso para 
la edad es bajo, la talla para la edad es normal y la 
relación peso/talla es baja. 
Su masa magra está reducida, pero lo más llamativo 
es el déficit de grasa subcutánea. 
Tienen una desnutrición reciente en la que aún no 
se produjo adaptación metabólica a la carencia 
calórica. 
La rehabilitación nutricional provoca un rápido 
incremento de peso en pocas semanas. 
Estos niños tienen un alto riesgo de enfermar y 
morir, por lo que constituyen un grupo prioritario 
de los programas de atención médica y asistencia 
nutricional. 
Estos niños presentan déficit de peso para su 
edad, que se acompaña de un déficit 
equivalente de talla; por lo tanto, su relación 
peso/talla es normal. 
Habitualmente, este tipo de desnutrición no 
se asocia a una mayor morbilidad ni riesgo de 
infección o muerte inminente. 
La prolongación de la carencia produce una 
adaptación metabólica que le permite al niño 
sobrevivir con un mínimo consumo 
alimentario. 
La respuesta a la realimentación es lenta. 
 
 Peso y talla bajos: acortado (desnutrición aguda con tendencia a cronificarse): el peso 
no incrementa con la velocidad correspondida a la edad. 
 Peso normal y talla baja: desnutrición crónica o secuelar. 
 
 
 
 
 Etiología. 
 Primaria: hay déficit en la calidad y cantidad de aporte de nutrientes para la edad. 
 Secundaria: existe una patología que dificulta la ingestión, digestión, absorción, 
distribución y/o metabolismo de alimentos. 
 Mixta (10%): desnutrición primaria y secundaria simultáneas. 
 
 Tipo de carencia. 
 Marasmo: déficit de lípidos, carbohidratos y proteínas. 
 Kwashiorkor: sólo déficit proteico. 
 Otros tipos: ej. déficit vitamínicos, déficit de hierro. 
 
 
 
 Tiempo de evolución. 
 Agudas: repercuten sobre el estado nutricional del niño y, por ende, sobre su 
crecimiento. Este deterioro tiene carácter transitorio y de poca trascendencia en los 
casos de los niños en que el estado de salud previo y las condiciones sociales y 
ambientales, durante y luego del padecimiento, son favorables y permiten una 
respuesta positiva en términos de crecimiento compensatorio. 
Cuando la situación de enfermedad se prolonga en el tiempo y se suman los daños 
ambientales, se compromete en mayor medida el proceso de crecimiento y se le restan 
al organismo posibilidades de compensar el déficit. Las secuelas tendrán 
manifestaciones no sólo sobre el crecimiento, especialmente en talla, sino también 
sobre el desarrollo. 
 Crónica: los niños que padecieron desnutrición crónica durante los primeros años de 
vida tienen dificultades en el aprendizaje durante la edad escolar. Esta condición, 
sumada a las situaciones de extrema pobreza, pone en riesgo el desarrollo cognoscitivo 
y la escolaridad del niño. 
 
DESNUTRICIÓN PRIMARIA 
Originada por carencia exógena de nutrientes. Se caracteriza por curación al restituir la 
alimentación normal. 
Tener en cuenta los factores intervinientes: 
 Pobreza. 
 Escasez en la disponibilidad de los alimentos. 
 Inadecuada selección de los alimentos. 
 Hábitos dietéticos. 
 Mala calidad del agua para beber. 
 Asociación con infecciones parasitarias y bacterianas. 
En los países subdesarrollados es elevada la frecuencia sobre todo en los primeros años de la 
vida. En América Latina casi el 40 % de las familias viven por debajo de la línea de pobreza, y se 
calcula que el 50 % de los niños menores de 6 años, sufre algún grado de desnutrición. 
En países industrializados, aunque en menor proporción, la desnutrición se observa en 
poblaciones marginales o en grupos aislados que se someten a dietas restrictivas, debido a 
creencias religiosas o a estilos de vida. 
DESNUTRICIÓN SECUNDARIA 
Producida por enfermedades que interfieren con la ingestión, digestión, absorción o utilización 
de los nutrientes. Como por ejemplo: 
 Anorexia nerviosa. 
 Malformaciones congénitas del aparato digestivo. 
 Enfermedad fibroquística. 
 Diarreas crónicas. 
 TBC. 
 Insuficiencia hepática. 
 Infecciones ocultas. 
DESNUTRICIÓN MIXTA 
Se debe a ambos fenómenos juntos. Se ha visto que en al menos 10 % de los desnutridos sociales 
graves, se puede encontrar una enfermedad de base. 
MARASMO 
Ocurre cuando el niño recibe durante períodos prolongados una baja ingesta de calorías (lípidos 
e HC) y proteínas a las que logra adaptarse, disminuyendo o cesando el crecimiento  
DESNUTRICIÓN CRÓNICA. El primer signo de la desnutrición de tipo marásmico es el retardo en 
el crecimiento. También son característicos la disminución de la actividad física y el retardo del 
desarrollo psicomotor. 
Es más frecuente entre los 6-18 meses de vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. La 
historia alimentaria suele revelar: insuficiencia de lactancia materna, uso de leches muy diluidas, 
poco volumen de la ingesta, poca frecuencia de ingesta. 
La más frecuente en nuestro medio: 9:1 con respecto a Kwashiorkor. 
Suelen existir antecedentes de infecciones a repetición, del tracto respiratorio o del tracto 
digestivo, y también internaciones por iguales motivos. 
FISIOPATOLOGÍA 
La adaptación para la supervivencia se logra gracias a cambios hormonales, desencadenados por 
el ESTRÉS NUTRICIONAL: 
Disminuyen: 
- Insulina. 
- Somatomedina (mediador de la GH) 
- Hormonas tiroideas circulantes. 
 
Aumentan: 
 
- Catecolaminas. 
- Glucagón. 
- Cortisol. 
- Hormona de crecimiento. 
- Aldosterona. 
 
 
CLÍNICA: La pérdida de peso es progresiva y sigue una secuencia que puede dividirse en 3 
períodos. 
 
 
 
PRIMER PERIODO: 
Consumo del tejido 
adiposo. 
 
 
Esto origina: 
- Adelgazamiento. 
- Resaltos óseos en los miembros. 
- Piel que sobra. 
- Cabello con alteraciones tróficas, seco 
sin brillo, con zonas de alopecia. 
- Masas musculares blandas. 
- Talla y perímetro cefálico no afectados.SEGUNDO PERIODO: 
Consumo del tejido 
muscular. 
 
- Extremidades delgadas, blandas e hipotróficas. 
- Nalgas con aspecto de bolsa de tabaco. 
- Pared abdominal adelgazada, que deja observar asas intestinales 
distendidas por meteorismo. 
- Piel pálida por anemia y con lesiones tróficas por hipovitaminosis 
(ulceraciones). 
- Compromiso del estado psíquico: niño apático indiferente, a 
menudo se torna irritable. 
- Llanto débil y monótono. 
- Disminución de la actividad física (lo que contribuye con el ahorro 
de energía). 
En este período continúa la pérdida de peso, se detiene el 
crecimiento de la talla y disminuye la circunferencia de los miembros. 
 
 
 
 
 
 
TERCER PERIODO: 
Consumo de la masa 
proteica visceral. 
 
 
Esto produce un deterioro en la función de los órganos causando 
severas descompensaciones metabólicas. 
- Cara con aspecto de viejo por el consumo de grasa y músculo. 
- Uñas delgadas y quebradizas. 
- Extremidades frías. 
- Pulso, muchas veces irregular y difícil de palpar. 
- Diarreas frecuentes por aplanamiento de las vellosidades 
intestinales, lo que ocasiona deshidratación y distensión 
abdominal. 
- Puede afectarse el perímetro cefálico. 
- Si disminuye la albúmina, se produce edema, lo que es de mal 
pronóstico. 
 
 
 
TRATAMIENTO 
El marasmo responde lento y dificultosamente al tratamiento nutricional  por eso suelen 
hacerse de manera ambulatoria. 
Objetivos del tratamiento: 
 Recuperar los depósitos corporales de nutrientes. 
 Recuperar el crecimiento. 
 Etapas del tratamiento: 
 1°: tratamiento de la emergencia (ej. si hay neumonía, deshidratación). 
 Cuando el niño está compensado: inicio de la recuperación nutricional. 
 Consolidación de la recuperación nutricional. 
 Adaptación a la dieta del hogar. 
KWASHIORKOR 
Los casos de Kwashiorkor se observan más frecuentemente en períodos de destete, 
especialmente en niños entre 1 y 5 años, y en poblaciones rurales. Se caracteriza por 
manifestaciones de desadaptación metabólica que puede conducir rápidamente a la muerte. Es 
una forma grave de desnutrición AGUDA. 
Su causa principal es la dieta deficiente en proteínas, pero adecuada calorías  esto último no 
permite bajar la tasa metabólica basal (TMB). 
La lactancia materna protege al niño durante los primeros meses de vida y la enfermedad se 
inicia cuando éste debe comenzar a ingerir otros alimentos que ofrece el medio ambiente. En 
condiciones de pobreza sólo están disponibles los alimentos ricos en hidratos de carbono y 
pobres en proteínas. 
FISIOPATOLOGÍA 
 Niveles de insulina normales o elevados. 
 Menor movilización de ácidos grasos, con masa adiposa conservada (debido a disminución 
en la secreción de cortisol y adrenalina). 
 TMB normal o elevada: impide un importante ahorro de energía. 
 Balance nitrogenado (-) por baja ingesta proteica y alto catabolismo. 
 Disminución de aminoácidos esenciales y aumento de los no esenciales, lo que impide la 
renovación de las proteínas viscerales y origina infiltración grasa en los órganos, 
especialmente en el hígado. 
 Disminución de albúmina sérica a menos de 3g%, que conduce a una disminución de la 
presión oncótica del plasma y esto genera edema. 
 El sodio corporal total se eleva, esto hace que aumente la aldosterona que, a su vez, aumenta 
a nivel renal la retención del mismo y de agua. 
 Cambios hormonales menos intensos, por lo cual no disminuye el músculo esquelético y hay 
menor lipólisis que en el marasmo. 
 Su única fuente proteica es la proteína visceral (hígado, riñón, intestino) por lo que se altera 
la función de estos órganos. 
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 
Los síntomas más característicos son: 
 Edema generalizado. 
 Alteraciones digestivas (diarrea, vómitos, inapetencia, hepatomegalia). 
 Trastornos psíquicos. 
 Hepatomegalia. 
 Alteraciones tróficas de piel (hiperpigmentación, hiperqueratosis y descamación) y cabellos 
(quebradizo, decolorado o con tinte rojizo). 
 Las masas musculares están relativamente conservadas, lo mismo que la grasa corporal y 
el perímetro cefálico. 
TRATAMIENTO 
Los niños con Kwashiorkor responden en forma más rápida y favorable a la terapia, ya que suele 
detectarse precozmente por el edema. Muchas veces se observa la mejoría desde la primera o 
segunda semana. La resolución de edemas no se traduce en pérdida de peso y muchos pacientes 
evolucionan con ganancia ponderal de 50 gramos o más por día. 
Las principales causas de muerte para el Kwashiorkor son: insuficiencia hepática, 
deshidratación, alteraciones electrolíticas, hipoglucemia e infecciones enterales y generalizadas. 
Por lo tanto, primero se realiza el tratamiento de las complicaciones y luego se inicia la 
dietoterapia con cantidades crecientes de proteínas y agregado de vitaminas (ppalmente A). 
RECUPERACION NUTRICIONAL 
La recuperación nutricional puede ser rápida y sencilla en un paciente con desnutrición leve. A 
medida que la desnutrición se agrava el tratamiento es más largo, costoso y las complicaciones 
son frecuentes. 
Los desnutridos moderados pueden ser seguidos ambulatoriamente y se internarán sólo en 
caso de que su seguimiento no sea posible o que el contexto familiar resulte incapaz de proveer 
al niño la alimentación y cuidados que necesita. 
El tratamiento de la desnutrición grave plantea como situación de urgencia el adecuado manejo 
de los trastornos hemodinámicos, de los disturbios hidroelectrolíticos y de las manifestaciones 
de infecciones sistémicas y locales. Posteriormente se encara la reparación de la composición 
corporal y la depleción de las reservas de micronutrientes junto con la atención de la realidad 
social en que están insertos el paciente y su núcleo familiar. Estos niños deben ser internados 
para su tratamiento. 
El tratamiento hospitalario del desnutrido se divide en dos etapas: urgencia y recuperación 
nutricional. 
1) Tratamiento de urgencia: 
La meta en esta fase es salvar la vida del niño, tratando la patología que motivó su internación 
urgente. Las afecciones más frecuentes son la diarrea, los trastornos hidroelectrolíticos, las 
infecciones y los trastornos hemodinámicos. 
La prioridad en el tratamiento de urgencia del desnutrido grave es asegurar un adecuado 
volumen intravascular. 
Se debe realizar tratamiento del shock y rehidratación, lo que suele restituir la función renal y 
permite el comienzo de la diuresis y la corrección de la acidosis metabólica. Si la deshidratación 
no es grave se puede emplear la terapia de rehidratación oral. Si al ingreso el paciente presenta 
anemia grave con insuficiencia cardíaca o hemoglobina menor de 4 g%, se transfundirá con 
glóbulos rojos desplasmatizados a razón de 10 mL/kg. 
Los pacientes desnutridos suelen tener una respuesta inflamatoria pobre. Es necesario 
pesquisar focos infecciosos (urinario, ótico, pulmonar, sepsis) y una vez detectada la infección 
se deberá tratar con los antibióticos apropiados. 
*En los pacientes que presentan kwashiorkor se les administrará en esta fase del tratamiento 
vitamina A una dosis oral de 200 000 UI o 100 000 UI por vía intramuscular. 
2) Tratamiento de recuperación nutricional: 
Una vez que el paciente se compensa hemodinámicamente y tiene tránsito intestinal, se pasa a 
la etapa de recuperación, que tiene como objetivo lograr el aumento de peso. 
Para lograr la recuperación nutricional se considera: 
 Concentración calórica: 140-150 kcal/kg/día. Al principio puede haber intolerancia a la 
lactosa y conviene disminuirla. 
 Proteínas: entre 3-4 g/kg/día. 
 Micronutrientes: 
- Hierro 1-2 mg/kg/día. 
- Zinc y Cobre (80 microgramos/kg). 
- Vitaminas A, C, D y B12. 
 Factores no nutricionales: favorecer ambiente de afecto y estimulación psicomotora. 
La leche es uno de los elementos más importantes para lograr la recuperación: gran aporte 
calórico y proteico. 
Una vez que se inicia la recuperación nutricional, el crecimiento aumenta rápidamente y la 
provisión de aportes nutricionalesadecuados es de máxima importancia. 
La desaparición de los edemas en el desnutrido edematoso es el primer signo de recuperación 
nutricional junto con la desaparición de la apatía y la anorexia. Luego comienza la recuperación 
propiamente dicha, con aumentos de peso sumamente rápidos y también la recuperación de la 
talla cuyo crecimiento se había detenido. Se considera recuperado a un niño que alcanza una 
adecuación de peso/talla del 90% o mayor. 
La rehabilitación nutricional es adecuada cuando la ganancia de peso es francamente superior a 
la de un niño normal de la misma edad: se produce la aceleración o compensación del 
crecimiento. Puede utilizarse como referencia el percentil 95 de las tablas de ganancia diaria de 
peso. 
Se considera que los fracasos de los programas de recuperación nutricional se deben a que 
enfocan sólo los macronutrientes y micronutrientes. Para evitar estos fracasos se deberían 
incluir los aspectos integrales del cuidado del niño y de los vínculos parentales en las prácticas 
sobre la alimentación. Es indispensable actuar también sobre los aspectos psicoemocionales del 
niño. La estimulación afectiva y psicomotora son componentes esenciales del tratamiento de los 
lactantes desnutridos y pueden tener tanta importancia como el suministro de cantidades 
adecuadas de alimentos. 
 
 
¿Se logra la recuperación?