S-SST-FR-05 - Encuesta COVID-19-VISITADOS - MICHAEL MICH43L Pumarejo

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ENCUESTA PARA CANDIDATOS VISITADOS Y/O 
TERCEROS 
 
SG-SST 
Código.S-GH-FR-05 
Versión:1 
Fecha: 24/04/2020 
 
Gracias por su ayuda Firma y Cédula 
En nuestra organización queremos ayudar al sistema de salud del país con objeto de frenar la propagación del 
virus. Por ello pedimos su colaboración, diligenciando este pequeño cuestionario con objeto de poder mejorar 
las medidas de control. Es un cuestionario que se puede rellenar más de una vez en el caso de que aparezcan 
síntomas posteriormente. 
 
NOTA: De acuerdo con la ley de protección de datos personales, informamos que esta herramienta es de uso 
exclusivo del área de RRHH - SG-SST, con la finalidad de contar con información actualizada del estado de salud 
del visitado y su núcleo familiar. Los datos y resultados aquí obtenidos serán manejados bajo estricta 
confidencialidad y serán salvaguardados bajo los protocolos establecidos. 
 
Fecha: ____________________ Nombres y Apellidos: ________________________________ 
No identificación: ______________________Lugar de Expedición: ____________________ 
Edad: _______________ Sexo: ____ Femenino ____ Masculino 
Barrio donde vive: _____________________________________________________________ 
Dirección de lugar de Vivienda: ________________________________________________ 
 
A continuación, lo invitamos a responder honestamente las siguientes preguntas 
 
1. ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? (Persona mayor de 60 años, hipertensión, diabetes, cardiopatías, 
patología pulmonar, enfermedad renal crónica, inmunosupresión, patología hepática, neoplasias 
activas) 
 
NO SI ¿Cual? 
 
2. Vive usted en su vivienda con personas que ¿Pertenece a algún grupo de riesgo? 
 
NO SI ¿parentesco? 
 
3. Desde el día 1 de febrero hasta hoy ¿Has tenido alguno de los siguientes síntomas: 
• ¿Fiebre mayor a 38 grados en los últimos 14 días? SI___ NO___ 
• Dolor de cabeza SI___ NO___ 
• ¿Ha Presentado tos en los últimos 14 días? SI___ NO___ 
• Dolor de garganta SI___ NO___ 
• Dificultad para respirar SI___ NO___ 
¿Cuándo se iniciaron los síntomas? Fecha: día _____ mes ____año _____ 
 
4. ¿Estuvo en contacto con algún caso conocido de COVID-19 los 15 días anteriores a la visita? 
 
NO SI 
 
AUTORIZACION DE VISITA DOMICILIARIA Y/O DE AUDITORIA 
 
Yo, __________________________, identificado como aparece pie de mi firma, mediante el presente documento 
de manera libre y voluntaria manifiesto que he leído el protocolo de bioseguridad para las visitas domiciliarias 
(Código.S-GH-PR-05) y que ni yo ni los familiares con quienes vivo hemos presentado síntomas de COVID 19 en 
los últimos 14 días, ni he sido diagnosticado positivo asintomático. Es por lo anterior que autorizo llevar a cabo la 
visita domiciliaria por SINTECTO LTDA. con NIT 830.076.046-2, en mi domicilio principal. En caso que en los 
próximos días tenga novedades de salud informaré a SINTECTO al mail _____________@sintecto.com. 
 
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