Salud mental Psicopatología - Julio Bobes García - MARIA TERESA VELASQUEZ ALVAREZ

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Salud mental: Psicopatología
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Salud mental: Psicopatología
Coordinador: Julio Bobes García
Catedrático de Enfermería Psiquiátrica.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría.
Universidad de Oviedo.
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PROYECTO EDITORIAL
ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGÍA
COORDINACIÓN
Juan V. Beneit Montesinos
Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico
© Julio Bobes García
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 32. 28015 Madrid
Teléfono: (91) 593 20 98
ISBN: 84-7738-235-2
Impresión: Lavel, S. A.
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Colaboradores
Alfonso Acosta López
Catedrático de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería. Universidad de Salamanca.
Enrique Bardina Tremps
Profesor titular de Logopedia.
Universidad de Zaragoza.
M a Luisa Bosqued Lorente
Psicólogo clínica.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Zaragoza.
Manuel Bousoño García
Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo.
Beatriz Camporro Roces
Médica interna residente de Psiquiatría.
Hospital de Conxo.
Ma Consuelo Carballal Balsa
Profesora asociada de Enfermería
Psiquiátrica. E. U. de Enfermería.
Universidad de Santiago.
Ma Ángeles Diez Sánchez
Área de Psicobiología y Metodología.
Universidad de Salamanca.
Rosendo Fernández Rodríguez
Médico psiquiatra.
Hospital de Conxo.
Joana Fomés Vives
Profesora de Enfermería.
Universitat de Les liles Balears.
Juan I. Franch Valverde
Catedrático de Ciencias de la Conducta.
Universidad de Valladolid.
Jesús J. de la Gándara Martín
Jefe de la Sección de Psiquiatría.
Hospital General Yagüe. Burgos.
Profesor de Enfermería Psiquiátrica.
E. U. de Enfermería. Burgos.
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Margallda Gili Planes
Profesora asociada de Psicopatología.
Universitat de Les liles Balears.
Julio González Brenlla
Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
Universidad de Santiago.
Ma Paz González García-Portilla
Profesora asociada de Psiquiatría.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo.
Encarnación Las Heras López
Psicólogo infantil.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Zaragoza.
Ma Jesús López de la Cuadra
Médica psiquiatra.
Hospital de Conxo.
Ginés Llorca Ramón
Área de Psiquiatría. Universidad de Salamanca.
José Ma Manzano Callejo
Área de Psiquiatría. Universidad de Salamanca.
Avelino Martínez Mareque
Diplomado Universitario de Enfermería.
Unidad de Psiquiatría. Hospital Xeral de Galicia.
Juan Ramón Méndez Barroso
Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.
Agurtxane Ortiz Jáuregui
Profesora asociada de Psicología Médica.
Universidad del País Vasco.
Alberto Pendás Campos
Médico psiquiatra.
Hospital Universitario de Salamanca.
Ma Carmen Pérez Hidalgo
Profesora de Ciencias de la Conducta. E. U. de Enfermería. Burgos.
Andrés Pérez Melero
Profesor titular interino de Enfermería Geriátrica.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.
Margarita Recondo García
Psicólogo.
Servicio de Salud del País Vasco.
Miquel Roca Bennasar
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Profesor titular de Psiquiatría.
Universitat de Les liles Baleare.
Ma Dolores Rodríguez Martínez
Profesora titular de Ciencias de la Conducta.
E. U. de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad Complutense.
Pilar Alejandra Saiz Martínez
Médica especialista en Bioquímica.
Departamento de Medicina. Área de Psiquiatría. Universidad de Oviedo.
Pilar Salorio del Moral
Profesora asociada de Psiquiatría.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
José Luis Sánchez Rodríguez
Área de Psicobiología y Metodología.
Universidad de Salamanca.
Miguel Ángel Santiuste de Pablos
Profesor colaborador docente. Cátedra de Psiquiatría.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.
Ana Solans García
Diplomada Universitaria de Enfermería.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Zaragoza.
Marina Luisa Somoza Quiroga
Diplomada Universitaria de Enfermería.
Especialista en Salud Mental.
Antonio A. Soto Loza
Profesor titular de Enfermería Psiquiátrica.
Universidad de Valladolid.
Reyes Torres Sánchez
Profesora asociada de Psicosociología.
Universidad de Zaragoza.
Esperanza Valls Lázaro
Psicólogo clínica.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Provincial de Zaragoza.
José Luis Vlaña Caballero
Profesor titular de Ciencias de la Conducta.
Universidad de Valladolid.
Antonio Villasana Cunchillos
Catedrático de Ciencias de la Conducta.
Universidad del País Vasco.
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Índice
Agradecimientos
INTRODUCCIÓN
PARTE I. EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA
1. EXPLORACIONES PSIQUIÁTRICAS COMPLEMENTARIAS
NEUROBIOLÓGICAS Y NEUROLÓGICAS
J.J. de la Gándara, M a C. Pérez
1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica
1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias
1.3. Objetivos de las exploraciones complementarias
1.4. Control de riesgos de los procesos terapéuticos y evaluación de seguimiento
1.5. Investigación neurocientífica clínica y experimental
1.6. Descripción de algunas pruebas complementarias utilizadas en clínica e
investigación
1.7. Valoración de las exploraciones complementarias
Bibliografía recomendada
2. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LOS
PROCESOS INTELECTUALES
J.L. Viaña, J. I. Franch, A. A. Soto
2.1. Los tests mentales
2.2. Los tests de inteligencia
Bibliografía recomendada
3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA
PSICOORGANICIDAD
P.Salorío, M. A. Santiuste
3.1. Concepto de psicoorganicidad
3.2. Elaboración del concepto de índice de deterioro
3.3. Modelos neuropsicológicos y lesión cerebral
3.4. Instrumentos de medida del deterioro cognitivo
Bibliografía recomendada
4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PSICOMÉTRICOS: EXPLORACIÓN DE LA
PERSONALIDAD
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J.L. Viaña, J. I. Franch, A. A. Soto
4.1. Concepto de personalidad
4.2. Los tests de personalidad
4.3. Diferencia entre los tests de eficiencia y de personalidad
4.4. Estudio de los principales tests de personalidad
Bibliografía recomenda
PARTE II. PSICOPATOLOGÍA DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS
5. PSICOPATOLOGÍA DE LA SENSOPERCEPCIÓN
J.González, B. Camporro, R. Fernández, MaJ. López
5.1. La percepción como proceso cognitivo
5.2. Fundamentos y componentes del proceso perceptivo
5.3. Psicopatología de la percepción
5.4. El papel de enfermería en las anomalías sensoperceptivas
Bibliografía recomendada
6. PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO
A.Villasana, M. Recondo
6.1. Concepto y tipos de pensamiento
6.2. Clasificación de las alteraciones del pensamiento
Bibliografía recomendada
7. PSICOPATOLOGÍA DEL LENGUAJE
E.Bardina, E. Las Fieras, A. Solans, R. Torres
7.1. Concepto y patología del lenguaje
7.2. Desarrollo del lenguaje
7.3. La cadena de comunicación
7.4. Psicopatología del lenguaje
Bibliografía recomendada
8. PSICOPATOLOGÍA DE LA MEMORIA
A.Acosta, A. Pendas
8.1. Concepto de memoria
8.2. Clasificación de los tipos de memoria
8.3. Evaluación de la memoria
8.4. Psicopatología de la memoria
Bibliografía recomendada
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9. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Ma D. Rodríguez, A. Pérez, J. R. Méndez
9.1. Concepto y definiciones de conciencia
9.2. Estructura y contenido de la conciencia
9.3. Psicopatología de la conciencia
Bibliografía recomendada
10. PSICOPATOLOGÍA DE LA INTELIGENCIA
Ma C. Carballal, A. Martínez, M. L. Somoza
10.1. Concepto de inteligencia
10.2. Tipos de inteligencia
10.3. Valoración de la inteligencia
10.4. Psicopatología de la inteligencia
10.5. Oligofrenia
10.6. Demencias
10.7. Otras alteraciones de la inteligencia
Bibliografía recomendada
11. PSICOPATOLOGÍA DEl ESQUEMA CORPORAL
G.Horca, J. M a Manzano, J. L. Sánchez, M a A. Diez
11.1. Concepto de esquema corporal11.2. Formación y desarrollo de la corporalidad
11.3. Psicopatología del esquema corporal
Bibliografía recomendada
12. PSICOPATOLOGÍA DE LA CONDUCTA MOTORA
G.Horca, J. M a Manzano, J. L. Sánchez, M a A. Diez
12.1. Concepto de acto voluntario
12.2. Concepto de comportamiento
12.3. Concepto de psicomotricidad
12.4. Psicopatología del acto voluntario
12.5. Psicopatología de la psicomotricidad
Bibliografía recomendada
13. PSICOPATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
Ma L. Bosqued, E. Valls
13.1. Concepto de personalidad
11
13.2. Teorías de la personalidad
Bibliografía recomendada
14. PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
A.Villasana, A. Ortiz
14.1. Concepto de afectividad, emociones y sentimientos
14.2. Psicopatología de la afectividad
14.3. Exploración de la afectividad
Bibliografía recomendada
15. PSICOPATOLOGÍA DE LA RESPUESTA DE ANSIEDAD
M.Gili, J. Fornés, M. Roca
15.1. Concepto de ansiedad y estrés
15.2. Instrumentos de medida de la ansiedad
15.3. Factores estresantes
15.4. Ansiedad patológica
15.5. Estrategias de afrontamiento
Bibliografía recomendada
16. PSICOPATOLOGÍA DE LA SEXUALIDAD
J.I. Franch, A. A. Soto, J. L. Viaña
16.1. La sexualidad en la asistencia sanitaria actual
16.2. Concepto de sexo y sexualidad
16.3. Historia de la sexualidad
16.4. Lo normal y lo anormal en la sexualidad
16.5. La respuesta sexual humana
16.6. Información y educación sexual
16.7. Psicopatología de la sexualidad
Bibliografía recomendada
17. PSICOPATOLOGÍA DE LA AGRESIVIDAD
A.Villasana, A. Ortiz
17.1. Concepto de agresividad
17.2. Factores condicionantes
17.3. La agresividad en trastornos médicos y psiquiátricos
17.4. Métodos de exploración y evaluación
17.5. Cuidados de enfermería ante pacientes violentos o potencialmente violentos
Bibliografía recomendada
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18. PSICOPATOLOGÍA DEL CICLO SUEÑO/VIGILIA
Ma P. González, P. A. Saiz, M. Bousoño, J. Bobes
18.1. Cronobiología del ritmo sueño/vigilia
18.2. Neuroanatoniía de los sistemas de vigilia y sueño
18.3. Neuroquímica reguladora del sueño y la vigilia
18.4. Electrofísiología de los tipos y estadios del sueño
18.5. Modificaciones de fisiología humana durante el sueño.
18.6. Arquitectura del sueño
18.7. Variaciones del sueño en función de la ed ad
18.8. Funciones del sueño
18.9. Psicopatología del ciclo sueño/vigilia
Bibliografía recomendada
19. PSICOPATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN
M.Bousoño, M a P. González, P. A. Saiz, J. Bobes
19.1. La conducta alimentaria
19.2. Factores reguladores de la alimentación
19.3. Alteraciones del metabolismo basal en los trastornos alimentarios
19.4. Alteraciones de la termogénesis en los trastornos alimentarios
19.5. Psicopatología de la alimentación
Bibliografía recomendada
13
Agradecimientos
En primer lugar, quisiéramos expresar nuestro reconocimiento a todos los autores de
los diferentes capítulos, que en este volumen superan los treinta profesionales.
En segundo lugar, a los miembros del Área de Psiquiatría de la Universidad de
Oviedo, que han tenido que destinar parte sustanciosa de su tiempo al diseño y desarrollo
de este volumen. Asimismo, al profesor Juan Luis López Rodríguez y a la profesora Ma
Paz González García-Portilla, porque sin su minuciosidad, paciencia y perseveración este
manual aún no hubiera visto la luz.
Finalmente, a nuestros estudiantes de Diplomatura, que han sido el mejor referente
de nuestro proyecto docente, al cual han contribuido en los últimos años a través de sus
proposiciones, críticas, comentarios y gratificaciones.
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Introducción
En este volumen nos cabe la satisfacción de haber recogido una década de
experiencia docente, prácticamente a nivel nacional, en el área de conocimientos de
enfermería (Ciencias de la Conducta III).
Los profesores de Enfermería y Medicina, así como los profesionales de la
Enfermería, Psicología y Medicina que en este volumen han contribuido con sus
conocimientos, han estado siguiendo muy de cerca el desarrollo de esta disciplina desde
que se han diseñado las directrices generales para Diplomados Universitarios de
Enfermería.
En estos momento de cambio de planificación de estudios y ajuste a las directrices
europeas resultaba totalmente necesario contribuir con las experiencias recientes de
nuestro país, por lo cual era obligado un proyecto de libro colectivo.
Los casi dos años que han sido empleados en la elaboración de los diferentes
capítulos son buena muestra de la complejidad de un proyecto multirregional y, sobre
todo, de la profunda reflexión realizada sobre los contenidos y la labor docente.
Los distintos capítulos sobre las dolencias del alma que componen este volumen
pretenden facilitar al alumno una aproximación a la enfermería psiquiátrica, en armonía
con las psicologías. Se ha buscado incorporar las bases psicológicas de la salud y la
enfermedad mental, así como los diferentes sistemas de observación y evaluación de
usual aplicación en la clínica.
Este proyecto editorial ha pretendido dar contestación a las necesidades de los
alumnos universitarios de Enfermería y, al mismo tiempo, a la demanda de formación
continuada en salud mental y a los especialistas en enfermería psiquiátrica.
A través del libro se ha procurado integrar los temas psicopatológicos más relevantes
y usuales en clínica, con objeto de facilitar el diagnóstico y evaluación de enfermería, así
como la familiarización y el profundo conocimiento de los trastornos mentales y del
comportamiento.
Finalmente, quisiéramos señalar que el máximo reconocimiento a este proyecto
plural vendrá dado, sin duda, por el grado de uso y penetración que llegue a alcanzar en
el personal de enfermería, por lo que solicitamos contribuciones críticas constructivas
para este primer proyecto colectivo español.
Julio Bobes García
15
Parte I
Evaluación en psicopatología
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1
Exploraciones psiquiátricas complementarias
neurobiológicas y neurológicas
OBJETIVOS
• Describir las exploraciones complementarias más habituales: objetivo,
indicación, procedimiento, resultados y posibles reacciones adversas.
• Planificar los cuidados de enfermería antes, durante y después de las
pruebas.
• Identificar la repercusión de los resultados en el cuidado del paciente.
• Explicar la contribución de las exploraciones complementarias en el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales.
• Exponer la aportación de las exploraciones complementarias en la
investigación de los diferentes aspectos de los trastornos mentales.
1.1. Exploraciones complementarias en enfermería psiquiátrica
En la actualidad el desarrollo de las neurociencias y de las ciencias básicas está
generando una gran cantidad de nuevos métodos de exploración y diagnóstico en el área
psiquiátrica clínica, los cuales conforman una fuente de datos muy relevante.
Asimismo, la progresiva expansión del campo de la enfermería y la responsabilidad
de la asistencia que el trabajo enfermero conlleva hacen necesario que la enfermería
utilice todos los recursos técnicos e informaciones que aportan las pruebas para el
cuidado de los pacientes. Para ello es preciso:
• Conocer las pruebas más habituales y sus indicaciones.
• Llevar a cabo la educación sanitaria, adaptada a las necesidades y capacidades
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de cada paciente, proporcionando información sobre las pruebas a las que va
a ser sometido.
• Preparar al paciente para la exploración.
• Colaborar en la realización de la prueba.
• Valorar las reacciones adversas.
• Utilizar la información complementaria que aportan los resultados de las
pruebas en la elaboración del plan de cuidados.
1.2. Clasificación de las exploraciones complementarias
Conceptualmente las exploraciones psiquiátricas complementarias de
fundamentación biológica y metodología analítica o instrumental pueden clasificarse de la
siguiente forma (cuadro 1.1):
- Determinaciones analíticas y exploraciones biológicas estáticas.
- Pruebas funcionales, bioquímicas o neuroquímicas, de carácter dinámico.
- Iconografía cerebral estática: exploraciones estructurales.
- Iconografía cerebral dinámica: combinación de exploracionesestructurales y
funcionales.
1.3. Objetivos de las exploraciones complementarias
El uso de las exploraciones neurobiológicas y neurológicas en psiquiatría responde,
por lo general, a uno o varios de los siguientes objetivos, no siendo excluyentes entre sí:
CUADRO 1.1
Listado alfabético de algunas pruebas diagnósticas neurobiológlcas utilizadas en psiquiatría
18
19
A) Detección o cribado de patología orgánica
En la valoración del paciente psiquiátrico es preciso descartar cualquier proceso
orgánico subyacente, causante, agravante o meramente concomitante con la enfermedad
mental.
Numerosos estudios demuestran que las enfermedades orgánicas son muy comunes
entre los pacientes psiquiátricos y que éstos presentan una morbilidad y mortalidad
elevadas secundarias a un cuadro orgánico o somático.
La entrevista, la anamnesis y la exploración psicopatológica cuidadosas constituyen
los métodos de valoración que orientan:
a) Hacia la presencia de un cuadro posiblemente orgánico, o síntomas de origen
orgánico con síntomas de origen funcional independientes de los primeros, o
ante un cuadro de origen indudablemente funcional (cuadro 1.2).
b) A la elección de las pruebas de exploración complementarias que aporten los
datos necesarios para descartar o confirmar la presencia de una enfermedad
orgánica y evaluar las situaciones que no contribuyen al cuadro psiquiátrico
pero son concomitantes y en ocasiones pueden exacerbarlo.
CUADRO 1.2
Indicadores que sugieren trastorno mental orgánico
B) Detección de marcadores biológicos de rasgo o de estado relacionados con la
patología psiquiátrica funcional (no orgánica)
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El estudio de los marcadores biológicos responde al interés por la objetivación en
psiquiatría clínica de los trastornos psiquiátricos funcionales. Por trastornos funcionales
se entienden aquellas situaciones psiquiátricas para las que no han sido halladas todavía
una lesión neuropatológica clara que sea su causa o que contribuya a producirla.
Se utilizan en pacientes propiamente psiquiátricos con fines diagnósticos o
pronósticos.
Los marcadores biológicos se clasifican de la siguiente forma:
a) Marcadores de rasgo: Son permanentes. Representan un índice de
vulnerabilidad a padecer un trastorno, la condición imprescindible para que
una persona pueda enfermar. No varían con la mejoría clínica.
b) Marcadores de estado: No son permanentes. Únicamente están alterados
durante el episodio patológico y se relacionan con el estado clínico.
La importancia de un marcador biológico se evalúa a través de dos parámetros:
• Sensibilidad: Porcentaje de verdaderos positivos. Probabilidad de que la
presencia de un trastorno sea correctamente diagnosticada.
• Especificidad: Porcentaje de verdaderos negativos. Probabilidad de que la
ausencia de un trastorno sea perfectamente identificada.
En la actualidad, las pruebas con marcadores biológicos son objeto de un estudio
intenso, pero en la mayor parte de los casos con resultados poco concluyentes y en otras
ocasiones contradictorios. Además, en casi todos se discute su verdadero significado,
sugiriendo que las variaciones o anomalías no son más que una consecuencia del estado
clínico, del estado biológico, como una respuesta de estrés general e inespecífica más que
una alteración relacionada con la etiopatogenia o patofisiología del trastorno en cuestión.
La utilidad de muchos de estos marcadores biológicos está reservada a la investigación y
su incorporación a la clínica todavía es lejana.
1.4. Control de riesgos de los procesos terapéuticos y evaluación de
seguimiento
La realización de pruebas diagnósticas previas a los tratamientos biológicos es
necesaria para obtener datos base sobre el estado del paciente que va a recibir dicho
tratamiento, puesto que muchos de ellos están asociados a reacciones adversas. Esto es
prioritario en pacientes pertenecientes a poblaciones de alto riesgo, como pacientes
pediátricos, geriátricos o portadores de enfermedades crónicas.
A pesar de la existencia de rutinas de evaluación para determinados tratamientos, el
tipo de pruebas y el momento de su realización ha de estar guiado por la historia clínica,
el examen físico y la historia previa de reacciones adversas, junto con el conocimiento de
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cada uno de los efectos potencialmente adversos y la traducción de éstos en las pruebas
de evaluación y en la clínica.
Las determinaciones plasmáticas de los psicofármacos y sus metabolitos, se realizan
para el control de los niveles terapéuticos o tóxicos de referencia y para el ajuste de las
dosis. Se lleva a cabo sobre todo cuando el índice terapéutico del fármaco se halla muy
cerca del nivel de toxicidad o cuando los signos de toxicidad son difíciles de identificar
clínicamente.
Otras razones por las que se suele determinar los niveles plasmáticos son:
- Cuando la velocidad de metabolización de un fármaco presenta amplias
variaciones individuales, como los antidepresivos tricíclicos, o en poblaciones
geriátricas.
- Cuando pueden producirse interacciones medicamentosas debido a la
utilización de varios fármacos. Así, se ha observado una disminución de los
niveles plasmáticos de haloperidol con la administración simultánea de
carbamazepina.
- Cuando se sospecha una falta del cumplimiento del tratamiento por parte del
paciente.
A pesar de que en la actualidad es posible determinar los niveles de muchos
psicofármacos, en la práctica clínica sólo son útiles en casos concretos, como el litio,
carbamazepina o clonazepan. Otras determinaciones son útiles de cara a la investigación
psicofarmacológica. Es necesario conocer los valores de referencia para poder notificar la
observación de variaciones antes de la administración al paciente de la siguiente dosis.
1.5. Investigación neurocientffica clínica y experimental
La investigación neurocientífica sigue aportando de continuo métodos más o menos
complejos y accesibles para el estudio de las relaciones entre función cerebral y
psicopatología.
De todos ellos los métodos iconográficos, estructurales o funcionales son los que
más han transcendido a la clínica, sobre todo en el cribado (screening) de patología
orgánica cerebral en pacientes con síntomas psíquicos, si bien los logros sobre los
problemas etiopatogénicos de los trastornos psiquiátricos funcionales no están claramente
dilucidados aún.
1.6. Descripción de algunas pruebas complementarias utilizadas en clínica e
investigación
A continuación se describen algunas exploraciones psiquiátricas complementarias,
22
indicando su utilidad específica y el procedimiento que se ha de seguir en cada caso.
1.6.1. Prueba de supresión por dexametasona (PSD)
Es una prueba neuroendocrinológica dinámica que pone en evidencia diversas
alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-córticosuprarrenal en los pacientes con
depresión. Una proporción elevada de pacientes deprimidos presentan un escape
anormalmente precoz de secreción de cortisol a pesar de la acción inhibidora de la
dexametasona.
A pesar de su amplia utilización, su utilidad clínica en el diagnóstico de la depresión
es discutida. Sus limitaciones se encuentran en los valores de sensibilidad (45%) y
especificidad (67 a 78%), junto con diversos factores que podrían desempeñar un papel
en la alteración no específica de la PSD: estrés asociado a la hospitalización, edad,
pérdida de peso, etc.
Su utilidad se centra en la investigación y en la práctica clínica:
- Clasificación de estados depresivos.
- Relación con la sintomatología depresiva.
- Relación con la respuesta al tratamiento.
- Interés pronóstico en las depresiones.
El PSD se normaliza en función de la mejoría clínica, y la normalización de un test
alterado podría incluso preceder a la curación clínica. La persistencia de un test
patológico a pesar de la mejoría clínica sería un factor del mal pronóstico.
PROCEDIMIENTO
• Toma oral de un miligramo de dexametasona a las 23 horas.
• Control plasmático a las 8,16 y 23 horas del día siguiente.
• Un test anormal (ausencia de frenación) viene definido por unaconcentración de cortisol superior a 5 ug/dl en una de las muestras.
1.6.2. Electroencefalograma (EEG)
Mide la actividad eléctrica de las capas más superficiales de la corteza cerebral por
medio de la colocación en el cuero cabelludo del paciente de unos 20 electrodos en
posición estándar. La exploración consta de un registro basal y la observación del cambio
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de los patrones de actividad eléctrica después de la hiperventilación y la fotoestimulación.
El electroencefalograma computarizado (EECG) consiste en el tratamiento
informatizado del trazado. Su principal utilidad es en psicofarmacología ya que se
observan patrones característicos según la acción del psicofármaco.
UTILIDAD DEL EEG EN PSIQUIATRÍA
• Retraso mental
• Trastornos de atención
• Trastornos afectivos
• Psicosis funcionales
• Crisis de ansiedad
• Trastornos de conversión
• Trastornos obsesivo-compulsivos
• Trastornos por uso de sustancias
• Cualquier trastorno de posible causa orgánica
PROCEDIMIENTO
• Informar al páctente de que la duración es de 1 a 2 horas, que es Indoloro
y que ha de permanecer recostado en una camilla lo más relajado y quieto
posible con los ojos cerrados.
• Lavado de cabeza el día anterior y retirar todos los objetos de metal de la
cabeza y cuello.
• Comer normalmente, ya que la hipoglucemla puede producir alteraciones
de los patrones de actividad.
• No tomar café, té o alcohol. Tomar exclusivamente los fármacos prescritos
por el médico las 24 horas previas.
1.6.3. Polisomnografía
Es una exploración neurofisiológica no invasiva consistente en el registro de la
actividad eléctrica cerebral durante el sueño, junto con el registro de otras funciones:
EMG, EOG, ritmo respiratorio, etc. Es de gran utilidad en el diagnóstico de los trastornos
del sueño, como la narcolepsia y la apnea del sueño. En la actualidad constituye un
medio para el estudio de las modificaciones neurofisiológicas del sueño en los grandes
24
trastornos psiquiátricos, especialmente los trastornos afectivos y la esquizofrenia, y el
estudio del efecto de las diversas medicaciones psicotropas sobre el sueño, constituyendo
esto último un abordaje experimental para identificar su acción específica sobre los
diversos componentes del sueño.
1.6.4. Tomografía axial computarizada (TAC)
Es una exploración no agresiva que combina radiología y análisis computarizado y
permite obtener imágenes tanto de estructuras corticales como subcorticales. Está
indicada en los pacientes en los que se sospecha anomalías cerebrales estructurales,
como diagnóstico diferencial de organicidad: tumor, abceso, hematoma sudoral, etc., que
clínicamente se manifiesten con sistomatología confusional, brusquedad, etc.
También es utilizado en investigación con el objeto, de evidenciar alteraciones
cerebrales estructurales en los pacientes con alteraciones funcionales. Así, se describe
atrofia cerebral y ensanchamiento del tercer ventrículo en los pacientes esquizofrénicos.
INDICACIONES DE LA TAC EN PACIENTES CON CUADROS DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA
• Síndrome demencial
• Síndrome confusional
• Trastornos psicomotrices
• Primer episodio psicótico
• Primer episodio de trastorno afectivo mayor
• Trastorno de personalidad en mayores de 50 años
• Catatonía prolongada
• Anorexia nerviosa
PROCEDIMIENTO
• No requiere ayunas.
• Retirada de pelucas y objetos de la cabeza.
• Informar al paciente de que la duración es de 15 a 30 minutos
aproximadamente, no comporta riesgos (excepto ia exposición a una
pequeña cantidad de radiación), que ha de estar con la cabeza
inmovilizada y que percibirá un ligero zumbido.
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• SI la prueba requiere un contraste radlopaco, para delimitar los vasos
sanguíneos, investigar si existen alergias al medio de contraste e informar
al paciente de la sensación de sofocación que puede experimentar con la
Inyección del contraste.
1.6.5. Resonancia nuclear magnética (RMN)
Proporciona imágenes de la estructura cerebral. Utiliza un imán y ondas de radio
para crear un campo de energía que se convierte en una imagen visual.
El imán crea un campo magnético que hace que los átomos de los tejidos (en
particular los átomos de hidrógeno) se alinien de forma paralela entre sí. Al enviar ondas
de radio al campo magnético, los iones ya alineados captan cierta parte de esa energía.
Cuando se interrumpe posteriormente la emisión de ondas de radio, los átomos
vuelven a su posición primitiva gracias a los efectos del imán. El cambio que aparece en
el campo de energía es registrado y convertido en una imagen visual que se registra en
una pantalla.
En la actualidad ha dejado de considerarse una prueba puramente experimental y de
investigación, sustituyendo en numerosas situaciones a la TAC: posee una mayor
resolución y definición, no se producen artefactos óseos, no implica riesgo de radiación
para el paciente y no requiere la administración de un medio de contraste.
Puede detectar lesiones de la fosa posterior, tallo cerebral y de las áreas temporales y
apicales. Así, se describe una disminución del tamaño del área frontal en los
esquizofrénicos. Otro de sus usos es en la sospecha de lesiones desmielinizantes.
PROCEDIMIENTO
• Retirar relojes, cintas y tarjetas de crédito, ya pueden resultar dañadas por
el campo magnético.
• Retirar todos los objetos metálicos, pues puede originar artefactos. Los
pacientes portadores de injertos metálicas no pueden someterse a la
prueba, dado que el imán puede ocasionar el movimiento del objeto
metálico en el organismo.
• No se puede realizar en pacientes portadores de un marcapasos, ya que la
exploración puede desactivarlo. SI el paciente es portador de una vía
intravenosa, no utilizar sistemas electrónicos de regulación de goteo pues
pueden alterarse.
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• No requiere restricción de comida o bebida.
• Informar al paciente de que la prueba tiene una duración aproximada de
una hora y debe permanecer tumbado y quieto. Oirá una gama de sonidos
sordos y calmados que en ocasiones aumentan de tono y se parecen a un
bombardeo.
• En ocasiones es necesario administrar un sedante a pacientes con síntomas
de extrema ansiedad (no interfiere en los resultados). Se ha descrito una
incidencia de claustrofobia del 1 al 5 % en adultos.
1.6.6. Flujo sanguíneo cerebral regional (FSRC)
Consiste en la administración de una sustancia radiactiva (habitualmente Xenon 133
inhalado) que es trasportada por la sangre a las diversas zonas del cerebro, obteniéndose
un mapa topográfico de las emisiones radiactivas captadas por los detectores que rodean
el cráneo.
La exploración funcional se basa en la relación existente entre flujo sanguíneo y
metabolismo cerebral, ya que existe un aumento de flujo sanguíneo con el aumento de la
actividad en una zona cerebral concreta. (El color rojo indica los mayores niveles de
cambio de flujo sanguíneo cerebral.)
La exploración se puede realizar mientras el paciente está en reposo o mientras
realiza una actividad mental determinada.
Se ha evidenciado un descenso de flujo cerebral en las regiones frontales de los
esquizofrénicos, que no aumenta con la actividad intelectual.
PROCEDIMIENTO
• Informar al paciente de que la prueba no es dolorosa ni agresiva y ha de
permanecer quieto durante un período de tiempo largo.
• No administrar sedantes o tranquilizantes que puedan interferir en la
actividad cognitiva.
1.6.7. Tomografía por emisión de positrones (TEP)
Aporta información colorimétrica de la actividad metabólica del cerebro, detectando
27
la velocidad con la que el tejido consume los isótopos radiactivos. En la exploración se
administra al paciente (vía intravenosa) una sustancia bioquímica marcada con un isótopo
radioactivo que emite partículas de carga positiva. El compuesto utilizado determina la
función cerebral que se va a visualizar y desde el punto de vista teórico cualquier
sustancia fisiológica puede seguirse a medida que es metabolizada en el organismo.
Esto permite una visualización directa del funcionamiento cerebral, incluyendo el
flujo sanguíneo cerebral, el gasto de oxígenoy ciertos aspectos del metabolismo de la
glucosa (deoxi-D-glucosa marcada con F-18).
En la actualidad tiene escasas indicaciones clínicas y su uso está reservado a la
investigación. Se describe un menor consumo de glucosa en el esquizofrénico y en la
enfermedad de Alzheimer.
PROCEDIMIENTO
• El paciente no debe tomar alcohol, café o tabaco en las 20 horas previas a
la exploración.
• Informar al páctente de que la duración de la prueba es de una hora y
media, que ha de permanecer tumbado y quieto durante su desarrollo y
que será vía Intravenosa.
• No administrar sedantes o tranquilizantes, pues el paciente ha de seguir las
órdenes que se le Impartan para la realización de las tareas intelectuales.
Se realiza para observar los cambios en la actividad cerebral al
desempeñar funciones de razonamiento o de memoria.
• Después de la prueba comprobar el lugar de punción (flebitis) y estimular la
Ingesta de líquidos para acelerar la eliminación del isótopo radiactivo por
la orina.
1.6.8. Potenciales evocados (PE)
Consiste en la medición de respuestas eléctricas cerebrales específicas ante estímulos
sensoriales discretos que se presentan de forma súbita. Los estímulos más
frecuentemente utilizados son visuales, auditivos y somático-sensoriales.
Las respuestas cerebrales evocadas son registradas y promediadas por medio de un
ordenador para eliminar la actividad eléctrica de base no relacionada con los estímulos.
Presentan diferencias individuales, varían con el estado del individuo y según la
naturaleza del estímulo empleado.
28
Su interés se centra en la investigación psicofisiológica. Están relacionados con
actividades cognitivas, la atención selectiva, respuesta de orientación, toma de decisiones
y aspectos del procesamiento de la información.
1.7. Valoración de las exploraciones complementarias
El desarrollo de las exploraciones complementarias y su utilización clínica se ha
generalizado en casi todos los sistemas asistenciales psiquiátricos. Ello es paralelo al
avance de los sistemas de diagnóstico en psiquiatría, con las consiguientes repercusiones
positivas para el enfermo mental.
REPERCUSIONES DE LOS AVANCES DIAGNÓSTICOS
• Avances evidentes en el diagnóstico somático.
• Avances en detección de riesgos y seguimiento de tratamientos biológicos.
• Avances relativos en marcadores biológicos de patología psiquiátrica
funcional.
• Modificación de la relación terapeuta-paciente: la utilización racional de
métodos diagnósticos mejora la calidad asistencial.
En la actualidad en la clínica se tiende a adoptar una actitud intermedia entre la
especifica.de caso y la sistematizada (cuadro 1.3). Se recomienda adoptar rutinas
diagnósticas básicas que incluyan una serie de pruebas mínimas, a las que pueden
añadirse unas subrutinas específicas para determinados tipos nosológicos o sindrómicos
(demencias, alcoholismo, etc.) u otras pruebas previas de seguimiento y control de
determinados métodos terapéuticos (antidepresivos, litio, etc.).
Cada actitud tiene sus ventajas e inconvenientes respecto a eficacia, eficiencia, coste
económico, agresividad clínica, etc., que han de ser contrastados en cada caso teniendo
siempre presente los condicionamientos éticos.
CUADRO 1.3
Actitudes diagnósticas en clínica psiquiátrica
DECISIONES INDIVIDUALIZADAS
DIAGNÓSTICAS RUTINAS DIAGNÓSTICAS
• Pruebas específicas • Baterías genéricas
29
• Algoritmos específicos de caso • Algoritmos específicos de nosologías
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FISCHBACH, FRANCES T.: Manual de pruebas diagnósticas. Interamericana. México, 1988.
MENDLEWICZ, J. et al.: Avances en psiquiatría biológica. Masson. Barcelona, 1992.
Problemas psiquiátricos. Colección de Enfermería/Nurse Review. Masson-Salvat. Barcelona, 1992.
TALBOTT, J. A. et. al.: Textbook of Psychiatry. The American Psychiatric Press. Washington DC, 1990.
VALLEJO RUILOBA, J. et al. : Introducción a la psicopatología y la psiquiatría, 3.a ed. Salvat. Barcelona, 1991.
VINCET CORBETT, J.: Pruebas de laboratorio, exploraciones y diagnósticos de enfermería. Doyma. Barcelona,
1990.
30
2
Estudios complementarios psicométricos:
exploración de los procesos intelectuales
OBJETIVOS
Al finalizar el estudio de este tema el alumno deberá conocer:
• El concepto de test mental.
• Sus fundamentos teóricos y su campo de aplicación.
• Las características generales exigióles a los distintos tests.
• Los diferentes tipos de tests mentales en función de su modo de
administración y sector del psiquismo que exploran.
• Las definiciones más relevantes de la inteligencia de cara a su medida.
• Las diferentes formas de medida de la Inteligencia.
• El concepto factorial de inteligencia.
• Los principales tipos de tests de inteligencia tanto para niños como para
adultos que posibiliten su aplicación en la práctica al nivel de competencias
del diplomado en Enfermería.
2.1. Los tests mentales
El término inglés test significa, como sustantivo, “reactivo”, “prueba”, “ensayo” y
como verbo, “comprobar”, “poner a prueba”, “ensayar”.
En la categoría de sustantivo, Yela define el test de la siguiente manera: “Reactivo
que aplicado a un sujeto, da testimonio de sus aptitudes, grado de instrucción y modo de
31
ser. Es una situación problemática, previamente dispuesta y estudiada a la cual el sujeto
debe responder”.
Pichot, en un enfoque más general, define el test como “situación experimental
estandarizada que sirve de estímulo a un comportamiento”. Este comportamiento se
evalúa por medio de una comparación estadística, con el de otros individuos colocados
en la misma situación, lo que va a permitir calificar y clasificar al examinado.
Esta definición de Pichot implica:
- Una situación experimental, donde todos los elementos que intervienen en el
test estén perfectamente definidos y hayan sido, sean y puedan ser
reproducidos de forma idéntica.
- El registro del comportamiento sujeto, que debe ser preciso y objetivo. Dicho
registro, según los casos, va a ser diferente.
- La valoración del registra el comportamiento, necesariamente ha de ser
evaluado estadísticamente con respecto a un grupo de sujetos. Esto es
condición imprescindible para que un test mental sea considerado como tal.
- La clasificación del sujeto: es el objetivo final de todo test. Esta clasificación
se ha de hacer en relación al grupo.
Del estudio y aplicación de los tests mentales se encarga la Psicometría-, “Parte de
la Psicología Experimental que se ocupa, en general, de la medida o cuantificación de las
características psicológicas”.
2.1.1. Historia de los tests mentales
El término test mental fue introducido por el psicólogo americano Cattell para
denominar una serie de pruebas psicofisiológicas destinadas a estudiar una serie de
diferencias entre un grupo de estudiantes.
En 1905 Binet, psicólogo francés, junto al médico Simon, publicaron en una revista
científica el trabajo “Nuevos métodos para el diagnóstico del nivel intelectual de los
anormales”; dicho estudio incluía el primer test mental práctico. Este test va teniendo
sucesivas revisiones y en 1916 aparece la realizada por Terman, profesor de la
Universidad de Standford, que es conocida como Standford-Binet. Es precisamente en
esta revisión cuando aparece el término cociente intelectual, que va a poner en relación
la edad mental y la cronológica por primera vez en la historia de los tests. Una nueva
revisión del anterior aparece en 1937, conocida con el nombre de Terman-Merrill, aún
empleada en la actualidad, al menos en nuestro país. Posteriormente aparece, en 1939, la
escala de Wechsler-Bellevue, diseñada también para medir la inteligencia y en la cual se
realiza la estandarización de un test mental para adultos según su edad cronológica.
32
En la historia de los tests destaca un suceso importante ocurrido en Estados Unidos
hacia 1913-14. En aquel entonces el ejército norteamericano necesitaba reclutar un
determinado número de soldados en un espacio corto de tiempo, por lo cual, y para
hacer la selección de los futuros soldados, recurrieron a unaserie de pruebas psicológicas
susceptibles de poder ser realizadas por un importante grupo de personas al mismo
tiempo. El éxito de este experimento fue tal que en poco tiempo dispusieron de unos
2.000.000 de ciudadanos aptos para su incorporación a filas. Habían nacido los tests
colectivos.
Las continuas revisiones, así como la aparición de nuevos tests, han hecho posible
que en la actualidad exista un considerable número de pruebas que garantizan la
evaluación rigurosa de los procesos intelectuales.
2.1.2. Fundamentos para su aplicación clínica
Tradicionalmente la historia, por un lado, y la observación del caso clínico, por otro,
han sido los métodos del examen clínico.
El fundamento del uso de los tests psicológicos en la clínica radica en que el paciente
tiene dentro de él todo lo que concierne a su adaptación e inadaptación y lo que subyace
debajo de ella y el objetivo del uso de los tests consiste en colocar al sujeto en
condiciones estándar y que su conducta entonces sirva como base segura para interferir
su tipo de adaptación o inadaptación.
Algunas ventajas del uso clínico de los tests psicológicos son las siguientes:
a) En determinadas situaciones multitudinarias, mediante la aplicación de los tests
colectivos, pueden conocerse con facilidad rasgos y tipos de personalidad de
cada individuo, que permitan realizar de forma adecuada la selección deseada.
b) El diagnóstico basado en los tests es más fácil de registrar que el basado en la
entrevista clínica.
c) La recogida de datos de los tests psicológicos es estandarizada, por tanto la
posible ingerencia de factores subjetivos bien del examinador o del examinado
es mínima, lo cual no ocurre en la entrevista clínica.
d) Existe una serie de características en la organización mental y afectiva de las
personas que no son verbalizadas en la entrevista clínica y, sin embargo, lo
son con la aplicación de tests.
La hipótesis que fundamenta el empleo moderno de los tests psicológicos es que
“toda actividad del sujeto lleva en sí el sello de la individualidad”, en consecuencia, si se
le pone bajo control pueden observarse todas sus actividades y, por tanto, a través de
ellas al propio individuo.
2.1.3. Características de los tests mentales
33
Por ser los tests instrumentos de medida, se les ha de exigir una serie de cualidades
que, en el fondo, son las mismas que se exigen a los restantes procedimientos que se
utilizan para realizar medidas en otros campos.
EXIGENCIAS DEL INSTRUMENTO DE MEDIDA
• Estandarización
• Objetividad
• Utilidad
- en la clínica
- en la investigación
• Economía
• Fiabilidad
- método test-retest
- método de las dos mitades
- método de formas paralelas
- método de interobservadores-extraobservadores
• Validez
- de contenido
- de criterio o predictiva
- estructural o de constructo
- aparente y comprobada
A) Estandarización
Tanto las normas de aplicación técnica como las de interpretación de los resultados
en relación al grupo de referencia representativo deben de ser siempre idénticas. Además,
estas normas han de ser breves, concisas, claras y precisas, con un lenguaje fácil de
entender y memorizar.
B) Objetividad
El test no debe ser influenciable por variables extrañas.
C) Utilidad
El test ha de ser real, tanto desde el punto de vista clínico como desde el
investigador.
34
D) Economía
El test debe caracterizarse por su economía en cuanto al tiempo de administración,
con el fin de evitar en lo posible el denominado fenómeno del cansancio, así como al
tiempo de corrección e interpretación, que deberá ser lo más breve posible.
E) Fiabilidad
El test ha de ser estable y reproducible. Se dice que un test es fiable cuando al
aplicarlo dos o más veces a una persona o grupo en circunstancias similares, se obtienen
resultados semejantes. La fiabilidad es condición imprescindible para que una
determinada prueba sea considerada como test.
Como es lógico, la fiabilidad de cualquier test no es perfecta; esto, entre otras cosas,
puede deberse a que el sujeto, cuando realiza una serie de pruebas, no está en todas ellas
en las mismas condiciones; por tanto se hace necesaria la búsqueda de métodos que
permitan determinar esa fiabilidad. Dentro de éstos se encuentran los siguientes:
- Método test-retest: consiste en la repetición del mismo test al mismo sujeto o
grupo en dos o más ocasiones, transcurrido un cierto período de tiempo.
- Método de las dos mitades: donde se comparan las dos mitades homologas de
un test y se calcula posteriormente el índice de correlación entre los resultados
obtenidos en ellos.
- Método de formas paralelas: trata de construir dos o más tests que sean
equivalentes, para lo cual se emplean cuestionarios con un índice de dificultad
y naturaleza semejantes, pero que en apariencia son distintos.
- Método de interobservadores-extraobservadores: donde se pretende que
diferentes personas (jueces), ante un mismo individuo, evalúen por igual los
determinados ítems del test.
F) Validez
El test ha de estar dotado de una significación demostrada. Se dice que un test es
válido cuando mide aquello que pretende medir. Esa validez se exige que sea con
respecto al contenido, al criterio y a la estructura:
- Validez respecto al contenida existe cuando un determinado test mide lo que
pretende medir en la medida exigible.
- Validez respecto al criteria, es la efectividad que tiene un test en la predicción
de un resultado final.
- Validez respecto a la estructura: va a permitir observar en qué grado
determinadas hipótesis están en la base de la construcción del test.
Pero también a esa validez se le exige que sea:
35
- Aparente: es decir, que la elaboración del test sea lógica, tenga sentido.
- Comprobada: tanto teóricamente (con criterio interno), que garantice
científicamente que aprecia una variable lógica, como empíricamente, esto es,
que garantice su utilidad.
2.1.4. Clasificación de los tests mentales
Existen múltiples clasificaciones de los tests, en función del criterio que se adopte
para ello. De forma general se pueden clasificar según:
A) Su modo de administración
- Tests individuales: se exige en cada caso la aplicación individual. Un solo
examinador para un solo examinado.
- Tests autoaplicados: el mismo sujeto se aplica el test sin necesidad de que el
examinador esté presente.
- Tests colectivos: el test es susceptible de aplicarse a un grupo al mismo tiempo.
B) Su modo de expresión
- Tests verbales: las respuestas a las cuestiones las da el sujeto de forma oral.
- Tests no verbales, que a su vez pueden ser:
• Tests de papel y lápiz: en los que el examinado responde por escrito a las
cuestiones que un test determinado le plantea.
• Tests manipulativos o de performance: lo característico de éstos es que el
examinado tenga que realizar alguna tarea de tipo manipulative.
C) El sector que exploren
- Tests de eficiencia: estudian los aspectos cognitivos de la personalidad. Según
el área que exploren se pueden subdividir en:
• Tests de inteligencia.
• Tests de aptitudes específicas.
• Tests de conocimiento.
• Escalas de desarrollo.
- Tests neuropsicológicos: miden el nivel intelectual global y analizan algunas
funciones específicas del cerebro.
- Tests de personalidad: destinados a explorar los rasgos del carácter,
emotividad, intereses, etc.; dentro de ellos podemos distinguir:
36
• Tests psicométricos.
• Técnicas proyectivas.
• Escalas de evaluación conductual.
• Entrevistas estructuradas.
En este capítulo se aborda el estudio de los tests de inteligencia; en el capítulo 3 se
analizan los tests neuropsicológicos y en el 4 los de personalidad.
2.2. Los tests de inteligencia
Existen muchas definiciones de inteligencia, lo cual significa que aún hoy en día no
hay un acuerdo claro sobre cómo definirla.
Stern (1936) la define como “la capacidad para enfrentarse a nuevas situaciones
mediante el uso del pensamiento”. Guilford (1956), por su parte, considera la inteligencia
como “el grado de eficiencia alcanzado por el trabajo mental para resolver las situacionesadaptativas (inteligencia práctica) y para descubrir nuevas relaciones de sentido entre los
contenidos mentales (inteligencia teórico-especulativa)”.
En general, se puede decir que la inteligencia es “una resultante que pone en
evidencia la eficiencia mental en la resolución de situaciones problemáticas”. Es, por
tanto, el resultado final de una serie de procesos. El instrumento de medida que se utiliza
para clasificar a un sujeto respecto a otros por su grado de inteligencia son los tests de
inteligencia.
2.2.1. Tipos de medida de la inteligencia
Para calibrar el grado de inteligencia de un individuo, existen diferentes tipos de
medida:
A) Edad mental
Fue Binet el introductor de este concepto. Partió de la base hipotética de que, a cada
edad física, real, cronológica de una personal, le debería corresponder un determinado
nivel de inteligencia. A este nivel lo denominó edad mental.
El concepto de edad mental va estrechamente unido al concepto de desarrollo,
quiere esto decir que una determinada prueba, típica de una edad mental, va a definir un
grado de desarrollo determinado. Esto se cumple hasta la edad de los 14-15 años, pero a
partir de esta edad resulta difícil encontrar pruebas con el criterio antes citado.
B) Cociente intelectual
Las limitaciones del criterio de edad mental, unido a que el retraso en una unidad
37
mental no tiene el mismo valor en todas las edades cronológicas (el retraso es mayor
cuanto menor sea la edad cronológica), hizo que Stern propusiera una nueva medida de
la edad mental, que denominó cociente intelectual.
Viene expresado por la siguiente fórmula:
Siendo: CI = Cociente intelectual
EM = Edad mental
EC = Edad cronológica
C) Percentil
Indica el lugar que ocupa una determinada persona en relación a 100 personas de
idéntica edad cronológica; de tal manera que una persona situada por ejemplo en el
percentil 75, tan sólo se vería superada por el 24% , estando el otro 74% en situación
inferior.
D) Desviación estándar
Es uno de los procedimientos de medida más manejados. Su fórmula es:
Donde: o = Símbolo de la desviación estándar
I = Suma de los cuadrados de las puntuaciones
X2 = Diferencia entre cada puntuación y la media aritmética
N = N.2 de puntuaciones o valores considerados
El área comprendida entre + o y - o es la denominada área de la normalidad, en
relación al grupo. Los sujetos que están por encima o por debajo son considerados
respectivamente superiores o inferiores, llegando en sus extremos a los supranormales
(los más superiores) e infranormales (los más inferiores).
38
E) Concepto de curva normal
Aunque en sí no es una unidad de medida, se incluye aquí por la razón de que la
mayoría de los tests de inteligencia y de personalidad están distribuidos de forma normal.
Conviene recordar que en estadística una curva normal es lo que se conoce
habitualmente como campana de Gaüss. Ésta deriva de una fórmula matemática, donde
las puntuaciones se agrupan en torno a la media y van creciendo progresivamente (figura
2.1).
FIGURA 2.1. Curva normal y relaciones entre diferentes tipos de puntuaciones.
2.2.2. Clasificación de los tests de inteligencia
Existen diferentes formas de clasificar los tests de inteligencia, todas ellas buenas. En
el cuadro 2.1 se ha incluido la de Pichot y Cerda, por ser de las más completas y
didácticas.
CUADRO 2.1
39
Clasificación de los tests de inteligencia
40
41
A continuación se hace un breve comentario de aquellos tests de inteligencia que
merecen una consideración mayor debido a que son de los más empleados en España y,
por tanto, con los que el lector se puede encontrar en la práctica de su profesión.
TESTS DE INTELIGENCIA PARA NIÑOS
A) Terman-Merrill
Es sin duda uno de los tests que más se usan en España. Se trata de un test
compuesto tanto de pruebas verbales como de pruebas de razonamiento. Tiene dos
formas paralelas denominadas L y M. Sus puntuaciones, en principio expresadas en
términos de edad mental, pueden ser transformadas en forma de cociente intelectual.
B) Escalas de Gesell y Amatruda
Según Gesell, si se observa el modo de comportarse de un niño, puede evidenciarse
su desarrollo, ya que la madurez de sus funciones las va alcanzando a medida que se va
desarrollando. A través del estudio de cuatro campos de conducta, representativos de los
diferentes aspectos del comportamiento (conducta motriz, de adaptación, de lenguaje, y
personal y social), elabora un diagnóstico, expresando el resultado en términos de
cociente de desarrollo.
Donde: CD = Cociente de desarrollo
TESTS DE INTELIGENCIA PARA ADULTOS
A) Tests de inteligencia de Wechslerpara adultos (WAIS)
Es uno de los tests más usados tanto dentro como fuera de España para la
mensuración de la inteligencia a partir de los 14 años. Su versión infantil es el test WISC.
Según su manual de instrucciones, editado en España por TEA Ediciones (bajo la
dirección de M. Yela y A. Cordero), se trata de un test individual con una duración para
su realización de entre 1 hora y media y 2 horas. Este test consta de 11 pruebas divididas
42
en dos partes, una verbal (6 pruebas) y otra manipulativa (5 pruebas). A cada una de
ellas se le da una puntuación que, una vez transformada a puntuación típica, permite
obtener, mediante la suma de todas ellas, un CI verbal, un Cl manipulative y un CI total.
La clasificación según los niveles de inteligencia queda reflejada en el cuadro 2.2.
CUADRO 2.2
Clasificación del nivel de inteligencia de Wechsler
COCIENTE INTELECTUAL CLASIFICACIÓN
130 y más Muy superior
120-129 Superior
110-119 Normal alto
90-109 Medio
89-89 Normal bajo
70-79 Inferior
69 y menos Deficiente mental
2.2.3. Concepto factorial de inteligencia
La conducta inteligente del hombre se manifiesta de diferentes maneras. Esto hizo
pensar a Spearman, psicólogo inglés, que “era importante analizar los elementos o
factores básicos que entran a formar parte de la inteligencia”.
Empleando tests psicométricos, pudo realizar un minucioso análisis de sus factores
básicos, pudiendo observar que si se aplican a una misma persona diversos tests, ésta
proporciona mejores resultados en unos que en otros, aunque exista correlación entre las
diferentes pruebas. Esto llevó a pensar a Spearman que podía existir un determinado
factor que sería común para todas las pruebas, al cual denominó factor general o factor
G, y un factor específico S propio de cada prueba.
A raíz de estas observaciones se elaboraron dos teorías:
A) Teoría jerárquica de Spearman o teoría bifactorial
Para Spearman, las conductas inteligentes dependen de un factor dominante (factor
G) y de otros específicos (S) cuantitativamente distintos de cada individuo. El factor G lo
considera puro, como equivalente a la “aptitud para relacionarse”, capacidad que
denominó neogénesis abstracta.
B) Teoría multifactorial de Thurstone
43
Se basa en la observación de que, a medida que se aplican diferentes tests
psicométricos, los resultados obtenidos tienden a agruparse con arreglo a características
comunes. Esto hizo pensar a Thurstone que necesariamente en los tests debían de
intervenir con preferencia algunos factores comunes. Demostró entonces que ciertas
aptitudes mentales primarias se utilizaban preferentemente en determinadas pruebas
según el criterio de estos factores pero no independientes entre sí.
Thurstone encontró cinco aptitudes mentales primarias:
- Comprensión verbal, aptitud para resolver problemas expresados en palabras
(factor V).
- Aptitud espacial: capacidad para solucionar cuestiones que requieren el
análisis de relaciones visuales de las formas en el espacio (factor S o E).
- Aptitud numérica: capacidad para resolver problemas expresados mediante
símbolos numéricos (factor N).
- Fluidez verbal: capacidad para encontrar las palabras que más adecuadamente
expresan los conceptos (factor W o F ).
- Aptitud de razonamiento: capacidad para deducir o inducir leyes generales,
reglas o premisas (factor R).
2.2.4. Tests factoriales
Pueden medir tan sólo el factor G o bateríasde tests factoriales “puros”, los cuales
consideran como medida de la inteligencia el promedio de resultados obtenidos en cada
uno de los ejercicios.
A continuación se describen dos ejemplos de tests factoriales:
A) Tests de matrices progresivas de Raven
Basado en la teoría bifactorial de Spearman. Se trata de un test no verbal aplicable a
edades comprendidas entre los 6 y 65 años, pudiéndose aplicar indistintamente a todos
los sujetos con independencia de su nivel cultural o idioma. Evalúa la capacidad para la
comprensión de relaciones entre figuras cuya significación no es definida, lo cual obliga al
examinado al estudio de dichas figuras con el fin de desarrollar un método razonado para
dar la respuesta exacta.
Este test tiene el inconveniente de que es poco discriminativo. La puntuación
obtenida, una vez transformada a centil, clasifica al sujeto con un índice ordinal dentro
de un grupo determinado (1= Superior, 11= Superior al término medio, 111= Término
medio, IV= Inferior al término medio, y V= Deficiente).
B) Batería factorial de aptitudes mentales primarias (PMA) de Thurstone
44
Este test es el fruto de varios años de estudio de L. L. Thurstone y colaboradores, y
ha sido construido sobre la base de los resultados obtenidos con la técnica del análisis
factorial. Pese a sus limitaciones, tiene una gran aplicabilidad para evaluar distintos
aspectos de la inteligencia en sujetos de diferentes edades y grado de formación.
La batería consiste en 5 pruebas, que detectan aisladamente 5 factores (V, E, R, N y
F) (véase teoría multifactorial). Se trata de una prueba poco discriminatoria entre los
menores de 10 años y entre los profesionales con una gran formación intelectual.
Las puntuaciones obtenidas en cada factor pueden ser recogidas en un perfil
analítico de las aptitudes mentales primarias del sujeto y si se ponderan debidamente y se
suman los valores, se obtiene una nota global de inteligencia general.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ADKINS, D.: Elaboración de los tests. Trillas. México, 1981.
ANASTASI, A.: Tests psicológicos. Aguilar. Madrid, 1970.
CERDA, E.: Psicometría general. Herder. Barcelona, 1978.
CONDE, V. y FRANCH, J.: Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología
psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Laboratorios Upjohn. Madrid, 1984.
EYSENCK, H.: Estructura y medición de la inteligencia. Herder. Barcelona, 1983.
PICHOT, P.: Los tests mentales. Paidós. Buenos Aires, 1973.
WILLIAMS, M. : Técnicas de evaluación en la práctica clínica. Marova. Madrid, 1982.
45
3
Estudios complementarios psicométricos:
exploración de la psicoorganicidad
OBJETIVOS
• Conocer los conceptos de psicoorganicidad y de índice de deterioro.
• Identificar los diferentes modelos neuropsicológicos desarrollados para
estudiar la alteración del funcionamiento cognitivo por lesión cerebral.
• Conocer los instrumentos más utilizados en la medida de los trastornos
cognitivos.
• Saber qué instrumentos son los adecuados para ser manejados por el
profesional de enfermería.
3.1. Concepto de psicoorganicidad
El término orgánico o psicoorgánico que aparece en los glosarios habituales (DSM-
III, CIE-10) es sumamente impreciso, así como las definiciones que suelen darse.
Este término fue introducido por E. Bleuler (1916) en su primer Tratado de
Psiquiatría y, como casi todas las concepciones de este autor, tuvo amplia difusión a
pesar de que la noción por él planteada no fue nunca clara. Así, unas veces tiene un
significado etiológico, oponiendo “orgánico” a “psicógeno”, y otras veces un significado
psicopatológico, más restringido, para referirse a psicosis producidas por “reducción
difusa de los elementos cerebrales”. Refiriéndose a esto último, E. Bleuler escribía: “Bajo
el nombre de psicosis orgánicas catatexógenas se reúnen las enfermedades mentales que
reposan sobre una reducción difusa de la sustancia cerebral. A la base común que tienen
todas ellas corresponde una serie de síndromes comunes (síntomas orgánicos)”.
A pesar de las críticas que pueden hacerse a esta concepción, especialmente desde
46
una perspectiva etiológica, ya que ello implica por definición que las psicosis llamadas
endógenas no son orgánicas (Ajuriaguerra y Hecaen, 1955), se podría aceptar, aunque
con matizaciones, el planteamiento de Bleuler, siempre que se precisara claramente
cuáles son los síntomas orgánicos.
En general, se han descrito algunos síntomas como característicos de organicidad:
desorientación temporoespacial, fracasos mnésicos, etc., pero el problema está en que
estos síntomas son inespecíficos, ya que pueden observarse en enfermos sin lesiones
cerebrales, por ejemplo, en depresiones seniles severas (pseudodemencia) y por otro lado
es difícil precisar en qué momento se pueden detectar claramente y de ahí, por ejemplo,
el desarrollo del impreciso concepto de mild dementia de los autores anglosajones. Por
último, en pacientes con clara lesión cerebral es posible reconocer la presencia de
síntomas clasificados como no orgánicos, es el caso de las formas depresivas o
delirantes, que Bonhoeffer denomina síntomas homónimos.
Por todo lo anterior y a partir de los estudios psicométricos se fue desarrollando el
concepto de deterioro psicoorgánico u orgánico, para referirse a las características de
los rendimientos psicológicos de los sujetos con lesión cerebral.
De este modo el concepto de organicidad ha ido pasando de una consideración
clínica a otra psicométrica; es decir, deterioro orgánico sería el fracaso, detectado por
tests específicos, de las funciones intelectuales o cognitivas causadas por daño cerebral.
Por tanto, en esta concepción están implicados tres datos: etiológico (lesión cerebral),
psicológico (referido a las funciones intelectuales o cognitivas) y psicométrico
(detectable por medio de determinados instrumentos).
3.2. Elaboración del concepto de índice de deterioro
La concepción de deterioro orgánico anteriormente citada parte de planteamientos
semejantes a los de Binet y Simon (1902), quienes conceptualizaron la inteligencia por el
rendimiento adecuado a unas determinadas pruebas. Por otro lado, Binet había señalado
que los dementes (que son el paradigma del síndrome orgánico) tenían fracasos más
importantes en unas funciones que en otras; así, fracasaban más en el cálculo aritmético
que en la lectura y el vocabulario.
Partiendo de planteamientos semejantes, el impulso para el desarrollo de tests que
detectaran el daño cerebral vino de los trabajos de Yaokum y Yerkes (1920), quienes
utilizando una amplia batería de tests (Army tests) señalaron la existencia de un declive
intelectual para las edades avanzadas, especialmente para determinados subtests.
Otros autores desarrollaron una serie de tests que detectaban fracasos en los sujetos
con daño cerebral demostrado, como el “Test de eficacia del funcionamiento mental” de
Babcock-Levi, el “Test del deterioro mental” de Shiphey-Hartfort y el “Test de lesión
orgánica” de Hunt-Minesota, entre otros.
Empieza a considerarse, por tanto, que la edad conlleva a un daño cognitivo que
puede asimilarse al daño cerebral patológico y que ambos pueden ser “medidos” con
ciertos instrumentos adecuados. Todo está así perfilado para que pueda desarrollarse la
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noción de “deterioro” que realiza Wechsler.
En 1939 y especialmente en 1958 este autor mostró que ciertas subescalas del test
que él diseñó para medir la inteligencia (WAIS) se mantenían con la edad, mientras que
otras se perdían. Por medio de una fórmula estableció lo que llamó cociente o índice de
deterioro fisiológico, es decir, el adecuado a cada edad (Barcia, 1990). La fórmula es:
TM = Tests que se mantienen
TNM = Tests que no se mantienen
Los tests que se mantienen son: vocabulario, información, rompecabezas y figuras
incompletas; y los que no se mantienen son: memoria de dígitos, aritmética, clave de
números y cubos de Kohs.
Una vez obtenido el índice de deterioro global, se le resta la puntuación
correspondiente a la edad, quees de cero hasta los 29 años, aumentando paulatinamente
hasta 14 para los 50-54 años y hasta 16 para los 55-60 años. Si el valor obtenido en esta
fórmula es superior a un 10% de la que correspondería a la edad, se hablaría de
deterioro patológico probable y si es superior al 20% sería un deterioro cierto.
Wechsler supuso que con su fórmula del deterioro se disponía de un excelente
método y criterio para el diagnóstico de lesión cerebral en las fases iniciales del proceso
patológico, pero a partir del año 1960 se inicia una intensa investigación que cuestiona los
resultados de este autor y demuestra la no validez del índice de deterioro (Barcia, 1990).
Entre estas investigaciones figuran los trabajos de Maher (1963), Haynes y Kills
(1963), Piercy (1964), Yakorzynsky (1965), Hicks y Bines (1970), etc. En el año 1965
Bolton y otros colaboradores llegan a la conclusión de que el índice de deterioro no es
capaz de diferenciar pacientes con lesión cerebral de los que no la tienen.
El fracaso de muchos estudios sobre el tema está, según muchos autores de finales
de este período, en lo impreciso de la noción de “organicidad” y en la necesidad de
valorar una serie de variables para poder interpretar adecuadamente los resultados. Así,
Davison y Reitan citan como imprescindibles la lateralidad de la lesión, la localización, la
extensión, el agente causal, el consumo de tóxicos (alcohol, drogas), la edad, la
lateralidad motora (hemisferio dominante), el estado premórbido (por ejemplo, nivel
educativo).
Utilizando el Test de Wechsler (WAIS) y valorando las variables citadas, Klove y
Reitan demostraron la bondad del método respecto al diagnóstico de la lateralidad de la
lesión, de tal manera que los pacientes con lesiones en el hemisferio dominante tenían
48
rendimientos más bajos en los tests verbales que en los manipulativos.
Dada la complejidad de las diferentes funciones implicadas en el proceso, se advirtió
la necesidad de asociar al WAIS las escalas de la batería neuropsicológica de Halstead,
que incluye varias pruebas que analizan distintas funciones (test de categorías,
manipulación táctil, percepción de sonidos, de lenguaje, etc.). Muchos autores señalaron
la necesidad de asociar otros tests, que serían considerados como complementarios,
como el “Test gestáltico visuomotor” de L. Bender, el “Test de afasia” de Halstead-
Wepman, etc. También se emplearon otros tests para medir la organicidad, como el “Test
de aprendizaje de pares asociados” de Inglis (1957), el “Test de aprendizaje de palabras”
de Walton y Black (1957), etc.
Por último, cabe señalar también el test de Rorschach, utilizado desde su creación
para el diagnóstico de organicidad, que culminó con la “Escala de signos de organicidad”
de Piotrowski (1937), modificada con pocas correcciones por Schenk. Posteriormente,
Huges (1948, 1950) realizó una investigación rigurosa y modificó la escala, siendo la
suya seguramente la más utilizada, al mostrarse su utilidad para el diagnóstico de
organicidad (Agüero, 1979).
3.3. Modelos neuropsicológicos y lesión cerebral
Para estudiar adecuadamente la alteración del funcionamiento cognitivo por lesión
cerebral se han desarrollado básicamente dos modelos: el de la Escuela de Ginebra,
seguido por Ajuriaguerra y colaboradores, y el de la Escuela de Moscú, llevado a cabo
por Luria.
Ajuriaguerra puso de manifiesto que la lesión cerebral da lugar a un proceso de
desintegración de las funciones intelectuales que sigue el camino inverso al de la
adquisición de las mismas, según el modelo de Piaget.
Este autor señala que durante el desarrollo intelectual se pasa por cuatro niveles:
1. Nivel sensoriomotriz: Es el más elemental (los dos primeros años de vida) y en
él se adquieren conductas de tipo reflejo, organización de los movimientos,
etc.
2. Nivel preoperatorio (2 a 7 años y medio): En este momento aparece el
lenguaje, la función simbólica y el comienzo de la interiorización, etc.
3. Nivel de operaciones concretas (7 u 8 años a 11 ó 12 años): Es un nivel de
operaciones simples. Se adquieren conceptos, clasificaciones, series, la
perspectiva, etc.
4. Nivel de operaciones formales: En él aparece la capacidad de abstracción, de
conceptualización, etc. Es en este nivel donde se encontraría el adulto
(Piaget).
Estos cuatro niveles son reconocibles en las distintas funciones (praxias, gnosias,
lenguaje, operaciones mnésicas, etc.) y la desintegración se produce de una forma
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bastante homogénea a todas ellas. Ajuriaguerra y colaboradores suyos crearon una
batería de tests para medir esta desestructuración de las funciones (véase apartado
3.4.2).
El modelo de Luria se basa en su concepción de los tres niveles de organización del
sistema nervioso y su teoría de “función”.
El modelo de Ajuriaguerra y su batería son útiles para el estudio de las demencias
corticales y el modelo de Luria es fundamental para el estudio y localización de una
determinada lesión cerebral.
3.4. Instrumentos de medida del deterioro cognitivo
Como ya se ha visto, la hipótesis de trabajo es que el “daño cerebral” afecta a
distintas funciones psíquicas, que deben ser cuidadosamente “medidas”, y de ahí la
necesidad de elaborar instrumentos variados y cada vez más precisos para estudiar las
diferentes funciones.
Se pueden clasificar estos instrumentos en dos tipos:
- Escalas de evaluación.
- Baterías neuropsicológicas.
3.4.1. Escalas de evaluación
El análisis de escalas de evaluación que sigue a continuación se refiere a aquellas que
se utilizan para la detección o diagnóstico de los cuadros demenciales.
Tradicionalmente se han clasificado estos instrumentos de medida basándose en
criterios clínicos, dividiéndolos de acuerdo con el área que exploran (psicopatología,
funcionamiento cognitivo, valoración de la conducta y actividades diarias, etc.), pero sin
especificar el ámbito donde deben ser aplicados y quién debe aplicarlos. Teniendo en
cuenta la clasificación realizada por Romeu y colaboradores (1990), se describen a
continuación los diferentes tipos de escalas especificando cuál es su utilidad, el ámbito en
el que deben aplicarse y quién debe administrarlas.
A) Instrumentos de screening e identificación de casos
Dentro de este grupo es donde se encuentra un mayor número de escalas y esto
puede deberse, entre otras causas, al aumento de la prevalencia de los cuadros
demenciales y a la necesidad de detectar precozmente este trastorno entre la población
general, por lo que se necesitan instrumentos sencillos y de fácil aplicación, que puedan
ser utilizados por personal no demasiado especializado (Romeu y cois., 1990).
La finalidad de este tipo de instrumentos consiste en separar aquellos sujetos que
puedan tener una posible alteración o deterioro cognitivo de aquellos que no la tienen.
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Se tiende a utilizar en estudios epidemiológicos, aunque también para el seguimiento de
pacientes ya diagnosticados y evaluar la respuesta al tratamiento.
Todos ellos tienen unas características comunes: están estandarizados y
estructurados; el entrevistador puede ser el médico u otro profesional (psicólogos,
personal de enfermería, etc.); suelen tener un tiempo de aplicación no superior a 30
minutos; todos ellos exploran la orientación (temporoespacial, autoorientación), memoria,
información, lenguaje, pensamiento abstracto, cálculo y actividad motora.
Si bien dentro de este grupo existen muchos intrumentos, en el cuadro 3.1 se
muestran las características de tres de ellos, que por su sencillez y fácil manejo conviene
conocer.
CUADRO 3.1
Instrumentos descreening
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De los tres instrumentos es interesante hacer algunos comentarios sobre el mini
mental state de Folstein, por ser una de las escalas más conocidas y utilizadas dentro de
este grupo. Es útil como instrumento de cribado de casos, sobre todo por su rapidez y
sencillez de aplicación, pero tiene algunos inconvenientes. Así, como señala Barcia
(1990), es un instrumento poco válido y fiable, puesto que da falsos positivos, es decir,
puntuaciones en sujetos que indicaríanque presentan deterioro cognitivo, cuando estas
bajas puntuaciones son debidas al bajo nivel cultural. En este sentido, Anthony y
colaboradores (1982), al aplicar esta escala a un grupo de sujetos, encontraron un 39 %
de falsos positivos si el tiempo de escolarización era inferior a 9 años.
Otra crítica que se le ha hecho al mini mental state es que a pesar de que aparezca
52
como el mejor test objetivo breve, fracasa en la valoración de la capacidad perceptual y
de pensamiento abstracto, permitiendo sólo una valoración escasa de las demás funciones
(Roth y cois., 1986). Sin embargo, Huppert y Tym (1986) afirman que como test de
screening tiene un gran valor, apreciación en la que coinciden otros autores (Romeu y
cois., 1990).
CUADRO 3.2
Tests cognltlvo de Crichton
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CUADRO 3.3
Mini examen cognoscitivo de Folsteln
54
55
Fuente: Lobo, A., Screening de trastornos psíquicos en la práctica médica. GHQ/Mini-examen, 2 ° ed.
Secretariado de Publicaciones de la Universidad de Zaragoza, 1979.
B) Entrevistas diagnósticas semiestructuradas
Una vez seleccionados los casos, se debe utilizar escalas de diagnóstico. Se
caracterizan por ser instrumentos multidimensionales, con una parte estandarizada de
recogida de información y una parte cognitiva. Al ser más complejas, requieren más
tiempo para su aplicación y, a diferencia de los anteriores, para su administración se
necesita un entrenamiento especial (neurólogo o psiquiatra).
Al igual que en el anterior grupo, existe un elevado número de escalas de
diagnóstico, entre ellas la “Geriatric Mental State Schedule” (GMS), el “Comprehensive
Assesment and Referral Evaluation” (CARE) de Gurland y colaboradores (1977) o el
“Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly” (CAMDEX) de Roth y
colaboradores (1986). Esta última escala es la que se puede considerar como más
completa y sería conveniente utilizarla de forma sistemática en todos aquellos casos en
los que puede haber una sospecha de cuadro demencial, aunque su utilización debe ser
en un medio hospitalario.
C) Instrumentos p ara la valoración clínica de la conducta y actividades diarias
Además de establecer un diagnóstico clínico, en los cuadros demenciales es
importante realizar una valoración lo más detallada posible sobre las capacidades diarias
del paciente, incluyendo aseo personal, tareas habituales y funcionamiento social.
Además, es también importante valorar los efectos secundarios del tratamiento. Por
tanto, la finalidad de estas escalas es evaluar el grado de dependencia del enfermo
demente, diferenciando aquellas conductas más deterioradas, sobre las que se deberá
actuar con mayor dedicación.
Al basarse en la observación del paciente, se requiere un cierto contacto con él. Este
tipo de instrumentos debe aplicarlos el profesional de enfermería, ya que su contenido
está bastante relacionado con la labor asistencial de éste. La información es obtenida
directamente del paciente, cuando esté ingresado, o de un familiar que conviva con él en
el caso de un paciente que viva en su casa.
Estos instrumentos se caracterizan por que su valoración es subjetiva, ya que se
basa en la observación directa; las áreas exploradas hacen referencia a la incapacidad
física, dificultades de comunicación, conducta social, cuidado personal, capacidad para
comer, vestirse, incontinencia, psicomotricidad, etc.; también pueden evaluar la invalidez
en grados, dependiendo de la escala, y no se necesita mucho tiempo para rellenarlas una
vez que se conocen las características del paciente.
Las escalas de este tipo ayudan a establecer una serie de prioridades respecto al
cuidado del paciente, por lo que su interés se centra en la rehabilitación y manejo por
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parte de la unidad de enfermería, sobre todo en pacientes hospitalizados y que llevan un
cierto tiempo de evolución de la enfermedad.
Dentro de este grupo destacan la “Escala de demencia” de Blessed y colaboradores
(1968) y la “Sandoz Clinical Assessment Geriatric” (SCAG), que son las más conocidas
y han sido utilizadas por diferentes autores.
D) Instrumentos que miden la severidad de la demencia
Este grupo de instrumentos tiene por finalidad la determinación del estadio clínico en
aquellos pacientes que han sido ya diagnosticados de demencia degenerativa primaria.
Los pacientes a los que generalmente se les aplica suelen estar ingresados en hospitales o
centros geriátricos (cuadro 3.4).
CUADRO 3.4
Escalas de evaluación
57
En cuanto a su contenido, tienden a combinar ítems cognitivos con datos clínicos
conductuales. Con la información obtenida se determina el grado de deterioro del
paciente en un área específica y con los resultados conseguidos en cada área estudiada se
obtiene el grado de deterioro global. Estas escalas deben ser administradas por
psiquiatras, neurólogos y psicólogos (Hughes y cois., 1982).
Entre las más importantes figuran las siguientes: la “Clinical Dementia Rating”
(CDR) de Hughes y colaboradores (1982), la “Global Deterioration Scale” (GDS) de
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Reisberg (1982) y la “Alzheimer's Disease Assessment Scale” de Rosen (1984).
3.4.2. Baterías neuropsicológicas
Las baterías neuropsicológicas están formadas por pruebas tanto de exploración
general como de funciones específicas. La composición es variable, pero, en general, la
mayoría de las evaluaciones completas incluyen por lo menos alguna medida del nivel
intelectual global y una serie de instrumentos de evaluación general y especializados en la
exploración de los sistemas funcionales cerebrales (Bilder y Kane, 1991).
A continuación se describen las baterías propuestas por Ajuriaguerra, Luria, y Gruart
y Navarra.
A) Batería de Ajuriaguerra
Basándose en su modelo téorico en torno a las demencias corticales, Ajuriaguerra
crea una batería de tests, cuyo objetivo consiste no sólo en analizar los rendimientos de
determinadas funciones sino en desmembrarlas en las estructuras principales y observar
el grado de desestructuración de cada uno de sus componentes. Con esta batería es
posible entender que la demencia no significa que se produzcan determinados fracasos,
sino una desestructuración de estas funciones a niveles cada vez más primitivos. Esta
desestructuración tiene lugar al mismo tiempo en todas las funciones.
Por tanto, lo que interesa destacar de este modelo es que al estudiar al enfermo no
se valoran únicamente los fracasos, sino principalmente cuál es la forma o recurso
cognitivo que aún persiste, es decir, cómo y con qué capacidades el enfermo resuelve la
prueba propuesta. No se habla de “deterioro” sino de “nivel de desintegración”.
Esta batería estudia las funciones que se alteran en las demencias corticales,
principalmente la afasia, la apraxia y la agnosia, y consta de los apartados señalados en el
cuadro 3 5.
CUADRO 3.5
Batería de AJurlaguerra
AFASIA • Comportamiento verbal.
• Recitado de series: días de la semana; meses
del año; contar 1-20; repetir 1,2, 3; lista de
animales; objetos de uso corriente.
• Nombramiento de objetos.
• Órdenes sencillas.
• Lectura.
• Escritura: Dictado. Copia
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APRAXIA Y AGNOSIA • Test gestáltico de L. Bender.
• Test tridimensional de Benton.
• Dibujo geométrico.
• Test de gestos.
• Apraxia bucofacial
• Test de orientación derecha/izquierda.
• Test de la hora.
• Test de gnosias digitales de Galipret-Granjon.
• Sincinesias de Ajuriaguerra.
• Agnosia táctil.
• Prosopoagnosla.
• Dominancia.
• Agnosias de colores, pesos.
• Acalculia.
INTELIGENCIA • Escala de inteligencia de Wechsler (WAIS).
MEMORIA • Test de memoria de Wechsler.
• Figura compleja de Rey. Copia, memoria.
ORIENTACIÓN • Tiempo.
• Espacio.
• Autoorientación.
PSICOMOTRICIDAD • Hipertonía de oposición.
• Rueda dentada.
• Sincinesia.
• Reflejo de precisión.
• Reflejo oral.
• Fenómenos de inmantación.
• Estereotipias motoras.
B) Batería de Luría
Este autor ha podido desarrollar una serie de pruebas específicas que miden el
funcionamiento de cada sistema o lóbulo cerebral y cuál es el tipo de fracaso que
corresponde a cada uno de estos sistemas