Salud Mental Artículo 3 - Heber Zarazúa

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SEMBLANZA DE LA SALUD MENTAL
ENMEXICO
_______________ RAMÓN DE LA FUENTE, PROF.(1) _
De la Fuente R.
Semblanza de la salud mental en México.
Salud Publica Mex 1988; 30: 861·871
RESUMEN:
En este articulo se presenta un panorama general de la
salud mental en México: su evolución histórica desde la
creación del Manicomio General; la epidemiología de /os
padecimientos mentales; la situación de las instituciones
asistenciales en el campo de la psiquiatria, y, finalmente,
el estado actual de la infraestructura de recursos humanos.
Palabras clave: salud mental, psiquiatría
De la Fuente R.
Mental health in Mexíco.
Salud Publica Mex 1988; 30: 861-871
ABSTRACT:
This paper presents a general view of mental health in
Mexico: its historical evolution since the creation of the
General Insane Asylum; the epidemiology of mental dis-
eases; the present situation of the institutions dedicated
to mental health, and, final/y, the situation of human
resources in this area.
Ktry words: mental health, psychiatry
Solicitud de sobretiros: Or. Ramón de la Fuente, Instituto Mexicano de Psiquiatría, calzada México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipul-
co,14370México, D.F.
• Conferencia Magistral "Dr. Miguel E. Bustamante", Primeras Jornadas Académicas en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública,
27 de enero de 1988, México, D.F.
(1) Profesor Titular de Psiquiatría, Facultad de Medicina, UNAM y Director General del Instituto Mexicano de Psiquiatría, México.
NOVIEMBRE.DiCIEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6 861
SEMBLANZA DE LA SALUD MENTAL EN MEXICO
En nuestro país, la salud mentalde la población ha sido desa-
tendida. Los recursos, siempre insuficientes, han
sido usados para hacer frente a otros problemas
de salud más apremiantes. Sin embargo, ni la es-
casez de recursos, ni la magnitud de otras necesi-
dades justifican esta desatención, ya que los
desórdenes y las desviaciones mentales represen-
tan grandes sufrimientos para las personas
afectadas y sus familias, y una grave pérdida
económica y social para el país. Las causas del
abandono son comprensibles, pero no son acep-
tables.
Una causa, de carácter general e histórica, tie-
ne que ver con la ignorancia, los temores y los
prejuicios arraigados en nuestra cultura en rela-
ción con los trastornos mentales y quienes los
sufren. Otra es la opinión extendida, pero en
buena parte injustificada, de que no se cuenta
aún con los conocimien tos acerca de sus causas,
que son indispensables para prevenirlos y corre-
girlos.
Una somera revisión histórica muestra que
México se había adelantado a otros países de
América en la obra pía de tomar bajo su custo-
dia a los dementes que, mal alimentados y se-
midesnudos, deambulaban por las calles o eran
alojados en las cárceles, ya que el primer hospi-
tal en América dedicado al cuidado de tales en-
fermos, el hospital de San Hipólito, fue fundado
en 1566 en esta ciudad por Bernardino Alvarez.i
Desafortunadamente, la obra de este ilustre pre-
cursor no influyó sustancialmente en la situación
general, y hasta bien entrado el siglo pasado, los
dementes continuaron, sin asistencia que mere-
ciera tal nombre, guardados, en el mejor de los
casos, en edificaciones improvisadas que surgían
ahí donde había donantes compasivos. El cuida-
do de los enfermos mentales no mejoró en México
durante su primer siglo de vida independiente
ni aun después de la secularización de las institu-
ciones consagradas a la asistencia médica.
En 1910 ocurrió un evento importante. Porfi-
rio Díaz inauguró en terrenos de la hacienda de
la Castañeda, el "Manicomio General". Su edifi-
cación siguió el modelo arquitectónico de la épo-
ca para esta clasede establecimientos. En realidad,
la atención que durante décadas se prestó a los
asilados en el manicomio de la Castañeda, al que
hemos de recordar como la cuna de nuestra psi-
quiatría pública, fue deficiente, pero no necesa-
862
riamente peor que en otros países. Se carecía
entonces de conocimientos científicos, de recur-
sos terapéuticos efectivos y se asumía que el de-
terioro mental de los enfermos era consecuencia
natural, inexorable, del avance de su enfermedad
y no, como ahora sabernos, de su aislamiento y
abandono.
Hacia la misma época y en las dos décadas si-
guientes, algunas instituciones privadas suplieron
al Estado en su función de cuidar a los enfermos
mentales y contribuyeron también a impulsar el
desarrollo de la psiquiatría como una especiali-
dad de la medicina en nuestro país.>
Hacia 1935, con la introducción del coma in-
su1ínico y las terapéuticas de choque, por prime-
ra vez se pudo ofrecer tratamiento eficaz a una
población de enfermos que vegetaban sin espe-
ranza.e.s
En 1933 y 1952, el escenario académico y
científico de la psiquiatría en México fue ocupa-
do por una reducida generación de médicos que
se hizo notar por su dedicación a los desórdenes
mentales y neurológicos: Manuel Guevara Oro-
peza, Samuel Ramírez Moreno, Leopoldo Sala-
zar Viniegra, Guillermo Dávila, Marín Ramos
Contreras, Raúl González Enríquez, Edmundo
Buentello, Alfonso Millán y Mario Fuentes fue-
ron los primeros especialistas y quienes iniciaron
la asistencia propiamente médica de los enfer-
mos mentales en los escasos centros asistenciales
públicos y privados dedicados a su cuidado, e
instauraron la enseñanza formal de la neurología
y la psiquiatría.
Desde 1948, el Servicio de Psiquiatría del
Hospital Español, primer servicio abierto de psi-
quiatría en un hospital general, se convirtió en el
sitio principal de enlace entre las psiquiatría y la
medicina. Este servicio ha sido, desde sus inicios,
un importante centro de adiestramiento y punto
de partida de otros desarrollos.
La década que se inició en 1950 fue rica en
acontecimientos, tanto locales como generales,
en el campo de la psiquiatría. En cuanto a los
primeros, es de mencionarse que en 1952, siendo
Raúl Fournier Villa Director de la Facultad de
Medicina, se separaron los programas de ense-
ñanza de la neurología y de la psiquiatría, hasta
entonces unidos, lo cual facilitó el desarrollo de
la psiquiatría como una disciplina independiente.
Entre 1950 y 1960, el avance de la psicofar-
macologfa tuvo importantes consecuencias en
SALUD PUBLICA DE MEXICO
cuanto a la atención de los enfermos mentales.
En ese afio se empezaron a usar en la clínica nue-
vos fármacos con propiedades no conocidas has-
ta entonces como son el restaurar el contacto
con la realidad y estabilizar el humor abatido o
exaltado. Una consecuencia de este avance te-
rapéutico fue un fuerte impulso al estudio del
cerebro como sustrato de la mente y de la con-
ducta. Otra consecuencia fue una mejor actitud
hacia los enfermos mentales, que ya no fueron
vistos como casos perdidos sino como personas
con posibilidades de ser reintegradas a la socie-
dad y por lo tanto merecedoras de mayor interés
y de un trato más humano. Como en otros países,
en el nuestro, los nuevos tratamientos estimula-
ron la atención a los enfermos mentales como
tarea de salud pública.r
Un poco antes, en 1951, la entonces Escuela
de Graduados de la Universidad Nacional Autó-
noma de México (UNAM) estableció un curso de
dos afias de duración, posteriormente ampliado
a tres, para el adiestramiento clínico en psiquia-
tría. Esto tuvo consecuencias significativas, por-
que hasta entonces sólo dos caminos estaban
abiertos para los jóvenes que se orientaban a la
especialidad: uno, la asistencia regular a alguno
de los pabellones del Manicomio General o de
los sanatorios privados, donde la enseñanza era
esporádica, y el otro, salir al ex tranjero a traba-
jar como residentes en algún hospital psiquiátri-
co. Una proporción importante de estos últimos
optaban por permanecer en el extranjero.
Justo reconocimiento merecen Raúl González
Enríquez y Guillermo Dávila. El primero, por
haber iniciado este curso universitario, y el se-
gundo, por haber sido su profesor en jefe hasta
su muerte en 1968, afio en el que me cupo el
honor de sustituirlo.
El curso de la Facultad de Medicina de la UNAM
ha hecho posibleque muchos jóvenes, 623 de
ellos, se formen en nuestra disciplina, y ha con-
tribuido a mejorar el nivel asistencial y académi-
co de las instituciones hospitalarias participantes
en el programa. En 1971, la enseñanza se amplió
con cursos de subespecialización en las áreas de
psicoterapia médica, psiquiatría social y psiquia-
tría infantil y de la adolescencia.
Otro desarrollo importante ocurrió en 1955,
cuando a iniciativa de Alfonso Millán, la Escuela
de Medicina creó el Departamento de Psicología
Médica y Salud Mental como parte de una refor-
NOVIEMBRE·DlCIEMBRE DE 1988, VaL. 30, No. 6
DE LA FUENTE MUÑlZ, RAMON
ma tendiente a dotar a la enseñanza de la medici-
na de un contenido psicológico humanístico. La
creación de este Departamento, que incluye un
programa de salud mental para los estudiantes
universitarios.i significó el reconocimiento aca-
démico de que los datos, los conceptos y los mé-
todos de la psicología, son necesarios para la
formación general del médico.
Entre 1960 y 1970, la entonces Secretaría de
Salubridad y Asistencia estableció una red de
II hospitales, nueve de ellos hospitales-granja,
en sustitución del ya abarrotado manicomio ge-
neral.r Las nuevas instalaciones, aunque alejadas
de los centros médicos y mal distribuidas en el
territorio nacional, represen taran sin duda un
paso hacia adelante. Desafortunadamente no han
contado con los recursos económicos apropia-
dos a sus necesidades. Sin embargo, es necesario
hacer mención que en dos de estos hospitales: el
que lleva el nombre de "Fray Bernardino Alva-
rez" y otro, destinado a niños y adolescentes
que lleva el nombre de "Juan N. Navarro", la
asistencia de los enfermos alcanzó niveles acep-
tables.
No es ésta la ocasión para examinar la influen-
cia del psicoanálisis en México. Como es general-
mente reconocido, la huella que el psicoanálisis
ha dejado en la cultura es profunda, y sus tesis
generales y muchas de sus agudas observaciones
han sido incorporadas a la psiquíatrfa clínica.
Sin embargo, con algunas excepciones, los psico-
analistas han restringido su trabajo a la práctica
privada, se han mantenido alejados de los foros
académicos y no han mostrado interés en el tra-
bajo hospitalario ni en la salud mental pública.
Por otra parte, las tesis metapsicológicas no han
sido muy propicias para promover la investiga-
ción científica. Es pertinente mencionar que des-
de la segunda mitad del siglo, en otros países y
en México en las dos últimas décadas, la corrien-
te psicoanalítica se ha ramificado y fructifica
en distintas formas de psicoterapia: psicoterapia
de grupos, psicoterapia breve, psicoterapia fami-
liar, etcétera.
Desde 1977, el Centro de Estudios en Salud
Mental y, desde 1980, el Instituto Mexicano de
Psiquiatría, que le sustituyó, asumieron un papel
destacado en la investigación científica de la psi-
quiatría y la salud mental en México. Esta insti-
tución ha nacido en una época en la cual se abren
nuevas vistas y posibilidades para ahondar en el
863
SEMBLANZA DE LA SALUD MENTAL EN MEXICO
estudio del sustrato neural y molecular de la
mente humana y de los desórdenes mentales.
En los últimos cuatro años, en el Instituto se
han llevado a cabo 262 proyectos de investiga-
ción en las áreas básicas, clínicas, epidemiológi-
cas y sociales de la psiquiatría y la salud mental.
Estos proyectos han generado 200 publicacio-
nes, más del 40 por cien to de las cuales han
aparecido en revistas internacionales Y las otras
en las revistas mexicanas dedicadas a la especiali-
dad.
El Instituto tiene como una de sus tareas sus-
tantivas la formación de personal especializado
e investigadores en el campo. Esto se lleva a cabo
mediante programas de especialización, maestría
y doctorado.
En la rama de las adicciones, los conocimien-
tos y la experiencia acumulados en el Instituto
Mexicano de Psiquiatría tuvieron como resulta-
do la generación de programas nacionales en los
que la Secretaría de Salud (SSA) ha congregado
en un esfuerzo común las acciones de los secto-
res público, social y privado.
Un avance reciente es el establecimiento de las
normas técnicas que deben regir el trato a los
enfermos mentales en los distintos niveles de
atención. Estas normas definen con claridad las
condiciones y los procedimientos que garantizan
el trato competente y humano de los enfermos
mentales.
Concluyo mi breve relato histórico haciendo
referencia a un desarrollo que nos pone de cara
con la situación actual. En la última década, los
problemas de la salud mental han sido vistos por
las autoridades de la salud pública en México a
la luz de una nueva filosofía.
Como en otras áreas de la medicina, en la sa-
lud mental, el péndulo ha oscilado del interés en
el individuo aislado, al interés en el grupo y la
comunidad, y del énfasis en la curación al énfasis
en la prevención y en la detección temprana. Es-
tos cambios hoy consolidados revelan una con-
ciencia más clara de las raíces y consecuencias
sociales de la salud mental y sus perturbaciones.
La salud mental, antes definida solamente co-
mo ausencia de patología, es definida en forma
más inclusiva, como la armonía y el bienestar de
la persona en sus aspectos cognoscitivos, afecti-
vos y conductuales, algo que abarca ámbitos más
extensos de la vida individual y social. Por otra
parte, el criterio de que la salud mental es inse-
864
parable de la salud integral ha conducido a poner
el acento en la prestación de servicios de salud
mental a través de la red de servicios de salud ge-
neral en todos sus niveles, asignándosele enton-
ces un papel en los programas de los centros de
salud y los hospitales generales y en programas
de orientación preventiva con la participación
activa de la comunidad.
ASPECTOS EPJDEMIOLOGICOS
Según la Organización Mundial de la Salud, en
el mundo hay actualmente cerca de 40 millones
de personas que sufren o han sufrido padecimien-
tos mentales severos. Cuando menos el doble de
esta cifra son seriamente afectados por su depen-
dencia a las drogas, los problemas relacionados
con el alcoholismo, el retraso mental y los tras-
tornos orgánicos del sistema nervioso. Las esti-
maciones del número de personas que sufren
enfermedades menos graves, pero en algún grado
incapacitan tes, varían mucho, pero la cifra no es
inferior a 200 millones de personas. Tanto en los
países avanzados como en los países en vías de
desarrollo.s entre el 30 y el 51 por ciento7.8del
total de los pacientes que acuden a los servicios
médicos padece alguna forma de trastorno men-
tal. Por otra parte, hay motivos para pensar que
la prevalencia de las enfermedades mentales ha-
brá de aumentar, debido a la prolongación de la
expectativa de vida, las probabilidades mayores
de sobrevivir que hoy tienen los enfermos men-
tales y la complejidad de la vida cotidiana y las
tensiones que genera.
Ni los tipos de desórdenes mentales que ocu-
rren en nuestra población de cerca de 80 millo-
nes de habitantes, ni la prevalencia de los que
son más incapacitan tes, difieren sustancialmente
de los que se identifican en otros países. Es posi-
ble que el I por ciento del total de la población
del país esté afectada en forma severa y que el
10 por ciento de los individuos lo llegue a estar
en algún momento de su vida.é Se ha calculado
que la prevalencia de enfermos psicóticos oscila
entre 10.1 y 14 por I 000 habitantes en la po-
blación mayor de 14 años. Se estima que aproxi-
ximadamente 12 de cada I 000 personas sufren
retraso mental, incluyendo 75 por ciento de ca-
sos leves, lo que hace un total de alrededor de
900 000 personas. La proporción más elevada de
SALUD PUBUCA DE MEXICO
CUADRO I
Enfermos crónicos hospitalizados. Secretaría de
Salud, México, 1977
Diagnóstico No. %
- Esquizofrenia 726 34
- Epilepsia 515 24
- Retardo mental 458 21
- Psicosis orgánica 248 12
- Demencia 60 3
- Farmacodependencia y 44 2
- Otros 83 -±
2 141 100
Fuente: Referencia 11
enfermos corresponde a las grandes psicosis fun-
damentales: esquizofrenia y psicosis funcionales,
seguidas de los desórdenes que sonconsecuencia
de daño orgánico cerebral.v Los índices de pre-
valencia de epilepsia tanto "idiopática" como
"sintomática", oscilan entre 3 y 7.3 por ciento
cifras más elevadas que las que se han dado a co-
nocer en otros paísesie (cuadro I), .
Las diversas formas de fannacodependencia
son difíciles de cuantificar. Sin embargo, sabe-
rnos que el consumo de mariguana y la inhala-
ción de sustancias volátiles son las formas más
frecuentes, seguidas del abuso de las anfetaminas
y de otras drogas psica trópicas, particularmente
drogas sedantes y tranquilizantesrs (cuadro I1).
El consumo de sustancias psicodislépticas es
bajo y tiende a decrecer.i+ El consumo de la co-
caína también es límítado,u en tanto que las
drogas "duras", como la heroína, causan vícti-
mas sobre todo en las ciudades de la frontera
norte!l,!6 (cuadro IIl).
Las cifras de consumo en jóvenes no estudian-
tes con poco o nulo contacto con la familia son
superiores a las de los estudiantes, Entre los me-
nores de 18 años que trabajan en la vía pública
se ha encontrado una prevalencia del 22 por cien-
to para el uso diario de sustancias inhalables.
Se ha estimado que el S.7 por ciento de la po-
blación mayor de 20 años padece de alcoholis-
NOVlEMBRE·DICIEMBRE DE 1988, VOL. SO,No. 6
DE LA FUENTE, RAMON
CUADRO 11
Uso de drogas en población general. Encuestas de
hogares en siete ciudades, México
Límite inferior Límite superior
Mariguana 0.20% 6.7%
Solventesfinhalables 0.01% 0.7%
Alucinógenos 0.20% 1.1%
Heroína 0.4%
Cocaína 0.05% 1.6%
Barbitúricos" 0.09% 4.7%
Anfetamínas=' 0.28% 4.1%
*Porcentajes de uso alguna vez en la vida
"Uso sin prescripción médica
Fuente: Referencias 12, 13
CUADRO 111
Cambios en la prevalencia de uso de drogas
en la población estudiantil. México, 1976-1986
1976 1986
Disolventesfinhalab1es 0.8 4.4
Mariguana 1.6 3.2
Anfetaminas 2.0 3.5
Sedantes 1.2 0.9
Tranquilizantes 2.6 2.5
Alucinógenos 0.7 0.6
Cocaína 0.5 1.6
Heroína 0.3 0.5
Fuente: Referencia 14
865
SEMBLANZA DE LA SALUD MENTAL EN MEXICO
mo, lo que representa una cifra aproximada de
dos millones de mexicanos.!" como hay variacio-
nes regionales de consumo importantes, el por-
centaje de bebedores excesivos varia entre el l2!7
y el36 por ciento!8.!9 en la población masculina,
y el 1 y el 6 por cient07.!8 en la femenina, yel
grupo más afectado es el de hombres entre 30 y
50 años de edad."
El patrón de consumo de bebidas alcohólicas
de la población mexicana y particularmente la
tendencia a beber grandes cantidades de alcohol
por ocasión de consumo,w se asocia con un nú-
mero excesivo de problemas personales, familia-
res y sociales, cuya prevalencia se ha incrementado
en los últimos años" (cuadro IV).
CUADRON
Alcoholismo y salud pública. México
Tasa por 100 0000
Causa de mortalidad Orden habitantes
- Cirrosishepática 4° 21.9
- Accidentes 5° 21.8
Fuente: Referencia 21
Es notable la participación del alcohól en di-
versos actos de violencia. El abuso se ha asociado
con el 17 por ciento de los eventos de tránsito,22
el 22 por ciento de los accidentes y traumatismos
atendidos en salas de urgencias,23 el 38 por cien-
to de los suicídíosw y el 49 por ciento de los ho-
mícídíos> (cuadro V).
Los cambios socioeconómicos y culturales
bruscos que se originan en la migración de las fa-
milias del campo a la ciudad trastornan los siste-
mas tradicionales de apoyo social, debilitan los
valores establecidos y favorecen el incremento
de problemas psicosociales tales como el alcoho-
lismo,2. la farrnacodependencias? y la delincuen-
cia. El desempleo es sin duda uno de los factores
determinantes de la violencia y la delincuencia. y
las condiciones de la vida en las grandes urbes
son deletáreas para la salud mental. Como la sa-
lud general, la salud mental se imbrica en la tra-
ma general de la vida de las poblaciones (cuadro
VI).
Otros estudios muestran que en México, siete
de cada 100 niños sufren formas severas de des-
nutrición y uno de cada cuatro, tienen deficien-
cias nutricionales.29 Las consecuencias en el de-
sarrollo tanto físico como mental son difíciles
de cuantificar, pero sin duda son muy graves.
Quienes sobreviven a estas deficiencias que se
inician desde la gestación no se recuperan del
todo aún cuando se alimenten bien durante las
fases subsecuentes de su desarrollo.
La incidencia y la prevalencia de otros tras-
CUADROV
Participación del alcohol en diversoseventos
Hechos de tránsito,
17%en estado de ebriedad Reporte de las autoridades
22%
Suicidio consumado
Másde 10mg por 100 mi de alcohol en sangre
38%
Accidentes y traumatismos
Homicidio Auto-reporte
Más de 10mg por 100 mi de alcohol en sangre. Autopsia
49%
Fuente: Referencia 10, 19, 23, 25
866 SALUD PUBLICA DE MEXlCO
CUADROVl
Indicadores indirectos de la salud mental. México
Tasas por 100 000
Causa de mortalidad habitantes
- Homicidio 18
- Suicidio 1
Fuente: Referencias 21, 28
tomos psiquiátricos son difíciles de estimar. Al-
gunos estudios sugieren que entre el 30 y el 51
por ciento?B.30 de los enfermos que acuden a cen-
tros de salud y a la consulta externa de los hospi-
tales padecen alguna alteración psiquiátrica que
requiere atención (cuadro VII).
Abundan los enfermos que se quejan de sínto-
mas somáticos y como el tratamiento que reciben
no es el adecuado, suelen convertirse en asiduos
DE LA FUENTE, RAMON
CUADRO VII
Prevalencia de trastornos mentales en diferentes
poblaciones de práctica médica, 18-64 años, México
Hombres Mujeres
Cen tro de Salud 43% 51%
Hospital General 26% 36%
Hospital de Tercer Nivel - 30%
Criterios: Cuestionario General de Salud y Entrevis-
ta Psiquiátrica Estandarizada de Goldberg.
Fuente: Referencias 7.8,30
visitan tes de los servicios, absorben una propor-
ción desmesurada del tiempo del personal médi-
co y consumen muchos medicamentos que en
realidad no necesítann (cuadro VIII).
Unidad de medicina familiar
CUADRO VIII
Trastornos mentales en diferentes poblaciones. Práctica médica general, 18-64 años. México
Neurosis
Centro de salud comunitaria
10.0 19.0
Reacciones de adaptación
Trastomos.de personalidad
Psicosis afectivas
Reacción aguda ante gran tensión
Síndrome de dependencia al alcohol
Psicosis y S.O.C.
24.0 11.0
5.0 5.0
0.8
10.0 0.4
2.0 0.3
0.60.6
Fuente: Referencia 8
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1988, VOL. SO, No. 6 867
SEMBLANZA DE LA SALUD MENTAL EN MEXICO
ASPECTOS ASISTENCIALES
Las instalaciones para la asistencia de los en-
fermos con que se cuenta en el país son a todas
luces insuficientes. Hay en México 16 hospitales
especializados que disponen de 6 822 camas psi-
quiátricas. El 57 por ciento de las camas psiquiá-
tricas, en proporción de I por cada 5 453
habitantes, se localizan en el Distrito Federal y
en los estados circunvecinos, mientras que en
las regiones centro y sureste la relación es de I
cama por 55 315 y 44 115 habitantes, respecti-
vamente (cuadro IX).
CUADRO IX
Distribución de camas psiquiátricas en el territorio
nacional. México
Región No. de camas %
Distrito Federal y
estados circunvecinos 3882 57
Norte y centro 2390 35
Sur y sureste 550 __ 7
6822 100
Fuente: Dirección de Normas de Salud Mental, Rehabilita-
ción y Asistencia Social, SSA, 1986
Noventa y seis hospitales generales cuentan
por lo menos con servicios mínimos de consulta
de psiquiatría y cinco de ellos cuentan con ca-
mas para la hospitalización de enfermos psiquiá-
tricos; 198 clínicas y centros de salud tienen
consulta externa de psiquiatría. El Instituto de
Salud Mental del DIF se ocupa de estudiar los
problemas de salud mental de los niños en el
contexto familiar. Todos estos servicios son cu-
biertos por 602 médicos psiquiatras.s
Nuestros hospitales adolecen de escasez de
personal capacitado en relación con el número
de pacientes y en varios de ellos los programas
de rehabilitación y seguimiento son muy limi-
tados. De ahí que muchos pacientes reingresen.
Muchos otros abandonados por sus familiares,
permanecen confinados por períodos de tiem-
po innecesariamente prolongados.
868
Debido a lascondiciones insatisfactorias de
los establecimientos donde se asiste a los enfer-
mos mentales hospitalizados, a discrepancias teó-
ricas en el campo y a una falta de información
acerca de las posibilidades y las limitaciones de
nuestros conocimientos y recursos técnicos, es
frecuente que se critique a los psiquiatras desde
distintas direcciones. Analizar la razón y la sinra-
zón de estas críticas, me llevaría lejos. Me limita-
ré a reconocer que ciertamente los enfermos
mentales han sido descuidados y que los profe-
sionales de la salud mental y particularmente los
psiquiatras debemos pugnar más enérgicamente
por la humanización de los hospitales psiquiátri-
cos, enrolar en esta tarea a la comunidad y espe-
cialmente a las familias de los enfermos, quienes
deben asumir mayor responsabilidad en su cui-
dado.
Tratar a los pacientes psiquiátricos en clínicas
de consulta ex terna y en servicios psiquiátricos
en los hospitales generales, permite abordar a
muchos de ellos, tal vez de un 60 a un 80 por
ciento en forma eficaz, reduciendo el riesgo de
que por negligencia y abandono se conviertan
en enfermos crónicos. Algunos de los problemas
más frecuentes con los que hay que contender
(niños, adolescentes, pacientes seniles, alcohóli-
cos, etc.), requieren programas especialmente
diseñados. El número y localización de estos ser-
vicios es muy inferior a la demanda previsible
en cada sector.
El que la responsabilidad del cuidado de los
enfermos psiquiátricos tenga el mayor peso en
el primer nivel de atención y quede a cargo del
personal general de salud, con una mejor prepa-
ración en el manejo de los problemas psicosocia-
les, represen ta la única posibilidad previsible de
extender la cobertura de estos aspectos de la salud
a la población rural y a la población marginada.
Muchos pacientes con distintos grados de pa-
tología mental pueden ser tratados sin separarlos
de sus familias si a ellas se les da apoyo y aseso-
ramiento. En principio, la hospitalización de los
enfermos mentales sólo está indicada cuando su
estado y sus circunstancias hacen que su manejo
en casa sea imposible.
La utilización de la red general de salud para
la prestación de servicios en el área de la psiquia-
tría y la salud mental es comparablemente me-
nos costosa, permite abordar los problemas en
forma integrada a la medicina, lo cual tiene ven-
SALUD PUBUCA DE MEXICO
tajas técnicas y hace posible la mejor utilización
de los recursos, pero es necesario vencer la resis-
tencia inicial a este cambio de perspectiva.
El cuidado y la promoción de la salud mental
requiere, en forma imprescindible, de la partici-
pación en los programas de los médicos, particu-
larmente de los médicos generales y familiares,
quienes establecen el primer contacto con los
enfermos psiquiátricos y pueden manejar un nú-
mero importante de casos, si tienen los conoci-
mien tos y las actitudes adecuadas.
RECURSOS HUMANOS
Como en el caso de las instalaciones asisten-
ciales, el personal especializado en el campo de
la salud mental, médicos, psicólogos, enferme-
ras, trabajadoras sociales y terapeutas ocupacio-
nales, es escaso y está mal distribuído, dado que
se concentra en las zonas urbanas. Por añadidu-
ra, una proporción importante de quienes tienen
adiestramiento están dedicados en forma exclusi-
va a la práctica privada.s
La Organización Mundial de la Salud reco-
mienda una proporción mínima de cinco psi-
quiatras por cada 100000 habitantes. Argentina
cuenta con cuatro y Costa Rica con ocho por
100000 habitantese (cuadro X).
CUADRO X
Proporción comparativa de psiquiatras
Argentina 4.1"
Costa Rica 8.0"
México loS"
·Tasa x 100 000 habitantes
Fuente: Referencia 6
De acuerdo con datos del Departamento de
Psicología Médica, Psiquiatría y Salud Mental de
la Facultad de Medicina de la UNAM," en México
hay 1 108 psiquiatras, es decir, algo más de 1.5
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1988, VOL. 30, No. 6
DE LA FUENTE. RAMON
por 100 000 habitan tes, de los cuales en el Dis-
trito Federal hay 621, y en el interior de la Re-
pública 487; en Guadalajara 107; en Monterrey
58, y los 322 restantes en otras localidades.s Es
claro que ni su número ni su distribución satisface
las necesidades actuales. En lo que se refiere a
las trabajadoras sociales psiquiátricas, el déficit
es aún mayor, ya que no obstante un programa in-
tensivo de adiestramiento que se lleva a cabo des-
de hace 7 años, auspiciado por la UNAM, solamente
se cuenta con 250 trabajadoras sociales con pre-
paración especial en el campo de la salud mental.
La escasez de personal en el área se muestra tam-
bién en el número reducido de administradores
competentes, enfermeras psiquiátricas y terapeu-
tas ocupacionales. También son proporcionalmen-
te pocos los psicólogos que trabajan en programas
institucionales de salud mental. Cuando se habla
de la escasez de recursos, se suele pensar que el
problema se reduce a limitaciones financieras.
En ningún campo como en el nuestro ha sido y
es tan aparente que la escasez más grave es la fal-
ta de personal capacitado e imbuído de una mís-
tica de servicio (cuadro XI).
CUADRO XI
Recursos humanos para la salud mental en México,
1985
Psiquiatras I 108
Trabajadoras sociales psiquiátricas 250
Fuente: Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y
Salud Mental, Facultad de Medicina, UNAM, 1985.
CONSIDERACIONES FINALES
La atención a los problemas de la salud men-
tal pública ha experimentado en los úLtimos años
cambios significativos en respuesta a los avances
en el conocimiento y a las demandas de la socie-
dad. Desde el punto de vista asistencial, el avance
más importante en el campo de la salud mental
pública ha sido el establecimiento de servicios
869
fOMBLANZA DE LA SALUD MENTAL EN MEXICO
en centros de salud y hospitales generales de la
Secretaría de Salud en el Distrito Federal y en
algunas ciudades de la República. Estos servicios
son insuficientes, pero señalan el camino a seguir
y expresan un cambio profundo en la aproxima-
ción a los problemas.
Una apreciación de las necesidades presentes y
futuras permite concluir que en el país se nece-
sita un número mayor de psiquiatras generales y
de subespecialistas en psiquiatría infantil, así co-
mo de psicólogos clínicos, trabajadoras sociales
psiquiátricas y enfermeras psiquátricas, y también
de administradores y personal auxiliar compe-
tente. Casi todo el personal que trabaja actual-
mente con enfermos psiquiátricos en las
instituciones públicas y privadas requiere mejo-
rar su preparación técnica.
Recientemente, la SSA ha hecho un esfuerzo
por mejorar el cuidado de los enfermos mentales
en lo que se refiere a su alojamiento, alimenta-
ción y cuidados médicos y sociales, y en ellos se
desarrollan algunos programas orientados a la
rehabilitación integral de los enfermos psiquiá-
tricos. Estos hospitales no han adquirido aún el
rostro que muestre que su viejo espíritu de asilo
ha sido sustituido por un espíritu humanista y re-
habilitador. Por otra parte, hoy se reconoce la
necesidad de contar con servicios de psiquiatría
y salud mental en los hospitales generales y en
los centros de salud con programas proyectados
a la comunidad. Puede decirse que la pauta tradi-
cional que tomó al hospital psiquiátrico como
centro neural de la asistencia en el área de la sa-
lud mental está siendo sustutuida por un modelo
que intenta poner el acento en el abordaje de los
problemas al nivel de la atención primaria de la
salud. Un desarrollo de grandes consecuencias es
la capacitación del médico general familiar para
que pueda abordarlos en el primer nivel de aten-
ción.
La descentralización de los servicios, que deja
la responsabilidad del cuidado de la salud en ma-
nos de las autoridades estatales, está afectando la
asistencia psiquiátrica en forma diferente en las
distintas entidades. En tanto que en algunos hospi-
tales psiquiátricos de los estados descentralizados
se aprecia una mejoría de la calidad de atención
a los enfermos, en otros parece haber empeora-
do. El tiempo mostrara las consecuencias de estecambio impostergable de la asistencia médica.
Merced al desarrollo de las neurociencias y del
870
afianzamiento de sus ligas con el resto de la me-
dicina, la psiquiatría se ha convertido en una
disciplina cada vez menos especulativa y más
observante y experimental. Las ambiciosas teo-
rías generales están siendo sustituidas por el in-
terés en los métodos y en las hipótesis que pue-
den conducir a conocimientos acumulables.
Hoy en día, para dominar las bases científicas
del campo de la salud mental, se requiere una
mentalidad más abierta e inclusiva que en el pa-
sado.
En la etapa actual de desarrollo acelerado de
la psiquiatría y la salud mental, es afortunado
que nuestro país cuente ya con instituciones que
hacen posible la investigación en niveles de exce-
lencia. Hasta tiempos recientes, pocos científicos
en nuestro medio mas traban in terés en la investi-
gación de los problemas de la psiquiatría. Hoy
en día, hay más científicos, sobre todo jóvenes
científicos, que se acercan a nuestro campo co-
mo lo atestigua el alto nivel de los trabajos que
se llevan a cabo en el Instituto Mexicano de Psi-
quiatría. Esto es afortunado porque la psiquia-
tría no irá ya a la zaga del resto de la medicina.
A mi juicio, el logro más importante de la psi-
quiatría hacia el final del siglo que transcurre,
ha sido reunir a la mente y al cuerpo a través de
los métodos de investigación científica, estable-
ciendo el sustrato neural de los desórdenes del
pensamiento, del afecto y de la conducta y, lo
que es más importante desde el punto de vista
práctico, alterando favorablemente el curso de
algunos de los desórdenes mentales más frecuen-
tes.
Nadie duda seriamente que la salud mental,
en su sentido positivo, es un ideal cuyo logro
no será posible sin que previamente desaparez-
can las condiciones sociales y materiales deplo- .
rabies en las que se desenvuelve la vida de una
alta proporción de personas en nuestras pobla-
ciones urbanas y rurales, pero la contemplación
de las metas más ambiciosas y distantas no debe
conducirnos al desprecio de logros más modestos
y accesibles.
No es difícil prever que se requerirán algunas
décadas para darle al cuidado de la salud mental
de las poblaciones, el alcance que debe tener. La
información y la educación pueden contribuir a
un cambio de criterios y de actitudes del público
y de grupos específicos, acerca de la naturaleza
de los trastornos y desviaciones mentales y de
SALUD PUBLICA DE MEXlCO
nuestras posibilidades y limitaciones para con-
tender con ellas.
En la empresa de cuidar y fomentar la salud
mental de los mexicanos, estamos al principio de
un largo camino. Se cuenta con criterios norma-
tivos y con programas que pueden reproducirse y
DE LA FlilNTE, RA.\lON
ex tenderse hasta satisfacer las necesidades más
urgentes del país, pero es necesario que se asigne
a la salud mental un lugar más prominente. el
que justamente le corresponde en el concierto
de las tareas de la salud pública.
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871
AGRADECIMIENTO A LOS REVISORES
DE SALUD PUBLICA DE MEXICO
Una de las partes básicas del trabajo editorial en Salud Pública de México es la evaluación de los art ícu-
'os propuestos para publicación. En nuestra revista, una vez hecha la primera revisión, que queda en ma-
lOS de los editores, los artículos se envían a un revisor experto en el tema, que emite un dictamen que
se acompaña de las razones de aceptación o rechazo del trabajo o bien de las correcciones que se consi-
deran pertinentes. En la mayor parte de los casos la revisión la lleva a cabo alguno de los miembros del
Comité Editorial. Sin embargo, frecuentemente los editores se ven obligados a solicitar los serviciosde
revisores que no son miembros de dicho Comité.
En esta ocasión quisiéramos hacer un público reconocimiento de la labor de las siguientes personas,
que distrayéndose de su intensa labor profesional y sin ser miembros del Comité Editorial de Salud Pú-
blica de México aceptaron colaborar con nosotros a lo largo de 1988.
Or. Héctor Alvarez Morales
Or. Luis Cabrera Coello
Lic. Roberto Castro Pérez
Lic. Carlos Cruz Rivero
Ora. Lilia Ourán González
Ora. Lourdes García García
Or. Héctor Gómez Oantés
Or. Francisco Hernández Orozco
M. en C. Claudia Infante Castañeda
Or. Ricardo Loewe Reyss
Ora. Herlinda Madrigal Frischt
Dr. Miguel Angel Montoya
Or. Onofre Muñoz Hernández
Or. Enrique Navarrete Cadena
Ora. Rosa María Núñez Urquiza
Or. Adolfo PérezMiravete
Or. Samuel Poncede León
Ora. Blanca Rico
Dr. Juan Antonio Rull Rodrigo
Ora. Margarita Salazar Flores
Ora. Paz María Salazar Schettino
Ora. Eisa Josefina Sartí Gutiérrez
Ora. Patricia SuárezPérez
'Ora. Lourdes Tamayo Sánchez
Or. Jorge Tay Zavala
Or. Carlos ViescaTreviño
872 SALUD PUBLICA DE MEXICO