Clase_2-via aerea - Verónica Bernal

Vista previa del material en texto

- 1 -
 
Curso: Actualización en Medicina de Emergencias 
Módulo: Manejo de la vía aérea en la Central de 
Emergencias 
Clase: Manejo de la vía aérea en la Central de Emergencias 
 
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ - 2 - 
En la central de emergencias… ....................................................................................... - 3 - 
Motivos para decidir la intubación ................................................................................... - 4 - 
Interrogantes para decidir ........................................................................................... - 5 - 
Anatomía de la vía aérea superior y laringoscopia............................................................. - 7 - 
Anatomía de la vía respiratoria .................................................................................... - 8 - 
Estructura de la vía aérea alta ..................................................................................... - 9 - 
¿Cómo realizar una laringoscopia? ............................................................................... - 9 - 
Dispositivos para la intubación: laringoscopio y tubo traqueal....................................... - 11 - 
Características del laringoscopio ................................................................................ - 11 - 
El laringoscopio en la vía aérea.................................................................................. - 12 - 
Características del tubo traqueal ................................................................................ - 12 - 
Clasificación de los tubos .......................................................................................... - 13 - 
La intubación orotraqueal mediante el laringoscopio.................................................... - 14 - 
Pasos para la colocación de un laringoscopio .............................................................. - 15 - 
El ALGORITMO UNIVERSAL DE MANEJO DE LA VÍA AÉREa.............................................. - 17 - 
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA ........................................................................... - 22 - 
Fases de la secuencia de intubación rápida................................................................ - 24 - 
Acerca de las fases ................................................................................................... - 26 - 
ALGUNOS EJEMPLOS DE LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN............................................... - 34 - 
VÍA AÉREA DIFICULTOSA............................................................................................. - 35 - 
Métodos no convencionales de intubación .................................................................. - 36 - 
Métodos de rescate .................................................................................................. - 42 - 
FRACASO DE LA VÍA AÉREA ......................................................................................... - 43 - 
CRASH DE VÍA AÉREA.................................................................................................. - 45 - 
En síntesis................................................................................................................... - 45 - 
 
 
 
 
 
 - 2 -
INTRODUCCIÓN 
 
El manejo y la estabilización de la vía aérea son los procedimientos más 
importantes en la medicina de emergencias y los que verdaderamente definen la 
especialidad, pues ningún órgano puede ser resucitado adecuadamente sin un 
correcto manejo de esta vía. 
 
En el primer módulo de este curso describimos cómo se determinan los niveles de 
severidad de los pacientes y destacamos la importancia de la evaluación del ABCD. 
El manejo de la vía aérea forma parte de los dos primeros ítems -A y B- de esta 
evaluación y su instrumentación tiene dos etapas, una básica y otra avanzada. 
 
El objetivo del manejo básico involucra la permeabilización mediante maniobras 
manuales y la oxigenación por medio de dispositivos no invasivos que aporten una 
fracción inspirada mayor al 21%. 
 
El manejo avanzado asegura la permeabilidad y la oxigenación mediante la 
colocación permanente de un tubo en la tráquea, protegiendo la vía aérea de la 
potencial aspiración de contenido gástrico a las vías respiratorias bajas. 
 
Estas dos etapas del manejo de la vía aérea son fundamentales y el médico de 
emergencias debe entrenarse en ambas. No obstante, el manejo definitivo o 
avanzado de la vía aérea es el que asegura la sobrevida de los pacientes críticos. 
 
El abordaje definitivo en el Departamento de Emergencias tiene particularidades 
relacionadas con las características del escenario donde se lleva adelante: para el 
médico de emergencias el paciente es desconocido y se dispone de poco tiempo 
para actuar. Entre otras cosas, se desconoce tanto su período de ayuno -un tiempo 
corto predispone a mayor riesgo de bronco aspiración-, como la presencia de 
alteraciones anatómicas crónicas en la vía aérea alta que puedan hacer fracasar la 
técnica de intubación. 
 
 
 - 3 -
 
 
Por todo esto, como médicos de emergencias debemos contar con una sistemática 
de manejo de la vía aérea que asegure la minimización de los riesgos en todos los 
escenarios posibles. 
 
 
Es fundamental que los profesionales del campo de la emergentología: 
 
• conozcamos la anatomía de la vía aérea, 
• determinemos clínicamente los motivos de intubación, 
• contemos con los conocimientos necesarios para la utilización 
de todos los dispositivos de intubación disponibles, 
• apliquemos adecuadamente los algoritmos incluidos en el 
algoritmo universal del manejo de la vía aérea. 
 
En esta clase recorreremos cada una de estas instancias, deteniéndonos en 
todos aquellos aspectos que requieren de información, reflexiones y 
aclaraciones. Esperamos que este material constituya un aporte para 
enriquecer su práctica profesional. 
 
 
EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS… 
Les proponemos ahora imaginar que se encuentran en una Central de 
Emergencias y que forman parte de la siguiente situación: 
 
Lugar: Central de Emergencias Adultos, Hospital Italiano 
Buenos Aires. 
 
Durante un día agitado en la sala shock del Departamento de 
Emergencias, me encontraba estabilizando a un paciente con Infarto 
Agudo de Miocardio, cuando ingresó una ambulancia que trasladaba a 
un hombre de 63 años. Había presentado en su domicilio un episodio 
de deterioro del estado de conciencia de aproximadamente dos horas 
de evolución. 
 
 
 - 4 -
 
Según lo referido por el médico que ingresó el paciente, el hombre no 
tenía antecedentes patológicos y se encontraba cursando en los 
últimos dos días un cuadro de catarro de vías aéreas superiores, 
asociado a cefalea intensa y fiebre. Había consultado a otro centro y 
había sido tratado con analgésicos y antitérmicos. 
 
En la evaluación inicial me encontré frente a un paciente con 
excitación psicomotriz; glasgow 10/15; TR 40; Fc 125; Ta 150/90 y 
sat 98%. Sin foco neurológico y con rigidez de nuca. 
 
Luego de la evaluación, definimos que cumplía con criterios de 
patología crítica. Los pasos a seguir eran, entonces, la realización de 
una tomografía de cerebro y una punción lumbar. Con la imposibilidad 
de realizar estos procedimientos en forma segura -dadas las 
condiciones neurológicas y de conciencia del paciente, la presencia de 
probable pérdida de reflejo deglutorio y la posibilidad próxima 
inmediata de broncoaspiración- comencé a realizarle medidas de 
resucitación inicial. Se le colocaron dos vías periféricas, lo oxigenamos 
con una máscara facial con bolsa reservorio y tomamos la decisión de 
efectuar un manejo definitivo de su vía aérea. 
 
Como podemos observar, en este caso realizamos una evaluación del 
paciente, categorizamos el nivel de severidad –de acuerdo con lo analizado 
en el primer módulo de estecurso- planeamos estudios complementarios y 
tomamos importantes decisiones respecto del manejo de la vía aérea. 
 
MOTIVOS PARA DECIDIR LA INTUBACIÓN 
En una sala de emergencias se puede presentar el caso de un paciente en situación 
de paro cardíaco, de paro respiratorio o de ambos combinados, en donde el manejo 
de la vía aérea es evidente e inmediato. Pero también debemos saber que se 
pueden presentar otras situaciones gravísimas, aunque no tan evidentes. Y en 
muchas oportunidades no dispondremos del tiempo necesario para realizar un 
adecuado diagnóstico etiológico. 
 
 
 
 - 5 -
 
 
Ante estas circunstancias, debemos plantearnos si existen motivos para el manejo 
avanzado de la vía aérea, basándonos en situaciones clínicas y no en estudios 
diagnósticos. Si realizamos este diagnóstico en forma oportuna disminuiremos el 
riesgo de morbimortalidad. 
 
 
Interrogantes para decidir 
Para tomar una decisión adecuada debemos tener en mente las respuestas a las 
siguientes preguntas: 
 
1) ¿Posee el paciente una inadecuada permeabilidad y protección de la 
vía aérea? 
La respuesta a esta pregunta va de la mano de la evaluación inicial o ABCD a la que 
hicimos referencia en el Módulo 1 de este curso. Recordemos, entonces, el caso allí 
presentado de un paciente con deterioro del estado de conciencia con un evidente 
riesgo de aspiración, en el cual se decidió realizar un manejo avanzado de la vía 
aérea. 
 
2) ¿Tiene el paciente alguna situación que impida la ventilación y/u 
oxigenación? 
La obstrucción de la vía aérea alta producida por un cuerpo extraño o edema de 
laringe o lengua y las alteraciones músculo esqueléticas del tórax producen 
trastornos ventilatorios clínicamente evidentes como, por ejemplo, la utilización de 
músculos accesorios, el aleto nasal o desasosiego, entre otras. 
 
Estos trastornos pueden estar o no asociados a alteraciones en la oxigenación, que 
también pueden detectarse clínicamente por alteración del estado de conciencia, 
mala perfusión periférica. Pueden ser objetivados con una medición de saturación 
periférica de oxígeno. 
 
Estas situaciones clínicas tienen indicación de manejo temprano definitivo de la vía 
aérea. 
 
 
 
 - 6 -
3) ¿Tiene el paciente una posible evolución desfavorable de su 
patología? 
Los pacientes con traumatismo de cráneo que progresivamente deterioran el estado 
del sensorio, los pacientes con dificultad respiratoria secundaria a una neumonía 
grave y los pacientes politraumatizados con hipotensión arterial, posiblemente 
tengan una evolución desfavorable en corto tiempo. 
 
Permeabilizar, oxigenar y proteger la vía aérea de estos pacientes es una decisión 
importante. 
 
4) ¿Tiene el paciente signos clínicos de hipertensión endocraneana? 
 
Los pacientes con lesiones encefálicas traumáticas o no, con deterioro del estado de 
conciencia o profundización de algún foco neurológico pueden tener clínicamente 
hipertensión endocraneana. 
 
Estos pacientes requerirán, como parte de la terapéutica inicial, de un manejo 
avanzado de la vía aérea. 
 
5) ¿Necesita el paciente sedación y analgesia para realizar algún 
estudio invasivo? 
 
Esta es una situación difícil de ejemplificar. No obstante, debemos tener en cuenta 
que en todos los pacientes que deban ser trasladados a otros lugares para 
realizarse estudios complementarios y que posean algún riesgo de aspiración, 
hipoxia o posible paro cardiaco -o se encuentren hemodinámicamente inestables-, 
se debe realizar el manejo de la vía aérea en forma electiva y temprana. 
 
 
Por lo tanto, si nos encontramos frente a una o más situaciones clínicas que nos 
lleven a dar una respuesta afirmativa a las preguntas aquí planteadas, debemos 
manejar tempranamente la vía aérea en forma definitiva o mediante técnicas de 
manejo avanzado. 
 
 
Cabe aclarar que lo aquí expuesto es un resumen de situaciones críticas o 
emergentes y que, de ninguna manera, se trata de diagnósticos patológicos. 
 
 
 - 7 -
 
Debemos tener en cuenta, además, que en una situación real en una Central de 
Emergencias la decisión de realizar un manejo avanzado de la vía aérea puede ser 
más compleja y siempre debe ir de la mano de una adecuada formación en el 
campo de la medicina de emergencias. 
 
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y LARINGOSCOPIA 
Luego de visualizar una situación habitual en una Central de Emergencias y 
analizar diferentes motivos para decidir la intubación de un paciente, les 
proponemos centrarnos en dos temas clave en el manejo de la vía aérea: 
su anatomía y la manera en que debemos posicionar sus estructuras para 
realizar una intubación mediante visión directa o laringoscopía directa. 
 
Esta técnica se realiza con ayuda del laringoscopio y se denomina laringoscopia 
directa. Es la técnica que implementarán en la mayoría de los pacientes. 
 
En la literatura se describe a la técnica de la laringoscopia directa como la 
utilizada en casi el 98% de las intubaciones exitosas. Mediante un dispositivo 
denominado laringoscopio se logra el desplazamiento de determinadas 
estructuras anatómicas para poder visualizar la glotis e introducir el tubo traqueal 
por vía oral (intubación orotraqueal). 
 
Es importante aclarar que ante situaciones especiales -como veremos más adelante 
al referirnos a la vía aérea dificultosa- o en el fracaso de la vía aérea, es necesario 
conocer otros dispositivos y técnicas que analizaremos más adelante. 
 
 
No obstante, tanto para poner en práctica la laringoscopia como para utilizar 
dispositivos especiales, en primer lugar debemos conocer la anatomía de la zona en 
la que vamos a trabajar. 
 
 
 
 - 8 -
Anatomía de la vía respiratoria 
La vía respiratoria comienza en las cavidades oral y nasal, que se comunican 
posteriormente con la lengua y los cornetes, las amígdalas y las adenoides, el 
paladar duro y el blando y la nasofaringe, respectivamente. Luego se conectan en 
la orofaringe. 
 
Figura N° 1 - ESTRUCTURAS DE LA VÍA AÉREA ALTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Distal a la boca, encontramos el cartílago móvil en su parte superior, la epiglotis, 
que protege la glotis (orificio ubicado entre las dos cuerdas vocales). 
 
 
 
 - 9 -
En el plano posterior a la laringe se encuentra la comunicación con el esófago. El 
orificio glótico comunica con la laringe, estructura rodeada por dos grandes 
cartílagos, el tiroideo y el cricoides y última porción de la vía aérea superior que 
se comunica en su parte inferior a la tráquea (porción de la vía aérea inferior). 
 
Estos dos cartílagos -el tiroideo en la parte superior y el cricoideo en la parte 
inferior- se encuentran unidos por una membrana llamada cricotiroidea. 
 
Estructura de la vía aérea alta 
Figura Nº2 - ESTRUCTURAS DE LA VÍA AÉREA ALTA 
 
¿Cómo realizar una laringoscopia? 
Para poner en práctica esta técnica debemos ubicar adecuadamente al paciente en 
la llamada posición de olfateo. 
 
Para ello, es necesario conocer tres ejes que se marcan sobre las estructuras 
anatómicas: 
• el eje oral, 
• el faríngeo, 
• y el laríngeo. 
 
 
 - 10 -
 
Al posicionar la cabeza en relación con el cuello podremos alinear estos tres ejes 
on dos simples movimientos: 
 
1) 
ervical 
baja sobre el tórax), permitiendo alinear los ejes faríngeo y laríngeo. 
2) 
o una 
inclinación de la cabeza hacia abajo con presión sobre el área frontal. 
igura N° 3 – EJES ANATÓMICOS 
c
Primero se eleva la cabeza por sobre el plano de la cama, colocando en la 
región occipital una almohada hasta que esta ascienda unos 10 cm. 
aproximadamente sobre la cama (flexión del cuello o de la columna c
 
Segundo, la extensión de la columna cervical alta -articulación axtloideo 
axoidea a 15 grados con respecto al plano de la cara- asegura un 
alineamiento del eje oral sobre los otros dos. Esto se logra realizand
 
F
 
 
 
 
 
 
La a posición de olfateoes una herramienta fundamental que asegura el éxito de l
técnica de los de intubación con visualización directa de la glotis. La mayoría
fracasos están asociados al mal posicionamiento del paciente. 
 
 
 
 - 11 -
 
Dispositivos para la intubación: laringoscopio y tubo traqueal 
Los elementos a utilizar en la técnica convencional de intubación mediante 
aqueal. 
 
El l n
• 
• 
que se adecua para poder desplazar la lengua y 
ueal. 
• Este dispositivo cuenta, además, con una fuente de iluminación para facilitar 
laringoscopía directa son: el laringoscopio y el tubo tr
ari goscopio está compuesto por tres elementos: 
un mango, que permite la sujeción y el movimiento; 
una rama, diseñada anatómicamente, con una porción proximal que se 
ajusta al mango y una distal 
epiglotis y permitir -mediante un canal ubicado en toda su longitud- 
desplazar el tubo traq
la visualización. 
Características del laringoscopio 
Figura Nº 4 - LARINGOSCOPIO 
 
 
 
l mango es un elemento único que permite la adaptación a varios tamaños de 
 
E
palas. Existen dos tipos de palas: las curvas y las rectas. 
 
 
 
 - 12 -
L s palas curvas o de Macintosh, tienen tres tamaños difa erentes: 
tes; 
• el 2, que mide 108 mm para niños o adultos pequeños; 
•
glosoepigótico. Este posicionamiento permite que al movilizar el mango del 
ringoscopio se desplacen las estructuras fijas en el hueso hiodes y se visualice la 
tos 
es tamaños y permiten sujetar mediante el extremo distal la epiglotis en forma 
directa. Estas últimas se utilizan con mayor frecuencia en pacientes pediátricos. 
• el 1, con una longitud de 87 mm utilizado en infan
 
 y el 3, de 130 mm de longitud para los adultos. 
 
La forma curva permite que, una vez posicionada, el extremo distal se ubique en el 
espacio 
la
glotis. 
 
Las palas rectas -llamadas hojas o palas de Millar-, también se presentan en es
tr
 
El laringoscopio en la vía aérea 
Figura Nº 5 - LARINGOSCOPIO EN LA VIA AEREA 
 
Características del tubo traqueal 
Además del laringoscopio, se necesita un tubo traqueal. 
 
 
 
 - 13 -
El tubo traqueal está compuesto por dos extremos abiertos: el proximal que 
. 
l dispositivo que sirve como sujetador es un mango insuflable ubicado en el 
a vez 
suflado el manguito, controlar su presión. 
os 
emasiada presión sobre esta superficie por un período largo de tiempo, podemos 
producir daños permanentes (necrosis) en la mucosa traqueal y las estructuras 
o traqueal, originando zonas de traqueomalacia. 
 
cuenta con un adaptador móvil para los dispositivos de oxigeno, y un orificio 
distal en bisel que permite el ingreso de aire a la tráquea
 
El ojo de Murphy es un orificio próximo al distal, que asegura el pasaje de aire, si 
este último se llegara a ocluir con secreciones o sangre. 
 
E
tercio distal del tubo. Éste se conecta a un dispositivo externo que permite, un
in
 
Ahora bien, ¿por qué es importante mencionar el tema de la presión? 
 
El mango fija el tubo en la región de la tráquea subglótica y, si ejercem
d
subyacentes, incluso el cartílag
Clasificación de los tubos 
Recordemos que existen dos clases de tubos: 
ueal y lesiones secuelares. 
S (BAJA PRESIÓN Y ALTA PRESION) 
• los de mango con baja presión y alto volumen, 
• y los de alta presión y bajo volumen. 
 
Los de mango con baja presión y alto volumen son los recomendados para 
utilizar en intubaciones que superen las 6 u 12 horas. 
 
Los de alta presión y bajo volumen han caído en desuso por el alto riesgo de 
isquemia de la mucosa traq
 
Figura Nº5 - FOTOGRAFIA DE TUBO
 
 
 - 14 -
 
Tubo con mango (balón) Tubo con mango (balón) de 
de baja presión alta presión 
Resp n el 
tamaño del paciente
 
Ya hem
nece
de ntos necesarios para su realización. 
 
ecto de los tamaños del tubo, éstos se deben seleccionar de acuerdo co
. 
os descrito la anatomía de la vía aérea y presentado los dispositivos 
sarios para poner en práctica la laringoscopía. A continuación, nos 
tendremos en los procedimie
La uint bación orotraqueal mediante el laringoscopio 
Veamos, entonces, los pasos para la realización de una intubación 
orotraqueal mediante el laringoscopio: 
1. Para comenzar, 
izquierda e
derecha. L
medial de la
 
2. De acuerdo con la forma de la pala, determinaremos la ubicación a nivel de 
la epig
 
• 
edaría ubicada 
en el espacio glosoepiglótico. Luego debemos realizar un movimiento 
ización del orificio glótico. 
• Si utilizamos una pala recta, debemos realizar el mismo 
movimiento, con la diferencia de que el extremo distal de la pala 
se debe tomar el mango del laringoscopio con la mano 
 introducir el extremo distal de la pala por la comisura bucal 
uego debemos desplazarlo, a medida que avanza, hacia la parte 
 lengua y su base. 
lotis. 
Si utilizamos una pala curva, el objetivo es desplazarla hasta la 
base de la lengua donde, por su estructura curva, qu
del mango hacia arriba y adelante con el objetivo de desplazar las 
estructuras hacia un plano superior en bloque (base de la lengua, 
epiglotis), permitiendo la visual
 
 
 
 - 15 -
se ubica más en profundidad, ingresando a esófago o laringe, y 
luego se extrae lentamente hasta visualizar la glotis. 
 
3. na vez lograda la visualización, se desplaza el tubo por la ranura derecha 
 carina. 
 
4. Es importante señalar que, para tener un posicionamiento adecuado, el tubo 
ue permiten -dependiendo del 
. Luego, se procede a fijar el tubo mediante la insuflación del manguito fijador 
U
de la pala hasta lograr que traspase la glotis y quede posicionado unos dos 
centímetros por encima de la
tiene unas marcas en su porción proximal q
tamaño del tubo y del paciente- adecuar su posición. 
 
5
y se retira el laringoscopio. 
 
Pasos para la colocación de un laringoscopio 
Figura Nº 6 - PASOS SECUE CION DE UN 
LARINGOSCOPIO 
 
NCIALES PARA LA COLOCA
 
 
 
 
 - 16 -
 
 
 
 
 
 
 - 17 -
 
 
e aclarar que los dispositivos especiales de intubación se emplean 
uentemente para las intubaciones do
Cab
frec nde se presenta algún tipo de 
ad. Haremos referencia a ellos en los apartados correspondientes al 
 
dificult
Algoritmo de vía aérea dificultosa y al Fracaso de vía aérea. 
EL ALGORITMO UNIVERSAL DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
El algoritmo universal del ma 
especialidad ya que nos indica la secuencia correcta de pasos a seguir con cada 
 
• El Algoritm odos los 
 
• El Algorit ltosa. Se aplica en pacientes que 
presentan algún predictor de dificultad para la visualización directa de las 
cuerdas vocales (laringoscopia directa 
 
• El Algoritmo de Crash de Vía Aérea. Se aplica en pacientes que se 
presentan agónicos o casi muertos o, lo que es lo mismo, en pacientes que 
no poseen respiración espontánea al momento de la intubación. 
 
• Y, por último, el Algoritmo de Fracaso de Vía Aérea que se aplica ante el 
fracaso de alguno de los tres algoritmos anteriores. 
nejo de la vía aérea es fundamental en nuestra
paciente. En el mismo se incluyen: 
o de Secuencia de Intubación Rápida. Se aplica a t
pacientes con respiración espontánea, sin ningún predictor o indicador de 
dificultad para realizar laringoscopia directa. 
mo de Vía Aérea Dificu
).
 
 
 - 18 -
Diagrama de flujo 
Figura N° 7- ALGORITMO UNIV ANEJO DE LA VÍA 
AÉREA EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
rlo. 
ERSAL PARA M
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Una vez tomada la decisión de manejo avanzado de la vía aérea, el segundo paso 
es decidir de qué modo realiza
 
 
Al util rgencias el llamado algoritmo universal del manejo izar en la Central de Eme
definitivo de la vía aérea minimizamos los posibles o potenciales riesgos de fracaso 
de la técnica o del algoritmo implementado. 
Además, en el caso de que se presente un fracaso, este algoritmo ofrece 
alternativas para solucionar el problema. 
 
 
Lectura e interpretación del algoritmo 
SI 
FRACASO 
¿Tiene una 
 
vía aerea 
dificultosa? 
Algoritmo de vía 
aérea dificultosa 
 
Algoritmo de 
crash de la vía 
aérea 
 
Algoritmo de 
secuencia de 
intubación 
rápida 
 
SI 
NO 
NO 
FRACASO 
FRACASO 
Algoritmo de 
fracaso de vía 
aérea 
Paciente 
con 
respiración 
agónica o 
apnea 
 
 
 
 - 19 -
Ahora
 
Simple s preguntas planteadas. Las respuestas 
incluirán o excluirán a los pacientes de cada algoritmo especial. Comencemos por 
analizar la
 
1. ¿Pr
una
 
• i la respuesta es NO
 bien, ¿cómo leemos el algoritmo universal y cómo lo interpretamos? 
mente debemos dar respuestas a la
 primera pregunta: 
esenta el paciente respiración espontánea (su diafragma realiza 
 tarea efectiva)? 
S , el paciente posiblemente se presenta en 
 
ar drogar sedantes ni 
relajantes musculares. 
 
2. Si 
pre
par
ores de 
ificultad. Para poder recordarlos utilizaremos una regla nemotécnica 
a superior, macroglosia, entre otras. 
 
La E determina una evaluación llamada 3-3-2. Ésta mide distancias. El 
primer 3 corresponde a la distancias de apertura bucal, requiere como 
mínimo una distancia igual al ingreso de 3 dedos en un eje axial entre la 
arcada dentaria superior e inferior; el segundo 3 son tres dedos de 
paro respiratorio o cardiorrespiratorio. La interpretación clínica es que 
nos encontramos frente a un paciente muerto o “casi muerto”. 
Este grupo de pacientes ingresa al algoritmo de Crash de Vía Aérea 
y lo intubaremos sin necesidad de aplic
la respuesta a la pregunta es SÍ, debemos planteamos la segunda 
gunta: ¿posee el paciente algún predictor o indicador de dificultad 
a la intubación orotraqueal? 
 
Veamos, antes de continuar, que son los predictores o indicad
d
denominada internacionalmente LEY DE LEMON. Cada una de las letras 
(LEMON) nos recuerda que es lo que debemos evaluar en los pacientes -
si es posible- antes de realizar la intubación. 
 
La L (en inglés, look –mirar-) indica la observación de alteraciones de las 
estructuras anatómicas del paciente involucradas en el proceso de 
intubación, como la presencia de dentaduras postizas, un trauma facial 
que afecte la apertura bucal, hematomas en cara o cuello que desplacen 
la vía aére
 
 
 - 20 -
distancia desde el ángulo del maxilar inferior al hueso hioides y luego 2 
ded hioides al cartílago tiroideo. 
 
La 
os de distancia desde el hueso
M corresponde a la visualización del paladar blando (pilares anteriores 
y posteriores y la úvula) pidiéndole al paciente que abra la boca. Esta 
evaluación es conocida como Mallampati, y se divide en cuatro grados 
crecientes de dificultad. Mallampati I y el II permiten visualizar en 
forma completa o casi completa estas estructuras, y no ofrecerían 
ningún grado de dificultad de intubación, mientras que con los 
Malampatti III y IV no se lograría la visualización de estas estructuras 
y son indicadores de una posible dificultad para realizar la laringoscopia 
directa. 
 
 
 
 - 21 -
 
Figura Nº8 - MALLAMPATI 
 
idan la 
colocación del laringoscopio por vía oral. 
La N (en inglés, neck –cuello-) refiere a la presencia de alguna 
a el procedimiento. 
 
 
s de 
dificultad es NO
La O (de obstrucción) puede estar producida por la presencia de 
cuerpos extraños, macroglosia o hematomas que imp
 
imposibilidad para movilizar la columna cervical, como los potenciales 
daños por trauma o las lesiones crónicas que impiden posicionar al 
paciente en posición de olfateo par
Si alguna de estas dificultades está presente, estamos frente a una posible 
Vía Aérea Dificultosa y debemos utilizar dicho algoritmo de manejo. 
• Si la respuesta a la pregunta sobre la presencia de predictore
 y el paciente respira espontáneamente podremos 
ingresar al algoritmo de Secuencia de Intubación Rápida. 
Lectur 
3. 
 
• Si la respuesta es SÍ
a e interpretación del algoritmo (continuación)
 
La última pregunta que se presenta es ¿qué hacemos si fracasa alguna 
de las técnicas implementadas? 
, estamos frente a un fracaso del algoritmo 
seleccionado, y para solucionar esta situación debemos implementar 
el algoritmo correspondiente a Fracaso de Vía Aérea. 
 
 
 - 22 -
 
A con nos en cada uno de los algoritmos 
mencionados. 
tinuación, les proponemos detener
 
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA 
La secuencia de intubación 
aérea e
 
Se utiliz iesgos de aspiración sin interposición de ventilación 
 
Esta forma ación 
mayor al 90%, con o
 
Veamos algunas de sus principales características: 
 
• Su nombre deriva de la utilización de drogas sedantes analgésicas y 
relajantes musculares de rápido comienzo y breve duración de acción. Son 
aplicadas en bolo y en forma secuencial. 
 
Estas drogas aseguran una adecuada analgesia, evitan las reacciones 
reflejas de las vías aéreas superiores desencadenadas por la laringoscopia y 
la colocación del tubo endotraqueal. Asimismo, aseguran una adecuada 
relajación para realizar la técnica de laringoscopia directa e intubación. 
 
• Se requiere que el paciente respire espontáneamente. Se utiliza una 
máscara con bolsa reservorio para alcanzar una fracción inspirada de 
oxigeno (Fio2) cercana al 100% (preoxigenación). 
 
El objetivo es lograr que el paciente se oxigene adecuadamente y que en el 
momento de la relajación muscular completa los valores de saturación de 
oxigeno periférica no desciendan por debajo de 90%. 
 
Este procedimiento evita la necesidad de oxigenar al paciente con presión 
positiva (mediante el AMBU) durante el período de apnea, pues este 
rápida es la forma de manejo definitivo de la vía 
n la Central de Emergencias. 
a para minimizar los r
con presión positiva. 
 se práctica en pacientes con respiración espontánea con satur
 sin suplemento de oxígeno. 
 
 
 - 23 -
dispositivo produce aumento de la presión intra gástrica y, en consecuencia, 
riesgo de reflujo y bronco aspiración. 
• Se aplica compresión del cartílago cricoideo (maniobra de Sellick), que 
asegura un cierre del esfínter esofágico superior, evitando que parte del 
c
• Se re liza fases tiempo máximo para cada una 
de ellas. Estas fases son: pr oxi ión, pre , 
pnducción trol 
post tuba
 
 
ontenido de éste llegue a la vía aérea. 
 
a respetando sucesivas con un 
eparación, pre genac tratamiento
ón y con y parálisis, maniobra de Sellick, int
ción. 
ubaci
in
 
La secuencia de intubación rápida aplicada adecuadamente minimiza las 
complicaciones propias del procedimiento. 
 
 
 
 - 24 -
 
Fases de la secuencia de intubación rápida 
 
Cuadro N° 1 - PASOS DE LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA 
TIEMPO T AE AP PROCEDIMIENTOS CARACTERÍSTICAS ALTERNATIVA FUNDAMENTO 
9
 m
in
. 
P
R
E
 I
N
T
U
B
A
C
IO
N
 
C 
I 
O 
N 
 
Monitoreo y 
preparación del 
paciente 
Preparación de 
drogas 
Preparación de 
material 
Saturometria digital, 
TA, FC, monitoreo 
cardiaco 
Colocación de 2 vías 
periféricas 
Pre llenado de 
jeringas 
tubo: 
Hombre: 8-8.5
 
P 
R 
E 
P 
A 
R 
A 
Alistar el material 
Tamaño 
 
Mujer: 7.5-8 
Vía Aérea 
Dificultosa: 6-
6.5 
 
Determinar los 
roles del 
personal 
interviniente 
6
 m
in
. 
 
P
R
E
 I
N
T
U
B
A
C
IO
N
 
 
P 
O 
N 
 
ar oxigeno 
 
 
Máscara facial con 
 
Aporta 
concentración 
de O2 mayor 
al 95% 
 
Evita la 
desaturación 
de O2 en el 
periodo de 
apnea 
R 
E 
O 
X 
I 
G 
E 
N 
A 
C 
I 
 
Aport
suplementario sin 
presión positiva
inspiratoria 
bolsa 
reservorio 
3
 m
in
. 
 
P
R
E
 I
N
T
U
B
A
C
IO
N
 
 
P 
R 
E 
T 
R 
A 
T 
A 
M 
I 
E 
N 
T 
O 
 
 
1) Lidocaina 
cion 
 
1)MIDAZOLAM 
(si se utiliza 
Ketamina en la 
siguiente etapa) 
 
Evita la 
respuesta 
adrenérgica y 
colinérgica de 
la 
laringoscopia y
 
Administración de 
drogas en bolo
secuencial 
2) Fentanilo 
3) Precurariza
(rocuronio o 
vecuronio) 
la colocación 
del tubo 
endotraqueal 
 
 
 - 25 -
 
I 
NC 
O 
N 
 
 
1) Propofol 
 
1)KETAMINA 
(Asma) 
 
2)TIOPENTAL 
(Convulsión) 
 
Elección de 
drogas 
hipnosedantes 
dependiendo 
de la situación 
D 
U 
C 
I 
clínica 
 
4
5
 s
eg
.
P
R
E
 I
N
T
U
B
A
C
I
 
P 
 
 
 
uar la 
ión de 
drogas en bolo en 
 
1)Succinilcolina 
 
1)ROCURONIO
O
N
 forma secuencial 
A 
R 
 
A 
L 
I 
S 
I 
S 
 
Contin
aplicac
 
 
2)VECURONIO 
 
Determinar las 
drogas si se 
presenta 
contraindicació
n absoluta 
3
0
 
se
g
 
Maniobra de 
Sellick, presión 
cricoidea 
Compresión anterior 
del cartílago cricoides 
 
Evita la bronco 
aspiración 
 
4
5
 s
eg
 
I 
N 
T 
 
Laringoscopia 
Visualización 
 
Tres intentos como 
U 
B 
 
Colocación de tubo 
endotraqueal 
máximo por operador
A 
C 
I 
O 
N 
 
 
1
 m
in
P
O
S
T
 I
N
T
U
B
A
C
IO
N
 
A 
C 
 
Radiografía frente y 
perfil 
Hipoxia, hipotensión, 
 
P 
O 
S 
T 
I 
N 
T 
U 
B 
 
 
Confirmación de 
colocación del tet 
 
Evaluación de 
complicaciones 
Visualización directa 
Expansión del tórax 
Auscultación 
Capnografía 
 
I 
O 
N 
arritmias, sangrado, 
etc. 
 
 
 
 
 - 26 -
 
Acerca de las fases 
Veamos ahora en
 
 qué consiste cada uno de los pasos de la secuencia de 
intubación rápida: 
PREPARACIÓN (9 minutos, preintubación) 
En esta etapa de preintubación debemos preparar al paciente y disponer de los 
materiales a utilizar en el procedimiento. Incluye: 
• Evaluación de la situación clínica que determina la necesidad de 
manejo avanzado de la vía aérea. Cada situación especial requerirá de 
tuaciones especiales a tener en cuenta son asma, EPOC, 
Hipertensión Endocraneana, Shock, paciente pediátrico, embarazo, 
ultad de intubación mediante 
goscopia directa (Predictores de vía aérea dificultosa o LEY DE 
écnica de SIR, debemos 
 Monitoreo de signos vitales: saturación digital de oxígeno, monitoreo 
cardíaco. Es imprescindible contar con dos vías periféricas seguras (de 
grueso calibre preferentemente antero cubitales) que aseguren un adecuado 
volumen. En ar preparados y las 
drogas seleccionadas deben estar listas en jeringas prellenadas para facilitar 
u aplicación en etapas posteriores. Se deben designar los roles y las 
actividades para cada uno de los operadores: 
un grupo de drogas específicas (tema que se desarrollará más adelante). 
Estas si
convulsiones, paciente combativo. La aplicación de drogas específicas según 
la situación clínica es parte del tratamiento de la patología. 
 
• Evaluación de la los predictores de dific
larin
LEMON). Si alguno de los items de la Ley de LEMON se halla presente, nos 
revela que el paciente puede presentar algún grado de dificultad para la 
intubación De todos modos este hecho no contraindica en forma absoluta la 
realización de la SIR mediante laringoscopia. Si estamos frente a esta 
situación y elegimos implementar el algoritmo y la t
tener preparado los dispositivos especiales de intubación por si se produce 
un fracaso. 
 
•
ingreso de la medicación y que permitan una adecuada reposición de 
este momento los materiales deben est
s
 
 
 - 27 -
• operador 1: ubicado en la cabecera del paciente, encargado 
administración de drogas; 
de la intubación; 
• operador 2: ubicado a la izquierda del paciente, encargado 
de la preparación del paciente y de la maniobra de Sellick; 
• operador 3: ubicado a la derecha del paciente, encargado de 
la preparación del material, prellenado de jeringas y 
PREOXIGENACION (6 minutos preintubación) 
La administración de suplemento de oxígeno sin presión positiva, mediante una 
máscara facial con bolsa resorvorio, aporta una concentración de oxígeno cercana 
al 100%. 
 
Este aporte suplementario de oxígeno produce a nivel alveolar un desplazamiento 
del nitrógeno. 
 
La preoxigención por el tiempo mínimo de 6 minutos, previo a la intubación, 
permite alcanzar y mantener niveles de saturación de oxihemoglobina superiores al 
90% durante el período en el que el paciente, por relajación muscular, estará en 
apnea, mediante el intercambio gaseoso descrito. 
El tiempo en que la saturación de oxígeno se mantiene por encima de 90% durante 
la apnea provocada por relajantes musculares es variable y depende de: edad, peso 
corporal y condición clínica. En aquellos pacientes sin patología pulmonar, con edad 
menor de 70 años y no obesos se puede lograr un tiempo mayor a 5 minutos, 
suficiente para realizar una intubación orotraqueal exitosa. 
Recordemos que el paciente debe ser mantenido en posición sentada o semisentada 
hasta el momento en que comienzan a actuar las drogas utilizadas en la inducción y 
la parálisis. La posición acostada puede disminuir el volumen corriente respiratorio 
hasta e
 
 
n 150 a 200 ml con lo que se puede afectar la oxigenación. 
 
Una adecuada preoxigenación nos permitirá reducir la cascada de morbimortalidad 
relacionada con la hipo la utilización de xia durante el período de apnea y evitará 
dispositivos de presión positiva (AMBU). 
 
 
 
 
 - 28 -
PRETRATAMIENTO (3 minutos preintubación) 
o respiratorio con incremento de la resistencia de la vía aérea 
nilo. 
pa, y siguiendo la secuencia de drogas, se aplica una primera dosis de 
lajantes musculares no despolarizantes con el objetivo de evitas las 
rálisis. 
n esta etapa permite obtener 
na mejor relajación a nivel de las cuerdas vocales en el momento de la intubación. 
 
s descriptas se aplican en bolo en forma secuencial en el lapso de 1 
uto y treinta segundos. Se aplica primero la Lidocaína, luego el Fentanilo y, 
abe aclarar que en el pretratamiento se presentan dos situaciones especiales que 
er presente: 
de disparar 
radicardia y el aumento de secreciones 
espuestas reflejas; 
ados con Ketamina como droga 
e grupo deberá recibir Midazolan y no Fentanilo para evitar la 
disociación que produce la droga inductora. 
La laringoscopia y la colocación del tubo dentro de la tráquea disparan respuestas 
reflejas por estimulación de receptores ubicados en la faringe posterior, hipofaringe 
y laringe. Esto produce liberación de catecolaminas sistémicas y sus consecuencias 
clínicas son: hipertensión arterial reactiva, aumento de la presión intracraneana, 
estimulación del tract
y broncoespasmo. 
 
Las drogas seleccionadas en esta etapa tienen por objetivo evitar estas respuestas 
reflejas y producir analgesia. Las mismas son Lidocaína y Fenta
 
En esta eta
re
complicaciones asociadas a las fasciculaciones producidas por los relajantes 
musculares despolarizantes que se aplicarán en la fase de pa
 
Aplicar una primera dosis de Vecuronio o Rocuronio e
u
Las droga
min
finalmente, el Rocuronio o Vecuronio. 
 
C
debemos ten
 
• los niños menores de 10 años, en quienes la intubación pue
respuestas vagales como la b
respiratorias; en este grupo de pacientes está indicado aplicar una dosis de 
atropina para evitar las r
• pacientes que requieren ser intub
inductora; est
Drogas utilizadas 
Veamos ahora algunas características de las drogas mencionadas: 
 
 
 - 29 -
Lidocaina 
resión intracraneal. Reduce el riesgo de 
rritmias producidas por la intubación y disminuye el metabolismo cerebral 
omo efecto adverso debemos recordar que tiene efecto inotrópico negativo. 
Es una droga a tener en cuenta cuando el paciente se encuentra 
 que determine que 
grupo opiáceo, con efecto analgésico e inhibidor de la respuesta 
simpático adrenérgica de la laringoscopia e intubación y 
sminuye la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. 
 
Atropin
 
e aplica sólo en pacientes pediátricos para evitar la bradicardia que provoca la 
succini
 
Midazolam 
 
Pertene e hipnóticas. 
a dosis utilizada es de 0.1-0.2 mg/kg. 
Su 
de acci utos. 
s una droga con acción inotrópica negativa. 
Desfascilurarizantes 
 
Drogas
Succini cordemos que las fasciculaciones provocan aumento de la presión 
tracraneana y produce dolor. 
Droga antiarrítmico clase 1 b. Dosis de 1.5 mg/kgindicada en todo paciente con 
reactividad bronquial o elevación de la p
a
estabilizando la membrana por bloqueo de canales de sodio. Disminuye también la 
presión intraocular. 
C
hemodinámicamente inestable o es añoso (no hay bibliografía
esto fuera una contraindicación absoluta para su utilización). 
 
Fentanilo 
 
Droga del 
simpática a nivel del sistema nervioso, a dosis de 2 mg/kg. 
Reduce la respuesta 
di
a 
S
lcolina por estimulación de receptores nicotínico. 
ce al grupo de drogas benzodiazepinicas sedantes
L
efecto sedante se produce en 1-2 minutos post aplicación y tiene una duración 
ón de 20 a 30 min
E
 utilizadas para mitigar los efectos de las fasciculaciones producidas por la 
lcolina, re
in
 
 
 - 30 -
 
Se utilizan drogas bloqueantes neuromus lares competitivos de corto comienzo de 
acción (4
 
 
e optimiza el posterior efecto paralizante. 
cu
5 segundo) y vida media corta. 
Incluyen el Rocuronio (0.1mg/Kg) o Vecuronio (0.01 mg/Kg) en dosis denominadas
priming dosis, lo qu
 
PARÁLISIS E INDUCCIÓN (45 segundos preintubación) 
Finalizado el pretratamiento, ingresamos a la etapa de parálisis e inducción que 
cia y apnea. 
 comienza 45 segundos previos a la intubación, por lo que es necesario 
. 
 de drogas, como vimos anteriormente, se relaciona con la clínica del 
eactividad bronquial y 
es con reactividad bronquial (ASMA, EPOC) deberán recibir 
Ketamina y Succinilcolina; 
 debe reemplazar la Succinilcolina por un bloqueante 
no despolarizante como el Vecuronio y Rocuronio. (ver esquema de 
finaliza con el paciente en completo estado de inconcien
 
Esta etapa
utilizar drogas de rápido comienzo de acción
 
La elección
paciente: 
 
• los pacientes hemodinamicamente estables, sin r
sin antecedentes de hipercalemia pueden recibir lo que denominamos 
esquema básico de drogas (Propofol, Succinilcolina); 
 
• los pacient
 
• los pacientes con inestabilidad hemodinámica deberán recibir 
Etomidato y Sucinilcolina (no disponible en la mayoría de los centros en 
Argentina, por lo que se opto por la Ketamina) ; 
 
• los pacientes en estado de mal convulsivo deberán recibir Tiopental y 
Succinilcolina; 
 
• y por último, en los pacientes con antecedentes conocidos de 
hipercalemia se
drogas). 
 
 
 - 31 -
 
Características y dosis 
 
Veamos las características y dosis de las drogas descriptas: 
ido comienzo de acción (20-40 segundos) y corto efecto (8-
a dosis a administrar es de 1.5 mg/kg. 
isminuye el tono muscular a nivel faríngeo y laríngeo. 
roga sedante barbitúrico de corta acción. 
roduce vasoconstricción cerebral, disminuyendo el flujo cerebral y la presión 
ado descenso de la presión arterial. 
osee un potente efecto inotrópico negativo y vasodilatador. 
s de 3 a 5 mg/kg en menores de 65 años y de 1 a 2 
icro/kg en mayores de 65 años (acción inductora de 10 a 15 segundos). 
 de la PIC, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca por 
stimulación del sistema simpático a nivel cardiovascular, y broncodilatación. 
e 0.5 a 1 mg/kg (comienzo de acción en 2 a 3 
segundos). 
a y que debe 
ada a una benzodiacepina, a ser administrada previo a la ketamina. De 
Propofol 
Droga anestésica de ráp
15 minutos). 
L
Disminuye la resistencia periférica, la tensión arterial y posee efecto hipotensor 
dosis dependiente. 
D
 
Tiopental 
D
Su acción es depresora del sistema activador reticular ascendente por efecto 
inhibidor. 
P
intracraneana. También genera un moder
P
La dosis a administrar e
m
 
Ketamina 
 
Droga con acción analgésica, anestésica, vasodilatadora cerebral que produce 
elevación
e
La dosis recomendada es d
 
Debemos tener presente que la ketamina produce anestesia disociativ
ser asoci
este modo evitamos el efecto alucinógeno y la excitación psicomotriz que pueda 
padecer el paciente por el uso de este fármaco. (Una opción es: Midazolan 1 a 2 mg 
en el pretratamiento). 
 
 
 - 32 -
 
No produce inconciencia ni bloquea los movimientos respiratorios. 
Bloqueantes neuromusculares 
Se utilizan drogas de acción ultracorta. Existen dos clases: las despolarizantes y las 
no despolarizantes. Estas últimas bloquean los receptores musculares de 
iniendo la despolarización. 
loqueante neuromuscular despolarizante que imita la acción de la acetilcolina. 
 es de 45 segundos, con una duración de acción de 6 a 10 
inutos. La recuperación de la ventilación puede verse a los 3 minutos. 
os niños por estimulación de 
La fasciculación produce aumento de la 
Presión Intragástrica y dolor, hiperkalemia e hipertermia maligna. 
 
La dosis recomendada 
 
 
ue compiten con la acetilcolina por los receptores 
de 0.6 mg/kg y la de vecuronio de 0.1 
 
acetilcolina prev
Succinilcolina 
 
B
 
Su comienzo de acción
m
 
Es inotrópico negativo, con mayor susceptibilidad en l
los receptores nicotínicos. 
 
Presión Intracerebral, Presión Ocular, 
es de 1.5 mg/kg. 
Rocuronio o vecuronio
 
Bloqueantes no despolarizantes, q
sin producir despolarización. 
 
Las dosis recomendada de rocuronio es de 
mg/kg. 
 
MANIOBRA DE SELLICK 
Esta maniobra debe ser realizada por un operador diferente al encargado de la 
evitar el riesgo de broncoaspiración. 
 
intubación y su propósito es 
 
 
 - 33 -
La maniobra –que se practica una vez alcanzada la inconciencia del paciente
realiza mediante la compresión externa del cartílago cricoides, desplazándolo en
- se 
 
La compresión er manten da has al quede fijo 
 l ón del dist
 
Si se produce vómito durante la realización de la maniobra se debe suspender 
inmediatam sicionar al paciente e rdo. 
sentido posterior, lo que permite la obstrucción mecánica del esfínter esófago 
superior. 
 
 debe s i ta que el tubo endotraque
mediante a insuflaci manguito al. 
ente y po en decúbito lat ral izquie
INTUBACIÓN 
A los 45 f a la a d nte muscular, el 
aciente se encuentra en estado ó timo para realizar la laringoscopia. 
Para ello, se debe colocar al paciente en la posición adecuada: decúbito dorsal y 
 
Se deben o m s operador. Una 
vez posicionado, se insufla en mang nflabl jador. 
segundos de inalizad
p
dministración el relaja
p
 
posición d
 
e olfateo.
realizar com áximo tres inte
o i
ntos de laringo
e fi
copia por
MANEJO POST-INTUBACIÓN (1 minut ci
corrobo
• por la visualización e las cuerdas vocales durante la colocación del tubo 
aq
• luego por la observación de los movimientos del tórax; 
ices pulmonares, bases y en epigastrio; 
• y por radiografía de tórax (frente y perfil). 
También se puede recur
 
Debemos los signos vitales, especialmente diagnosticar y tratar la 
n secun to de los fármacos, a supresión del tono 
drenérgic ole
o pos intuba ón) 
En esta etapa se debe rar la colocación del tubo: 
 d
tr ueal; 
• por la auscultación en ambos áp
 
rir a la capnografía. 
controlar 
hipotensió arterial daria al efec
a o y a la hipov mia. 
 
 
 
 - 34 -
E 
de de 
Asistenci
n este momento se debe decidir si continuar con sedación y relajación con drogas
acción corta o larga, de acuerdo con la patología del paciente y la necesidad 
a Respiratoria Mecánica (ARM). 
 
ALGUNOS EJEMPLOS DE LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN 
A modo de ejemplo veamos tres esquemas basados en esta secuencia de 
pasos y los fármacos utilizados en cada caso: 
 ESQUEMA BÁSICO 
 DROGA PRESENTACIÓN DOSIS/KG 
Lidocaina Reduce el 
broncoespasmo 
AL 2% 1.5MG/KG 
Fentanilo Analgésico Amp 250 microg 3 microg/kg 
 
Pretrata-
miento 
Rocuronio 
Precurarizantes 
Vecuronio 
o 
Priming dosis Fco. Amp 10mg 
Fco. Amp. 50mg 
0.01mg/kg 
0.1mg/kg 
Inducción Propofol Hipnosedantes Fco.Amp. 200mg 
en 20 ml 
1.5mg/kg 
Parálisis Succinilcolina Parálisis Fco. Amp.100mg 1.5mg/kg 
muscular 
 
ESQUEMA STATUS ASMÁTICO HIPOTENSIÓN O SHOCK 
 DROGA PRESENTACIÓN DOSIS/KG 
Lidocaina Reduce el 
broncoespasmo 
 
AL 2% 1.5MG/KG 
Midazolam Evita los efectosde
 
 
la Ketamina 
 
ml 
Amp 15 mg en 3 0.1 mg/kg 
Pretrata-
miento 
Precurarizantes 
Ve
O R
Priming dosis Fco. Amp 10mg 0.01mg/kg 
curonio 
ocuronio 
 
Fco. Amp. 50mg 0.1mg/kg 
Inducción Ketamina Produce 
broncodilatación 
Fco.Amp. 10ml 1.5mg/kg 
 
Pará
 
lisis Succinilcolina Parálisis muscular Fco. Amp.100mg 1.5mg/kg 
 
SQUEMA EN STATUS EPILÉPTICO E
 DROGA PRESENTACIÓN DOSIS/KG 
Pre
mie
 
trata-
nto 
Diazepan o 
Fenitoina 
 Amp 10 mg 
Amp. 100 mg 
0.1mg/kg 
15 mg-kg 
 
 
 - 35 -
Precurarizantes 
Vecuronio 
Priming dosis Fco. Am
Fco. Am
O 
Rocuronio 
p 10mg 
p. 50mg 
0.01mg/kg 
0.1mg/kg 
 
Inducción 
Tiopental Hipnosedantes Fco.Amp. 50 ml 3mg/kg 
 
 
Parálisis 
Succinilcolina Parálisis muscular Fco. Amp.100mg 1.5mg/kg 
 
Hasta aquí hemos visto las diferentes fases de la secuencia de intubación 
rápida y descripto las diferentes drogas a administrar en cada etapa. 
Continuaremos con el algoritmo de la Vía Aérea Dificultosa. 
 
VÍA AÉREA DIFICULTOSA 
Como médicos de emergencias debemos identificar la presencia de algún predictor 
e vía aérea dificultosa y seleccionar el método más adecuado para el manejo d
definitivo. 
 
 
La Americ Society of Anestesiologist Task Force define a la vía aérea an 
dif licu tosa como aquella situación donde se presenta alguna dificultad para 
ox encionales. igenar con máscara facial o intubar con métodos conv
 
 
Cabe aclarar que como no ha sido validado un método con mayor sensibilidad para 
predecir la vía aérea dificultosa, en la central de emergencias debemos utilizar la ya 
descripta Ley de Lemon. 
 
La presencia de algún predictor determina el uso del algoritmo de Vía Aérea 
Dificult de la 
Secuencia de encionamos 
anteriormente, se trata de predictores ero no de indicadores absolutos de 
ificultad. 
osa. De todos modos, esto no invalida en forma absoluta la realización
 Intubación Rápida y laringoscopia directa pues, como m
 p
d
 
 
Ante la presencia de algún predictor de dificultad se debe implementar la técnica de 
intubación con la cual el operador esté más experimentado. 
 
 
 
 - 36 -
 
A continuación describiremos algunas de las técnicas no convencionales de 
intubación que pueden aplicarse en el Departamento de Emergencias. 
 
Métodos no convencionales de intubación 
Intubación vigil 
e realiza una laringoscopía directa con la técnica presentada anteriormente. Al no 
cación adecuada para evitar las complicaciones descriptas, 
m nto riesgoso, con alta tasa de fracaso y 
complicaciones. 
 
Esta técnica puede emplearse para reconocer el grado de visualización de las 
cuerdas vocales. 
 
Éste se mide mediante la escala de Cormark, que incluye cuatro grados de 
dificultad: 
en obtener ación correcta de las cuerdas 
vocales, 
• grados III y IV: se visualiz noideos o sólo la 
epiglotis, determinándose un 
 
Este procedimiento se realiza en pacientes despiertos con anestesia y analgesia 
tópica (lidocaina gel y spray de aplicación local). 
 
S
realizarse con la medi
nos encontramos ante un procedi ie
• grados I y II: permit una visualiz
an sólo los cartílagos arite
grado de dificultad máxima. 
Intubación nasotraqueal 
Esta es una técnica no convencional de intubación que se puede aplicar en los 
pacientes con imposibilidad de movilizar la columna cervical, en presencia de 
espasmos del músculo masetero o dislocación temporomandibular o macroglosia. 
 
 
Para realizar esta técnica es necesario un tubo traqueal y es condición 
imprescindible que el paciente respire espontáneamente. 
 
 
 
 - 37 -
 
La técnica comienza con la analgesia y la lubricación de las fosas nasales y el tubo 
 
(extremo distal) hacia la cara medial de la nariz, para evitar lesiones de cornetes. 
El tubo se desplaza a medida que se rota, con el fin de lograr una adecuada 
ubicación anatómica, mientras que progresa por la vía aérea superior. Siempre se 
debe ir escuchando la salida de aire por el extremo distal del tubo. 
 
El desplazamiento final se realiza preferentemente al comienzo de la inspiración 
(momento respiratorio en el cual se abren las cuerdas vocales). El posicionamiento 
se determina con el sonido de aire que sale del tubo. 
 
Para facilitar el pasaje a la tráquea se puede realizar la maniobra de Sellick o la 
compresión del cartílago cricoideo durante el pasaje del tubo. 
traqueal con lidocaína tópica (jalea o spray). 
Se determina cual es la narina más permeable y se coloca el tubo con el bisel 
Máscara Laríngea de intubación (MLA) 
 
Imagen 1 
 
 
 
 
 - 38 -
 
Imagen 2 
Imagen 3 
ferencias 
Imagen 1 - MÁSCARA LARÍNGEA. 
Imagen 2 - MÁSCARA LARÍNGEA PARA INTUBACIÓN. 
os constitutivos 
Imagen 3 - MÁCARA LARÍNGEA PARA INTUBACIÓN. 
je del tubo a través de la máscara. 
Características de la Máscara Laríngea de intubación (MLA) 
 dispositivo, al igual que la máscara laríngea, permite oxigenar y
forma unimanual. 
 
Re
Element
Pasa
 
Este ventilar en 
 
A diferencia de la máscara laríngea, la MLI está formada por una máscara laríngea 
compuesta de un tubo rígido que permite adaptarse a la anatomía de la boca, la 
orofaringe y la hipofaringe. 
 
l tubo posee un balón de silicona insuflable en el extremo distal, éste -una vez 
insuflado este manguito- actúa como fijador en el esfínter 
esofágico superior. 
 
móvil, que permite el pasaje del tubo 
raqueal por el orificio distal y desplaza la lengüeta hacia adelante y arriba, 
movilizando la epiglotis para que el tubo ingrese a la traquea por el orificio glótico. 
 
E
posicionada la máscara e 
En el centro y parte anterior de la máscara, se encuentra el orificio distal del tubo, 
bloqueado parcialmente por una lengüeta 
t
 
 
 - 39 -
Una vez comprobada la colocación del tubo mediante técnicas convencionales -
auscultación, movimiento del tórax, capnografía- se desinfla el manguito fijador de 
 máscara y se extrae. 
ea 
 un manejo definitivo de la vía aérea mediante la colocación del tubo por dentro de 
e peso. 
la
 
La MLI es un dispositivo que permite la oxigenación a través de la máscara laríng
y
la misma, a diferencia de la máscara laríngea. 
 
No requiere del posicionamiento del paciente y puede implementarse en pacientes 
con más de 30 kilogramos d
 
Actualmente, se dispone de tres tamaños de máscara laríngea: 3, 4 y 5, a ser 
utilizadas de acuerdo con el peso del paciente. 
 
 
 - 40 -
Figura N°9 - INTUBACIÓN CON MÁSCARA LARINGEA DE INTUBACIÓN 
 
 
Intubación retrograda 
arse en ilofaciales o 
cervicales graves y tiene la ventaja de no ado masivo a 
nivel respiratorio alto. 
 
Es importante oxigenar adecuadamente al necesario, se puede 
realizar ventilación mediante el d
procedimiento. 
 
Esta técnica puede utiliz situaciones de traumatismos max
 ser un impedimento el sangr
paciente y, si es 
ispositivo de presión positiva durante el 
 
 
 - 41 -
La técnica comienza con la aplicación de anestesia local e
e un dispositivo qu
 interior (Abocat o disposit
l de la aguja en sentido cef
diante la 
nción, y luego se intr
n la zona de punción, la 
membrana cricotiroidea. 
 
Se realiza una punción mediant e permita posteriormente la 
inserción de un catéter guía en su ivos de cricotomía). 
 
La punción se realiza con el bise álico con una angulación 
de 30 a 45º. Se comprueba la ubicación me aspiración de aire con una 
jeringa adosada a la aguja de pu duce un catéter metálico 
mismo por la orofaringe guía 
y, manteniendo la tensión desde sus dos extr
un Stop. 
 
Luego, se corta el alambre a nivel de itar 
contaminación de los tejidos blan rar 
o
flexible (cuerda de piano). 
 
El catéter metálico (guía de alambre) se desplaza hasta observar la salida del 
 o una narina. Se enhebra el tubo traqueal al alambre 
emos, se desplaza el tubo hasta lograr 
la membrana cricotiroidea (para ev
dos) y se sigue desplazando el tubo hasta log
su posicionamiento.Intubación mediante fibroscopia 
El fibroscopio flexible puede ser un valioso auxiliar para la intubación dificultosa. 
 
Este dispositivo permite visualizar mediante fibra óptica el espacio glótico. El tubo 
ocalizada la glotis, se desplaza hasta la traquea. 
traqueal se debe montar sobre el fibroscopio, luego se inserta por vía nasal u oral 
y, una vez l
 
Figura Nº10 - FIBROSCOPIO FLEXIBLE 
 
 
 
 - 42 -
 
Una vez que se accede a la tráquea, se procede a desplazar el tubo endotraqueal 
obre el fribroscopio y, ya posicionado, se procede a la fijación del tubo 
 
Para continuar, mencionaremos algunos métodos de rescate, 
s
endotraqueal y se extrae el fibroscopio. 
 
En este último apartado hemos hecho referencia a la Vía Aérea Dificultosa 
y presentado una serie de técnicas no convencionales de intubación que 
pueden aplicarse en el Departamento de Emergencias. 
principalmente utilizados en el ámbito prehospitalario. 
 
Métodos de rescate 
Los siguientes dispositivos sólo serán mencionados ya que no se utilizan 
ara realizar un manejo definitivo de la vía aérea, sino que son métodos de p
rescate aplicados principalmente en el ámbito prehospitalario. 
 
Mascara laríngea 
Es un dispositivo que consta de un tubo flexible en el extremo distal. Posee un 
l orificio distal, una vez posicionado, permite el ingreso de oxígeno a presión 
manguito inflable que permite su fijación a nivel del esfínter esofágico superior. 
 
E
positiva a través del orificio glótico. 
 
Figura Nº 11- Combitube 
 
 
 
 
 
 - 43 -
 
 
l esófago-traqueal combitube es un dispositivo que permite oxigenar y ventilar 
l igual que la máscara, se trata de dispositivos que no establecen una vía aérea 
definitiva. 
Estos dispositivos son aplicados en el ámbito prehospitalario. 
E
al paciente en forma unimanual. Como se observa en las figura 11 es un dispositivo 
que permite la oxigenación por dos vías, de este modo si se produce la intubación 
esofágica, se puede oxigenar al paciente por vía laringea. 
 
A
 
 
FRACASO DE LA VÍA AÉREA 
 
Las dos situaciones que definen al fracaso de la vía aérea son: 
• la imposibilidad de INTUBAR, 
• y la imposibilidad de OXIGENAR por alguna de las técnicas anteriormente 
mencionadas. 
 
 
 - 44 -
 
Si el acceso orotraqueal no es posible, se decide emplear un método quirúrgico 
como la punción cricotiroidea con ventilación jet. 
 utiliza un catéter endovenoso 14G o 16G montado sobre 
na jeringa. Si es posible, se realiza una adecuada antisepsia de la zona y se aplica 
l catéter y la jeringa con la mano derecha y se utiliza de apoyo el 
axilar inferior. Se punza la membrana en dirección caudal con una angulación de 
e avanza el catéter con la mano izquierda y se retiran la aguja y la jeringa. El 
atéter entonces se conecta con el dispositivo de ventilación jet. 
 
El dispositivo para ventilación jet puede armarse con una tubuladura que conecte 
por un lado a la toma de oxígeno y, por otro, al adaptador del catéter. Se debe 
disponer de un orificio que permita el egreso del aire. 
 
La presión con la que se insufla oxígeno debe ser de 50 psi, a un ritmo de 1-4, 1 
segundo inspiratorio y 4 segundos espiratorios. 
 
Estos dispositivos de ventilación jet proveen flujo suficiente de oxígeno por dos 
mecanismos: por medio de la presión directa de la toma de oxígeno y por la 
entrada de aire ambiente por medio del efecto venturi. 
 
La presión en la tráquea generada por el oxígeno suplementado arrastra por 
presión aire de la vía aérea, siempre que la glotis se mantenga permeable. 
 
 
Para ello, primero se deben obtener los parámetros anatómicos. Una vez 
identificada la membrana cricotiroidea -espacio ubicado entre el borde inferior del 
cartílago tiroideo y borde superior del cricoideo-, el operador debe ubicarse a la 
derecha del paciente y se
u
anestesia. 
 
Se toman e
m
45º. La aspiración de aire confirma el acceso a la vía aérea. 
 
S
c
 
Es importante señalar que esta técnica -punción cricoidea y ventilacion jet- permite 
oxigenar al paciente en forma transitoria (de 30 a 40 minutos). Se trata de un 
procedimiento de rescate a utilizar hasta realizar una vía aérea definitiva 
quirúrgica (traqueotomía). 
 
 
 - 45 -
 
 
Debemos aclarar que excede los objetivos de esta clase la explicación de 
los procedimientos quirúrgicos no realizados por punción. 
 
CRASH DE VÍA AÉREA 
Veamos ahora en qué consiste el Crash de la Vía Aérea y de qué modos 
podemos plantear su manejo. 
 
En todo paciente en apnea o con respiración agónica se debe intentar la intubación 
orotraqueal sin la administración de drogas, ya que la persona está 
espontáneamente sedada y relajada por su condición clínica. 
 
 
En estos pacientes la indicación primaria de preoxigenación es la ventilación por 
medio del dispositivo de presión positiva con bolsa válvula máscara (AMBU), hasta 
preparar el material necesario para el procedimiento. 
 
 
Si al realizar la laringoscopía el paciente presenta algún tipo de resistencia a la 
intubación por aumento del tono muscular que impide la apertura bucal o el 
desplazamiento del laringoscopio, se debe aplicar en bolo Succinilcolina (relajante 
muscular) 1.5 mg/kg y reintentar la intubación orotraqueal. 
 
EN SÍNTESIS 
En esta clase nos hemos centrado en un tema crucial: el manejo y la 
estabilización de la vía aérea, procedimientos fundamentales en la medicina de 
emergencias y que definen la especialidad. 
 
Hemos hecho referencia al algoritmo universal del manejo de la vía aérea -
herramienta fundamental para asegurar un adecuado manejo de esta vía - y nos 
hemos detenido en cada una de sus instancias. 
 
 
 
 - 46 -
También hemos puesto énfasis en los criterios clínicos a tener en cuenta para tomar 
la decisión de entubar, considerando a esta instancia como parte del tratamiento 
inicial de los pacientes críticos. 
 
Asimismo, hemos descripto la Secuencia de Intubación Rápida, forma de 
manejo utilizada en la mayoría de los pacientes, destacando la necesidad de que los 
profesionales se entrenen en este procedimiento como pilar en la formación del 
médico de emergencias. 
 
Para concluir, nos referimos a la Vía Aérea Dificultosa y al Fracaso y Crash de 
la Vía Aérea, haciendo un recorrido por diversas técnicas no convencionales de 
intubación. 
 
Esperamos esta clase haya sido enriquecedora y constituya un estímulo para 
continuar profundizando nuestra formación como médicos de emergencias. 
 
 
 
	INTRODUCCIÓN
	EN LA CENTRAL DE EMERGENCIAS…
	MOTIVOS PARA DECIDIR LA INTUBACIÓN
	Interrogantes para decidir
	ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR Y LARINGOSCOPIA 
	 Anatomía de la vía respiratoria
	Estructura de la vía aérea alta
	¿Cómo realizar una laringoscopia?
	Dispositivos para la intubación: laringoscopio y tubo traqueal
	Características del laringoscopio
	El laringoscopio en la vía aérea
	Características del tubo traqueal
	Clasificación de los tubos
	La intubación orotraqueal mediante el laringoscopio
	Pasos para la colocación de un laringoscopio
	EL ALGORITMO UNIVERSAL DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA 
	Diagrama de flujo
	Lectura e interpretación del algoritmo
	Lectura e interpretación del algoritmo (continuación)
	SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
	Fases de la secuencia de intubación rápida
	Cuadro N° 1 - PASOS DE LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
	Acerca de las fases
	PREPARACIÓN (9 minutos, preintubación)
	PREOXIGENACION (6 minutos preintubación)
	PRETRATAMIENTO (3 minutos preintubación)
	Drogas utilizadas
	Lidocaina 
	Fentanilo
	Atropina
	Midazolam
	Desfascilurarizantes
	PARÁLISIS E INDUCCIÓN (45 segundos preintubación)
	Características y dosis
	Propofol
	Tiopental
	Bloqueantes neuromusculares
	Succinilcolina
	MANIOBRA DE SELLICK
	INTUBACIÓN
	MANEJO POST-INTUBACIÓN (1 minuto pos intubación)
	ALGUNOS EJEMPLOS DE LA SECUENCIA DE INTUBACIÓN
	DROGA
	PRESENTACIÓN
	ESQUEMA EN STATUS EPILÉPTICO
	VÍA AÉREADIFICULTOSA
	Métodos no convencionales de intubación
	Intubación vigil
	Intubación nasotraqueal
	Máscara Laríngea de intubación (MLA)
	Características de la Máscara Laríngea de intubación (MLA)
	Intubación retrograda
	Intubación mediante fibroscopia
	Métodos de rescate
	Mascara laríngea
	FRACASO DE LA VÍA AÉREA
	CRASH DE VÍA AÉREA
	EN SÍNTESIS