Marco teorico - Rosa Margarita Santes Sosa

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Marco teórico 
Para estudiar las patologías del hombro, se necesitan ciertas bases médicas que conocer.
¿Qué son las patologías?
La Real Academia Española, define la palabra patología como “Conjunto de síntomas de una enfermedad” En el griego es donde se encuentra el origen etimológico del término patológico, ya que procede de la suma de varios elementos de dicha lengua:
-“Pato”, que puede traducirse como “enfermedad” o “padecer”.
-El sustantivo “logos”, que es sinónimo de “estudio”.
-El sufijo “-ico”, que se usa para indicar “relativo a”.
Patológico es un adjetivo que refiere a lo que está vinculado con una patología. Este término, por su parte, nombra al conjunto de los síntomas que se asocian a una cierta dolencia y a la especialidad de la medicina orientada a las enfermedades.
Lo patológico, por lo tanto, puede tratarse de aquello que se transforma en una enfermedad.
Anatomía del hombro.
Los libros y, actualmente la web, describen visualmente la anatomía del hombro. En la página BioLaster, (1) se menciona que la región anatómica del hombro está compuesta por la unión de tres huesos: húmero, escápula y clavícula.
La escápula, omóplato o, en lenguaje popular, la paletilla, es un hueso de forma triangular y plana que se adapta a la parte posterior del tórax y que avanza hacia delante por medio de una prolongación o apófisis, el acromion, para buscar la clavícula, formando la articulación acromion-clavicular. En su parte más externa y por debajo del acromion, está la cavidad glenoidea.
En el húmero, además de la cabeza, de forma casi esférica, hemos de mencionar dos protuberancias óseas, el troquíter o tuberosidad mayor y el troquín o tuberosidad menor, y una hendidura, la corredera bicipital, por la que se desliza la porción larga del tendón del bíceps.
La clavícula, el tercero de los huesos de la región, tiene una forma de ese itálica. Es un hueso alargado, horizontal, que se extiende desde el esternón hasta el acromion, huesos con los que forma las articulaciones estreno-clavicular y acromion-clavicular.
En la conjunción de los huesos del hombro hemos visto, por tanto, que se forman dos articulaciones y un espacio:
Articulación acromion-clavicular. Si se rompen los ligamentos que la sujetan, se producen los esguinces acromion-claviculares. La clavícula asciende y produce una deformidad en el hombro, tolerable funcionalmente pero muy poco estética.
El espacio subacromial, entre el acromion y la cabeza del húmero, es una cavidad muy importante ya que por él circula, se desliza, un grupo de tendones esenciales para la elevación y rotación del brazo, el llamado manguito de los rotadores. La lesión de estos tendones, especialmente del llamado tendón del supraespinoso, es origen de molestias, a veces muy intensas, que obligan a tratamientos prolongados, incluyendo el quirúrgico. 
La articulación gleno-humeral presenta algunas estructuras de tejidos blandos, en su interior podemos apreciar dos tendones, porción larga del bíceps y subescapular, la cápsula articular que presenta tres zonas engrosadas que llamamos ligamentos gleno-humerales (anterior, medio e inferior) y el labrum, anillo que bordea la cavidad glenoidea, a la que está unida, y en el que se insertan cápsula y ligamentos gleno-humerales.
MUSCULOS Y TENDONES DEL HOMBRO
El manguito de los rotadores está formado por los tendones de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor. El conjunto de estos cuatro tendones forma una cofia, que rodea y cubre la cabeza del húmero, partiendo del troquíter y extendiéndose por debajo del acromion hasta el espacio por encima de la espina de la escápula. La misión conjunta más importante de estos músculos es la abducción y rotación del hombro.
El hombro o cintura escapular es la estructura anatómica con mayor movilidad del cuerpo, a su vez es la estructura más compleja, en ella intervienen las siguientes articulaciones
• Glenohumeral
• Acromioclavicular
 • Esternoclavicular 
• Escapulotorácica
Estas articulaciones interviene de manera diferente en los movimientos del hombro: en los primeros 90ºde la abducción participa la glenohumeral, entre los 30º y los 135º se suma la escapulatorácica y a partir de los 90º se movilizan la acromioclavicular y la esternoclavicular.
La articulación glenohumeral está formada por la cabeza humeral y por la cavidad glenoidea, posee una gran y laxa cápsula, y está revestida de una sinovial, en la que se unen dos sistemas músculos-tendinosos de estabilización y sujeción.
En la cara anterior se encuentra el tendón de la porción larga del bíceps, y el músculo subescapular que forma parte del manguito de los rotadores.
En la cara posterior está el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) los cuales se insertan conjuntamente en el troquiter como ya se habían mencionado anteriormente.
Enfermedades mas frecuentes de hombro.
El diagnóstico del hombro es pragmático y se basa en la evolución clínica, de acuerdo a la presentación más común. Las cuatro causas más frecuentes comunes de dolor de hombro y discapacidad primaria son:
1.Problemas de manguito rotador
2.Problemas glenohumerales
3.Enfermedades de la articulación acromioclavicular.
4.Dolor referido del cuello.
El llamado síndrome deI hombro doloroso se refiere a una serie de enfermedades del aparato articular y periarticular del hombro que producen dolor. La enfermedad más frecuente relacionada con este síndrome es La deL espacio subacromia. tanto la tendinitis del manguito rotador (formado por Los tendones de Los músculos subes- capular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), como La bursitis subacromial. A estas en su conjunto se las denomina sÍndrome del arco doloroso, debido al dolor que producen con la abducción.
Un estudio de atención primaria que utilizo exámenes clínicos estandarizados para los problemas de hombro encontró que existió tendinopatía del mango rotador en 85% de las personas, pero en 77% de pacientes se realizó el diagnóstico clínico de uno o más problemas del hombro.
manguito rotador cumple funciones de protección ya que absorbe los impactos sobre la articulación del hombro, además afirma la cabeza humeral en La cavidad glenoidea para que Los movimientos articulares se desarrollo en en forma óptima.
La enfermedad del MR supone un espectro continuo desde el pinzamiento leve, pasando por la ruptura parcial, la ruptura completa, la ruptura masiva, y finalmente la artropatía del manguito rotador.
La etiología de la ruptura del MR clásicamente ha sido relacionada a factores extrínsecos, como variaciones del arco coracoacromial y la forma del acromio. Actualmente la etiología es más compleja siendo lo más importante los factores intrínsecos, entre ellos parece ser la degeneración por envejecimiento el más importante, encontrándose un descenso del flujo sanguíneo del tendón del MSE con la edad.
La degeneración del tendón por envejecimiento se manifiesta con cambios en la disposición celular, depósitos de calcio, engrosamientos fibrinoide, degeneración grasa y desgarros. Las fibras profundas y anteriores del manguito cerca de su inserción en la tuberosidad mayor del húmero, son las más vulnerables al desgarro y las menos vascularizadas.
En desgarros de espesor parcial el dolor provoca una inhibición refleja de la acción muscular, que asociada a una pérdida de fuerza muscular, desencadena que el músculo pierda equilibrio y estabilidad, aumente la concentración de cargas en los márgenes sanos circundantes de la ruptura, y progresivamente evolucione a una ruptura por sobreuso e hipoxia tisular, ampliando los márgenes y estableciendo un círculo vicioso patológico.
Con la degeneración progresiva, la cabeza humeral se desplaza hacia arriba imponiendo una mayor carga al tendón bicipital, se produce una mayor abrasión con el movimiento, aumenta más la degeneración, aparecen osteofitos y erosión de la porción superior de la cavidad glenoidea lo cual tiende a la subluxación superior, generando lesiones en el cartílago articular humeral(artropatía por desgarro del manguito). 
Clasificación según el mecanismo de lesión
Por compresión primaria: Efecto combinado de la compresión extrínseca del arco coracoacromial y la degeneración tendinosa por envejecimiento. Es más frecuente en mayores de 40 años.
Por compresión secundaria: Secundario a inestabilidad glenohumeral anterior; se presenta en gente joven.
Por tensión: Por microtraumatismos repetidos durante la fase de desaceleración, que produce una sobrecarga excéntrica en el manguito. Aparecen desgarros en la cara inferior del manguito y lesiones del complejo rodete-inserción del bíceps.
 Se puede presentar en personas que practican deportes o trabajos con movimiento del brazo por encima de la cabeza.
Por traumatismos agudos: Posterior a traumatismos de alta energía o en deportes de contacto.
El mecanismo más frecuente es la aducción forzada y la abducción activa contra resistencia.
Tipos de Rupturas del Manguito Rotador
Las rupturas se clasifican según el espesor, la localización, la forma, y el número de tendones afectados.
Rupturas parciales
Afectan parte del espesor del tendón, se clasifican según la localización anatómica, y la profundidad de la lesión, ya sea medida en milímetros o en porcentaje.
Según la localización anatómica se clasifican en:
Bursales: rupturas que se observan desde el lado subacromial.
Articulares: rupturas que se observan desde la articulación glenohumeral, estas son más frecuentes que las del lado bursal. 
Intersticiales: suelen ser diagnosticadas por RM, no se extienden a la superficie bursal ni articular. 
Ruptura Completa
Afecta el espesor completo del MR, es visible desde el espacio subacromial y desde la articulación glenohumeral.
Se clasifican según su forma en:
Ruptura en forma de media luna.
Ruptura en forma de "U" o "V"
Ruptura en forma de "L" 9
Ruptura Masiva
Son aquellas rupturas mayores de 5 cm, donde los bordes del tendón roto están retraídos mas allá de la articulación acromioclavicular o cuando están implicados dos o más tendones del manguito. 
Resonancia Magnética.
Qué es un estudio de imágenes por resonancia magnética?
La resonancia magnética es un procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo.
Funcionalidad de la resonancia magnética
La máquina de resonancia magnética es grande y cilíndrica (con forma de tubo) y crea un fuerte campo magnético alrededor del paciente. El campo magnético, junto con una radiofrecuencia, altera el alineamiento natural de los átomos de hidrógeno en el organismo. Luego, se utiliza una computadora para formar una imagen bidimensional (2D) de una estructura u órgano del cuerpo en función de la actividad de los átomos de hidrógeno. Para detectar más detalles, se pueden obtener vistas transversales. La resonancia magnética no utiliza radiación, a diferencia de las radiografías o la tomografía computarizada.
Se crea un campo magnético y se envían pulsos de ondas de radio desde un escáner. Las ondas de radio golpean el núcleo de los átomos de su cuerpo, desplazándolos fuera de su posición normal. Mientras los núcleos se vuelven a alinear en la posición correcta, envían señales de radio. Estas señales son recibidas por una computadora que las analiza y las convierte en una imagen de la parte del cuerpo que está siendo examinada. Esta imagen aparece en la pantalla del monitor. Algunas máquinas de resonancia magnética parecen túneles angostos, mientras que otras son más abiertas.
Puede emplearse una resonancia magnética en lugar de una tomografía computarizada en casos en los que se estudian órganos o tejido blando, ya que los huesos no oscurecen las imágenes de éstos como en la TC.
Como no se usa radiación, durante un procedimiento de imágenes por resonancia magnética no existen riesgos asociados a la exposición a la radiación.
Debido al uso de un fuerte campo magnético, la resonancia magnética no puede practicarse en pacientes con marcapasos, clipaje de aneurisma intracraneal, implantes cocleares, determinadas prótesis, bombas implantadas de infusión de medicamentos, neuroestimuladores, estimuladores del crecimiento óseo, determinados dispositivos de anticoncepción intrauterinos o cualquier otro tipo de implantes metálicos a base de hierro. La resonancia magnética también está contraindicada en presencia de objetos metálicos internos, como balas o esquirlas, así como grapas quirúrgicas, clavos, placas, tornillos, suturas metálicas o mallas de alambre.
Enfermedades de hombro diagnosticadas en los estudios de Resonancia Magnética. 
La RM es un excelente método de imagen para valorar la enfermedad del hombro. Permite una valoración óptima de todas las estructuras anatómicas: cavidad glenoidea, cabeza humeral, cartílago, acromion, músculos, tendones, labrum y ligamentos glenohumerales en múltiples planos. Los protocolos de exploración deben incluir imágenes en densidad protónica, secuencias T1 y T2. Las imágenes en T1 y densidad protónica tienen alta relación entre la señal y el ruido y producen una elevada resolución espacial. Por su parte, las imágenes en T2 son sensibles a las alteraciones patológicas, principalmente cuando se combinan con técnicas de supresión grasa.
En los protocolos de exploración se adquieren planos coronales oblicuos y sagitales, paralelos y perpendiculares al recorrido del tendón supraespinoso, respectivamente, y planos axiales. La proyección coronal evalúa fundamentalmente el músculo y el tendón supraespinoso, el espacio subacromial, la bolsa subdeltoidea y la articulación acromioclavicular. Los estudios sagitales evalúan los músculos y los tendones del manguito, el arco coracoacromial y la morfología acromial.
El hombro doloroso es un problema clínico frecuente en la enfermedad osteomuscular. Las pruebas de imagen desempeñan un papel importante en el diagnóstico etiológico. La radiografía convencional generalmente es la primera prueba realizada y en ocasiones es suficiente para el diagnóstico. La RM es la técnica que mejor detecta cambios patológicos precoces. 
Especialmente indicado para valoración de articulares (cápsula, ligamentos, músculos, tendones, liquido articular, colecciones sanguíneas, etc) y también partes óseas. La más definitoria es la RM. Es por ello que este estudio de imagenología es el mas recomendado para diagnosticar patologías de hombro
Dentro de sus desventajas se encuentra la baja disponibilidad y la presencia de algunos «artefactos» producidos por gradientes eco-pulso del spin que dificultan la diferenciación entre inestabilidad de hombro y enfermedad de manguito rotador.
La RM permite valorar con exactitud el tamaño de la rotura, la retracción de los tendones y el grado de atrofia muscular, datos útiles para el cirujano a la hora de planificar la intervención. Es la técnica de elección para la evaluación de patologías de hombro.
Bibliografía.
1. S. L. B. Anatomía hombro [Internet]. BioLaster. 2022 [citado 12 enero 2022]. Disponible en: https://www.biolaster.com/traumatologia/hombro/anatomia/
https://www.biolaster.com/traumatologia/hombro/anatomia/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1699258X09000333 
www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/hombdolo.pdf 
https://biblat.unam.mx/hevila/DolorclinicayterapiaRevistamexicanadealgologia/2007-08/vol5/no6/2.pdf 
https://evidencia.org/index.php/Evidencia/article/download/5010/2579 https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152013000100009 
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/40197/1/CD%20036-%20ASENCIO%20ANASTACIO%20FLOR%20MARIA.pdf 
https://revistacmfr.org/index.php/rcmfr/article/download/76/74/0 
http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/40130 ( protocolos de RM para manguito rotado)