Anexo Alimentacion Complementaria - lunatika

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INTRODUCCIÓN
La incorporación de alimentación complementaria representa una etapa de
transi ción de la alimentación del lactante a la alimentación familiar y es un
proceso funda mental tanto desde el punto de vista nutricional como del
crecimiento y del desarro llo, del desarrollo de la conducta alimentaria y de la
formación de hábitos.
El primer año de vida es una etapa biológica con un crecimiento y un desarrollo
acelerados, lo que impone un riesgo de déficits o excesos nutricionales en el caso
que el niño no reciba la alimentación adecuada y oportuna.
En el segundo año de vida ya el niño presenta cierto descenso en la velocidad de
creci miento con respecto al primer año, aunque persiste una velocidad de
crecimiento mayor que en los años subsiguientes e impone también un riesgo de
deficiencias y excesos si la alimentación a la mesa familiar no es la correcta en
calidad, variedad y cantidad.
Las modalidades alimentarias, las preferencias, las texturas, la capacidad de
autorregulación de la ingesta, la disponibilidad de alimentos, y los factores
socio-culturales entre otros, mo dulan el desarrollo de la conducta alimentaria y de
los hábitos saludables del niño.
Se recomienda lactancia materna (LM) de inicio la primer hora lue
go del nacimiento, sostenida los primeros seis meses de vida de
manera exclusiva, incorporando en ese momento una alimenta
ción complementaria oportuna, segura y adecuada, con manteni
miento de la lactancia y progresión de la alimentación de acuerdo
al crecimiento del niño, sosteniendo la lactancia hasta la edad de
dos años o más en un ambiente seguro con alimentos nutricional
mente apropiados.
UNICEF destaca el rol de la LM y una alimentación complementaria adecuada como
la intervención preventiva de mayor impacto en la supervivencia del niño, en su
crecimiento y desarrollo.
DEFINICIONES
Lactancia materna exclusiva (LME): se define cuando el niño recibe
exclusivamente lactancia materna o leche extraída de su propia madre, y no recibe
ningún otro líquido ni alimento, a excepción de suplementación mineral o
vitamínica cuando esté indicado.
Alimento complementario: un alimento complementario es el alimento de
transición entre la lactancia o alimentación con fórmula exclusivamente en el caso
de los bebés que no son amamantados, y la incorporación de la alimentación
familiar.
Alimentación complementaria: se define como la incorporación de alimentos semi
sólidos o líquidos diferentes a la leche materna. La alimentación complementaria
adecuada comprende una combinación de prácticas para mantener la ingesta de
leche materna y, al mismo tiempo, mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos
que los niños incorporan y
16 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
consumen. La alimentación complementaria es un proceso que se inicia cuando la
LM no es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales del lactante.
Los 1000 días: se denominan los “primeros mil días”, al período que abarca la
gestación y los dos primeros años de vida del niño, y representa un período de
extrema importancia para el crecimiento y el desarrollo y una oportunidad para la
prevención de enfermedades vinculadas a la alimentación que pueden tener
expresión hasta en la vida adulta.
La nutrición temprana determina un impacto en el desarrollo y en la fisiología de
diferen tes órganos. Un estímulo determinado en períodos altamente sensibles,
puede determinar programación de ciertos cambios en procesos fisiológicos.
Factores nutricionales tem pranos y estímulos medio-ambientales tienen efectos
sobre la expresión de los genes a través de mecanismos que regulan su expresión y
tienen impacto sobre la salud futura y el desarrollo de enfermedades crónicas no
trasmisibles.
Alimentación perceptiva: la alimentación perceptiva, también denominada
responsable, deriva de las conductas de crianza perceptiva, donde los padres son
sensibles a las inte racciones con el lactante y las señales que el niño expresa. En el
caso de una alimentación perceptiva se focaliza en responder a las señales que
brinda el niño de apetito y saciedad, así como también de otras expresiones.
Alimentos ultraprocesados: los productos ultraprocesados son preparaciones
indus triales en base a sustancias extraídas de alimentos y mayormente aditivos y
muy poco (o ningún) alimento entero en su composición. Son las gaseosas, bebidas
y jugos azucarados, snacks dulces o salados, caramelos, panificados
industrializados, facturas, tortas, cereales endulzados y platos de alimentos
previamente preparados.
MOMENTO ADECUADO
DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS
Fundamentación
La LME los primeros seis meses de vida aporta múltiples beneficios tanto en la
salud del niño como en la salud materna.
La Sociedad europea de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición (ESPGHAN de sus siglas en inglés) en
su último consenso sobre alimentación complementaria, postula a la LME du rante
los primeros 4 meses, manteniendo LME o predominante hasta los 6 meses como
un objetivo de alimentación ideal, incorporando alimentación complementaria en el
período comprendido entre el 4to. y el 6to. mes manteniendo en ese período una LM
predominante. La Academia Americana de Pediatría, recomienda LME por un
mínimo de 4 meses, prefe rentemente 6 meses, y mantener la LM durante al menos
12 meses de vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), UNICEF y la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP) recomiendan lactancia materna
exclusiva los primeros 6 meses con la incorporación en ese
momento de la alimentación complementaria.
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 17
El éxito de una adecuada iniciación y mantenimiento de la LM requiere de una
contención profesional, familiar y social a pesar de ser la LM la alimentación
natural. Muchas madres necesitan asesoramiento y apoyo.
En los lactantes que toman pecho y fórmula, o que no reciben LM, no hay un
consenso unánime en la literatura del momento adecuado en la incorporación de
alimentación complementaria. En los lactantes que reciben fórmula, se podría
introducir la alimentación complementaria cuando el lactante cumpla con las pautas
adecuadas entre el 4to. y el 6to. mes. En este documento, en línea con las
recomendaciones de la SAP de incorporación de la ali mentación complementaria al
6to. mes, las mismas consideraciones y recomendaciones que se realizan para el
lactante que recibe LME hasta el sexto mes se aplican para el lactante que recibe
fórmula.
No se han demostrado beneficios en la introducción de alimentación complementaria
pre coz. Una alimentación complementaria precoz no condiciona mejor crecimiento y
desplaza a la LM. La incorporación precoz de alimentación complementaria, induce
una disminu ción de la producción láctea por la glándula mamaria cuando aún la
lactancia no está bien establecida. Una vez que la producción de la leche materna
está establecida perfectamen te alrededor del 5to. mes de vida, la incorporación de
alimentos no influencia el volumen lácteo pudiendo mantenerse la LM
adecuadamente. Asimismo, la incorporación precoz de alimentación
complementaria, desplaza el consumo de leche humana y logra una menor ingesta
calórica, ya que los alimentos ofrecidos mayormente poseen menor densidad caló
rica que la leche humana, resultando en un balance energético negativo.
En nuestro país, en la última Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2,
2019), se reportó un 96,9% de niños que iniciaron LM al nacer, 56,6% de ellos
recibieron LM en la primer hora de vida, y el 43,7% de los lactantes menores de 6
meses recibían LME. La edad promedio de finalización de la LM se reportó en 6,3
meses. El 72,3% de las madres reportó amamantar al lactante a libre demanda y un
porcentaje de 6,4% de los niños recibía leche de una nodriza.
La alimentación con leche materna, la composición de referencia de la leche humana
y el volumen de ingesta por recién nacidos sanos, de término, nacidos de madres
bien nutridas, se utiliza de referencia para lacobertura del requerimiento de la mayor
parte de los nu trientes en los niños menores de 6 meses de vida y es el modelo de
alimentación utilizado como parámetro de referencia en el estudio de la Organización
Mundial de la Salud para el desarrollo del patrón de crecimiento infantil.
Los requerimientos del lactante recién nacido de término, de peso adecuado,
sano, con ligadura adecuada del cordón umbilical al nacer, nacido de madre
sana que ha recibido la suplementación adecuada durante el embarazo, son
cubiertos los prime ros 6 meses de vida con LME. A partir de esta edad, la LME
no logra cubrir los reque rimientos de macro y micronutrientes y la
incorporación de alimentos complementa rios debe completar los aportes
nutricionales.
La LM facilitaría la aceptación inicial de semi-sólidos debido a experiencias del
lactante con diversos sabores presentes en la leche humana acordes a variabilidad
de la dieta materna. Esto representa un estímulo sensorial muy diferente al que
recibe el lactante alimentado con fórmula de densidad calórica y sabor constantes.
La incorporación de alimentos complementarios, respecto al tipo específico de
alimento varía entre los diferentes países en base a disponibilidad y costumbres,
por lo cual las reco mendaciones varían.
18 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
Hay consenso en evitar la indicación de leche de vaca antes de los 12 meses de vida
y en recomendar precozmente alimentos complementarios ricos en hierro de alta
biodisponibili dad para disminuir el riesgo de anemia ferropénica. Grandes volúmenes
de leche de vaca a su vez se asocian con mayor aporte de proteínas del
recomendado, lo cual podría incremen tar el riesgo subsecuente de sobrepeso y
obesidad en particular en individuos predispues tos. La leche de vaca es una fuente
pobre de hierro, aporta proteínas excesivas aumentando la carga renal de solutos, el
perfil de grasas no es el adecuado y no se recomienda para cubrir el aporte lácteo
antes de los 12 meses de vida. Pequeños volúmenes o derivados, pueden
incorporarse en preparaciones cocidas de alimentos de manera controlada.
Se recomienda evitar la incorporación de miel antes de los 12 meses de vida por el
riesgo de desarrollo de botulismo en el lactante.
La alimentación complementaria y su progresión a la alimentación familiar se
incorporan en el período de los 1000 días que se considera una ventana de
oportunidades para el estímulo de prácticas saludables y así también un período
crítico de vulnerabilidad ante conductas o pautas inadecuadas.
La alimentación perceptiva permitirá que el niño regule la LM a demanda y en base a
ello la ingesta de alimentos complementarios, ya que los valores son estimados en
ingesta pro medio y la ingesta individual de cada lactante, en cierta medida, es
variable.
El fundamento de iniciar los alimentos complementarios a los 6 meses debe
basarse en el momento a partir del cual la LME deja de cubrir los requerimientos
nutricionales a los 6 meses y cuando el lactante presenta un neurodesarrollo
adecuado.
El niño debe lograr ciertas pautas de desarrollo para iniciar alimentación
complementaria • Puede sentarse erguido, con soporte.
• Se adelanta abriendo su boca al ver una cuchara (adelantándose al
movimiento de incorporación del alimento en su boca).
• Se muestra interesado por los alimentos.
• Puede retirar la comida de la cuchara y puede tragar sin escupir todo. •
Realiza movimientos de masticación (en un inicio desde arriba hacia
abajo). • Puede rechazar la comida.
• Ya no presenta el reflejo de extrusión.
A los 6 meses de vida, el lactante recién nacido de término sano presenta un
desarrollo neuro madurativo, digestivo, renal, inmunológico adecuado para iniciar la
incorporación de alimentos complementarios. La incorporación temprana o precoz de
otros alimentos, y su calidad inadecuada, pueden imponer un riesgo nutricional.
En el caso de los recién nacidos prematuros, se recomienda la incorporación de
alimenta ción complementaria no antes de los 6 meses de edad corregida, y la
valoración de la capa cidad del lactante para iniciar el proceso de la alimentación
complementaria se realizará de manera individual.
Los datos disponibles evidencian que alrededor del 4to. mes se alcanza la madurez
de los procesos digestivos y de la función renal para poder metabolizar
adecuadamente los ali mentos. Con respecto al neurodesarrollo hay una serie de
pautas que los lactantes nece sitan para poder alimentarse con purés y lo alcanzan
en el período del 4to. al 6to. mes, para
luego adquirir las pautas para manejar los alimentos semi-sólidos y tomar
alimentos por sus medios.
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 19
Alrededor de los 9 meses casi todos los lactantes pueden tomar los alimentos con
sus manos, y alimentarse y beber de una tacita usando ambas manos, y ya han
incorporado una variedad de alimentos y texturas, y reciben alimentos presentes en
la dieta familiar con algunas modificaciones o adaptaciones para hacerlos
apropiados. Hay cierta evidencia que la demora en la introducción de alimentos en
trozos más allá del 9no. o 10mo. mes, conlleva un riesgo de aceptación posterior de
algunos alimentos y texturas, considerando entonces que más allá del alimento en sí
y su aporte nutricional, se estimula el desarrollo de pautas madurativas y el progreso
del proceso de la incorporación de alimentos.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Calorías
El promedio de calorías que requiere el lactante a partir de los alimentos
complementarios se basa considerando una ingesta promedio de leche humana.
Puede variar individual mente entre los lactantes y en los lactantes que reciben
aporte de fórmula que no reciben lactancia.
En promedio según la edad se aporta un estimado de calorías a partir de la
lactancia materna/leche humana de 6-8 meses de vida de 412 Kcal/día, de 9-11
meses de vida de 379 Kcal/día y de 11-23 meses de vida de 346 Kcal/día.
A partir de los alimentos se estima un aporte promedio a 6-8 meses de 200
Kcal/día, a los 9-11 meses de 300 Kcal/día, y a los 11-23 meses de 550 Kcal/día.
Una vez que se inicia la alimentación complementaria idealmente a los 6 meses, se
incor pora una comida al día y se va progresando a 2, 3 y cuatro comidas diarias
sucesivamente y manteniendo la lactancia durante el segundo año de vida.
Proteínas
Las proteínas son el mayor componente estructural y funcional de todas las células.
Se debe valorar la calidad de las proteínas, de acuerdo a su composición de
aminoácidos esenciales. Esto determina lo que se denomina el valor biológico de
una proteína, consi derando a las proteínas de origen animal como de alto valor
biológico, y a las proteínas de origen vegetal como incompleto o de menor valor
biológico respecto al déficit de ciertos aminoácidos esenciales que condicionan
(limitan) la utilización del resto de los aminoáci dos. A su vez las proteínas de origen
vegetal suelen ser menos digeribles. El valor biológico de las proteínas de origen
vegetal puede mejorarse realizando una combinación de dife rentes alimentos
(legumbres y cereales) para lo cual se requiere un asesoramiento especia lizado en
el caso de que se restrinja el aporte de proteínas de origen animal.
En base a estimaciones se considera que la LME aporta en el primer semestre un
promedio de 2 g/k/día durante el primer mes de vida y luego desciende
correspondiendo a un pro medio de 1 g/k/día en el período comprendido entre los 4-6
meses de vida.
Se recomienda un aporte promedio de 1 g/k/día de 6 m a 24 meses.
20 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
Respecto a la calidad del aporte proteico de 6 a 12 meses de vida se recomienda
que el niño reciba un 50% de las proteínas como de alto valor biológico (es decir las
derivadas de fuentes animales) y de 20-40% para los mayores de 12 meses de
vida.
Hay evidencia que aportes proteicos elevados en la primera infancia se asocian con
riesgo de sobrepeso y obesidad. Por este motivo, es importantenotar que existen
diferencias en los aportes proteicos de la leche humana y de las fórmulas lácteas, y
ajustar los aportes se gún la modalidad de alimentación que reciba el lactante. En
niños que no reciben LM se va
lorará el aporte según el sucedáneo de LH que reciban, y el aporte de los derivados lácteos.
Grasas
Los niños que reciben LME reciben un aporte del 40 al 60% como energía
proveniente de las grasas. Al incorporar los semisólidos este porcentaje de aporte
graso proveniente de la lactancia materna desciende al 30-40%.
Los ácidos grasos aportan energía, ácidos grasos esenciales y facilitan la absorción
de vita minas liposolubles y carotenoides.
No se recomienda los primeros dos años de vida limitar el aporte
graso de la dieta.
La leche descremada es inadecuada para el menor de 2 años de vida, es pobre en
vitami nas liposolubles e hipocalórica.
La composición de ácidos grasos de cadena larga de la leche humana es variable;
ante una ingesta materna adecuada su aporte de ácidos grasos esenciales es
fundamental y la com posición de ácidos grasos linoleico y linolénico en leche
humana es de referencia.
Los ácidos grasos esenciales poliinsaturados de cadena larga, los llamados omega-3
y ome ga-6 deben estar presentes de manera balanceada en los alimentos que
recibe el lactante. Una de las principales funciones es promover el desarrollo
cerebral.
Tener presente que ante dietas vegetarianas el balance en términos generales se
aporta niveles elevados de omega-6 y se presenta el riesgo de niveles bajos de
omega-3. Debe considerarse asesoramiento especializado y aportar alimentos
ricos en omega-3, que es uno de los nutrientes críticos en riesgo de déficit en
este tipo de dietas.
Hidratos de carbono
La lactosa es el hidrato de carbono principal en la alimentación de los niños, en
especial durante el primer año de vida. Al iniciar y progresar la alimentación
complementaria, los almidones y las dextrinas representan un gran aporte de
energía. Los hidratos de carbo
no complejos y la fibra son fuente importante en la alimentación y se debe
considerar un aporte máximo de fibra 1 g/100 g de alimento en niños de 7 a 12
meses. En mayores de 12 meses de vida, con la incorporación de vegetales,
cereales y legumbres el aporte de fibra sugerido es de 5 g/día. De esta manera se
busca evitar que concentraciones mayores interfieran con la absorción de
minerales.
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 21
Hierro
La concentración de hierro presente en la leche humana es baja, pero tiene una
alta bio disponibilidad (no ha� otro alimento con
biodisponibilidad tan alta) y el lactante utiliza sus reservas
durante los primeros meses.
Es infrecuente la anemia en recién nacido de término, de peso adecuado (con
ligadura del cordón en tiempo oportuno) pero los índices hematológicos de los
parámetros de hierro muestran un descenso alrededor del sexto mes de vida. De no
mediar factores de riesgo o (iatrogénicos) considerando un clampeo adecuado del
cordón al nacimiento, con un estado materno de hierro adecuado durante el
embarazo, se sugiere iniciar la suplementa ción de hierro en lactantes sanos de
término que reciben lactancia materna exclusiva, a los 6 meses de vida. Ante
factores de riesgo, bajo peso, déficits maternos durante la gestación, clampeo
precoz del cordón u otras situaciones se indicará a los 4 meses de edad. Ante
antecedente de prematurez, se iniciará entre las 2-4 semanas de edad, según el
peso de nacimiento.
La incorporación de carnes bien cocidas debe considerarse pre
cozmente para optimizar el aporte de micronutrientes como
hierro y zinc, minerales con alta biodisponibilidad en las
fuentes de
origen animal. Las carnes aportan también proteínas de buena
calidad, las llamadas “completas” o de alto valor biológico como
se ha mencionado.
El te, el mate y el café no se recomiendan en niños pequeños ya que poseen
compuestos que interfieren con la absorción de hierro.
Micronutrientes y vitaminas
Una alimentación variada, oportuna y adecuada cubre el aporte de micronutrientes y
vitaminas, con excepción de la vitamina D, la que en lactantes amamantados de
manera exclusiva con una escasa exposición solar por su edad, requiere
suplementación. Se debe tomar en consideración que la madre que amamanta
reciba una alimentación adecuada y completa.
Ante restricción de algún grupo de alimentos, ya sea por
limitación de aporte variado, por selectividad, por falta de
accesibilidad o
por decisión del tipo de alimentación que va a recibir el lactante,
se requiere evaluación y valoración de suplementación de
diversos micronutrientes.
22 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
INTRODUCCIÓN DE DIFERENTES TIPOS DE
ALIMENTOS
Las recomendaciones sobre qué tipo de alimento incorporar y en qué orden, han
variado a lo largo de los años y son altamente influenciadas por las costumbres, la
cultura, la disponi bilidad y la accesibilidad.
Qué alimento se debe ofrecer al lactante puede basarse en qué nutriente se debe
aportar y en el grupo de alimentos que lo contiene. La incorporación de carnes bien
cocidas precoz mente, a modo de ejemplo, es un enfoque basado en el
requerimiento, el tipo de nutriente a aportar y el grupo alimentario que lo contiene.
No se dispone de evidencia científica que una secuencia específica de introducción
de alimentos sea beneficiosa, independientemente del alimento que se ofrece. Es
muy impor tante introducir gradualmente una variedad de alimentos combinando
alimentos de todos los grupos alimentarios (carnes, cereales, verduras, legumbres,
frutas).
Se recomienda educar e informar a los cuidadores al respecto de
la alimentación complementaria y comunicar el tipo de alimentos
más adecuados, considerando también los alimentos disponibles
localmente, los alimentos o preparaciones regionales, para ase
gurarse que brinden una densidad calórica y nutritiva adecuada,
conservando las costumbres locales.
MODALIDAD DE ALIMENTACIÓN
Texturas y sabores
La exposición a los diferentes sabores se inicia tempranamente en la vida a través de
la ex posición al líquido amniótico durante la gestación, y la exposición de los
diferentes sabores durante la lactancia.
La conducta alimentaria se desarrolla durante el proceso de los primeros años y en la
etapa de transición de la alimentación del lactante a la alimentación familiar, se
reconocen múlti ples factores de importancia que modulan las preferencias.
Las preferencias a sabores dulces y salados es innata, así como también el disgusto
ante sabores agrios. De todas maneras se aprende a aceptar una gran variedad de
sabores y, en este proceso de incorporación de la alimentación, se debe informar a
los padres y/o cuida dores para que así puedan estimular el contacto con diferentes
sabores y el desarrollo de hábitos alimentarios saludables.
La exposición a los alimentos saludables y a los sabores naturales y diversos, logra
que con el estímulo sostenido el bebé los acepte y prefiera.
Los niños necesitan una exposición reiterada al alimento para realizar el proceso del
apren dizaje de su aceptación. Se debe alentar a los padres y cuidadores a
mantener la oferta 8 a 10 veces si es necesario de un alimento hasta que el niño
acepte un sabor nuevo, aun si les impresiona que no le agrada, porque el bebé
finalmente lo aprenderá a aceptar.
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 23
Se desaconseja endulzar o salar los alimentos y, así, evitar condicionarlo a preferir
alimen tos demasiado dulces o demasiado salados, facilitando de esta forma la
aceptación por parte del lactante del sabor de presentación natural del alimento.
Modo de alimentación
Los padres y cuidadores de un lactante y de un niño pequeño tienen un rol importantí
simo en su alimentación desde el nacimiento iniciando con la elección de amamantar
al niño, vivencia muy diferente a alimentar al lactante con un biberón, y en cada
etapa de su crecimiento y desarrollo con relación al inicio, continuación y modalidad
de alimentación, y las relacioneso tipo de vinculo que comparten con el niño durante
el acto de alimentar y en cada comida. Presentan además vivencias propias con su
alimentación, preferencias, ex pectativas, prácticas de diferentes dietas, y con las
expectativas o sensaciones que tienen sobre la alimentación de su hijo. Juegan a su
vez un rol fundamental, que es ser modelo de sus hijos tanto en la alimentación
como en otras situaciones de la vida cotidiana.
Habitualmente se inicia la alimentación del niño ofreciendo alimentos en forma de
purés con cuchara, progresando luego a semi-sólidos de diferentes texturas y
luego ofreciendo alimentos que el niño pueda tomar con su mano y llevarse a la
boca.
Se observa una tendencia creciente a ofrecer alimentos para que el niño pueda
manipular y alimentarse desde el inicio, salteando la etapa del alimento con cuchara
ofrecido en for ma de puré. El método llamado BLW, de la sigla en ingles que
representa los términos baby led weaning, podría traducirse como la
alimentación complementaria guiada por el propio lactante y postula ofrecerle al
bebé los alimentos familiares de a trocitos, para que el niño pueda manipularlos y
llevarlos a su boca. El niño debe tener las pautas madurativas para poder lograrlo.
Se considera que de esta manera el bebé podría tener una mejor autorregulación de
su in gesta, con las ventajas que ello conlleva, aunque los datos respecto a
cobertura de reque rimientos se han obtenido de algunos estudios observacionales.
Idealmente se requeriría de estudios randomizados de investigación al respecto.
Recientemente se ha introducido
un método que es una modificación del método llamado BLW, que se denomina
BLISS sigla derivada de los términos en inglés que significa alimentación con
introducción de sólidos guiada por el propio bebé, con especial hincapié en la
elección de alimentos a ofrecer ricos en hierro y energía, y de limitar la introducción
de alimentos que puedan condicionar un riesgo de atragantamiento, que es uno de
los puntos de controversia del BLW.
No hay evidencia suficiente para indicar un estilo de alimentación tradicional con
cuchara, por sobre un estilo de alimentación guiada por el lactante, o viceversa. Los
padres deben ser estimulados a practicar una alimentación perceptiva responsable,
acorde a la madura ción y desarrollo del niño.
Muchas familias combinan de manera natural y espontánea pautas de ambas
modalidades sin proponerse específicamente seguir un tipo u otro de alimentación.
Idealmente un padre o cuidador que practique la alimentación perceptiva de manera
responsable, interactúa con el bebé, atento a las señales de hambre, saciedad, u
otras sensaciones que el lactante exprese, comparte el momento de la alimentación
como un momento compartido en armonía, con un intercambio de sensaciones
ofreciendo alimen tos nutritivos y seguros, de texturas que el niño pueda manejar,
progresando en texturas y
24 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
variedad, permitiendo al niño tomar una cuchara, tocar la comida, manipular los
alimentos para llevarlos (o no) a su boca y compartir una mesa familiar.
Diferentes clasificaciones definen el tipo de conducta que ejerce el padre/tutor en la
crian za y los categorizan en padres responsables, autoritarios, negligentes, e
indulgentes.
En la modalidad de abordaje que recomienda la OMS se
propone una alimentación perceptiva, con un modelo de
crianza con un
padre sensible-responsable que guíe al niño en el buen comer,
establezca límites, hable en forma positiva durante la alimenta
ción, responda a las señales de hambre del niño y comparta la
comida con el niño.
Las dificultades alimentarias son una causa frecuente de consulta y preocupación en
los padres en la entrevista pediátrica. Ante la presencia de dificultades en la
alimentación, el acto de alimentarse deja de ser placentero y se presentan ansiedad
y frustración tanto en la madre (o el cuidador) como en el propio niño. Muchas veces
los padres sobreestiman lo que el niño debe comer, y quizás lo que ellos interpretan
como un problema, es un error de su interpretación y es el pediatra el que tiene el rol
de guiarlos en las porciones que requie ren los niños en cada etapa.
Existen clasificaciones prácticas que permiten identificar a los diferentes grupos de
niños que no se alimentan bien y permiten facilitar su manejo y derivación
oportuna. Las situa ciones que se pueden presentar de acuerdo con la dificultad
que presente el niño son: inapetencia secundaria a patología orgánica, miedo a
alimentarse y selectividad en la alimentación. Los pediatras son los primeros
profesionales de la salud que se enfrentan a un problema en la alimentación del
lactante/niño y deben reconocer el punto de preocu pación o conflicto, valorarlo e
implementar pautas para el manejo del mismo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Incorporación del gluten
La Sociedad Europea de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición en su último consenso so bre la
introducción del gluten y el riesgo del desarrollo de enfermedad celíaca (EC) conclu
ye que no ha sido demostrado que la lactancia materna, durante la introducción del
gluten, haya demostrado disminución del riesgo de desarrollo de EC.
El gluten puede introducirse en la dieta del lactante entre el 4to. y el 12vo. mes de vida,
una vez que la alimentación complementaria se ha iniciado. Tener en consideración
que la SAP recomienda iniciar la alimentación complementaria al 6to. mes de vida,
con lo cual la intro ducción del gluten se realizará a partir de esa edad.
Se aconseja no aportar grandes cantidades de gluten durante las primeras
semanas de su introducción, ni durante el primer año de vida. No están
establecidas aun las cantidades óptimas de gluten a ser incorporadas.
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Dietas especiales - Dietas vegetarianas y veganas
Es de extrema importancia en el caso que el lactante sea alimentado con
alimentación vegetariana asegurarse de cubrir los requerimientos nutricionales.
Considerar que la disponibilidad de alimentos enriquecidos o fortificados en nuestro
me dio es muy variable y que se trata de alimentos ultraprocesados. A medida que
se desarro lla la alimentación complementaria, se va intensificando el riesgo de
déficits de nutrientes esenciales.
El riesgo de déficits es severo, considerando déficit cognitivo, ante déficit de vitamina
B12 y de hierro a modo de ejemplo. Nutrientes en principal riesgo si la madre
vegetariana ama manta, o durante la gestación son: la vitamina B12, la vitamina B2,
la vitamina A y la D. Al niño debe asegurarse un adecuado aporte de vitamina B12,
D, hierro, zinc, folatos, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, proteína,
calcio y un adecuado aporte energético.
Si se decide que el lactante inicie alimentación complementaria
vegetariana, debe tener evaluación y monitoreo especializado, y
la madre recibir asesoramiento dietético y médico adecuado. Se
sugiere el seguimiento del lactante por el médico pediatra espe
cialista en nutrición.
Los niños que no reciben lactancia materna, deben recibir fórmula de soja, y no se
reco mienda su reemplazo por las “mal llamadas” leche de almendras o productos
similares, ni por otros preparados dietarios derivados de la soja.
A pesar de que en teoría se podría cumplir requerimientos cuando la madre y el
niño reci ben la información y la suplementación adecuadas, las consecuencias de
las deficiencias son severas y graves. En las dietas veganas se requiere la
suplementación de B12, y en die
tas vegetarianas y veganas valorar periódicamente si requiere otro tipo de
suplementación farmacológica, independientemente de la suplementación de hierro
y de vitamina D que se prescriba según corresponda por la edad del lactante.
En la práctica cotidiana, se informa a los padres que a pesar de que teóricamente se
podría cubrir los aportes de nutrientes que requiere el lactante, al poner en práctica
la incorpora ción de la alimentación complementaria durante una etapade rápido
crecimiento y desa rrollo, hay riesgos de deficiencias de nutrientes críticos. Muchas
veces al conocer los padres esta información deciden mantener la práctica de la
alimentación vegetariana/vegana en el lactante realizando los controles y monitoreos
sugeridos. Otras veces los padres toman en consideración incorporar algún/algunos
alimentos de origen animal, en esta primer etapa para asegurarse minimizar los
riesgos de deficiencias, y avanzar mas adelante con la práctica de una alimentación
vegetariana/vegana para su hijo.
Alimentos a limitar
Sal y azúcar no deben adicionarse a los alimentos y comidas.
Las bebidas azucaradas deben evitarse.
26 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
La introducción del agua se realiza como parte del aprendizaje en el cual se conjugan
la disminución de la ingesta de agua proveniente de la LM con el aumento de la
carga de solutos de la alimentación complementaria. Si se reemplaza el agua por
jugos, por bebidas azucaradas o por otros alimentos dulces, se entorpece este
natural proceso de aprendizaje temprano hacia el sabor “no-dulce”.
La miel no debe introducirse antes de los 12 meses de vida.
El anís no debe usarse en tés como tratamiento del cólico del lactante, ya que no hay
datos de seguridad.
Alergias e incorporación de alimentos
Hay evidencia que la incorporación de alimentos antes del 3º-4 to. mes se asocia con
riesgo de alergias. Por el contrario, demorar la incorporación de alergenos, mas allá
de la edad de incorporación de alimentos complementarios no ha demostrado reducir
el riesgo de alergia.
Por lo tanto, no se recomienda demorar la incorporación de los alimentos
potencialmente alergénicos, como medida preventiva para el desarrollo de alergia.
Se deben incluir en el proceso de incorporación de alimentación complementaria
sin restringirlos ni demorar su introducción.
Factores que influencian la inducción de la tolerancia oral a un alimento son
asociados a la microbiota, a la predisposición genética, la lactancia materna y otros
factores que se denominan inmuno-moduladores (proteínas, ácidos grasos, fibra,
vitaminas). La LM (y sus factores inmunológicos) presenta un rol fundamental.
Dificultades en la alimentación - Oralidad
La dificultad en la alimentación del niño pequeño no es abordada en este capítulo,
pero ante la mayor sobrevida de pacientes que han nacido prematuros, de bajo peso
y pacientes que presentan cuadros neurológicos de base entre otras patologías, se
considera impor tante mencionar que estas situaciones imponen riesgos a la hora de
iniciar la alimentación del niño. El antecedente o la presencia de sondas, cánulas de
oxígeno o tubos de traqueos tomia, puede afectar el desarrollo de la conducta
alimentaria y la modalidad de alimen tación de estos niños. Se debe priorizar la
seguridad durante la alimentación, valorar la dinámica de la deglución, y evaluar
individualmente la incorporación de alimentos por vía oral, en la mayoría de los
casos de manera multidisciplinaria.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Pautas generales
• Seguir amamantando con frecuencia. La leche humana puede utilizarse para
enrique cer preparaciones y alimentos. Es un sabor conocido para el lactante. •
Introducir alimentos complementarios a partir de los seis meses de edad. Tanto una
introducción temprana como tardía de alimentación complementaria impone riesgos
a corto y a largo plazo.
• Aumentar la cantidad, consistencia y variedad de los alimentos a medida que el
lactan te crece, combinando comidas y colaciones.
PRONAP Nutrición - Módulo 1 - 2020 27
• Incorporar una diversidad de alimentos para asegurar un buen aporte de
vitaminas y nutrientes.
• Incorporar carnes precozmente, presentadas con la textura adecuada de acuerdo
con las habilidades del lactante para asegurar un buen aporte de hierro y zinc. BIEN
cocidas. • Dar combinaciones de alimentos densos en calorías.
• Se desaconseja el aporte prolongado de alimentos en forma de puré, avanzando
en texturas con grumos y trozos blandos.
• Introducir alimentos que se puedan comer con las manos (colaciones que el lactante
pueda comer sin necesidad de ayuda) a partir de los 8 meses de edad
aproximadamen te en la modalidad de alimentación tradicional. En la modalidad
guiada por el bebé que se alimenta por su cuenta, se le ofrece alimentos para
comer con las manos desde el inicio de la alimentación complementaria.
• Hacer la transición a la dieta familiar a los 12 meses de edad aproximadamente. •
Incorporar gluten oportunamente evitando grandes cantidades al inicio de su incorpo
ración.
• No agregar picantes a la comida del lactante.
• No darle té, mate ni otras infusiones (riesgo de intoxicación e inhibición de la
absorción de Fe).
• No dar miel al bebé < 12 meses.
• Si toma biberón, ofrecerle solo agua/fórmula hasta que aprenda a beber de
taza/vasi to. A medida que el niño va adquiriendo pautas madurativas para la
incorporación de alimentos, se debe también realizar la transición del biberón al
vasito paulatinamente con el objetivo de no perpetuar su uso más allá de lo
necesario.
• No aportar jugos, u otros alimentos por biberón. Potencia la sobrealimentación,
impo ne un peligro de atragantamiento y estimula el desarrollo de caries.
• Se recomienda esperar 3-5 días entre la introducción de dos alimentos nuevos. • Es
normal y parte de la experiencia (necesaria) del bebé, el querer tocar y manipular los
alimentos y utensilios.
• Continuar ofreciendo los alimentos que el bebé se negó a comer. Recordar que
puede tomar 8-10 contactos con la nueva comida hasta ser aceptada.
• Retrasar la introducción del jugo natural puro hasta al menos los 6 meses de edad
y limitarlo a no más de 120 ml/día; el jugo deberá ser ofrecido solamente en
taza/vasito con tapa/piquito.
• La fruta fresca en trocitos, provee más fibra y menos azúcar que el jugo exprimido
cola do y es preferida al jugo.
• No utilizar comida como castigo o recompensa a ninguna edad.
• No se recomienda la introducción de bebidas azucaradas ni edulcoradas en < de 2
años, ni el uso de edulcorantes no calóricos.
• Responder a las señales de saciedad y no sobrealimentar; los bebés y niños
pequeños pueden auto-regular la ingesta calórica total; no forzar a los niños a
terminar la comida si no tienen hambre, porque a menudo varía la ingesta calórica
de una comida a otra.
• Recordar que las ingestas de los niños en las comidas individuales son altamente
cam biantes por la variabilidad que puede presentar un niño de una comida a otra o
de un día a otro, pero el aporte energético promedio total es relativamente
constante. • Sentar al niño a compartir la mesa familiar.
28 Alimentación complementaria adecuada - Dra. María Virginia Desantadina
• Incorporar alimentos familiares paulatina y progresivamente.
• Ofrecer al niño colaciones.
• Limitar alimentos ultraprocesados y preparaciones industrializadas. • Las
comidas preparadas en casa y los productos naturales son más saludables •
Evitar alimentos que imponen un riesgo de atragantamiento en menores de 3
años
como nueces, semillas, pochoclo, salchichas, dulce de leche sin untar, caramelos
duros, alimentos pequeños y de forma redonda. Se puede cortar o triturar
algunos alimentos de forma pequeña de manera que el niño pueda incorporarlo
sin riesgo. Los vegetales
crudos en la modalidad de alimentación guiada por lactante deben adecuarse en
forma y tamaño para que lo manipule e ingiera sin dificultad.
• Siempre supervisar al lactante o al niño durante la alimentación.
• No se recomienda limitar las grasas ni ofrecer productos descremados en
menores de dos años.
• Los aceites vegetales pueden añadirse en pequeña cantidad a las comidas. • Se
recomienda organizar el día del lactante/niño, los horarios de preparaciones de sus
alimentos y los horarios de las comidas y colaciones. Estar atentos a las señales de
hambre y respetar la rutina; si el lactante tiene demasiada hambre estará quizás
fastidioso o menos predispuesto a alimentarsecon tranquilidad y reticente a
incorporar un alimento nuevo.
• Practicar la alimentación activa. Alimentar a los lactantes directamente o asistirlos
si es la modalidad de ingesta guiada por el lactante, y ayudar a los niños más
grandes cuan do comen. Hablar con los niños/as mientras se les está dando de
comer. Dar los alimen tos lentamente, con paciencia. Reducir las distracciones
durante la alimentación. Evitar la televisión y las pantallas en niños pequeños.
• No forzar a los niños/as a comer.
• Conocer el menú de la guardería en el caso que el niño este concurriendo, para
com plementarlo con el desayuno, el almuerzo, la merienda y la cena en la casa,
y ofrecer así una alimentación equilibrada.
Normas de higiene y manejo adecuado de los
alimentos • Lavarse las manos antes de preparar los alimentos.
• Lavar las manos del lactante antes de darle de comer.
• Servir los alimentos inmediatamente después de preparados.
• Utilizar utensilios limpios para preparar/servir los alimentos.
• Servir a los niños/as utilizando cucharas, tazas u otros recipientes
limpios. • Lavar y pelar frutas y vegetales antes de su cocción.
• Refrigerar el alimento restante sin dejarlo enfriar.
• Servir porciones pequeñas, descartar sobras.
• Recordar que el calentamiento en microondas no esteriliza, puede alterar la
composi ción del alimento y el calentamiento del alimento no es uniforme.
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CONCLUSIONES
La incorporación oportuna y segura de la alimentación complementaria es
importante no solo desde el punto de vista nutricional sino también desde el
desarrollo del niño y de su conducta alimentaria.
Alimentar a un niño significa mucho más que satisfacer su necesidad de comida. Es
muy importante ofrecerle alimentos adecuados en calidad y textura para cada etapa,
y acompa ñarlo y compartir el proceso del desarrollo de su alimentación
complementaria.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepa tology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Fewtrell, et al. JPGN January 2017;
64 (1).
• Deficiencia de hierro y anemia ferropénica. Guía para su prevención, diagnóstico y tratamiento.
Comité Nacional de Hematología, Oncología y Medicina Transfusional, Comité Nacional de
Nutrición. Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4: s68.
• ENNyS - La alimentación de los niños menores de 2 años, 2010.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000000258cnt-a09-alimentacion-de-ninos-menores-de-2-anos.pdf.
• ENNyS 2. Indicadores priorizados - septiembre 2019.
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/
graficos/0000001602cnt-2019-10_encuesta-nacional-de-nutricion-y-salud.pdf.
• Nutrición del niño prematuro. Recomendaciones para las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal.
Direc ción Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud de la Nación. Edición 2015.
• World Health Organization: The World Health Organization’s Infant Feeding Recommendation.
http://www. who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/ en/index.html. (Revisado al
10-11-19. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/infant-and-young-child-feeding.
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