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2 Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia 08902 L’Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 Correo electrónico: consultas@wolterskluwer.com Revisión científica Dr. Antonio Soto Paulino Profesor de Anatomía y Neuroanatomía Facultad de Medicina UNAM Profesor de Fisiopatología LNCA Universidad Iberoamericana Traducción Dr. Félix García Roig Dirección editorial: Carlos Mendoza Editor de desarrollo: Cristina Segura Flores Gerente de mercadotecnia: Simon Kears Cuidado de la edición: Olga Sánchez Navarrete Maquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre, Aarón León, Ernesto Aguirre Adecuación de portada: Jesús Mendoza Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen/Impreso en China Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes con- tar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer ISBN de la edición en español: 978-84-17602-50-5 Depósito legal: M-11219-2019 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Grant’s anatomy coloring book de Nicole R. Herring publicada por Wolters Kluwer. Copyright © 2019 Wolters Kluwer Two Commerce Square 2001 Market Street Philadelphia, PA 19103 ISBN de la edición original: 978-1-4963-5125-8 3 mailto:consultas@wolterskluwer.com A mi amor, Michael por la provisión magnánima de paciencia, gozo y risas A Gabriel, por comprobar que el amor no tiene límites biológicos A mis padres, Dan y Joanna, y a mi hermano Matt por su aliento y respaldo múltiples 4 E l propósito de este libro para colorear es ayudar a los estudiantes adesarrollar su comprensión de la anatomía clínica, con un abordaje integrado de la anatomía por la combinación de ilustraciones y estructuras numeradas para completar, así como un texto descriptivo donde se resaltan las características clave (inserciones, inervación o relaciones). Las imágenes se basan en las ilustraciones bellas y detalladas de la disección en el Atlas de anatomía de Grant, de los doctores Anne M. R. Agur y Arthur F. Dalley. Debido a que las ilustraciones originales se obtuvieron de disecciones cadavéricas preparadas por el doctor J. C. Boileau Grant, se logra un gran realismo y la precisión que no se encuentra en los dibujos idealizados. Al comparar las relaciones anatómicas que se muestran en el libro con las disecciones en el laboratorio correspondiente, los estudiantes pueden formular una imagen mental precisa de la organización tridimensional de cada región. Se proveen imágenes esquemáticas y de orientación adicionales para complementar las ilustraciones basadas en la disección con el fin de aclarar y reforzar los conceptos anatómicos. Este libro para colorear emula el diseño del Atlas de anatomía de Grant y, por lo tanto, presenta las estructuras de cada región en la secuencia en la que se revelan durante la disección. Este libro se puede usar de manera independiente o en conjunción con el Atlas de anatomía o el de Disección de Grant. De cualquier forma, el principal propósito de esta obra es ser un recurso de aprendizaje activo que provea un medio de aprendizaje tanto visual como cinestésico, que conjunte los movimientos y la estimulación visual de colorear con la presentación simultánea de información esencial de alta producción. Con base en la retroalimentación provista por más de 20 revisores estudiantes se ha elaborado y refinado el formato de enseñanza de esta obra. En cada ilustración del libro para colorear se enumeran las estructuras importantes y se provee un espacio para rellenar que permite al usuario la oportunidad de interactuar con la imagen y el proceso de aprendizaje. Se han premarcado estructuras adicionales para proveer orientación o resaltar relaciones claves. El texto que explica cada imagen se provee en la página opuesta y se desarrolló junto con los estudiantes para su uso fácil como principal propósito. Se ha provisto material esencial en formato de tabla o viñetas, y la numeración de estructuras elegidas para guiar al usuario en el ejercicio de colorear cada imagen. 5 Los lápices de colores son el medio ideal para ilustrar este libro: no se filtran a través de las páginas y proveen una variedad de opciones de tonalidades. El estudiante tiene la libertad de colorear las estructuras como desee; sin embargo, los tonos sugeridos son rojo para las arterias, azul para las venas, café para los músculos, amarillo para los nervios y verde para linfáticos y conductos. También tiene la libertad de colorear las estructuras no marcadas, y se le recomienda añadir dibujos de las vías nerviosas y arteriales en línea, escribir cualquier información pertinente adicional para su estudio y hacer de este atlas para colorear su propio auxiliar de estudio personalizado. Espero que disfruten de este libro para colorear y lo consideren no sólo un método divertido para preparar la clase o revisar el material, sino también un ejercicio de beneficio que ayuda a estructurar su conocimiento de las estructuras anatómicas y sus relaciones. Agradezco sinceramente a mi habilidosa editora, Kathleen Scogna, junto con los esfuerzos de Crystal Taylor, de Wolters Kluwer. También desearía agradecer a Jonathan Dimes de JDimes MediVisual Communications por su trabajo incesante, no sólo para desarrollar el estilo sino también para la producción final de las imágenes. Sería un descuido no reconocer el enorme impacto de mis mentores: los doctores Art Dalley y Robert Acland al aportar su amor por el arte de la disección y la doctora Jennifer Brueckner-Collins por mostrarme el verdadero corazón de un educador. Por último, aprecio sinceramente a los donadores de sus cuerpos, quienes hacen posible nuestros estudios. Nicole R. Herring, PhD 6 CAPÍTULO 1 Dorso 1.1A. Osteología de la columna vertebral 1.1B y C. Partes de las vértebras típicas 1.2. Articulaciones de la columna vertebral 1.3. Músculos superficiales del dorso 1.4. Músculos intermedios del dorso 1.5. Músculos profundos del dorso (esplenio y erector de la columna vertebral) 1.6. Músculos de las regiones semiespinal y suboccipital 1.7. Nervios espinales y extremo inferior del saco de la duramadre 1.8. Partes del nervio espinal 1.9. Dermatomas 1.10A. División parasimpática del sistema nerviosoautónomo 1.10B. División simpática del sistema nervioso autónomo CAPÍTULO 2 Extremidad superior 2.1. Osteología de la cara anterior de la extremidad superior 2.2. Osteología de la cara posterior de la extremidad superior 2.3. Región pectoral 2.4. Paredes y contenido de la axila 2.5. Plexo braquial 2.6. Axila, disección profunda I 2.7. Axila, disección profunda II 2.8A y B. Manguito rotador 2.9. Cara anterior del brazo 2.10. Cara lateral del brazo 2.11. Cara medial del brazo 2.12. Cara posterior del brazo 2.13A y B. Articulaciones acromioclavicular y glenohumeral 7 2.14. Límites y contenido de la fosa cubital 2.15. Piso de la fosa cubital 2.16A y B. Ligamentos de las articulaciones del codo y radioulnar proximal 2.17. Plano superficial del compartimento anterior del antebrazo 2.18. Plano intermedio del compartimento anterior del antebrazo 2.19. Plano profundo del compartimento anterior del antebrazo 2.20. Cara palmar 2.21. Plano profundo de la palma de la mano 2.22. Plano profundo de la palma de la mano y los dedos 2.23. Compartimento superficial posterior del antebrazo 2.24. Vista medial del compartimento posterior del antebrazo 2.25. Dorso de la mano 2.26. Articulación de la muñeca CAPÍTULO 3 Tórax 3.1. Tórax óseo anterior 3.2A y B. Características de las costillas típicas 3.3. Región pectoral y mamas femeninas 3.4. Cara externa de la pared torácica anterior 3.5. Cara interna de la pared torácica anterior 3.6A y B. Características de los pulmones derecho e izquierdo 3.7. Cara mediastínica del pulmón derecho 3.8. Cara mediastínica del pulmón izquierdo 3.9. Relaciones del pericardio con el esternón 3.10. Cara esternocostal (anterior) del corazón y los grandes vasos 3.11. Caras posterior e inferior del corazón 3.12. Atrio derecho 3.13. Ventrículo derecho 3.14A y B. Atrio y ventrículo izquierdos 3.15. Valva aórtica y valva pulmonar 3.16. Disección superficial del mediastino superior 3.17. Mediastino superior con resección del timo 3.18. Disección profunda del mediastino superior y los vasos pulmonares 3.19. Sistema venoso ácigos 3.20. Lado derecho del mediastino 3.21. Lado izquierdo del mediastino 3.22. Diafragma y saco pericárdico 8 CAPÍTULO 4 Abdomen 4.1. Cara anterolateral de la pared abdominal 4.2. Pared abdominal anterolateral profunda 4.3A. Región inguinal superficial (masculina) I 4.3B. Región inguinal superficial (masculina) II 4.4A. Región inguinal profunda (masculina) I 4.4B. Región inguinal profunda (masculina) II 4.5. Región inguinal femenina 4.6A y B. Cordón espermático y testículos 4.7. Cara interna de la pared abdominal anterolateral 4.8. Cavidad peritoneal 4.9. Estómago y omento 4.10. Relaciones posteriores del estómago 4.11. Tronco celiaco y formación de la vena porta hepática 4.12. Páncreas y duodeno 4.13A. Intestinos in situ 4.13B. Mesenterio del intestino delgado y mesocolon sigmoides 4.14. Arteria mesentérica superior (AMS) 4.15. Arteria mesentérica inferior (AMI) 4.16A y B. Hígado 4.17A y B. Vesícula y sistema biliares 4.18. Sistema venoso porta 4.19. Sistema portocava 4.20. Pared abdominal posterior 4.21A y B. Riñón 4.22. Nervios y músculos de la pared abdominal posterior 4.23. Vista inferior del diafragma CAPÍTULO 5 Pelvis y periné 5.1A y B. Cintura pélvica 5.2A y B. Compartimentos y ligamentos pélvicos 5.3A y B. Músculos de la pelvis menor 5.4. Vista superior del piso y las paredes pélvicas 5.5. Límites del periné 5.6. Disección superficial. Bolsa perineal superficial masculina 5.7. Disección intermedia. Bolsa perineal superficial masculina 9 5.8A y B. Capas del pene 5.9. Genitales externos femeninos 5.10. Bolsa perineal superficial femenina 5.11. Disección profunda de la bolsa perineal superficial femenina 5.12. Bolsa perineal profunda femenina 5.13. Inervación del periné 5.14A y B. Órganos pélvicos masculinos 5.15. Vista interior de la vejiga masculina la uretra prostática 5.16. Órganos pélvicos y periné masculinos 5.17. Órganos pélvicos femeninos 5.18A y B. Útero, anexos y ligamento ancho 5.19. Órganos pélvicos femeninos (vista mediosagital) 5.20. Arteria iliaca interna CAPÍTULO 6 Extremidad inferior 6.1A y B. Huesos de la extremidad inferior 6.2A y B. Fascia lata y triángulo femoral 6.3A y B. Vista anterior del muslo 6.4. Vista medial del muslo 6.5. Neurovasculatura de las porciones anterior y medial del muslo 6.6. Vista lateral del muslo 6.7. Vista posterior de las regiones glútea y del muslo. Disección superficial 6.8. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección intermedia 6.9. Vista posterior del muslo y la región glútea. Disección profunda 6.10. Articulación de la cadera 6.11. Hueco poplíteo. Disección superficial 6.12. Nervios del hueco poplíteo 6.13. Hueco poplíteo. Disección profunda 6.14A y B. Articulación de la rodilla 6.15. Vista anterolateral de la pierna y el dorso del pie 6.16. Compartimento anterior de la pierna 6.17. Dorso del pie 6.18A y B. Vista posterior de la pierna. Disección superficial 6.19A y B. Vista posterior de la pierna. Disección profunda 6.20. Planta del pie. Disección superficial 6.21. Planta del pie, primer plano 6.22. Planta del pie, segundo plano 10 6.23. Planta del pie, tercer plano 6.24A y B. Planta del pie, cuarto plano y ligamentos 6.25A y B. Articulaciones del tobillo y el pie CAPÍTULO 7 Cabeza 7.1. Cara anterior del cráneo 7.2. Cara externa del cráneo 7.3. Cara inferior del cráneo 7.4. Vista interna de la base del cráneo 7.5. Nervios craneales 7.6. Reflexiones y senos venosos de la duramadre 7.7. Músculos de la expresión facial 7.8. Glándula parótida y relaciones de las ramas del nervio facial 7.9. Nervios sensoriales de la cara, músculos de la expresión facial y los párpados 7.10. Cavidad orbitaria 7.11. Vista anterior del globo ocular y el aparato lagrimal 7.12A y B. Vista superior de la cavidad orbitaria 7.13A y B. Mandíbula 7.14. Huesos de las fosas infratemporal y temporal y ATM 7.15. Músculos temporal y masetero 7.16. Fosa infratemporal I 7.17. Fosa infratemporal II 7.18A y B. Estructura de la lengua y el piso de la boca 7.19A y B. Paladar 7.20A y B. Huesos de la pared y el septo nasales 7.21. Conchas y meatos nasales 7.22. Aberturas de los senos paranasales y el conducto nasolagrimal 7.23. Nervios de la fosa pterigopalatina 7.24. Oídos externo, medio e interno. Corte coronal 7.25A y B. Oídos medio e interno CAPÍTULO 8 Cuello 8.1A, B, y C. Huesos del cuello 8.2. Región cervical lateral superficial 8.3. Región cervical lateral intermedia 11 8.4. Región cervical lateral profunda 8.5. Región cervical anterior 8.6. Región cervical anterior, triángulo submandibular 8.7. Región cervical anterior, triángulo muscular y vísceras cervicales 8.8. Capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales 8.9. Capa alimentaria de las vísceras cervicales 8.10. Triángulo carotídeo, superficial 8.11. Triángulo carotídeo, disección profunda 8.12. Raíz del cuello 8.13. Raíz profunda del cuello 8.14. Vista posterior externa de la faringe 8.15. Faringe externa, vista lateral 8.16. Faringe interna 8.17. Faringe interna a la que se retiró la mucosa 8.18A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe 8.19A y B. Istmo de las fauces y pared lateral de la nasofaringe con retiro de la mucosa 8.20A y B. Esqueleto laríngeo, vistas anterior y lateral 8.21A y B. Esqueleto laríngeo, vistas posterior e interna 8.22A y B. Músculos de la laringe, vistas laterales 8.23. Músculos de la laringe, vista posterior CAPÍTULO 9 Nervios craneales 9.1. Nervios craneales en relación con la base del encéfalo 9.2. Núcleos de los nervios craneales 9.3. Nervio olfatorio (NC I) 9.4. Nervio óptico (NC II) 9.5. Nervios oculomotor, troclear y abducens (NC III, IV, VI) 9.6. Nervio trigémino (NC V) 9.7. Nervio facial (NC VII) 9.8. Nervio vestibulococlear (NC VIII) 9.9. Nervio glosofaríngeo (NC IX) 9.10. Nervio vago (NC X) 9.11. Nervio accesorio (NC XI) 9.12. Nervio hipogloso (NC XII) 9.13. Resumen de la inervación autonómica de la cabeza Índice alfabético de materias 12 1.1A OSTEOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Las vértebrasy los discos intervertebrales (IV) constituyen la columna vertebral (espina), que se extiende desde la base del cráneo hasta la punta del cóccix. La columna vertebral consta, por lo general, de un total de 33 vértebras: 24 presacras separadas y 9 adicionales fusionadas. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Siete vértebras cervicales, con denominación de atlas para C1 y axis para C2. 2. Doce vértebras torácicas, cada una de las cuales se articula con un par de costillas. 3. Cinco vértebras lumbares. Otras vértebras más se localizan en el sacro y el cóccix: 4. Cinco vértebras sacras, fusionadas. 5. Cuatro vértebras coccígeas, que pueden estar fusionadas o separadas. Se forman los forámenes intervertebrales en los lados derecho e izquierdo de la columna vertebral, entre los pedículos superior e inferior de vértebras adyacentes para permitir la salida de los nervios espinales. 1.1B y C PARTES DE LAS VÉRTEBRAS TÍPICAS La estructura básica de las vértebras es la misma, cada una constituida por un cuerpo, un arco y siete procesos, que en cada región de la columna vertebral tienen características similares que se adaptan a sus demandas diversas. Por ejemplo, las vértebras torácicas muestran carillas vertebrales para su articulación con las costillas. COLOREAR las siguientes estructuras con un color diferente para 13 cada parte de las vértebras típicas: 6. Cuerpo vertebral: porción casi cilíndrica, de localización anterior, que aumenta de tamaño conforme desciende la columna, para soportar un peso corporal progresivamente mayor. Arco vertebral: formación posterior al cuerpo vertebral que consta de dos pedículos y dos láminas. 7. Pedículos: dos pilares cortos (derecho e izquierdo) que se proyectan hacia atrás desde el cuerpo vertebral. 8. Láminas: dos placas (derecha e izquierda), que se extienden desde los pedículos hacia la línea media, donde se unen. Foramen vertebral: espacio que contiene la médula espinal, las raíces de los nervios espinales, las meninges, los vasos sanguíneos y la grasa; está formado por el arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral. En conjunto, los forámenes vertebrales forman el conducto vertebral, en el que se aloja la médula espinal. 9. Procesos transversos: dos proyecciones (derecha e izquierda) posterolaterales desde la unión de los pedículos y las láminas. 10. Proceso espinoso: proyección media posterior única (y a menudo inferior) en la unión de las láminas. Carillas articulares: cuatro (dos superiores y dos inferiores) que nacen de la unión del pedículo y la lámina. 11. Carilla articular superior: una superficie de articulación en cada uno de los procesos articulares superiores. 12. Carilla articular inferior: una superficie de articulación en cada uno de los procesos articulares inferiores. 14 15 16 1.2 ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL En esta imagen, se muestran en un corte sagital medio las articulaciones de la columna vertebral, en particular los discos y ligamentos IV. Se retiró la médula espinal del conducto vertebral. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales están constituidas por los discos y ligamentos IV. Hay un disco IV entre cada par de vértebras, excepto C1 y C2, y entre las sacras y coccígeas. Cada disco IV está formado por un anillo fibroso y un núcleo pulposo. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Anillo fibroso: aro fibroso externo, más delgado en la parte posterior. 2. Cavidad del núcleo pulposo: centro semifluido que da flexibilidad a la columna vertebral. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sostenidas adicionalmente por dos ligamentos, que enlazan los cuerpos y los discos IV: 3. Ligamento longitudinal anterior: membrana fibrosa fuerte y ancha que conecta las caras anterolaterales de los cuerpos vertebrales y los discos IV desde la cara pélvica del sacro hasta el hueso occipital. Es el único ligamento que resiste la hiperextensión de la columna vertebral. 4. Ligamento longitudinal posterior: banda más débil y angosta que transcurre dentro del conducto vertebral a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde el sacro hasta C2. Resiste débilmente la hiperflexión de la columna vertebral. Las articulaciones de los arcos vertebrales son sostenidas por ligamentos accesorios: 5. Ligamento amarillo: membrana elástica ancha que une exclusivamente las láminas de arcos vertebrales adyacentes. 6. Ligamento interespinoso: membrana fibrosa delgada que conecta solo los procesos espinosos adyacentes. 7. Ligamento supraespinoso: banda, a manera de cordón, que conecta los vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro. NOTA CLÍNICA: CAMBIOS DEGENERATIVOS Se muestran dos cambios degenerativos: 1. Hernia del núcleo pulposo al interior de los cuerpos vertebrales: el núcleo pulposo del disco IV entre L3 y L4 se proyecta hacia los cuerpos de las vértebras superior e inferior. 2. Hernia posterior del núcleo pulposo (hernia discal): el núcleo pulposo del disco IV entre L1 y L2 presenta hernia posterior a través del anillo fibroso (disco deslizado), que potencialmente 17 afecta a los nervios espinales que emergen a través del foramen intervertebral. 18 19 1.3 MÚSCULOS SUPERFICIALES DEL DORSO Los músculos superficiales del dorso, o axioapendiculares, ayudan a unir la extremidad superior al tronco y movilizar su parte posterior, al actuar principalmente sobre la escápula; están localizados en dos planos: trapecio y dorsal ancho, los más grandes, de localización superficial, y el elevador de la escápula, el romboides mayor y el romboides menor, ubicados por debajo del trapecio. En esta imagen se retiró el músculo trapecio hacia la izquierda para mostrar al elevador de la escápula, el romboides mayor y el romboides menor. Los nervios cutáneos de las ramas posteriores de los nervios espinales pasan a través de los músculos superficiales del dorso pero sin inervarlos, lo que sí efectúan en la piel del dorso suprayacente. NOTA CLÍNICA: TRIÁNGULO DE AUSCULTACIÓN El triángulo de auscultación es una región cerca del ángulo inferior de la escápula donde hay un hueco en la musculatura. Sus límites están formados por los bordes superior del dorsal ancho, inferior del trapecio e interno de la escápula. La capa más delgada de la musculatura permite auscultar con mayor claridad los ruidos respiratorios, en especial cuando el paciente desplaza la escápula hacia anterior, y así, hace más amplio el triángulo de auscultación. COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente: 20 21 1.4 MÚSCULOS INTERMEDIOS DEL DORSO Los músculos intermedios del dorso se localizan profundos a los de los superficiales. El serrato menor posterosuperior se localiza profundo de los romboides, en tanto el serrato menor posteroinferior lo hace profundos del dorsal ancho. En esta imagen se cortaron los músculos trapecio, romboides mayor y romboides menor, y se hizo tracción sobre la escápula, alejándola de la pared torácica, para mostrar al músculo serrato menor posterosuperior. A ambos lados se cortaron el músculo dorsal ancho y la fascia toracolumbar para mostrar el músculo serrato menor posteroinferior. El triángulo lumbar, limitado por la cresta iliaca, los bordes inferiores del músculo dorsal ancho y el oblicuo mayor, es un espacio anatómico a través del cual pueden ocurrir hernias lumbares inferiores. COLOREAR cada uno de los siguientes músculos superficiales del dorso usando los mismos colores que en la figura de la sección 1.3: 1. Elevador de la escápula 2. Romboides menor 3. Romboides mayor 4. Dorsal ancho (cortado) COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente: 22 23 1.5 MÚSCULOS PROFUNDOS DEL DORSO (ESPLENIO Y ERECTOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL) Los músculos profundos o intrínsecos del dorso se localizan profundos al plano intermedio, y participan en los movimientos posturales de la columna vertebral, la cabezay el cuello. Son los únicos músculos localizados en el dorso inervados por ramas posteriores de los nervios espinales. Los músculos profundos del dorso se localizan en tres capas: los músculos esplenios en la superficial; los erectores de la columna vertebral (espinal, longísimos e iliocostal) ubicados en la intermedia, y los semiespinales, en la profunda. En la capa superficial, las fibras de los esplenios de la cabeza y del cuello a menudo parecen juntas, hasta que se puede observar su origen. El esplenio de la cabeza constituye la parte más alta de las fibras y, el esplenio del cuello, las más bajas. COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente: 24 25 1.6 MÚSCULOS DE LAS REGIONES SEMIESPINOSA Y SUBOCCIPITAL Los músculos de la región suboccipital se localizan profundos a las fibras descendentes de los músculos trapecio, esplenio y semiespinoso de la cabeza. Los músculos semiespinosos son inervados por ramas posteriores de los nervios espinales, en tanto los cuatro músculos suboccipitales (rectos posteriores mayor y menor, oblicuos superior e inferior de la cabeza) son inervados específicamente por las ramas posteriores de C1, el nervio suboccipital. Aunque los músculos esplenios de la cabeza y del cuello se localizan en el mismo plano (ver la figura en la sección 1.5), el semiespinoso de la cabeza se ubica en posición superficial respecto del semiespinoso del cuello y los músculos del triángulo suboccipital, y se refleja en el lado derecho de esta imagen. COLOREAR cada uno de los siguientes músculos con un color diferente: 26 27 1.7 NERVIOS ESPINALES Y EXTREMO INFERIOR DEL SACO DE LA DURAMADRE Los 31 pares de nervios espinales se originan en la médula espinal y emergen a través de los forámenes intervertebrales. La nomenclatura de los nervios espinales es diferente en la región cervical que en otras regiones, por la presencia de ocho nervios y solo siete vértebras. Los primeros siete nervios cervicales reciben su nombre de la vértebra inferior a su emergencia (p. ej., el nervio C1 emerge superior a la vértebra C1); sin embargo, el octavo nervio cervical (C8) emerge superior de la vértebra T1. Todos los nervios espinales restantes que emergen en los niveles torácico, lumbar, sacro y coccígeo de la médula espinal, reciben el nombre de la vértebra superior a su emergencia (p. ej., el nervio T1 se halla inferior de la vértebra T1). COLOREAR cada región de la médula espinal y los nervios espinales correspondientes con un color diferente: 1. Cervical (8 nervios espinales) 2. Torácica (12 nervios espinales) 3. Lumbar (5 nervios espinales) 4. Sacra (5 nervios espinales) 5. Coccígea (1 nervio espinal) NOTA CLÍNICA: DESARROLLO DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA MÉDULA ESPINAL Durante el desarrollo, el crecimiento de la columna vertebral y su conducto rebasa al de la médula espinal, fenómeno que tiene consecuencias anatómicas en el adulto: • El extremo inferior de la médula espinal, por lo general, termina cerca del nivel del disco IV L1- L2. • Las raíces de los nervios espinales más inferiores tienen una trayectoria cada vez mayor hasta alcanzar el foramen IV para su emergencia correspondiente del conducto vertebral. • Las raíces nerviosas espinales continúan su trayecto dentro del conducto vertebral inferior de la médula espinal hasta alcanzar su sitio de emergencia, y constituyen la cola de caballo. 28 29 30 1.8 PARTES DEL NERVIO ESPINAL La sustancia gris de la médula espinal se organiza en una zona con forma de H, cuando se visualiza en cortes transversos, que se subdivide en cuatro cuernos: las posteriores (dorsales), derecha e izquierda y las anteriores (ventrales), derecha e izquierda. El cuerno anterior está formada por los cuerpos de neuronas motoras, en tanto que el cuerno posterior recibe información sensorial de los cuerpos neuronales que se localizan en los ganglios espinales (de la raíz posterior). COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente para cada par de nervios espinales: 1. Raíz y raicillas anteriores: las fibras motoras emergen del cuerno anterior de la médula espinal como raicillas, que conforme se fusionan forman la raíz. 2. Raíz y raicillas posteriores: las fibras sensoriales ingresan al cuerno posterior de la médula espinal como raicillas, de las que se extiende la raíz desde el ganglio espinal. 3. Nervio espinal: formado por la unión de las raíces anterior y posterior dentro de una vaina de la duramadre en el foramen IV y constituido por ambos tipos de fibras, motoras y sensoriales. 4. Rama anterior: una de las dos ramas del nervio espinal, inerva a la mayoría de las estructuras del cuerpo y puede formar un plexo (red nerviosa). La mayoría de las ramas anteriores tiene nombre. 5. Rama posterior: una de las dos ramas del nervio espinal. Solo inerva los músculos del dorso reales, la piel que los cubre y las articulaciones cigapofisarias, y no participa en la formación de plexos. 6. Ramos comunicantes blancos: ramas de enlace que conducen fibras simpáticas presinápticas desde el nervio espinal hasta el tronco simpático. Las ramas blancas también incluyen otras fibras (aferentes viscerales). 7. Tronco simpático: estructura par que se extiende a lo largo de la columna vertebral; se conecta con los 31 pares de nervios espinales y está constituido por los ganglios paravertebrales, que contienen los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas y las conexiones interganglionares. 8. Ramos comunicantes grises: segmentos comunicantes que conducen fibras nerviosas simpáticas postsinápticas desde el tronco simpático hasta el nervio espinal. 9. Nervio intercostal: ejemplo de la llamada rama anterior. 31 32 33 1.9 DERMATOMAS La región de la piel inervada por un nivel específico de la médula espinal se denomina dermatoma. Los mapas de dermatomas indican los patrones usuales de inervación de la piel con respecto a los niveles específicos de la médula espinal. Los nervios espinales no proporcionan inervación sensorial a la porción anterior de la cabeza y la cara. Mapa de dermatomas Se etiquetaron diversos dermatomas para usted. De los no etiquetados, anote su nivel. COLOREAR cada una de las siguientes regiones con un color diferente: Dermatomas cervicales Dermatomas torácicos Dermatomas lumbares Dermatomas sacros NOTA CLÍNICA: DERMATOMAS Los dermatomas son clínicamente beneficiosos para determinar el sitio de daño nervioso, en especial una radiculopatía o afección de la raíz de un nervio. Un nervio comprimido (por un disco herniado, un tumor, espolones óseos, etc.) puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en el dermatoma correspondiente. Los dermatomas también se hacen aparentes durante las infecciones víricas. El herpes zóster es causado por la reactivación de virus varicela zóster, origen de la viruela loca, que se mantienen inactivos (latentes) en los ganglios de las raíces posteriores. Su reactivación, por lo general, causa un exantema doloroso, pruriginoso, o que produce hormigueo a lo largo de uno o dos dermatomas adyacentes. 34 35 36 1.10A DIVISIÓN PARASIMPÁTICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo (SNA), también conocido como sistema motor visceral, inerva los músculos lisos, el miocardio y las glándulas. El SNA se divide en los sistemas parasimpático y simpático. Se trata de un sistema de dos neuronas, con la presináptica localizada en el sistema nervioso central, y la postsináptica, en el sistema nervioso periférico. División parasimpática La división parasimpática del SNA se restringe a las estructuras objetivo en su distribución. La inervación parasimpática se distribuye hacia estructuras específicas dentro de la cabeza, junto con las vísceras de las cavidades torácica y abdominopélvica. Excepto por el tejido eréctil, la inervación parasimpática no alcanza la pared del cuerpo y no es un componente de los nervios espinales mixtos. TRACE las líneas de cada uno de los siguientes componentes(cuerpos celulares y axones) de la división parasimpática del SNA con uso de un diferente color para los presinápticos y los postsinápticos: Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas se localizan en el tronco encefálico y en la sustancia gris de la médula espinal sacra, de S2 a S4. • Los axones de las neuronas localizadas en el tronco encefálico emergen como componentes de los nervios craneales (NC) III, VII, IX y X. ▪ Las fibras de los NC III, VII y IX hacen sinapsis en cuerpos celulares postsinápticos localizados en ganglios específicos dentro de la cabeza. ♦ Las fibras del NC III hacen sinapsis en el ganglio ciliar ♦ Las fibras del NC VII hacen sinapsis en los ganglios pterigopalatino y submandibular ♦ Las fibras del NC IX hacen sinapsis en el ganglio ótico ▪ Las fibras del NC X hacen sinapsis en los cuerpos celulares postsinápticos, localizados en la pared del órgano diana, dentro del tórax y del abdomen (en el tubo digestivo, hasta el ángulo izquierdo del colon). • Los axones de las neuronas localizadas en la porción de los segmentos sacros (S2, S3, S4) de la médula espinal emergen dentro de los nervios esplácnicos pélvicos y hacen sinapsis en cuerpos celulares postsinápticos ubicados en la pared del órgano objetivo, en la pelvis y la porción distal del tubo digestivo (más allá de ángulo cólico izquierdo). • Los axones parasimpáticos presinápticos solo hacen sinapsis en los cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos. 37 Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas se localizan en dos regiones: 1. Ganglios específicos de la cabeza (ciliar, pterigopalatino, ótico y submandibular) localizados cerca de las estructuras objetivo. Los axones “viajan” a través de las ramas del NC V hasta alcanzar las estructuras objetivo. 2. Los ganglios intramurales se localizan en el órgano objetivo de las cavidades torácica y abdominopélvica. Sus axones permanecen dentro de la pared de dicho órgano y son muy cortos. 38 39 1.10B DIVISIÓN SIMPÁTICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO División simpática La división simpática difiere de la parasimpática por su amplia distribución en el cuerpo; sin embargo, los cuerpos celulares presinápticos se localizan solo en una región de la médula espinal (T1-L2). Para todas las regiones del cuerpo, la división simpática cuenta con múltiples vías para lograr llegar a sus objetivos. A semejanza de un mapa de la red del metro, la vía necesaria depende de la localización del destino final. TRAZAR las líneas de cada uno de los siguientes componentes (cuerpos celulares y axones) de la división simpática del SNA con uso de un color diferente para los presinápticos y postsinápticos. Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas presinápticas se localizan en la sustancia gris de la médula espinal, de T1 a L2, y forman la conocida como columna de neuronas intermediolateral. • Los axones de las neuronas simpáticas presinápticas emer gen de la médula espinal a través de la raíz anterior e ingresan al nervio espinal brevemente, antes de salir por el ramo comunicante blanco (RCB) hacia el tronco simpático. Los RCB solo emergen de los nervios espinales T1-L2, misma porción de la vía para todos los objetivos de la división simpática. • Una vez en el tronco simpático, los axones de las neuronas simpáticas presinápticas toman una de tres posibles rutas. 1. Sinapsis con el tronco simpático en el mismo nivel en que ingresaron a éste, lo que ocurre si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo a ese mismo nivel o dentro de la cavidad torácica. 2. Ascenso o descenso para hacer sinapsis dentro del tronco simpático a niveles más altos o más bajos. Los axones ascienden en el tronco simpático si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo superior a T1 (p. ej., extremidad superior y cuello) o en la cabeza. Los axones descienden dentro del tronco simpático si el objetivo se localiza en la pared del cuerpo o en una extremidad, inferiores. A través de (1) y (2), las fibras alcanzan el nivel de los 31 pares de nervios espinales para hacer sinapsis con las neuronas postsinápticas. 3. Paso a través del tronco simpático sin sinapsis, para formar los nervios esplácnicos abdomino pélvicos, que hacen sinapsis en los ganglios prevertebrales que se ubican principalmente a lo largo de las ramas mayores de la aorta abdominal, lo que ocurre si el objetivo se localiza dentro de la cavidad abdominopélvica. Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas se 40 localizan en dos sitios: 1. Ganglios paravertebrales del tronco simpático. ▪ Si el objetivo se ubica en la pared corporal (incluidas las extremidades), los axones simpáticos postsinápticos emergen del tronco simpático a través de ramos comunicantes grises para alcanzar al nervio espinal. Los axones simpáticos posganglionares transcurren después como parte de las ramas anterior y posterior de sus estructuras objetivo. Los ramos comunicantes grises se extienden a todos los 31 pares de nervios espinales. ▪ Si el objetivo se localiza dentro de la cavidad torácica (corazón, pulmones, esófago), los axones simpáticos postsinápticos emergen del tronco simpático a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. ▪ Si el objetivo se ubica dentro de la cabeza, los axones abandonan el tronco simpático a través de ramos cefalicoarteriales, para pasar sobre las arterias hasta las estructuras objetivo de la cabeza. 2. Ganglios prevertebrales (celiaco, aorticorrenal, mesentéricos superior e inferior, y pélvicos), cuando el objetivo se localiza en la cavidad abdominopélvica: ▪ Los axones simpáticos presinápticos de estos ganglios pasan a través del tronco simpático sin hacer sinapsis. ▪ Hacen sinapsis con los ganglios prevertebrales. ▪ Los axones simpáticos postsinápticos emergen de los ganglios prevertebrales para pasar sobre las arterias o formar plexos en las estructuras objetivo del abdomen y la pelvis. 41 42 2.1 OSTEOLOGÍA DE LA CARA ANTERIOR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La extremidad superior consta de cuatro regiones principales: hombro, brazo, antebrazo y mano. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: La única articulación directa entre la extremidad superior y la pared torácica es la del extremo medial de la clavícula y el esternón. La clavícula se articula lateralmente con la escápula, que es un hueso triangular plano en la cara posterior de la pared torácica. En la posición anatómica, el borde medial es paralelo a la columna vertebral, en tanto el borde lateral se extiende en dirección superolateral hacia la axila. 1. Acromion: proyección anterior que forma la punta del hombro y se articula con el extremo lateral de la clavícula. 2. Proceso coracoides: proyección en forma de pico anterolateral. 3. Fosa subescapular: gran depresión anterior. El húmero es el hueso más largo de la extremidad superior, que se articula en su porción proximal con la escápula para formar la articulación del hombro. En la porción distal, se articula con el radio y la ulna para formar la articulación del codo. 4. Tubérculo mayor: proyección lateral y superior al cuello quirúrgico del húmero. 5. Tubérculo menor: proyección anterior superior al cuello quirúrgico del húmero. 6. Surco intertubercular: depresión que separa los tubérculos mayor y menor, por el que se desliza el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. 7. Tuberosidad del deltoides: proyección lateral a lo largo de la diáfisis del húmero para la inserción del músculo deltoides. 8. Epicóndilo lateral: extremo distal lateral. 43 9. Epicóndilo medial: extremo distal medial. 10. Capitulum: superficie inferior que se articula con la cabeza del radio. 11. Tróclea: superficie con forma de polea que se articula con la incisura troclear de la ulna. 12. Fosa coronoidea: depresión anterior que recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. La ulna tiene localización medial, es más larga que el radio y estabiliza al antebrazo.No participa en la articulación de la muñeca. 13. Proceso coronoides: proyección proximal anterior que se articula con el húmero. El radio es el hueso lateral y más corto del antebrazo. 14. Cabeza del radio: extremo proximal del hueso que se articula con el capitulum del húmero. 15. Tuberosidad del radio: proyección medial de forma oval distal al cuello del radio para la inserción del tendón del bíceps braquial. 16. Proceso estiloides del radio: extremo lateral distal. La muñeca está constituida por ocho huesos del carpo dispuestos en dos hileras de cuatro. La distal se articula con los cinco huesos metacarpianos, cuyos extremos distales se articulan con las cinco falanges proximales. Además, los dedos 2 a 5 presentan falangesmedia y distal, en tanto el 1 (pulgar) solo presenta la distal. 44 45 46 2.2 OSTEOLOGÍA DE LA CARA POSTERIOR DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR La cara posterior de los huesos de la extremidad superior revela características clave adicionales. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Escápula Ángulo superior: cara superior del borde medial de la escápula. Ángulo inferior: cara inferior del borde medial de la escápula. 1. Espina de la escápula: borde del hueso que se proyecta y continúa en su porción externa para formar el acromion, que se une a la clavícula en la articulación acromioclavicular. 2. Fosa supraespinosa: pequeña depresión superior a la espina de la escápula. 3. Fosa infraespinosa: depresión más grande, inferior a la espina de la escápula. Húmero 4. Cabeza: extremo esférico proximal del húmero que se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. 5. Cuello anatómico: surco que rodea la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor. 6. Surco para el nervio radial: depresión oblicua en la cara posterior de la diáfisis humeral donde pasa el nervio radial y la arteria braquial profunda. 7. Cresta supraepicondílea medial: ensanchamiento medial distal de la diáfisis, superior al epicóndilo medial. 8. Cresta supraepicondílea lateral: ensanchamiento distal lateral de la diáfisis, superior al epicóndilo lateral. Ulna 9. Olécranon: en ubicación proximal se proyecta para formar la punta del codo y se articula con la fosa olecraneana del húmero durante la extensión completa de la extremidad. Radio Cabeza del radio Proceso estiloides del radio Huesos del carpo 47 La numeración de los huesos metacarpianos se inicia en el pulgar (el hueso más lateral en la posición anatómica). La disposición de las falanges se mantiene igual que en la vista anterior. 48 49 50 2.3 REGIÓN PECTORAL Los músculos de la región pectoral, o axioapendiculares anteriores, dan movilidad a la cintura pectoral e incluyen al pectoral mayor y el serrato anterior, junto con dos más pequeños y profundos, el pectoral menor y el subclavio (ver la figura en la sección 2.6). El músculo cutáneo del cuello o platisma cubre de manera variable a la clavícula y las fibras más altas del músculo pectoral mayor al insertarse en la piel. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: El deltoides es el más superficial de los seis músculos escapulohumerales, que van de la escápula al húmero. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 5. Fascia pectoral: rodea al pectoral mayor y se convierte en la fascia axilar por la parte lateral. 6. Vena cefálica: asciende entre los músculos deltoides y pectoral mayor e ingresa al triángulo clavipectoral (deltopectoral) para unirse a la vena axilar. 51 52 2.4 PAREDES Y CONTENIDO DE LA AXILA La axila es el espacio inferior a la articulación glenohumeral, conocido vulgarmente como “sobaco”, que provee una vía de paso para la mayoría de las estructuras neurovasculares de la extremidad superior. En esta imagen se retiró la base de la axila (piel y tejido subcutáneo) para mostrar sus paredes. El ápice, conducto cervicoaxilar, no se muestra en esta imagen, y es formado por los puntos de referencia óseos de la primera costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Paredes axilares Paredes Estructura Anterior 1. Pectoral mayor 2. Pectoral menor Posterior 3. Subescapular 4. Dorsal ancho 5. Redondo mayor Medial 6. Serrato mayor Externa Surco intertubercular del húmero, en esta imagen oculto por: 7. Bíceps braquial, cabeza corta 8. Coracobraquial 9. Vaina axilar: rodea a las estructuras neurovasculares de la axila, incluidas la vena y arteria axilares, y los componentes del plexo braquial. 53 54 2.5 PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial da origen a la mayoría de los nervios de la extremidad superior, que surgen en el cuello y pasan por la axila. El plexo braquial está formado por las ramas anteriores de los nervios espinales C5-T1, que se combinan y dividen, para después volver a hacerlo, con un patrón específico que da origen a las ramas terminales. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Raíces: constituidas por las ramas anteriores de C5, C6, C7, C8 y T1. Por arriba de la clavícula, las raíces del plexo braquial se combinan, con un patrón específico, para formar tres troncos: 2. Tronco superior: integrado por la unión de las ramas anteriores de C5 y C6. 3. Tronco medio: formado por la continuación de la rama anterior de C7. 4. Tronco inferior: constituido por la unión de las ramas anteriores de C8 y T1. Inmediatamente debajo de la clavícula, los tres troncos se fraccionan en: 5. Divisiones anteriores: una de cada uno de los troncos superior, medio e inferior, para un total de tres. 6. Divisiones posteriores: una de cada uno de los troncos superior, medio e inferior, para un total de tres. Las seis divisiones se unen, con un patrón específico, para formar tres fascículos: 7. Fascículo lateral: constituido por la unión de las divisiones anteriores de los troncos superior y medio. 8. Fascículo medial: formado por la continuación de la división anterior del tronco inferior. 9. Fascículo posterior: integrado por la unión de las tres divisiones posteriores. Los tres fascículos dan origen a las ramas terminales. • Del cordón lateral: 10. Nervio musculocutáneo 11. Raíz lateral del nervio mediano 55 • Del cordón medial: 12. Nervio ulnar. 13. Raíz medial del nervio mediano. 14. Nervio mediano: se forma por las raíces lateral y medial de los fascículos correspondientes. • Del cordón posterior: 15. Nervio axilar 16. Nervio radial 56 57 2.6 AXILA, DISECCIÓN PROFUNDA I Se retiró la vaina axilar en esta imagen para revelar el contenido de la axila: la vena y arteria axilares y sus ramas, y casi todas las ramas del plexo braquial. Se insertó un pequeño cilindro para elevar las ramas terminales del plexo braquial respecto de la arteria axilar. Con frecuencia hay variaciones en el patrón usual de ramificación del plexo braquial, como se observa en esta imagen, con una conexión adicional entre las raíces medial y lateral del nervio mediano. Con el músculo pectoral mayor retirado o reflejado casi por completo, ahora se pueden visualizar los dos músculos axioapendiculares anteriores restantes. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Neurovasculatura de la axila 3. Vena axilar: anterior a la arteria axilar y después en ubicación medial respecto de ésta en el brazo. 4. Arteria axilar: el músculo pectoral menor divide la arteria axilar en tres secciones: la primera, proximal al propio músculo; la segunda, posterior a éste, y la tercera, distal a él. La segunda parte de la arteria axilar da origen a dos ramas: 5. Arteria acromiotorácica: tronco pequeño que emerge inmediatamente por dentro del tendón del pectoral menor, y después se ramifica en arterias deltoidea, acromial, clavicular y pectoral. 6. Arteria torácica lateral o mamaria externa: desciende por la cara lateral del músculo serrato mayor con el nervio torácicolargo. En la figura de la sección 2.7 se ilustran la primera y tercera partes de la arteria axilar junto con sus respectivas ramas, 1 y 3. 7. Fascículo lateral del plexo braquial con ubicación lateral a la arteria axilar, da origen a: 8. Nervio pectoral lateral (C5, C6, C7): rama lateral del cordón lateral, proximal al tendón del músculo pectoral menor y que inerva al pectoral mayor. 9. Nervio musculocutáneo (C5-C7): rama terminal que perfora al 58 músculo coracobraquial e inerva a los músculos del compartimento anterior del brazo. 10. Raíz lateral del nervio mediano (C6-C7): uno de los dos componentes que se unen para formar el nervio mediano. 11. Fascículo medial del plexo braquial: se ubica medial respecto a la arteria axilar y da origen a: 12. Nervio del pectoral medial (C8-T1): rama lateral del fascículo medial, profunda respecto del músculo pectoral menor, al cual perfora para alcanzar al pectoral mayor e inervar ambos. 13. Nervio cutáneo medial del brazo (C8-T1): rama lateral del fascículo medial que transcurre por dentro de la arteria axilar, con el nervio ulnar en la parte medial. 14. Nervio ulnar (C8-T1): rama terminal que discurre en ubicación medial a la arteria axilar. 15. Raíz medial del nervio mediano (C8-T1): se une a la raíz lateral del nervio mediano para formarlo. 16. Nervio mediano (C6-T1): se forma a partir de las raíces de los fascículos medial y lateral, y transcurre con la arteria axilar. 59 60 2.7 AXILA, DISECCIÓN PROFUNDA II Se retiró y reflejó el pectoral mayor. Con el retiro del pectoral menor y la vena axilar, y la retracción de los cordones lateral y medial y sus ramas con una cuerda, ahora son visibles la primera y la tercera partes de la arteria axilar y el cordón posterior. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Arteria axilar 2. Arteria torácica superior: única rama que surge de la primera parte de la arteria axilar, apenas debajo del músculo subclavio. 3. Arteria subescapular: es una de las tres ramas que surgen de la tercera parte de la arteria axilar; desciende por el borde lateral del músculo subescapular y termina en dos ramas: 4. Arteria circunfleja escapular: gira hacia posterior alrededor del borde lateral de la escápula, entre los músculos subescapular y redondo mayor. 5. Rama interna o torácica de la arteria subescapular: pasa inferior en dirección del ángulo inferior de la escápula y viaja junto con el nervio toracodorsal. 6. Arteria circunfleja humeral anterior: rama pequeña de la tercera parte de la arteria axilar, que pasa por la parte lateral para rodear el cuello quirúrgico y se anastomosa con la arteria circunfleja humeral posterior. 7. Arteria circunfleja humeral posterior: nace cerca de la circunfleja humeral anterior pero, por lo general, es de mayor diámetro y discurre en dirección de la línea media, a través del espacio cuadrangular, junto con el nervio axilar. 8. Nervio torácico largo: nace de las ramas anteriores de C5, C6, C7; desciende sobre la cara superficial del serrato mayor junto con la arteria torácica lateral o mamaria externa. 9. La rama posterior del plexo braquial se encuentra posterior a la arteria axilar y da origen a: 10. Nervio subescapular superior (C5): rama lateral que pasa en dirección posterior para inervar la parte superior del músculo subescapular. 11. Nervio toracodorsal (C6, C7, C8): rama lateral que nace entre los nervios subescapulares superior e inferior y pasa en dirección inferolateral junto con la arteria toracodorsal para inervar al músculo dorsal ancho. 12. Nervio subescapular inferior (C6): rama lateral que pasa inferior y lateral de los músculos subescapular y redondo mayor para inervar su 61 porción inferior. 13. Nervio axilar (C5, C6): rama terminal que emerge en la parte posterior por el espacio cuadrangular con la arteria humeral circunfleja posterior, que inerva los músculos deltoides y redondo menor. 14. Nervio radial (C5-T1): rama terminal, más grande, que corre en ubicación posterior a la arteria axilar. 62 63 2.8A y B MANGUITO ROTADOR Cuatro de los seis músculos escapulohumerales se conocen como los del manguito rotador, porque constituyen una cubierta muscul otendinosa alrededor de la articulación glenohumeral, cuyos tendones la protegen y dan estabilidad a su cápsula. Los músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor rotan el húmero, en tanto el supraespinoso inicia la abducción del brazo. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DEL MANGUITO ROTADOR Puede presentarse una lesión de uno o más de los músculos del manguito rotador debido a una afección aguda o por daño degenerativo por estrés repetitivo, espolones óseos o carencia de riego sanguíneo conforme avanza la edad. El daño degenerativo del manguito rotador ocurre más a menudo en individuos que realizan actividades repetitivas sobre la cabeza, como carpinteros, pintores y jugadores de beisbol o tenis. El tendón del músculo supraespinoso es el del complejo del manguito rotador que con mayor frecuencia se daña. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 64 65 2.9 CARA ANTERIOR DEL BRAZO Con el reflejo o la exéresis de los músculos deltoides, pectoral mayor y pectoral menor se visualizan los del compartimento anterior del brazo, todos los músculos de este compartimento actúan para flexionar el antebrazo y son inervados por el nervio musculocutáneo. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DE LA CABEZA LARGA DEL BÍCEPS BRAQUIAL Por lo general, se presenta con más frecuencia que la lesión de la cabeza corta del bíceps braquial, debido a la relación del tendón de la cabeza larga que pasa a través del surco intertubercular del húmero por debajo del ligamento humeral transverso en vía al tubérculo supraglenoi deo de la escápula. El tendón se puede inflamar, luxar o romper por su uso y desgaste repetitivos. Un tendón roto causa desprendimiento de la cabeza muscular respecto del tubérculo supraglenoideo, que forma la mayor parte del volumen del músculo cerca del centro de la cara anterior del brazo (deformidad de Popeye). COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 66 67 2.10 CARA LATERAL DEL BRAZO En la vista lateral del brazo se distinguen los músculos de sus compartimentos, anterior y posterior, junto con dos del antebrazo. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Deltoides: forma el contorno redondeado del hombro. 2. Bíceps braquial: el músculo más anterior que emerge inferiores al borde el borde anterior del deltoides. 3. Braquial anterior: inmediatamente inferior del bíceps braquial. 4. Supinador largo: extensor del antebrazo que se origina superior al del codo e inmediatamente debajo del braquial. 5. Extensor radial largo del carpo: extensor del antebrazo inmediatamente inferior del braquiorradial o supinador largo, que se origina en el epicóndilo lateral. 6. Cabeza lateral del tríceps braquial: la porción más prominente del músculo tríceps braquial desde su vista externa. Emerge inferior del borde posteroinferior del músculo deltoides. 7. Cabeza larga del tríceps braquial: desde la vista lateral, solo es visible una pequeña porción medial a la cabeza lateral, apenas inferior del borde posteroinferior del músculo deltoides. 8. Tendón del tríceps braquial: las tres cabezas del tríceps braquial forman su tendón correspondiente, que se inserta en el olécranon de la ulna. NOTA CLÍNICA: FRACTURAS DEL OLÉCRANON Suelen ocurrir fracturas del olécranon por una caída directa sobre el codo o con la mano extendida y el codo flexionado. Debido a la tracción sin oposición o jalón del tendón del tríceps braquial sobre el olécranon, la porción fracturada suele desplazarse ampliamente del resto de la ulna. Suele requerirse una operación abierta de fijación con reducción interna (ORIF), en la que la fractura se repara con tornillos o clavos para su consolidación exitosa. 68 69 2.11 CARA MEDIAL DEL BRAZO En la vista medial del antebrazo,los músculos de ambos compartimentos, anterior y posterior, son visibles a lo largo del principal haz neurovascular del brazo. Se retiró la vena humeral de esta imagen para mostrar la arteria humeral y las ramas terminales del plexo braquial. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Bíceps braquial: el músculo anterior, superficial a la arteria humeral y del nervio mediano. 2. Braquial anterior: se ubica en la mitad inferior del brazo, anterior al tabique intermuscular medial y posterior a la arteria humeral y del nervio mediano. 3. Coracobraquial: se localiza a la mitad superior del brazo, posterior de la cabeza corta del bíceps braquial y es perforado por el nervio musculocutáneo. 4. Cabeza medial del tríceps braquial: inferior al surco radial posterior del tabique intermuscular medial. 5. Cabeza larga del tríceps braquial: su tendón pasa posterior a los músculos redondo mayor y dorsal ancho pero se inserta anterior al del redondo menor. 6. Arteria braquial: continuación de la arteria axilar en el borde inferior del redondo mayor, que se ubica anterior a los músculos tríceps braquial y braquial anterior, donde origina la braquial profunda y a las arterias ulnar colateral superior y ulnar colateral inferior. 7. Nervio mediano: en la parte proximal del brazo pasa lateral a la arteria humeral en su parte media y cruza anterior hacia el lado medial en ese sitio. No da origen a rama alguna en el brazo. 8. Nervio ulnar: en la parte proximal del brazo discurre delante del tendón del redondo mayor y de la cabeza larga del tríceps braquial. En la mitad del brazo transcurre junto con la arteria ulnar colateral superior medial a la cabeza medial del tríceps braquial, después de perforar el tabique intermuscular medial; no da origen a rama alguna en el brazo. 9. Nervio musculocutáneo: se origina del fascículo lateral del plexo braquial, perfora al coracobraquial y después continúa entre el bíceps braquial y el braquial anterior. 70 71 2.12 CARA POSTERIOR DEL BRAZO Con el retiro de la mayor parte del deltoides y la cabeza lateral del tríceps reflejada, se puede visualizar el último de los seis músculos escapulohumerales: redondo mayor, junto con los músculos y la neurovasculatura del compartimento posterior del brazo, cuyos músculos son todos inervados por el nervio radial y actúan como extensores del antebrazo. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Esboce los límites: 5. Espacio cuadrangular: limitado en la parte superior por el borde inferior del músculo redondo menor; en la parte inferior, por el borde superior del redondo mayor; en la parte lateral, por el cuello quirúrgico del húmero, y en la parte medial, por el borde lateral del cabeza larga del tríceps braquial. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 6. Nervio axilar: pasa a través del espacio cuadrangular con la arteria circunfleja humeral posterior y después alrededor del cuello quirúrgico del húmero, profundo al deltoides. 7. Arteria circunfleja humeral posterior: transcurre por el espacio cuadrangular junto con el nervio axilar. 8. Arteria braquial profunda: la rama más grande de la arteria braquial, que acompaña al nervio radial dentro del surco radial y termina en las arterias colateral medial y colateral radial. 9. Nervio radial: ingresa al compartimento posterior del brazo inmediatamente inferior del tendón del músculo redondo mayor, discurre con la arteria braquial profunda dentro del surco radial y después perfora el tabique intermuscular lateral para ingresar al compartimento anterior del 72 brazo entre el supinador largo y el braquial anterior, a nivel del epicóndilo lateral. 10. Nervio ulnar: transcurre posterior del epicóndilo medial y medial al olécranon para ingresar al antebrazo. 73 74 2.13A y B ARTICULACIONES ACROMIOCLAVICULAR Y GLENOHUMERAL La cápsula fibrosa de la articulación del hombro (A) rodea la articulación glenohumeral, con inserción medial al borde de la cavidad glenoidea y lateral al cuello anatómico del húmero. En B, se retiró la capa fibrosa de la cápsula articular y se inyectó la cavidad articular para extender por completo las membranas sinoviales de la articulación del hombro. La vaina sinovial se extiende por el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en el surco intertubercular, formando así la vaina del tendón intertubercular. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Ligamento acromioclavicular superior: banda fibrosa que se extiende de la clavícula al acromion. Ligamento coracoclavicular, constituido por dos ligamentos que refuerzan la articulación acromioclavicular en la parte superior: 2. Ligamento conoide: triángulo vertical invertido que se extiende desde la raíz del proceso coracoides a la clavícula. 3. Ligamento trapezoide: casi horizontal, se extiende desde la cara superior del proceso coracoides hasta la clavícula. 4. Ligamento coracoacromial: se extiende desde el proceso coracoides al acromion formando un arco protector sobre la cabeza humeral, que evita su desplazamiento superior respecto de la cavidad glenoidea. 5. Cápsula fibrosa de la articulación del hombro: contiene una abertura para el paso del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial y otra para la comunicación con la bolsa subescapular. 6. Ligamento humeral transverso: banda fibrosa que se extiende del tubérculo mayor al menor del húmero y forma un puente sobre el surco intertubercular para sostener al tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en su sitio. 7. Tendón de la cabeza larga del bíceps braquial: cruza la cabeza del húmero dentro de la cavidad de la articulación glenohumeral para transcurrir dentro del surco intertubercular, rodeado por su propia vaina. 75 76 77 2.14 LÍMITES Y CONTENIDO DE LA FOSA CUBITAL La fosa cubital es una depresión triangular en la cara anterior del codo. Las venas superficiales del antebrazo (basílica, cefálica y mediana del antebrazo) forman invariablemente un patrón en forma de M superficial en su interior (se cortaron y retiraron porciones de esta imagen). La vena cubital media (retirada) atraviesa la fosa cubital superficial de la fascia bicipital y se une a las venas cefálica y basílica. El nervio cutáneo lateral del antebrazo emerge de la cara lateral del músculo bíceps braquial en su porción distal, y transcurre superficial y lateral a los límites de la fosa cubital para inervar la cara lateral del antebrazo. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Fosa cubital Límites de la fosa cubital Estructura Superior Línea imaginaria que conecta al epicóndilo medial con el lateral Medial 1. Pronador redondo Lateral 2. Braquiorradial Piso 3. Braquial anterior y supinador Techo 4. Fascia bicipital Dentro de la fosa cubital pasan tres estructuras de lateral a medial: 5. Tendón del bíceps braquial: el más lateral del contenido de la fosa cubital en vía a su inserción en la tuberosidad radial. 6. Arteria braquial: localizado en la parte medial del tendón del bíceps braquial. 7. Nervio mediano: se ubica medial respecto de la arteria braquial. NOTA CLÍNICA: VENOPUNCIÓN Debido a la localización de las venas, la fosa cubital es un sitio frecuente de venopunción. Además, la fascia bicipital provee alguna protección por la separación de las venas superficiales respecto de la arteria braquial y del nervio mediano subyacentes. La presencia de una arteria superficial en esta zona es rara; sin embargo, puede encontrarse una arteria ulnar superficial aberrante (rama de la arteria humeral) en ubicación superficial a los músculos flexores del antebrazo. Deben identificarse las pulsaciones arteriales por palpación y visualización cuando se hace un procedimiento de flebotomía en la fosa ulnar. La identificación errónea de una arteria como si fuese vena puede causar una hemorragia y pudiese ser fatal inyectar ciertos fármacos a travésde ella. 78 79 80 2.15 PISO DE LA FOSA CUBITAL Con el retiro de una porción del bíceps braquial junto con la abertura amplia de la fosa cubital, son visibles muchas de sus estructuras más profundas. El tendón del bíceps braquial se mantiene intacto, adosado al radio y ubicado lateral de la arteria braquial. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Braquial anterior. 2. Braquiorradial. 3. Pronador redondo. 4. Supinador: se ubica profundamente, y forma el piso de la fosa ulnar con el braquial anterior. 5. Arteria braquial: se divide en arterias radial y ulnar en la fosa cubital. 6. Arteria radial: abandona la fosa cubital ubicándose inferolateral, ligeramente cubierta por el braquiorradial y da origen a la arteria recurrente radial antes de salir de esta fosa. 7. Arteria ulnar: desciende en dirección inferomedial desde la arteria braquial, con desplazamiento profundo respecto de los músculos superficiales e intermedios del antebrazo; da origen a las arterias recurrente ulnar con su rama anterior y posterior, y la arteria interósea común. 8. Nervio mediano: sale de la fosa cubital al pasar entre las cabezas del pronador redondo. 9. Nervio radial: ingresa a la fosa cubital entre el braquiorradial y el braquial anterior, y después se divide en nervios radiales superficial y profundo. 10. Nervio radial superficial: abandona la fosa cubital profundo al braquiorradial para transcurrir junto con la arteria radial. 11. Nervio radial profundo: abandona la fosa cubital al perforar el músculo braquiorradial para alcanzar el compartimento posterior del antebrazo. 12. Nervio ulnar: discurre posterior al epicóndilo del epicóndilo medial y no pasa por la fosa cubital. 13. Nervio musculocutáneo: después de viajar entre el bíceps braquial y el braquial anterior, emerge por la parte lateral, superior a la fosa cubital y, en este punto, se conoce como nervio cutáneo lateral del antebrazo. 81 82 2.16A y B LIGAMENTOS DE LAS ARTICULACIONES DEL CODO Y RADIOULNAR PROXIMAL La articulación del codo es sinovial en bisagra. La tróclea y el capitulum del húmero se articulan con la incisura troclear de la ulna y la cabeza del radio. La articulación radioulnar proximal es sinovial de tipo pivote, que permite que la cabeza del radio se desplace sobre la ulna. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: Articulación del codo 1. Ligamento colateral ulnar: triangular medial que se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta el proceso coronoides y olécranon de la ulna. 2. Ligamento colateral radial: con ubicación lateral y forma de abanico, se extiende desde el epicóndilo lateral del húmero hasta unirse con el ligamento anular del radio. Articulación radioulnar proximal 3. Ligamento anular del radio: rodea la cabeza del radio y la sostiene dentro de la incisura radial de la ulna. Membrana interósea 4. Membrana interósea: conectalos bordes interóseos del radio y la ulna formando una sindesmosis entre ambos huesos. NOTA CLÍNICA: LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS DEL CODO El daño del ligamento colateral ulnar y su reconstrucción subsiguiente por procedimientos quirúrgicos, son comunes en individuos que hacen movimientos de envío repetitivos, como lanzadores de beisbol, y de pista y campo. El daño del ligamento colateral radial suele vincularse con traumatismos, como fracturas o luxaciones. El ligamento anular puede fácilmente desgarrarse de su inserción distal al cuello del radio, con el resultado de una subluxación (luxación parcial) de su cabeza (“codo de la niñera”). La subluxación del radio, por lo general, se presenta en los niños pequeños cuando súbitamente son levantados al tomarlos por la extremidad superior, mientras el antebrazo está en pronación. 83 84 85 2.17 PLANO SUPERFICIAL DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO A semejanza de los compartimentos del brazo, los del antebrazo contienen músculos que tienen una acción e inervación similares. El compartimento anterior aloja a los músculos flexores y pronadores del antebrazo. Los músculos del compartimento anterior son inervados principalmente por el nervio mediano, con uno y medio inervados por el nervio ulnar. En esta imagen, se cortó y reflejó con una cuerda la fascia bicipital. COLOREAR las siguientes estructuras con un color diferente: Los músculos del compartimento anterior se disponen en tres planos: 1. Superficial: cuatro músculos 2. Intermedio: un músculo 3. Profundo: tres músculos 6. Braquiorradial: una excepción a la regla del compartimento, ya que actúa funcionalmente como flexor del antebrazo, pero se localiza en el compartimento posterior. 7. Arteria braquial. 8. Arteria radial: pasa por la parte proximal del antebrazo, profunda al braquiorradial, lateral al tendón del flexor radial del carpo en la porción distal del antebrazo y emerge del compartimento anterior, y rodea la cara lateral del radio. 9. Rama superficial del nervio radial: entre el pronador redondo y el braquiorradial en la porción proximal del antebrazo, viaja junto con la arteria radial en la porción distal del antebrazo y emerge del 86 compartimento anterior por la parte lateral para alcanzar el dorso de la mano. 10. Nervio mediano: pasa profundo el flexor común superficial de los dedos en la porción proximal del antebrazo y profundo al palmar largo en ubicación distal. 11. Arteria ulnar: discurre profundamente respecto del pronador redondo, del palmar largo y del flexor superficial de los dedos en la parte proximal del antebrazo. En las porciones media a distal del antebrazo, pasa profundo del flexor ulnar del carpo, por donde viaja junto con el nervio ulnar. 12. Nervio ulnar: ingresa al compartimento anterior por perforación de las cabezas del flexor ulnar del carpo y transcurre con la arteria ulnar por el antebrazo profundo de dicho músculo. 87 88 89 2.18 PLANO INTERMEDIO DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Se retiraron las porciones intermedias de los músculos pronador redondo, flexor radial del carpo y palmar largo, y se reflejaron las porciones restantes. Los músculos flexor ulnar del carpo y braquiorradial se abrieron ampliamente para mostrar al flexor común superficial de los dedos y las ramificaciones de la arteria braquial. Se insertó una pequeña sonda para elevar el flexor común superficial de los dedos junto con el nervio mediano y la arteria mediana persistente (de presencia variable en el adulto). Se insertó una sonda más larga para elevar los tendones y las estructuras neurovasculares de la muñeca. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 2. Arteria radial: pasa profunda al braquiorradial y emerge del compartimento anterior rodeando la cara externa del radio. 3. Arteria ulnar: ingresa al compartimento anterior por su paso entre las dos cabezas del flexor común superficial de los dedos y pasa medial a éste en el antebrazo. 4. Nervio mediano: también ingresa al compartimento anterior al pasar entre las dos cabezas del flexor común superficial de los dedos. En la muñeca, por la parte lateral de los cuatro tendones de éste, con paso bajo el retináculo flexor. En un pequeño porcentaje de la población, se puede acompañar de una arteria mediana persistente. 5. Nervio ulnar: viaja con la arteria ulnar con ubicación medial al flexor común superficial de los dedos. 90 91 2.19 PLANO PROFUNDO DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DEL ANTEBRAZO Se retiraron y reflejaron el pronador redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo, el nervio mediano y el flexor común superficial de los dedos. Se abrieron ampliamente el braquiorradial y el flexor ulnar del carpo, no solo para mostrar los músculos profundos del compartimento anterior, sino también los extensores radiales largo y corto del carpo, del compartimento posterior. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 4. Braquiorradial: visible en la cara profunda del compartimento anterioral rodear el radio, pero se trata de un músculo del compartimento posterior. COLOREAR la vía de las arterias en el compartimento anterior del antebrazo con remarcación del trazo de las relaciones arteriales: 5. Arteria braquial 6. Arteria radial 7. Arteria ulnar COLOREAR los nervios que transcurren por la cara profunda del compartimento anterior, con un nuevo trazado de sus relaciones: 8. Nervio radial superficial 9. Nervio radial profundo 92 10. Nervio ulnar 93 94 95 2.20 CARA PALMAR Con el retiro de la mayor parte de la piel y la fascia palmar, se pueden visualizar los músculos superficiales de los compartimentos tenar e hipotenar. En la parte central de la palma, el arco palmar superficial y sus ramas son las estructuras más superficiales que se encuentran inmediatamente profundas a la de la fascia palmar. Los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos, las ramas de los nervios ulnar y mediano, y los músculos lumbricales, se ubican profundos al arco del arco palmar superficial. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 6. Flexor común superficial de los dedos: sus tendones se localizan en la porción central de la palma, junto con los del flexor común profundo de los dedos, inmediatamente profundo de cada uno. 7. Arteria radial: pasa en dirección dorsal hasta la tabaquera anatómica. 8. Rama palmar superficial de la arteria radial: pequeña rama de la arteria radial que contribuye al arco palmar superficial. 9. Arteria ulnar: dicurre anterior al del retináculo flexor dentro del conducto ulnar (entre el pisiforme y el proceso unciforme del hueso ganchoso) y se divide en dos ramas terminales: el arco palmar superficial y la rama palmar profunda. 10. Arco palmar superficial: principal terminación de la arteria ulnar que da origen a tres arterias palmares digitales comunes. 11. Arteria digital palmar común: se divide en dos arterias palmares digitales propias. 12. Arteria digital palmar propia: transcurre por lados adyacentes de los dedos 2 a 4. 13. Rama recurrente del nervio mediano: se origina del nervio mediano 96 inmediatamente distal al retináculo flexor e inerva al abductor corto, al oponente y al flexor corto del pulgar (cabeza superficial). 14. Nervio ulnar: pasa anterior al retináculo flexor dentro del conducto ulnar se ubica medial a la arteria ulnar y se divide en los nervios ulnares superficial y profundo. 15. Nervio palmar digital común: se origina de una rama superficial del nervio ulnar o del nervio mediano para dar inervación sensorial a los cuatro dedos mediales. 16. Nervio digital palmar propio: se origina de los nervios digitales palmares comunes. 97 98 2.21 PLANO PROFUNDO DE LA PALMA DE LA MANO La resección de los músculos superficiales de los compartimentos tenar e hipotenar, el retiro del nervio mediano y sus ramas y el de los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos de la porción central de la palma permiten la visualización de los músculos profundos de ésta y del arco palmar profundo. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 6. Tendón del flexor largo del pulgar: recorre el compartimento tenar, profundo a los de los músculos flexor y abductor corto del pulgar. 7. Arco palmar profundo: continuación de la arteria radial (con una pequeña contribución de la rama profunda de la arteria ulnar) que pasa profundo de los tendones del flexor común profundo de los dedos y da origen a las arterias metacarpianas palmares. 8. Arteria radial del índice: por lo general, surge de la arteria radial, transcurre por la cara lateral del dedo índice. 99 100 2.22 PLANO PROFUNDO DE LA PALMA Y LOS DEDOS Se retiraron los músculos de los compartimentos tenar e hipotenar así como los arcos palmares superficial y profundo, dejando el extremo cortado de la arteria radial de la cara dorsal de la mano. Los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos junto con los lumbricales y el aductor del pulgar, se cortaron y retiraron de la palma. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 3. Retináculo flexor: forma el techo (pared anterior) del túnel del carpo, entre el escafoides y el trapecio por la parte lateral, y el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso por la parte medial. El nervio mediano junto con los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, pasan a través del túnel del carpo. 4. Flexor común superficial de los dedos: cada tendón se divide para insertarse en las caras medial y lateral de las falanges medias de los cuatro dedos mediales. 5. Flexor común profundo de los dedos: se inserta en las falanges distales de los cuatro dedos mediales. 6. Nervio ulnar: transcurre superficialmente respecto del retináculo flexor, que lo divide en ramas superficial y profunda. 7. Nervio ulnar superficial (cortado): recoge la sensibilidad a uno y medio dedos mediales y la palma adyacente. 8. Rama profunda del nervio ulnar: inerva a los músculos hipotenares, los lumbricales 3 y 4, el aductor del pulgar, los interóseos palmares y dorsales y la cabeza profunda del flexor corto del pulgar. 9. Nervio mediano (cortado): pasa profundo del retináculo flexor e inerva los músculos tenares (excepto el aductor y la cabeza profunda del flexor corto del pulgar), los lumbricales 1 y 2, y recoge la sensibilidad a la piel de tres y medio dedos laterales y la palma adyacente. 101 102 2.23 COMPARTIMENTO SUPERFICIAL POSTERIOR DEL ANTEBRAZO El compartimento posterior del antebrazo aloja a los músculos extensores, inervados principalmente por ramas del nervio radial. En esta imagen se cortó la mayoría de los extensores de los dedos 2.° a 4.° en la porción distal del retináculo extensor, y se reflejaron para mostrar los interóseos dorsales de la mano. COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 11. Retináculo extensor: fuerte banda fibrosa de la fascia antebraquial que se extiende en la cara posterior de la muñeca y se une a los tendones extensores de los dedos. 12. Ancóneo: músculo triangular pequeño que se ubica por la cara posterolateral del codo y suele unirse al tríceps braquial y auxiliarlo. 103 13. Interóseos dorsales: músculos bipenados localizados entre dos metacarpianos adyacentes, numerados de 1.° a 4.° (el 1.° se localiza entre el pulgar y el 2.° dedo). 104 105 2.24 VISTA MEDIAL DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO Se elevó la masa de los músculos extensores superficiales (extensor común de los dedos, extensor del dedo meñique y extensor ulnar del carpo) para proporcionar una vista completa de los músculos más profundos del compartimento posterior. El nervio interóseo posterior, continuación de la rama profunda del nervio radial, inerva el plano profundo de los músculos del compartimento posterior (véase la tabla de la sección 2.23). COLOREAR cada una de las siguientes estructuras con un color diferente: 1. Braquiorradial: su tendón no alcanza la muñeca. 2. Extensor radial largo del carpo: cubierto parcialmente por el braquiorradial y en la porción distal del antebrazo, el abductor largo y el extensor corto del pulgar atraviesan su tendón. 3. Extensor radial corto del carpo: medial al extensor radial largo del carpo, y en la porción distal del antebrazo, el abductor largo y el extensor corto del pulgar atraviesan su tendón. 4. Abductor largo del pulgar: se ubica distal al supinador y atraviesa a los extensores radiales largo y corto del carpo. 5. Extensor corto del pulgar: se ubica distal al abductor largo del pulgar, y su tendón se extiende proximal y medial con respecto al abductor largo del pulgar. 6. Extensor largo del pulgar: se localiza medial al abductor largo y al extensor corto del pulgar, y su tendón pasa a través de su propio compartimento. 7. Extensor del índice (cortado): medial al extensor largo del pulgar.
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