Copia de Antiprotozoarios - Nadia Benitez (1)

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Zaira, Ricardo y Elga| Farmacología II 2021
Antiprotozoarios
CLASIFICACIÓN DE LOS PROTOZOARIOS
A diferencia de los helmintos, los protozoarios son microscópicos, son unicelulares. 
Hay varias maneras de clasificarlos, la que se muestra en el gráfico es según si los protozoarios generan movimientos o no, y en el caso de que generen movimientos como lo hacen (a través de qué mecanismos). Entonces se los puede dividir en 4:
Por un lado están los del género apicomplexa (son inmóviles), dentro de este género los parásitos de relevancia serán: Plasmodium y Toxoplasma. 
Luego están todos los que se mueven amebozoos (son móviles a través de pseudópodos), siendo el mayor representante: Entamoeba. 
Por otra parte están los flagelados (realizan el movimiento a través de los flagelos), los parásitos de interés son: Trypanosoma, Leishmania, Giardia y Trichomonas. 
Además, están los ciliados (se mueven a través de cilios), no hay ningún parásito relevante ya que no causan patologías importantes en los seres humanos. 
PROTOZOOS
	
	Las Amebas, Giardias y Tricomonas causan diferentes manifestaciones clínicas tienen en común el tratamiento antiparasitario (con el grupo farmacológico de los NITROCOMPUESTOS). Tanto Ameba como Giardia tienen manifestaciones sobre todo gastrointestinales. En el caso de la Ameba histolytica puede dar cuadros de amebiasis intestinal con diarrea pero también amebiasis hepática. Giardia, en cambio, causa diarreas malabsortivas como la diarrea del viajero. Y luego tenemos la trichomona, que afecta sobre todo el sistema genitourinario tanto en hombres como en mujeres. 
NITROCOMPUESTOS 
Se dividen en 2 grandes subgrupos: NITROIMIDAZOLES y NITROFURANOS. Tienen en común:
· Ambos quimioterápicos (antimicrobianos) son de origen sintético (el desarrollo de las moléculas fue en un laboratorio). 
· Tienen efectos antibacterianos y antiparasitarios. 
· Se llaman nitrocompuestos porque tienen una similitud estructural: el grupo nitro debe ser reducido para ejercer efecto (por lo cual se deduce que ambos grupos son prodrogas). 
Clasificación de los nitrocompuestos:
En el caso de las drogas antichagásicas es importante saber que son las únicas con las que se cuentan para el tratamiento del Chagas.
NITROIMIDAZOLES
Metronidazol
· droga patrón de los nitroimidazoles
· Mecanismo de acción: como es una prodroga se requiere de la reducción de su grupo nitro para que se forme el metabolito activo. Es activo solo en anaerobiosis (importante para las bacterias) ya que el potencial redox del metronidazol es de -420 mV y el potencial obtenible en sistemas aeróbicos es de -350 mV. Los metabolitos activos del metronidazol afectan directamente al ADN (inhibe la ADNasa 1 -encargada de la reparación del ADN-, también produce hipercromaticidad de las hebras, disminución de la viscosidad y del peso molecular e incremento del número de hebras simples) por lo cual en estados de extensa ruptura IRREPARABLE del ADN tiene efecto BACTERICIDA y PARASITICIDA (produce la muerte de la bacteria o el parásito). A diferencia de los fármacos que son bacteriostáticos y paracitostáticos que impiden el crecimiento de los microorganismos pero NO causan su muerte. 
· Espectro (la población de gérmenes susceptibles a la acción de un fármaco) del metronidazol: .en parásitos: AMEBA, GIARDIA y TRICHOMONA.
.en bacterias: solo las anaeróbicas (por lo del potencial redox) tanto gram +, como gram -, incluyendo las multirresistentes como BACTEROIDES FRAGILIS y CLOSTRIDIUM DIFFICILE (metronidazol en estos casos es de 1era elección).
Regla mnemotécnica GATA (Giardia, Ameba, Trichomonas, bacterias Anaeróbicas).
· Farmacocinética:
A: por vía oral, endovenosa y tópica (óvulos vaginales).
D: Cuando se administra por vía oral tiene excelente BD. Tiene baja unión a proteínas plasmáticas. 
Se encuentran concentraciones significativas en líquidos y tejidos corporales como secreciones vaginales, líquido seminal, saliva, leche materna (tener en cuenta que también atraviesa placenta) y LCR. Tener en cuenta estos lugares porque de acá derivan las principales indicaciones del uso del metronidazol. 
M: metabolismo hepático y es inhibidor a nivel del citocromo. Su vida ½ es de 8 horas.
· Reacciones adversas (se podría generalizar para todos los nitrocompuestos)
. EA más frecuentes:
· En el aparato digestivo: náuseas, vómitos (son los más frecuentes en administración EV), anorexia o diarrea. 
· Hipersensibilidad que pueden ir desde fiebre, rash, prurito a reacciones más graves como edema angioneurótico (esto último no sería lo más frecuente sino lo más grave).
· En SNP, neuropatías periféricas predominantemente distales sensitivas, causan dolor y este dolor puede causar suspensión del tratamiento con el fármaco. 
.EA más raros pero graves: 
· Toxicidad sobre el SNC, puede ser leve como mareos, vértigo a un cuadro grave caracterizado por encefalopatías, convulsiones, incoordinación o ataxia. Estos últimos nos pueden llevar a la suspensión del tratamiento. 
· En tratamientos crónicos puede afectar la médula ósea (es raro) generando: neutropenia, leucopenia, agranulocitosis. Reversibles con la suspensión. 
Interacciones
· Interacciones farmacocinéticas con: 
. Como es inhibidor a nivel del citocromo, si el paciente está tomando metronidazol con alcohol, inhibe el metabolismo del alcohol y en consecuencia se acumula un metabolito tóxico (acetal aldehído) que genera el efecto disulfiram (caracterizado rash, enrojecimiento de la cara, palpitaciones, malestar general , vasodilatación). Por lo que esta interacción se convierte en una contraindicación, al paciente que esté medicado con metronidazol (sin importar la via de administración) se le desaconseja absolutamente el consumo del alcohol. 
. Puede alterar el metabolismo por la inhibición del citocromo hepático, de los anticoagulantes orales, causan hemorragias.
. Litio, por inhibición de su metabolismo hepático, aumentan sus concentraciones plasmáticas y puede generar intoxicación. 
. Ciclosporina por inhibición de su metabolismo hepático, aumentan sus concentraciones plasmáticas y puede generar intoxicación. 
. Fenobarbital (es un inductor enzimático) por ende acorta la vida ½ del metronidazol y causa una ineficacia del tratamiento. 
Interacciones farmacodinámicas: son aquellas interacciones que potencian los efectos adversos antes mencionados por ejemplo fármacos que disminuyan el umbral convulsivo y causan convulsiones también, otros fármacos que causen neuropatías periféricas que al interactuar con el metronidazol puedan potenciar sus efectos adversos. 
· Contraindicaciones:
· hipersensibilidad (es contraindicación absoluta si se sabe que el paciente tiene hipersensibilidad al metronidazol o cualquier otro fármaco de los imidazoles).
· 1er trimestre de embarazo (es contraindicación absoluta durante el periodo de organogénesis -1er trimestre- por es embriotóxico, mutagénico y potencial carcinogénico y en el 2do y 3er trimestre es costo riesgo beneficio -si el médico sabe que la patología pone en riesgo la vida de la madre, lo puedo usar- pero lo mejor es reemplazarlo). 
· Alcohol
· Advertencias: el metronidazol debe ser utilizado con precaución en pacientes con enfermedades severas activas o crónicas del SNC o SNP debido al riesgo de agravamiento neurológico porque el metronidazol podría llegar a causar neuropatías periféricas, encefalopatías, convulsiones. 
· Indicaciones: (no hay que saber dosis ni duración del tratamiento)
. Tricomoniasis vaginalis: metronidazol por vía oral monodosis tanto para mujer como para hombre (aunque sean asintomáticos y si no son tratados reinfectan continuamente a su pareja)
. Amebiasis hepática y amebiasis intestinal: vía oral de 5 a 10 días.
. Giardiasis: via oral de 5 a 7 dias.
. Infecciones (en cualquier lugar como a nivel del aparato digestivo, del SNC, ginecológica) causadas por bacterias anaeróbicas.
. Es el fármaco de 1era elección para tratar infección por Clostridium difficile.
. Triple esquema para Helicobacter Pylori (bacteria microaerófila).
. Tambiénse lo puede usar como profilaxis en cirugías programadas colorrectales para reducir la incidencia de infecciones postoperatorias. 
Ornidazol: administración IV, tiene como beneficio la menor incidencia de vómitos como efectos adversos, a diferencia del metronidazol por vía intravenosa que los vómitos eran los más frecuentes. 
Tinidazol: administración oral y tópica (óvulos vaginales)
Secnidazol: administración tópica (óvulos vaginales) 
Los 3 comparten los mismos efectos adversos, espectro y mecanismo de acción que el metronidazol. Su diferencia es farmacocinética ya que tienen una vida ½ más larga (12 a 18 hs) que el metronidazol. Como beneficio es que al ser la administración (en algunos casos por vía oral) puedo dar 1 a 2 veces al día, es decir prolonga el intervalo interdosis. 
NITROFURANOS
· Mecanismo de acción: al tener una estructura similar con los nitroimidazoles, también son prodrogas que requieren la reducción del grupo nitro (posee un potencial redox menor por lo cual los nitrofuranos se pueden reducir en condiciones aerobias) para formar su metabolito activo. Este último interfiere con los sistemas enzimáticos de los microorganismos (y no tanto en el ADN) por lo cual los nitrofuranos se comportan como PARASITICIDAS (furazolidona) y BACTERICIDAS (nitrofurantoina y nitrofurazona) pero además BACTERIOSTÁTICOS. 
Furazolidona (no es muy utilizada hoy en día)
· Espectro: giardicida y bactericida (fundamentalmente bacterias intestinales).
· Indicaciones: diarreas y enteritis causadas por protozoos y/o bacterias susceptibles. Ejemplo: diarrea del viajero. Hoy en día la furazolidona fue reemplazada por fármacos más seguros (metronidazol, tinidazol) que no tienen tantas interacciones ni efectos adversos (alta toxicidad). Además que la furazolidona al tener una vida ½ corta se la tenía que administrar 4 comprimidos al día y por los efectos adversos a los 7 días de su administración continua se lo tenía que suspender por 7 días más si no se había resuelto el cuadro. 
· Farmacocinética: solo se administra por vía oral. Luego de absorberse inhibe a las monoaminooxidasas (por lo cual no se puede administrar si está medicado también con antidepresivos IMAOs y se le debe suprimir la ingesta de alimentos ricos en tiramina) 
· Efectos adversos frecuentes:
. Gastrointestinales: náuseas y vómitos. 
. Efecto disulfiram (al igual que el metronidazol) 
. Hipersensibilidad (urticaria, fiebre y artralgia) 
Efectos adversos graves:
. Crisis hemolítica (es raro, se da más en pacientes que ya tienen una deficiencia de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) 
. Hipertensión severa o síndrome del queso (se desprende de la interacción con la monoaminooxidasa y en consecuencia no se puede metabolizar la tiramina, que desplaza a la noradrenalina y esta genera un cuadro de hipertensión agudo que puede llevar a la muerte del paciente).
. Hipoglucemia
ENFERMEDAD DE CHAGAS 
· Producida por el parásito Trypanosoma cruzi (protozoo flagelado) 
· Epidemiología: enfermedad tropical desatendida (poco interés político sanitario) ya que está asociada a la pobreza sobre todo en medios rurales. Endémica en 21 países de las Américas. 
· Zoonosis de transmisión vectorial 
La transmisión por vía vectorial está compuesta por una tríada: el agente parasitario (T. cruzi), el huésped (nosotros o animales domésticos) y el vector (vinchuca/Triatoma infestans). Este vector habita las viviendas de áreas rurales, sobre todo por ser precarias, con techo de paja o adobe y los lugares próximos a las mismas (gallineros, corrales, depósitos). 
La vía vectorial se lleva el 90% de casos de enfermedad de Chagas, el 10% restante involucra la vía transplacentaria, transfusional, trasplante de órganos, accidentes de laboratorio y alimentaria (reportada desde 2005 por alimentos o bebidas con heces de la vinchuca o con sus partes). 
¿Qué es lo importante? Para todas estas vías hay formas de control. Epidemiológicamente es importante controlar la transmisión vectorial. Como formas de control, se pueden mejorar las viviendas (construcciones con cemento, colores fluorescentes para las viviendas), fumigar, etc. Para la vía oral, mejorar la cocción y limpieza de los alimentos. Para la vía transfusional y trasplante, realizar tamizajes y screening. Lo mismo para las embarazadas. 
En Arg hay un millón y medio de personas que tienen Chagas, o sea un 4% de la población del país. Lo constituye en uno de los principales problemas de salud. Se estima que cada año nacen 1300 niños infectados por transmisión congénita. Cabe consignar que 9/10 niños tratados en fase aguda y 7/10 en fase crónica se curan. 
Cuando la vinchuca pica, también defeca sobre la piel. Esto genera prurito y al rascarse, los tripomastigotes ingresan a la circulación y comienzan a circular. Llega a muchos órganos específicamente a corazón, aparato digestivo y SNC donde forman nidos de amastigotes. En estos nidos se genera un estado de latencia (que podrían generar manifestaciones clínicas) y en algún momento vuelven a diferenciarse a tripomastigotes y generar nuevas parasitemias. Si la persona es picada en este momento por la vinchuca, se reinicia el ciclo. Dentro del aparato digestivo de esta, los tripomastigotes se diferencian a epimastigotes, se replican, vuelven a diferenciarse a tripomastigotes y pueden ser liberados en las heces de nuevo. 
El tto etiológico tiene como objetivo la curación de la infección, prevenir lesiones viscerales (megavisceras, cardiológicas como dilatación y bloqueo de ramas) y disminuir la posibilidad de transmisión del T. cruzi. Se recomienda el tto específico para: todos los ptes en fase aguda (difícil porque a menos que exista el signo de Romaña casi nunca hay manifestaciones agudas de enfermedad, pasa desapercibida. Salvo en el caso de infección transplacentaria por una madre que se descubre está infectada), pacientes menores de 15 años, reactivaciones en pacientes inmunodeficientes y accidentes de laboratorio o quirúrgico. Se debe evaluar el tto de los ptes adultos crónicos (porque no tienen tasas de curación muy buenas, apenas del 30%, y porque es muy prolongado en el tiempo ( más de 20 años). Los niños en fase crónica tienen un 70% de chances de curación. Adultos y niños en fase aguda podrían llegar al 100%. 
TRATAMIENTO 
BENZNIDAZOL: Es un 2-nitroimidazol. Tripanocida, genotóxico. Sitio de acción: el kinetoplasto (forma de ADN circular extranuclear). Es un nitro compuesto que debe reducirse para cumplir su efecto el cual es producir daño oxidativo por RLO sobre el kinetoplasto. Afecta el material genético, esto lo hace genotóxico. El parásito es muy sensible al daño oxidativo por carecer de agentes antioxidantes. Se genera daño irreparable. 
FC 
A: VO. Altamente lipofílico 
D: BD mayor al 90%. Vida media de 12h. 
M: 50% en hígado
E: 5% inalterado de forma renal
Dosis: 5-7mg/kg/día VO dividido en dos tomas diarias, después de las comidas para favorecer la tolerancia durante 60 días (más chances de desarrollar efectos adversos). 
Presentaciones (comentario, no hay que saberlo): hasta el año pasado solo existían las presentaciones de 100mg y 50mg que no son aptas para pediatría. Ahora ya existen presentaciones de 12.5 mg en jarabe, excelente para pediatría. 
EA: 
· Piel y faneras: erupciones cutáneas, sobre todo en ttos crónicos. Pueden ir desde un rash hasta un Steven Johnson o necrólisis epidermotóxica. Estas dermatopatías son graves y equivalen a que el pte se encuentre con quemaduras (alta mortalidad). 
· Sistema digestivo: náuseas, trastornos GI (vómitos, diarrea). Importante aclarar que estos trastornos suelen desaparecer a los primeros días del tto. 
· Hematológico: leucopenia (EA más frecuente y criterio de suspensión), trombocitopenia. La afectación sobre MO es reversible. 
· Sistema nervioso: neuritis periférica, cefalea, vértigo, parestesias. 
CI: Ptes con enfermedad neurológica, hepática y/o renal severa. Embarazo y lactancia. Si se detecta Chagas en una mujer embarazada, no se trata. Después del nacimiento se trata a losdos. 
NIFURTIMOX: Es un 5-nitrofurano. Tripanocida. Mecanismo de acción: reducción parcial y formación de radicales de alta reactividad derivados del O2. Reaccionan con macromoléculas celulares dando lugar a: peroxidación de lípidos y alteraciones de las membranas, inactivación de enzimas, degradación del ADN y mutagénesis. Es decir, produce la muerte del parásito. 
FC
A: VO, con buena absorción. 
D: Baja UPP. Vida media de 2-5h. 
M: biotransformación hepática
E: renal
Dosis: 8-10 mg/kg/día en adolescentes y adultos y 10-12 mg/kg/día en lactantes y niños, dividido en tres tomas, después de las comidas durante 60 días. SOLO presentación de 120 mg en comprimidos. Hay personas que rompen el comprimido para administrar en pediatría ya que el mismo prospecto lo indica. Gravísimo según la docente. 
EA: Hipersensibilidad (dermatitis, fiebre, ictericia, infiltrados pulmonares, anafilaxia). Alteraciones GI (náuseas, vómitos, epigastralgias) asociadas a anorexia (podría obligar a suspensión del fco), trastornos musculares (mialgias, artralgias, debilidad) y trastornos del sistema nervioso (más fcte a neuropatía periférica, menos frecuentes son las cefaleas, alteraciones psíquicas y convulsiones). 
CI: enfermedad hepática y renal severas. Embarazo y lactancia. También debe usarse post nacimiento. 
· Los ptes deben ser estrictamente controlados para evaluar tanto el cumplimiento del tto como para la detección de efectos adversos con: hemograma, fx renal, hepatograma antes de iniciar el tto, a los 20 días y una vez finalizado. 
· En mujeres en edad fértil, investigar la posibilidad de embarazo previo al inicio del tto e indicar la anticoncepción durante el mismo. 
· A todos los ptes previo al tto, se les debe dar las pautas de alarma, sobre todo la presencia de lesiones en piel y/o fiebre, por la aparición de farmacodermias graves. 
PALUDISMO
Endémico en más de 100 países de África, Asia, Oceanía y América Central y del Sur. Se calcula que cada año aparecen de 300 a 500 millones de casos de esta enfermedad. Es la más importante de las parasitosis transmisibles. 
Argentina se declaró país libre de malaria en 2018. No existen casos por transmisión local. 
Transmitido por mosquito anofelinos (vectorial). En casos raros por transmisión congénita, transfusión de sangre o empleo de jeringas contaminadas por drogadictos. 
· P. vivax: ampliamente distribuido. Enfermedad más aguda. 
· P. ovale: mayoritariamente en África
· P. malariae: ampliamente distribuido. Enfermedad más crónica, debilitante
· P. falciparum: ampliamente distribuido. Enfermedad aguda y crónica y el mayor causante de decesos. 
 
CICLO (ASEXUAL) en el HUESPED (humano)
- 
Una vez que una persona es picada por el mosquito anopheles, que contiene esporozoitos en su saliva, inocula los parásitos que se dirigen directamente a los hepatocitos, donde se transforman en esquizontes (*) maduros que rompen el hepatocito y liberan merozoitos. Estos se encuentran con los GR donde se diferencian a troponozoitos y luego nuevamente a esquizontes (estos siempre rompen las células). Esta ruptura genera gametocitos, que circulan libremente, pero en el huésped no son capaces de seguir un ciclo sexual.
Si el mosquito picara nuevamente a la persona, ingeriría los gametocitos y ahí SI pudiese seguir el ciclo sexual, culminando nuevamente con los esporozoitos en las G. salivales del mosquito.
(*) cuando los ESPOROZOITOS ingresan a los hepatocitos, pueden dar otra conformación aparte de los ESQUIZONTES, y son los HIPNOZOITOS (hay tipos de Plasmosdium que los generan) formas LATENTES (o de reserva) dentro del hígado que pueden causar reinfecciones(reactivaciones).
 
Un Ciclo biológico, en 2 hospederos:
o Mosquito hembra ANOPHELES: ciclo esporogenico o sexual
o Humano: ciclo esquizogonico o asexual
· Fase hepática (exoeritrocitaria)
· Fase hemática (eritrocitica)
· Solo las formas intraeritrocitarias son las responsables de la enfermedad (todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad, como fiebre, temblores, abscesos, etc)
- P. vivax y P. ovale: Tienen ciclo esquizogonico (sinónimo de asexual) exoeritrocitario 2rio a nivel hepático, con formas LATENTES que generan recaídas (HIPNOZOITOS).
- En relación a la QUIMIOPROFILAXIS: se refiere para evitar la infección. ningún antipalúdico “mata” a los esporozoitos (son los que están en las G. salivales del mosquito), así que no es posible evitar la infección, los farmacos evitan la aparición del paludismo sintomático dado por las formas eritrociticas asexuales.
- En relación a la INFECCION: ningún antipalúdico solo, es eficaz contra las etapas hepática e intraeritrocitaria, o sea que para la eliminación de la infección se requiere mas de un fármaco.
CLASIFICACION DELOS FARMACOS ANTIPALUDICOS EN BASE A LAS CLASES
 
(explica el grafico, quienes actúan a nivel del esporozoito y las etapas)
ANTIPALUDICOS
	 
 
 
 CLASE 1
	Útiles solo para la etapa HEMATICA (eritrocitaria) ASEXUAL.
Para tratamiento o prevención del paludismo sintomático
 
 
	CLOROQUINA
H
I
D
R
O
X
I
C
L
O
R
O
Q
U
I
N
A
	Presenta además acción antiamebiasica y antirreumática (se la utiliza en Tto para el LUPUS y Artritis reumatoide).
Es una droga bien tolerada, segura y barata.
Efectiva para las formas eritrociticas asexuadas de P. falciparum (responsable de la mayor cantidad de muertes/decesos por Paludismo).
Es una opción siempre que no exista resistencia. En zonas endémicas existe generalmente P. falciparium que son resistente a la Cloroquina.
Fármaco seguro y barato.
	
	MA:
· Interfiere con la producción de hemozoína (pigmento atoxico que se genera por inactivación del grupo hemo, durante la enfermedad), al concentrarse dentro de las vacuolas acidas y unirse al hemo, no permitiendo su inactivación y reduciendo al grupo hemo.
· Así este hemo altamente reactivo, genera daño oxidativo. Estos radicales libres van a dañar las membranas de los parásitos, produciendo su muerte.
	
	 FC:
· Alta Bd oral, unión a proteínas del 60%, alcanza altas concentraciones superiores a las plasmáticas en hígado, pulmón y riñón.
· Se metaboliza a nivel hepático, excretándose por vía renal. Con una t1/2 de 30 a 60 días (prolongada).
	
	EA:
· trastornos intestinales (Náuseas, vómitos, diarrea), prurito (muy frecuente y puede llegar a ser intolerante, por lo cual se puede suspender el Tto con el fármaco), cefaleas, visión borrosa en los tratamientos cortos, su uso prolongado puede ocasionar: Bloqueos AV, retinopatías (pueden llevar a ceguera permanente), neuropatías periféricas.
 
	
 
 
QUININA
 
	Actúa sobre las 4 especies del parasito, es decir sobre P. falciparum,
Además de actuar sobre la fase asexual hemática, presenta efectos antiinflamatorios, antipiréticos y analgésicos.
Estereoisómero de la quinidina, por ende, los EA van a ser los mismos.
Es un derivado de la quinolina, por ende, el MA es el mismo (para todos los derivados): disminuye la síntesis de hemozoína.
Es útil para el tratamiento contra el P. falciparum en las zonas donde hay POLIFARMACORESISTENCIA (no es solo resistencia a la Cloroquina sino a todos los farmacos de clase 1, es decir la QUININA es una BUENA alternativa.
	
	FC:
· Se administra por VO, pero también parenteral (IM/IV), en Argentina se comercializa solo por vía oral.
· Alta BD y alta unión a proteínas.
· Se elimina por metabolismo hepático.
· T1/2 12 hs, mas corta que la cloroquina.
· Se excreta por riñón.
	
	EA:
· Cinconismo y toxicidad miocárdica (por ser estereoisómero de la Quinidina)
· Trastornos gastrointestinales
· Hipotensión luego de la inyección IV
· Hemolisis en pacientes con déficit de G6PD
· Hipoglucemia
· Reacciones de HS (raramente)
 
	 
M
E
F
L
O
Q
U
I
N
A
	Muy útil para infecciones por P. falciparum resistentes a Cloroquina (disminuye la hemozoína).
MA: es el mismo de las quinolinas.
	
	FC:
· Se administra por VO.
· Alta Bd, alta unión a proteínas.
· Se elimina por heces.
· T1/2 2 a 3 semanas (Prolongada), pero es un fármaco SEGURO; de hecho, es el único del grupo clase 1 quepodría llegar a usarse en pacientes embarazadas (el resto no porque pueden llegar a tener un potencial toxico)
	
	EA:
· Gastrointestinal (más frecuentemente): Náuseas, vómitos, dolor abdominal
· Menos frecuente, pero podría ser grave: 10 % pacientes, puede llegar a afectar a nivel SNC, del tipo neurológicas: vértigo, incoordinación, mareos o del tipo psiquiátrico: alucinaciones, psicosis, ansiedad y sueños vividos, es un problema y prestar mucha atención porque se pone en riesgo la vida del paciente y de 3eros; en caso de manifestación se interrumpe el tto y cambiar con otro de la misma clase 1.
 
	 
 
 
 
ARTEMISINA
y
DERIVADOS
	Son los más nuevos del grupo.
Profármacos
Interactúan con el hemo, pero no a través de la hemozoína. Se reducen mediante el hierro generando RL que dañan a las membranas y al ADN.
Alquilan al hemo e impiden su conversión a hemozoína.
Son los antipalúdicos que actúan con mayor rapidez (bajan la carga parasitaria muy rápida), no se recomienda su uso en zonas donde todavía NO hay farmacorresistencia.
Contraindicados en embarazadas.
	
	FC:
· Se administra VO (Artemisina) – IM/IV (Dihidroartemisina) – VO/IM/IV/tópica por vía RECTAL (Artemeter y Artesunato).
· Se oxidan a nivel del citocromo.
· Se eliminan por riñón.
· T1/2 de 0, a 2hs, muy corta a comparación con el resto del grupo 1.
	
	EA:
· En general son farmacos seguros.
· Prolongan QT
· Cefalea
· Anorexia
· Mareos
· Astenia
· Artralgias
· Mialgias
· En animales se vio neurotoxicidad vestibular.
	 
PIRIMETADINA
+
SULFADOXINA
	Son farmacos que inhiben la síntesis de folatos.
Tienen efecto sinérgico ya que actúan en distintos niveles de la vía de síntesis (se inhibe la síntesis de Ácido Dihidropteroico y se inhibe la reducción de Ácido Dihidrofolico a ácido Tetrahidrofolico).
Es una opción si existe resistencia a la Cloroquina.
La PIRIMETADINA es un ANTIFOLICO, por lo que siempre se acompaña de Ac. Folinico para evitar la mielotoxicidad (EA característico de estos farmacos).
La SULFADOXINA es una SULFONAMIDA de corta duración, que también presenta acción ATB.
Contraindicados en embarazadas.
 
CLASE 2
 
· Útiles para la etapa hemática asexual y etapa 1ria hepática de P. falciparum.
 
 
· El PROGUANILO es un profármaco donde el fármaco activo es el CICLOGUANIL, inhibe a la timidilato sintetasa del parasito, lo cual impide la síntesis de ADN y además juntos: impiden la cadena del transporte de electrones por lo que alteran el metabolismo energético del parasito.
· Se utilizan siempre en combinación fija, tanto para Tto como prevención (en enfermedad de las manifestaciones clínicas).
· Solo se administran por VO.
· EA: Principalmente a nivel DIGESTIVO (náuseas, vómitos y diarrea).
CLASE 3
· Útiles en etapas 1rias hepáticas y 2rias o latentes (elimina a los HIPNOZOITOS a nivel hepático) y gametocida (pero no es de importancia).
	 
 
 
PRIMAQUINA
 
	Es una 8- aminoquinolina (emparentada con las quinolinas), UNICA que causa la “CURA RADICAL”. Garantiza que el paciente no volverá a tener recaídas
Se comporta como una droga electrofílica, generando EROS, que interfieren con el transporte de electrones parasitario.
	
	FC:
· Alta Bd ORAL (UNICA VIA)
· Se metaboliza a nivel hepático
· T1/2 de 3 a 6 hs
	
	EA:
· Con dosis bajas es una droga muy bien tolerada (si bien son las que se utilizan para el Tto antipalúdico), lo que se observa frecuentemente son Epigastralgias que pueden estar acompañadas de náuseas.
· Arritmias (puede prolongar el QT)
· Alteración en la síntesis de bases pirimidínicas del parasito, que puede llegar a repercutir en el ser humano a nivel hematológico (por ende, no son drogas seguras): anemia, metahemoglobinemia, leucocitosis, anemia hemolítica aguda (más grave) en los sujetos con deficiencia de G6PD
 
TOXOPLASMOSIS
- Causada por Toxoplasma gondii, coccidio intracelular obligado del tipo Apicomplexa.
- Infecta de manera crónica a 1/3 de la población mundial
- Zoonosis de alta prevalencia, sobre todo en países tropicales.
- Infección 1ria es asintomática en el 90% de los casos.
 
CICLO
- GATOS: únicos hospedadores definitivos, reservorios.
- HOMBRE: huésped intermediario accidental.
- Por un lado, los gatos adultos pueden tener oocistos en las heces, los cuales pueden ser ingeridos y/o (aspirados cuando se realiza la limpieza de las mismas.). Otra manera de infectarse es a través de los QUISTES TISULARES que se encuentran en los ganados (porcino, ovino) y los ingerimos a través de las carnes mal cocidas.
- Entonces tanto los oocistos que eliminan los gatos a través de la MF como los quistes tisulares que ingerimos a través de las carnes (mal cocidas), se transforman rápidamente en TAQUIZOITOS los cuales tienen una localización predilecta en el Tejido neural/muscular que es donde se diferencian a BRADIZOITOS (forma latente/quiescente del parasito).
- El peligro está, si una mujer embarazada se infecta, los Taquizoitos pueden atravesar la Barrera PLACENTARIA e infectar al feto, pudiendo causar una Toxoplasmosis congénita (grave y forma parte de las TORCH)
Menos frecuente, la transmisión por transfusión sanguínea, trasplante, accidentes de laboratorio.
El Tto no es para todos los pacientes con toxoplasmosis, ni la forma crónica ni la aguda (que es muy raro de encontrar)
Por lo que el foco de atención son las FORMAS GRAVES: (2da lista de la imagen).
Mujeres con seroconversión durante el embarazo, a diferencia de lo que ocurría con el CHAGAS, si la paciente se vuelve + se puede instaurar Tto de la toxoplasmosis durante el embarazo para impedir las malformaciones congénitas que podría llegar a sufrir el feto.
Tto (de ELECCION):
PIRIMETAMIDA/Ac. Folinico + SULFADIAZINA
Pirimetamida con Ac. Folinico: para impedir la mielotoxicidad
Sulfadiazina: tiene >t1/2 (a diferencia de la sulfadoxina)
 
Durante 4 a 8 semanas
· Las embarazadas no pueden recibir Tto con fármacos antifolicos. Entonces hasta la SEMANA 16 del embarazo se les da Tto con ESPIRAMICINA (ATB macrólido). Una vez que cumplen con la semana 16, recién ahí arranca el Tto de elección: pirimetamida/Ac. Folinico + Sulfadiazina.
 En el caso de una CORIORRETINITIS, donde no se pueda usar la sulfadiazina, entonces se le administrara CLINDAMICINA (ATB, perteneciente al grupo de las lincosamidas). Y lo que siempre se administra son los CORTICOIDES, como son excelentes antiinflamatorios ayudan a mejorar y/o preservar la