Captulo_29_Constantes_vitales _Kozier_121753492899 - Luján Tivano

Vista previa del material en texto

CA
PÍ
TU
LO29 Constantes vitales
O B JETIVO S DEL A P R E N D IZA JE
A l fina liza r el capítu lo , us ted será capaz de:
1 . D escrib ir los fa c to re s que in fluyen en las co n s ta n te s v ita les y 
m ed irlas con exac titud .
2 . Iden tifica r las variac iones no rm a les de la te m pera tu ra corpora l, 
el pu lso, la resp iración y la p res ión a rteria l q ue ocurren en los 
lac tan tes y los ancianos.
3 . Verbalizar las e tapas usadas en:
a. Valoración de la te m p e ra tu ra corpora l.
b. Valoración de un pu lso perifé rico .
c. Valoración de l pu lso apical y el pu lso apical-radial.
d. Valoración de las resp iraciones.
e. Valoración de la p res ión arteria l.
f. Valoración de la ox igenación sanguínea m ed ian te pu ls ioxi- 
m etría .
4 . D escrib ir los cu idados de en fe rm ería adecuados para las a lte ­
raciones de las co ns tan tes v ita les.
5 . Iden tifica r nueve lugares u tilizados para va lorar el pu lso y expo­
ner las razones para su uso.
6 . E num erar las caracte rís ticas qu e deben inc lu irse cuando se 
valoran los pu lsos.
7 . D escrib ir los m e can ism os de la resp irac ión y de su con tro l.
8 . R econoce r cuándo es adecuado de le g a r la m e d ic ió n de las 
co ns tan tes v ita les en el personal aux ilia r de clínica.
9 . M o s tra r una d ocum en tac ión apropiada y com u n ica r las cons­
ta n te s v ita les.
A fe b ril, 537
A g o ta m ie n to po r ca lo r, 537 
A pnea, 557 
A rritm ia , 548 
A rte rioesc le ros is , 561 
Bradicard ia , 548 
Bradipnea, 557 
Calidad resp ira to ria , 557 
C arácter resp ira to rio , 557 
C onducción, 536 
Constantes v ita les, 535 
Convección, 536 
D éfic it de pu lso, 553 
D istens ib ilidad , 545 
E qu ilib rio ca ló rico , 535 
E sfigm om anóm etro , 562 
E spiración, 555 
E vaporación, 536 
E xhalación, 555 
Febril, 537 
Fiebre, 537 
Fiebre en agujas, 537 
Fiebre constante, 537 
Fiebre in te rm iten te , 537
Fiebre recid ivan te , 537 
Fiebre rem iten te , 537 
Gasto cardíaco, 545 
Golpe de ca lor, 537 
H em atócrito , 561 
Hiato auscu lta to rio , 563 
H iperp irex ia , 537 
H ipertens ión , 561 
H iperte rm ia , 537 
H iperven tilac ión , 557 
H ipo tens ión , 561 
H ipo tens ión ortostá tica , 561 
H ipo term ia , 538 
H ipoven tilac ión , 557 
Inhalación, 555 
Insp iración, 555 
M etabo lism o basal (MB), 536 
Pérdida insens ib le de agua, 536 
Pérdida insens ib le de ca lor, 536 
Pirexia, 537 
Presión a rte ria l, 560 
Presión d iastó lica , 560 
Presión del pu lso, 560 
Presión sis tó lica , 560
Puls ioxím etro , 567 
Pulso, 545 
Pulso ap ica l, 546 
Pulso ap ica l-rad ia l, 553 
Pulso perifé rico , 546 
Punto de m áx im o im pu lso (PMI), 546 
R adiación, 536 
Respiración, 555 
R espiración costal (torácica), 555 
R espiración d ia fragm ática 
(abdom ina l), 555 
R itm o del pu lso, 548 
R itm o resp ira to rio , 557 
Saturación de oxígeno (S a02), 567 
S on idos de K o ro tko ff, 563 
Taqu icard ia , 548 
Taqu ipnea, 557 
Tem pera tu ra centra l, 535 
Tem pera tu ra corpo ra l, 535 
Tem pera tu ra superfic ia l, 535 
V entilac ión , 555 
V o lum en corrien te , 557 
V o lum en del pu lso, 548
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 3 5
CUADRO 29-1 Momentos en que deben valorarse
las constantes vitales
■ Al ingreso en una institución de salud para obtener los datos básicos
■ Cuando cambia el estado de salud del paciente o este refiere 
síntomas como dolor precordial o sensación de calor o desmayo
■ Antes y después de una intervención quirúrgica o un procedi­
miento invasor
■ Antes y/o después de la administración de una medicación que 
pueda afectar a los aparatos respiratorio o cardiovascular; por 
ejemplo, antes de administrar un preparado digitálico
■ Antes y después de cualquier in tervención de enfermería que 
pueda afectar a las constantes vitales (p. ej., ambulación en un 
paciente que ha permanecido en reposo en cama)
Las constantes vitales tradicionales son la tem peratura corporal, el 
pulso, las respiraciones y la presión arterial. Recientem ente, muchos 
organism os, entre ellos la Veterans Adm inistration, Am erican Pain 
Society y la Jo in t Commission han designado al dolor com o una quinta 
constante vital a valorar. L a valoración del dolor se estudia en el capí­
tulo 46 o o . L a saturación de oxígeno tam bién suele medirse al m ismo 
tiem po que las constantes vitales tradicionales. Estas constantes, que 
deben ser consideradas com o un conjunto, se miden para controlar las 
funciones del organism o ya que reflejan cam bios de dichas funciones 
que de otra form a podrían pasar inadvertidos. La vigilancia de las cons­
tantes vitales de un paciente no debe ser un procedim iento autom ático 
o rutinario, sino que debe ser una valoración com pleta y científica. Las 
constantes vitales deben evaluarse en relación con el estado de salud 
previo y actual del paciente, con los resultados de sus constantes vitales 
corrientes (si se conocen) y con los estándares norm ales aceptados.
El m om ento y la frecuencia con que deben valorarse las constantes 
vitales de un paciente concreto son sobre todo ju icios de enferm ería y 
dependen del estado de salud de aquel. A lgunos organism os tienen 
políticas sobre la form a de tom ar las constantes vitales de los pacien­
tes, y los m édicos pueden ordenar que se determ ine específicam ente 
una de ellas (p. ej., «presión arterial cada 2 horas»). S in em bargo, las 
m ediciones de las constantes vitales deben ser consideradas com o un 
m ínim o y el personal de enferm ería puede m edir las constantes vitales 
con m ayor frecuencia si así lo requiere el estado de salud del paciente. 
E n el cuadro 29-1 se recogen ejem plos de los m om entos en que deben 
valorarse las constantes vitales.
A m enudo son personas distintas al personal de enferm ería las que 
tom an las constantes vitales del paciente. Sin em bargo, el personal de 
enferm ería debe recordar que, antes de delegar esta tarea en un com po­
nente del auxiliar de enferm ería (AE), debe haber valorado a cada 
paciente de forma individual y determinado que permanece médicamen­
te estable o en una situación crónica, que no está delicado y que la m edi­
ción de las constantes vitales puede considerarse com o rutinaria en ese 
paciente. En estas circunstancias, el A E puede medir, registrar e infor­
m ar de las constantes vitales, pero la valoración real, la interpretación de 
las medidas, corresponde al profesional de enferm ería homologado.
Temperatura corporal
L a temperatura corporal refleja el equilibrio entre la producción y la 
pérdida de ca lor del organism o, y se m ide en unidades de calor llam a­
das grados. Existen dos clases de tem peratura corporal: la tem peratura 
central y la superficial. La temperatura central es la que tienen los 
tejidos profundos del cuerpo, tales com o los de las cavidades torácica 
y abdom inal, y perm anece relativam ente constante. L a tem peratura
Trabajo duro, emoción | 
A lgunos adultos 
normales 
M uchos niños activos
Límites normales 
habituales
Al principio 
de la mañana 
C lima frío
1 0 4 - -4 0
1 0 2 - -3 9
1 0 0 -
-3 8
9 8 -
-3 7
9 6 -
-3 6
> Ejercicio intenso
Emoción, ejercicio moderado 
^ A lgunos adultos normales 
Muchos niños activos
> Límites normales habituales
I Al princip io de la mañana 
| C lima frío
F ig u ra 2 9 -1 ■ Límites estimados de la temperatura corporal en perso­
nas normales.
Tomado de Fever and the Regulation of Body Temperature, by E. F. DuBois, 1948, Springfie ld, IL: 
Charles C. Thomas. Reproducido con autorización.
central norm al del cuerpo corresponde en realidad a un intervalo de 
tem peraturas (figura 29-1 ■ ). La temperatura superficial es de la de la 
piel, e l tejido subcutáneo y la grasa, que, al contrario que la central, se 
eleva y desciende en respuesta al entorno.
El cuerpo produce calor de form a continua com o producto final del 
m etabolismo. Cuando la cantidad de calor producido por el organism o 
iguala a la cantidad de calor que pierde, la persona se encuentra en 
equilibrio calórico (figura 29-2 ■).
P ro d u cc ió n d e ca lo r P érd id a d e ca lo r
• Metabolismo basal • Radiación
• Actividad muscular • Conducción/
(temblor) convección
• Tiroxina y adrenalina • Evaporación
(efectos estimulantes (vaporización)
sobre el metabolismo)
• Efectos de
la temperatura
sobre las células
F ig u ra 2 9 -2 ■ Mientras se mantenga un equilibrio adecuado entre pro­
ducción y pérdida de calor, la temperatura corporal permanece constante. 
Los factores que contribuyen a la producción de calor (y portanto a elevar 
la temperatura) se muestran en el lado izquierdo de la balanza, y los que 
contribuyen a la pérdida de calor (y por tanto a disminuir la temperatura) 
en el lado derecho.
Tomado de Human Anatomy and Physiology, 8th ed. (p. 950), by E.N. M arieb and K. Hoehn, 2010,
San Francisco: Pearson Benjamin Cummings.
5 3 6 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
Entre los distintos factores que influyen en la producción de calor 
p or el organism o, los cinco m ás im portantes son los siguientes:
1. M etabolism o basal. El m etabolism o basal (MB) es la velocidad 
con la que el organism o utiliza la energía necesaria para mantener 
sus actividades esenciales, por ejem plo la respiración. Los índices 
m etabólicos dism inuyen con la edad. En general, cuanto m ás 
joven es la persona, m ayor es su MB.
2. A ctiv idad m uscu lar. L a actividad m uscular, incluido el tem blor, 
aum enta el m etabolism o basal.
3. Secreción de tiroxina. El aumento de secreción de tiroxina incremen­
ta la velocidad del metabolismo celular en todo el organismo. Este 
efecto, denominado termogenia química, da lugar a la producción de 
calor en el cuerpo a través del aumento del metabolismo celular.
4. Adrenalina , noradrenalina y estim ulación simpática!respuesta a l 
estrés. Estas hormonas producen un aum ento inmediato de la velo­
cidad del m etabolism o celular en muchos tejidos del organismo. La 
adrenalina y la noradrenalina influyen de forma directa en las célu­
las hepáticas y musculares, aumentando el m etabolism o celular.
5. F iebre . L a fiebre aum enta la velocidad del m etabolism o celular 
y , po r tanto, increm enta la tem peratura del cuerpo.
El cuerpo pierde ca lor por radiación, conducción, convección y 
vaporización. La radiación es la transferencia de calor desde la super­
ficie de un objeto hasta la superficie de otro sin que exista contacto 
entre ellos, y se produce sobre todo en form a de rayos infrarrojos. La 
conducción es el paso de calor desde una m olécula a otra de m enor 
tem peratura. L a transferencia conductiva no puede hacerse sin contac­
to entre las m oléculas y en condiciones norm ales solo es responsable 
de una pérdida de calor mínim a, salvo, por ejem plo, cuando se sum er­
ge el cuerpo en agua fría. L a cantidad de ca lor transferido depende de 
la diferencia de tem peratura y de la cantidad y duración del contacto.
L a convección es la dispersión del calor por las corrientes de aire. La 
cantidad de aire adyacente al cuerpo que se calienta suele ser pequeña. 
Este aire caliente se eleva y se cam bia por otro m ás frío, por lo que las 
personas siempre están perdiendo una pequeña cantidad por convección.
La evaporación es la vaporización continua de la hum edad del apa­
rato respiratorio, de las mucosas de la boca y de la piel. Esta pérdida de 
agua, continua e inadvertida, se llam a pérdida insensible de agua y la 
pérdida de calor que la acom paña es la pérdida insensible de calor. 
L a pérdida insensible de calor representa alrededor de 10% de la pérdi­
da calórica basal. Cuando la tem peratura corporal aum enta, tam bién lo 
hace el porcentaje de pérdida de calor debido a la vaporización.
Regulación de la temperatura corporal
El sistem a que regula la tem peratura corporal consta de tres partes 
principales: sensores en la periferia y en el centro, un sistem a de inte­
gración en el hipotálam o y un sistem a efector que ajusta la producción 
y la pérdida de calor. La m ayoría de los sensores o receptores senso­
riales se encuentran en la piel, que posee m ás receptores para el frío 
que para el calor. Por tanto, los sensores cutáneos detectan el frío con 
m ayor eficiencia que el calor.
Cuando la piel de todo el cuerpo se enfría, se ponen en m archa tres 
procesos fisiológicos cuya m isión es aum entar la tem peratura corporal:
1. Tem blor, que aum enta la producción de calor.
2. Inhibición de la sudoración para dism inuir la pérdida de calor.
3. V asoconstricción, que tam bién reduce la pérdida de calor.
El sistem a de integración hipotalám ico es el centro que controla la 
tem peratura central. C uando este sistem a detecta calor, envía señales
cuyo objeto es dism inuir la tem peratura, es decir, reducir la produc­
ción de calor y aum entar su pérdida. P o r el contrario, cuando se esti­
m ulan los sensores de frío, el sistem a de integración envía señales para 
aum entar la producción de calor y reducir su pérdida.
Las señales de los receptores sensibles al frío del hipotálam o acti­
van a efectores, tales com o la vasoconstricción, el tem blor y la libera­
ción de adrenalina, que aum entan el m etabolism o celular y , por tanto, 
la producción de calor. C uando se estim ulan los receptores hipotalá- 
m icos sensibles al calor, el sistem a efecto r envía señales para que 
se in icie la sudoración y la vasodilatación periférica. A dem ás, cuan­
do se estim ula este sistem a, la persona lleva a cabo los ajustes cons­
cientes adecuados, por ejem plo ponerse ropa adicional en respuesta al 
frío o conectar un ventilador en respuesta al calor.
Factores que influyen en la temperatura 
corporal
El personal de enferm ería debe saber cuáles son los factores que pueden 
afectar a la tem peratura corporal de un paciente para poder reconocer las 
variaciones norm ales de la tem peratura y com prender el significado de 
las mediciones que se desvían de la normalidad. Entre los factores que 
influyen en la tem peratura corporal se encuentran los siguientes.
1. E dad. E l lactante es m uy sensible a la tem peratura del entorno, 
po r lo que debe ser protegido de los cam bios extrem os. La tem ­
peratura de los niños varía m ás que la de los adultos hasta la 
pubertad. M uchas personas de edad avanzada, sobre todo los 
mayores de 75 años, tienen riesgo de h ipoterm ia (tem peratura 
inferior a 36 °C) debido a distintas razones, entre ellas una d ieta 
inadecuada, la pérdida de la grasa subcutánea, la fa lta de activi­
dad y la dism inución de la eficacia de la term orregulación. Los 
ancianos tam bién son m uy sensibles a las tem peraturas am bienta­
les extrem as com o consecuencia de la dism inución de los contro­
les de la term orregulación.
2. Variaciones d iurnas (ritm o circadiano). En condiciones norm a­
les, las tem peraturas corporales cam bian durante el día, con varia­
ciones de incluso 1 °C entre las prim eras horas de la m añana y el 
final de la tarde. El punto de m ayor tem peratura corporal suele 
alcanzarse entre las 16 y las 18 horas y el m enor durante el sueño 
entre las 4 y las 6 de la m adrugada (figura 29-3 ■ ). La tem pera­
tura de los adultos ancianos aum enta menos que la de una persona 
joven (G omolin, L ester y Pollack, 2007).
3. E jercic io . U n trabajo duro o un ejercicio ex tenuante pueden 
aum entar la tem peratura corporal incluso desde 38,3 hasta 40 °C, 
medidos en el recto.
4. H orm onas. Las m ujeres experim entan m ás fluctuaciones horm o­
nales que los hom bres. E n la mujer, la secreción de progesterona
4 AM 8 AM 12 Mediodía 4 PM 8 PM 12 Medianoche 4 AM
Tiem po (horas)
F ig u ra 2 9 -3 ■ Límites de la temperatura oral durante las 24 horas en un 
adulto joven sano.
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 3 7
en el m om ento de la ovulación eleva la tem peratura corporal de
0,3 a 0,6 °C po r encim a dela tem peratura basal.
5. Estrés. L a estim ulación del sistem a nervioso simpático aum enta la 
producción de adrenalina y noradrenalina, increm entando la acti­
vidad m etabólica y la producción de calor. E l personal de enfer­
m ería debe tener en cuenta que un paciente estresado o nervioso 
puede tener una tem peratura corporal elevada po r esta razón.
6. E n torno . Las tem peraturas am bientales extrem as pueden influir 
sobre los sistemas de regulación de la tem peratura de las perso­
nas. Si la tem peratura se m ide en una habitación m uy caliente y 
la tem peratura corporal no puede m odificarse por convección, 
conducción o radiación, se elevará. De la m ism a form a, si el 
paciente ha estado al aire libre en un clim a frío sin ropa adecuada, 
o si tiene un cuadro m édico que le im pide controlar la tem peratu­
ra del am biente (p. ej., tiene una alteración del estado m ental o no 
puede vestirse sin ayuda), la tem peratura corporal puede ser baja.
Alteraciones de la temperatura corporal
Se considera que el intervalo norm al de tem peratura para los adultos 
está com prendido entre 36 y 37,5 °C. Las alteraciones fundam entales 
de la tem peratura corporal son dos: la pirex ia y la hipoterm ia.
Pirexia
L a tem peratura corporal superior al lím ite norm al recibe el nom bre de 
pirexia, hipertermia o (en térm inos profanos) fiebre. U na fiebre muy 
alta, por ejem plo de 41 °C, se denom ina hiperpirexia (figura 29-4 ■). 
E l paciente que tiene fiebre se dice que está febril, m ientras que el que 
no la tiene está afebril.
Existen cuatro tipos frecuentes de fiebre, interm itente, remitente, 
recidivante y continua. Durante una fiebre intermitente, la temperatura
central alterna a intervalos regulares entre períodos de fiebre y períodos 
de tem peratura norm al o inferior a la normal. U n ejemplo de este tipo de 
fiebre es la del paludismo. Durante una fiebre remitente, com o la que 
aparece en un resfriado o en la gripe, la tem peratura fluctúa ampliamen­
te a lo largo de un período de 24 horas (más de 2 °C), pero mantenién­
dose siempre por encim a de la normal. En la fiebre recidivante se inter­
calan períodos febriles cortos de algunos días con otros de temperatura 
norm al de 1 o 2 días. En la fiebre constante las fluctuaciones de la 
tem peratura corporal son mínimas, y esta se m antiene siempre por enci­
m a de lo norm al. L a tem peratura que se eleva con rapidez desde la 
norm alidad al estado de fiebre y vuelve de nuevo a valores normales en 
algunas horas recibe el nom bre de fiebre en agujas. Las infecciones 
bacterianas de la sangre producen a m enudo fiebre en agujas.
E n algunas situaciones, una tem peratura elevada no es una fiebre 
verdadera. Dos ejem plos de ello son el agotam iento por calor y el 
golpe de calor. El agotam iento por calor es el resultado de un calor 
excesivo con deshidratación y los signos con los que se m anifiesta son 
palidez, m areos, náuseas, vóm itos, desvanecim ientos y un aum ento 
m oderado de la tem peratura (38,3-38,9 °C). Las personas que experi­
m entan un golpe de calor suelen haber estado haciendo ejercicio en un 
clim a cá lido y presentan piel ca lien te y enrojecida, a m enudo sin 
sudor. Su tem peratura es de 41,1 °C o superior y pueden delirar, perder 
la conciencia o sufrir convulsiones.
Los signos clínicos de la fiebre varían según el com ienzo, la evolu­
ción y la fase de dism inución en que se encuentra (v. «M anifestaciones 
clínicas»). Estos signos aparecen com o consecuencia de los cam bios 
en el punto de ajuste del m ecanism o de control de la tem peratura regu­
lado por el hipotálam o. En condiciones norm ales, cuando la tem pera­
tu ra central sube, aum enta la velocidad de pérd ida de calor, lo que 
hace que la tem peratura vuelva a caer hacia el valor del punto de ajus-
107,6 = E 42 Muerte
105,8 E E 41 Hiperpirexia
104 E E 40
102,2 : E 39 Pirexia
100,4 E E 38
i z
98,6 : 37 Límites Mediai z normales
96,8 = = 36
95 : z 35
---------- r --- Hipotermia
93,2 E 34 Muerte
F ig u ra 2 9 -4 ■ Términos utilizados para describ irlas alteraciones de la 
temperatura corporal (mediciones orales) y límites en las escalas Fahren­
heit y Celsius (centígrados).
COMIENZO (FASE DE FRÍO 0 ESCALOFRÍO)
■ Aum ento de la frecuencia cardíaca
■ Aum ento de la frecuencia y la profundidad respiratorias
■ Temblor
■ Piel pálida y fría
■ Quejas de sensación de frío
■ Lechos ungueales cianóticos
■ Piel con aspecto de «carne de gallina»
■ Cese de la sudoración
EVOLUCIÓN (FASE DE MESETA)
■ Ausencia de escalofríos
■ Piel con sensación de calor
■ Fotosensibilidad
■ Ojos de aspecto vidrioso
■ Aum ento de las frecuencias cardíaca y respiratoria
■ Aum ento de la sed
■ Deshidratación leve o moderada
■ Somnolencia, inquietud, delirio o convulsiones
■ Lesiones herpéticas en la boca
■ Pérdida del apetito (si la fiebre se prolonga)
■ Malestar, debilidad y dolores musculares
DEFERVESCENCIA (CAÍDA DE LA FIEBRE/FASE DE RUBOR)
■ Piel de aspecto enrojecido y que se nota caliente
■ Sudoración
■ Disminución del tem blor
■ Posible deshidratación
5 3 8 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
te. Por el contrario, cuando la tem peratura central desciende, la velo­
cidad de producción de calor aum enta y la tem peratura se eleva acer­
cándose al punto de ajuste.
S in em bargo, en la fiebre, el punto de ajuste del term ostato hipota- 
lám ico cam bia de form a brusca desde su nivel norm al a uno superior 
(p. ej., a 39,5 °C) debido a los efectos de la destrucción de tejido, de 
las sustancias pirógenas o de la deshidratación sobre el hipotálam o. 
A unque el punto de ajuste cam bia con rapidez, la tem peratura central 
del cuerpo (es decir, la tem peratura de la sangre) tarda varias horas en 
a lcanzar este nuevo punto de ajuste, y en ese in tervalo se ponen 
en m archa las respuestas habituales de producción de calor que produ­
cen la elevación de la tem peratura corporal, com o son el escalofrío, la 
sensación de frío, la p iel fría, debido a la vasoconstricción y el tem ­
blor. Es la fase conocida com o escalofrío.
Cuando la tem peratura central alcanza el nuevo punto de ajuste, la 
persona no siente ni frío ni calor y el escalofrío desaparece (fase de 
meseta). Según la magnitud de elevación de la temperatura, durante la 
evolución de la fiebre pueden aparecer otros signos. Las temperaturas 
m uy altas, de 41 o 42 °C, alteran las células de todo el cuerpo, sobre todo 
las cerebrales, cuya destrucción es irreversible. L a m agnitud de los 
daños del hígado, los riñones y otros órganos tam bién puede ser sufi­
ciente para alterar su función y, en últim o término, provocar la muerte.
Cuando se elim ina de form a brusca la causa de la elevación de la 
tem peratura, el punto de ajuste del term ostato hipotalám ico baja tam ­
bién con rapidez a un valor inferior, quizá incluso por debajo del valor 
norm al original. En este caso, el hipotálam o intenta reducir la tem pe­
ratura, y pone en m archa las respuestas habituales de pérdida de calor 
que dism inuyen la tem peratura corporal, com o son una sudoración 
excesiva y una piel caliente y enrojecida debido a la vasodilatación. Es 
la fase de rubor. Las intervenciones de enferm ería en un paciente con 
fiebre tienen por objeto apoyar los procesos fisiológicos norm ales del 
organism o, proporcionar bienestar y evitar las complicaciones. D uran­
te la evolución de la fiebre, el personal de enferm ería debe controlar 
estrecham ente las constantes vitales del paciente.
Las medidas de enferm ería durante la fase de escalofrío tienen por 
objeto disminuir la pérdida del calor del paciente. En ese momento, los 
procesos fisiológicos del organismo intentan elevar la temperatura cen­
tral hasta el nuevo punto de ajuste de la temperatura. En las fases de rubor
CUADRO 29-2 Intervenciones de enfermería 
en los pacientes con fiebre
■ Monitorización de las constantes vitales
■ Valoración del color y temperatura de la piel
■ Control de las indicacionesde infección o deshidratación en los 
inform es de recuento leucocitario, valor del hematócrito y otras 
pruebas analíticas pertinentes
■ Retirada del exceso de mantas cuando el paciente tiene calor, 
y provisión de calor adicional cuando tiene frío
■ Provisión de nutrición y líquidos adecuados (p. ej., 2.500 a 
3.000 mi al día) para cubrir las demandas metabólicas aumenta­
das y prevenir la deshidratación
■ Medición de los aportes y pérdidas de líquidos
■ Reducción de la actividad física para lim itar la producción de 
calor, sobre todo en la fase de rubor
■ Administración de antipiréticos (fármacos que reducen la fiebre) 
con arreglo a las prescripciones
■ Provisión de higiene oral para m antener húmeda la mucosa
■ Provisión de un baño tib io con esponja para aumentar la pérdida 
de calor por conducción
■ Provisión de ropa y sábanas secas
o de crisis, los procesos corporales intentan reducir la temperatura central 
a la normal o baja del punto de ajuste. En ese momento, las medidas que 
ha de adoptar el personal de enfermería deben ir encaminadas a aumentar 
la pérdida de calor y disminuir su producción. Las intervenciones de 
enfermería en un paciente con fiebre se muestran en el cuadro 29-2.
Hipotermia
L a h ip o te rm ia es una tem peratura corporal central por debajo del lím i­
te inferior de la norm al. Existen tres m ecanism os fisiológicos de hipo­
termia: a) pérdida excesiva de calor; b) producción de calor insuficien­
te para contrarrestar su pérdida, y c) alteración de la term orregulación 
hipotalám ica. Los signos clínicos de h ipoterm ia se recogen en el 
recuadro «M anifestaciones clínicas».
La hipotermia puede ser inducida o accidental. La primera es un des­
censo deliberado de la temperatura corporal para disminuir las necesida­
des de oxígeno de los tejidos del cuerpo, com o sucede en determinados 
tipos de cirugía. L a hipoterm ia accidental puede producirse a causa de:
a) la exposición a un ambiente frío; b) la inmersión en agua fría, o c) la 
falta de ropa, protección o calefacción adecuadas. En los ancianos el 
problem a puede com plicarse por la disminución del índice metabólico y 
el uso de m edicam entos sedantes. Si un frío helador altera la piel y los 
tejidos subyacentes, se produce una congelación. Las congelaciones más 
frecuentes son las de las manos, los pies, la nariz y las orejas.
El tratam iento de la hipoterm ia consiste en re tirar al paciente del 
lugar frío y recalentar su cuerpo. C uando la h ipoterm ia es leve, el 
cuerpo se recalien ta con m antas norm ales, pero si la hipoterm ia es 
grave, hay que recurrir a una m anta de h iperterm ia (una m anta con 
control electrónico que puede proporcionar una tem peratura concreta) 
y a la adm inistración de líquidos intravenosos calientes. La ropa moja­
da, que aum enta la pérdida de calor debido a la gran conductividad del 
agua, debe sustituirse po r ropa seca. Las intervenciones de enferm ería 
en los pacientes con hipoterm ia se recogen en el cuadro 29-3.
S S Í caT I Hipotermia
Disminución de la temperatura, el pulso y las respiraciones 
Temblor intenso (al principio)
Sensación de frío y escalofrío 
Piel pálida, fría, cérea
Congelación (nariz, dedos de manos y pies con decoloración 
y con ampollas)
Hipotensión
Disminución de la diuresis 
Falta de coordinación muscular 
Desorientación
Somnolencia que progresa hacia el coma
CUADRO 29-3 Intervenciones de enfermería 
en los pacientes con hipotermia
■ Provisión de un ambiente caliente
■ Provisión de ropa
■ Aplicación de mantas calientes
■ Mantenim iento de los miembros pegados al cuerpo
■ Cobertura del cuero cabelludo del paciente con un gorro o tur­
bante
■ Aporte de líquidos orales o venosos calentados
■ Aplicación de almohadillas calefactoras
j CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 3 9
DENTIFICACION DE DIAGNOSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA P ac ien tes con desequ ilib rio 
e la tem peratura corporal
DIAGNOSTICO 
DE ENFERMERÍA/ 
DEFINICIÓN
MUESTRA DE 
RESULTADOS 
DESEADOS*/ 
DEFINICIÓN
MUESTRA DE 
INDICADORES 
DE LA NOC*
INTERVENCIONES
SELECCIONADAS*/
DEFINICIÓN
MUESTRA DE ACTIVIDADES 
DE LA NIC (V. TAMBIÉN 
CUADROS 29-2 Y 29-3)
Riesgo de desequilibrio Hidratación [0602]/ ■ Mucosas húmedas Regulación de la ■ Controlar la temperatura
de la tem peratura/ Agua suficiente en los ■ Diuresis temperatura [3900]/ cada 2 horas, cuando esté
Riesgo de imposibilidad compartimentos Recuperación y/o indicado
de m antener la intracelular y mantenim iento de la ■ Fomentar una ingesta
temperatura corporal extracelular del temperatura corporal adecuada de líquidos y
dentro de los lím ites organismo dentro de los lím ites nutrientes
normales normales
Hipertermia/Temperatura Termorregulación ■ Confort térm ico Tratamiento de la ■ Controlar los aportes y las
corporal elevada por [08001/Equilibrio referido fiebre [3740]/ pérdidas
encima del lím ite normal entre la producción de ■ Escalofríos con el Tratamiento de un ■ Aplicar bolsas de hielo
calor, la ganancia frío paciente con cubiertas con una toalla en
de calor y la ■ Sudoración con el hiperpirexia causada la ingle y axila
pérdida de calor calor po r factores no 
ambientales
■ Cubrir al paciente con una 
sola sábana, según resulte 
apropiado
*EI n ° NOC de los resultados deseados y e l n ° NIC de las intervenciones de enfermería se encuentran entre corchetes tras el resultado o la intervención correspondiente. Los resultados, los indicadores, 
las intervenciones y las actividades seleccionadas son solo un ejemplo de los sugeridos en la NOC y la NIC y deben ser individualizados para cada paciente.
’ La escala de medición de estos indicadores varía entre «Gravemente comprometido» y «No comprometido». Véase Apéndice B en la página w eb de recursos del estudiante.
Para ejem plos de aplicación del proceso de enferm ería a pacientes 
con alteraciones de la tem peratura, véase «Identificación de diagnós­
ticos, resultados e intervenciones de enferm ería».
Valoración de la temperatura corporal
Los sitios donde se mide con m ayor frecuencia la tem peratura corporal 
son la boca, el recto, la axila, el tímpano y la piel sobre la arteria tem po­
ral. Cada uno de estos lugares tienen sus ventajas e inconvenientes 
(tabla 29-1).
La tem peratura corporal puede m edirse en la boca. Si un paciente 
ha tom ado alim entos o líquidos calientes o fríos o ha fum ado, hay que 
esperar 30 m inutos antes de tom ar la tem peratura en la boca para ase­
gurarse de que no está alterada por la tem peratura del alim ento, la 
bebida o el hum o caliente.
Las lecturas de la tem peratura rectal se consideran muy exactas. La 
tom a de tem peratura rectal está contraindicada en los pacientes som e­
tidos a cirugía rectal, que tienen diarrea o enferm edades del recto, que 
están inm unodeprim idos, que tienen trastornos de la coagulación o 
hem orroides im portantes.
L a axila suele ser el lugar preferido para la m edición de la tem pe­
ra tura en los recién nacidos debido a su accesibilidad y seguridad. La 
tem peratura axilar es m enor que la rectal. A lgunos clínicos recom ien­
dan volver a com probar una tem peratura axilar elevada con la tom a en 
otro punto para confirm ar el grado de elevación. El personal de enfer­
TABLA 29-1 Ventajas e inconvenientes de los lugares donde se toma la temperatura corporal
LUGAR VENTAJAS INCONVENIENTES
Oral Accesibilidad y comodidad El term óm etro puede romperse si se muerde.
Inexacto si el paciente acaba de tom ar alimentos o líquidos calientes o fríos o si ha 
fumado.
Puede producir lesiones bucales tras la cirugía oral.
Rectal Medición fiable Molesto y más desagradable para el paciente; difícil en los pacientes que no pueden 
ponerse de lado.
Puede producir lesiones rectales.
La presencia de heces puede dificultar la colocación del term óm etro.
Axilar Seguridad y ausencia de invasión Para obtener una medición exacta hay que dejar el term óm etro en el lugar un largo rato.
Tímpano Fácil accesibilidad;refleja la 
temperatura central. Gran rapidez.
Puede ser incómodo y hay riesgo de lesionar el tímpano si la sonda se introduce 
demasiado.
Las mediciones repetidas pueden variar. Las mediciones derecha e izquierda pueden 
ser distintas.
La presencia de cerumen puede afectar a la lectura.
Arteria Seguridad y ausencia de invasión; Requiere un equipo electrónico que puede ser caro o no estar disponible. Si el paciente
temporal gran rapidez. tiene sudor en la frente hay que variar la técnica.
5 4 0 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
m ería debe com probar el protocolo de la institución cuando tom a la 
tem peratura a recién nacidos, lactantes y niños. Los pacientes adultos 
en los que el m étodo axilar de valoración de la tem peratura es adecua­
do son aquellos en los que los dem ás lugares están contraindicados.
La mem brana timpánica, o el tejido adyacente del conducto auditi­
vo, es un lugar frecuente para determ inar la tem peratura central del 
organism o. Sin em bargo, las m edidas de tem peratura tim pánica han 
demostrado cierta im precisión (Lawson e t al., 2007). Si el detector está 
suelto dentro del conducto auditivo, la tem peratura puede ser inferior 
al valor real. L a correlación entre tem peratura tim pánica y rectal puede 
m ejorarse m ediante el uso experto y un equipo de calidad (Sm itz y 
Smitz, 2009). Los term óm etros timpánicos electrónicos se utilizan de 
form a general tanto en pacientes am bulantes com o ingresados.
La temperatura puede medirse también en la frente usando un termó­
m etro químico o uno de arteria temporal. Las mediciones de la tempera­
tura frontal son muy útiles en lactantes y niños cuando no se necesita una 
medición más invasora. La temperatura de la arteria temporal ha mostrado 
una buena correlación con la temperatura central (Lawson et al., 2007).
Tipos de termómetros
T radicionalm ente, la tem peratura corporal se m edía con term óm etros 
de m ercurio y vidrio. Estos term óm etros pueden ser peligrosos debido 
a la exposición al m ercurio, tóxico para el ser hum ano, y al vidrio en 
el caso de que el term óm etro se rom pa. En 1998, la U.S. Environm en­
ta l Protection A gency y la A m erican H ospital Association llegaron al 
acuerdo de elim inar el m ercurio del am biente de salud. Los hospitales 
dejaron de usar term óm etros de vidrio y m ercurio, y varias ciudades 
prohibieron su fabricación y venta. E n algunos casos, el plástico ha 
sustituido al vidrio y productos quím icos m ás seguros han sustituido 
al m ercurio en versiones m odernas de este tipo de term óm etros. Sin 
em bargo, el personal de enferm ería sigue encontrándose aún con ellos.
A unque la cantidad de m ercurio que hay en un term óm etro (o en un 
tubo de luz fluorescente) es m ínima, si se rom pe, su lim pieza im plica 
varias «cosas que hay que hacer y que no hay que hacer». E l m ercurio 
libre se vaporiza con lentitud y pasa al aire, donde sus vapores son 
tóxicos. H ay que m antener a los niños y a los anim ales de com pañía 
fuera de la zona afectada. H ay que ponerse guantes, separar las gotas 
de m ercurio de la ropa, la piel y los productos desechables con un 
pañuelo de papel y colocarlas de inm ediato en una bolsa de plástico 
que hay que elim inar. Si el vertido se produce sobre un material poro­
so del que no puede elim inarse (p. ej., una alfom bra), puede ser nece­
sario ponerse en contacto con un experto en la elim inación del m ercu­
rio. Si se encuentra sobre una superficie dura, se usa una tarjeta rígida 
doblada para reunir con cuidado las gotas y verterlas en un envase de 
boca ancha. Para buscar todas las gotas se utiliza una luz de destello 
ya que el mercurio la refleja. Todo el material usado en la lim pieza hay 
que elim inarlo en una bolsa de plástico que se sella con cinta adhesiva. 
A continuación hay que ducharse o lavarse bien y m antener el área 
bien ventilada durante varios días. N o debe usarse ningún tipo de aspi­
rador ni escoba ya que dispersan el m ercurio y pueden contaminarse. 
E l m ercurio no debe tirarse por el inodoro o en el lavabo, y los m ate­
riales contaminados no deben lavarse ni reutilizarse.
ALERTA DE SEGURIDAD
Siempre que el profesional de enfermería se encuentre con un termó­
metro de vidrio y mercurio debe recomendar su sustitución inmediata
por otro menos peligroso, y su eliminación mediante un método seguro.
Los term óm etros electrónicos pueden dar lecturas en tan solo 2 a 
60 segundos dependiendo del m odelo. E l equipo consiste en una base 
electrónica, una sonda y una funda para la sonda, que suele ser des-
A
F ig u ra 2 9 -5 ■ T erm ó m e tro s e lec tró n ic o s . A . M o d e lo in s titu c io n a l, con 
la sonda y la fu n d a p ara la sonda. B. T e rm ó m e tro e le c tró n ic o d o m éstico de 
una p ieza .
echable (figura 29-5 ■ ). A lgunos m odelos institucionales tienen un 
circuito distinto y sondas para m ediciones oral y rectal.
Dos tipos de term óm etros orales son los de tem peratura basal y los 
de hipoterm ia. E l term óm etro de tem peratura basal está calibrado a 
intervalo de 0,17 °C y se utiliza en los controles de fertilidad, ya que 
indica la elevación de la tem peratura asociada a la ovulación. Los ter­
m óm etros de hipoterm ia tienen un límite inferior m ás bajo que el de 
los term óm etros habituales, m idiendo tem peraturas situadas entre 
27,2 y 42 ,2 °C.
Tam bién existen term óm etros quím icos desechables para m edir la 
tem peratura corporal. E n estos term óm etros se utilizan m anchas o 
barras de cristal líquido que se aplican sobre la frente y que cam bian 
de co lor para indicar la tem peratura. A lgunos son de un solo uso y 
otros pueden reutilizarse varias veces. El que se m uestra en la figu­
ra 29-6 ■ tiene pequeñas m anchas quím icas en uno de los extremos.
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 4 1
.0 .17 .4 .6 .8
96 ooooo 
97 ooooo
98 Q O O Q 0
99 OOOOO
F ig u ra 2 9 -6 ■ Termómetros de manchas químicas. A. Axilar (obsérve­
se la notación «Ax» en el tubo). B. Rectal (con cubierta de plástico). C. Oral. 
D. Ampliación que muestra una lectura de 99,2 °F (37,3 °C).
Para leer la tem peratura, el profesional de enferm ería anota la lectura 
m ás alta de las manchas que hayan cam biado de color. Estos term óm e­
tros pueden ser útiles en su uso oral, rectal y axilar.
Para obtener una indicación general de la tem peratura de la superfi­
cie corporal tam bién puede utilizarse una cin ta adhesiva sensible a la 
tem peratura. L a cin ta contiene cristal líquido que cam bia de color 
según la tem peratura. Cuando se aplica sobre la piel, en general en la 
frente o el abdom en, los núm eros que indican la tem peratura en la cin­
ta responden cambiando de color (figura 29-7 ■ ). El área de piel donde 
se coloca debe estar seca. Cuando transcurre el tiempo especificado por 
el fabricante (p. ej., 15 segundos), aparece un co lor en la cinta. Este 
m étodo es m uy útil sobre todo en el hogar y para lactantes en los que 
hay que m onitorizar la temperatura.
Los term óm etros in fra rro jo s registran el calor corporal en form a de 
energía infrarroja em itida por una fuente de calor, que en el caso del 
conducto auditivo es el tím pano (figura 29-8 ■ ). E l term óm etro 
infrarrojo no entra en contacto con el tímpano.
F ig u ra 2 9 -8 ■ Termómetro a infrarrojos (timpánico) usado para medir 
la temperatura en el tímpano.
L os te rm óm etros de la a r te r ia te m p o ra l m iden la tem peratura 
usando un dispositivo de exploración de rayos infrarrojos que com ­
para la tem peratura en la arteria tem poral de la fren te con la de la 
habitac ión y ca lcu la el equilibrio calórico dando un valor aproxim a­
do de la tem peratura central de la sangre en la arteria pulm onar. La 
sonda se co loca en la parte m edia de la fren te y se desp laza en senti­
d o lateral a la línea de im plantación del pelo. S i el pacien te tiene 
sudor en la frente, se toca con la sondatam bién detrás de la oreja 
para que el term óm etro pueda com pensar el enfriam iento de la eva­
poración (figura 29-9 ■ ).
F ig u ra 2 9 -9 ■ Termómetro de la arteria temporal.
F ig u ra 2 9 -7 ■ Cinta adhesiva cutánea sensible a la temperatura. Copyright © Exergen Corporation. Reservados todos los derechos.
C
©
L
 A
ss
es
si
ng
 
B
od
yT
em
pe
ra
tu
re
: 
Sk
ill 
C
he
ck
lis
t 
|
5 4 2 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
Escalas de tem peratura
A veces, e l profesional de enferm ería debe convertir una lectura de 
tem peratura corporal de C elsius (centígrados) a Fahrenheit, o a la 
inversa. A unque la conversión puede hacerse con distintas fórmulas, 
la m ás utilizada es la que se describe a continuación. Para convertir 
g rados Fahrenheit en Celsius se resta 32 de la lectura en grados Fah­
renheit y el resultado se m ultiplica por la fracción 5/9; es decir:
C = (tem peratura en grados Fahrenheit - 32) X 5/9
Por ejem plo, cuando la lectura en Fahrenheit es de 100:
C = (100 - 32) X 5/9 = (68) X 5/9 = 37,8
Para convertir grados C elsius en Fahrenheit, se m ultiplica la lectu­
ra en grados Celsius po r la fracción 9/5 y a continuación se añaden 32:
F = (tem peratura en grados Celsius x 9/5) + 32
Por ejem plo, si la lectura en grados Celsius es de 40:
F = (40 X 9/5) + 32 = (72 + 32) = 104
La técnica 29-1 explica cóm o m edir la tem peratura corporal.
V aloración de la tem peratura corporal
OBJETIVOS
■ Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones 
posteriores
■ Identificar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los 
límites normales
■ Determinar los cambios en la temperatura central en respuesta a 
tratamientos específicos (p. ej., medicación antipirética, tratamien­
to inmunodepresor, intervenciones invasoras)
VALORACIÓN
V alorar
■ Los signos clínicos de fiebre
■ Los signos clínicos de hipotermia
Vigilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura 
corporal (p. ej., pacientes con riesgo o con diagnóstico de infección; 
pacientes que han estado expuestos a temperaturas extremas)
El lugar y métodos más adecuados para la medición 
Los factores que pueden alterar la temperatura corporal
PLANIFICACION
Delegación
Las m ediciones rutinarias de la temperatura del paciente pue­
den delegarse en el auxiliar de enfermería (AE) o pueden ser 
realizadas por un familiar o cuidador en un ambiente no hospi­
talario. El profesional de enfermería debe explicar el tipo de 
termóm etro adecuado y el lugar que debe usarse para asegu ­
rarse de que la persona conoce cuándo debe informar de una 
temperatura anormal y cóm o registrar la observación. La inter­
pretación de una temperatura anormal y la determinación de 
las respuestas adecuadas las hace el profesional de enfermería.
Equipo
■ Termómetro
■ Funda o cobertura del termómetro
■ Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal
■ Guantes limpios para la temperatura rectal
■ Toalla para la temperatura axilar
■ Pañuelos de papel/limpiadores
APLICACION
Preparación
Se comprueba el buen funcionamiento de todos los equipos.
Realización
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mis­
mo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo 
de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, 
por qué es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Se le expli­
ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­
dos o tratamientos posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimien­
tos adecuados para el control de la infección. Si se toma la tem­
peratura rectal se ponen los guantes.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se coloca al paciente en la posición adecuada (p. ej., en posición 
lateral o de Sims para insertar el termómetro rectal).
5. Se coloca el termómetro (cuadro 29-4).
° Se aplica una funda o sonda protectora si e s necesario.
° Se lubrica el termómetro rectal.
6. Se espera el tiempo necesario. Los termómetros electrónicos y 
timpánicos avisan con una luz o un sonido cuando se ha comple­
tado la lectura. En el caso de los termómetros químicos de parche 
o de cinta hay que consultar las instrucciones del envase para 
saber el tiempo de espera.
ALERTA CLINICA
Hay que asegurarse de que se anota la temperatura medida con 
un termómetro electrónico antes de volver a colocar la sonda en la 
unidad de carga. En muchos modelos, al volver a colocar la sonda 
se borra la temperatura de la pantalla.
7. Se retira el termómetro y se elimina la cobertura o el limpiador 
con un pañuelo de papel si e s necesario. Si se aplican guantes 
limpios, se retirarán y se desecharán. Se efectúa la higiene de las 
manos.
8. Se lee la temperatura y se anota en la hoja de trabajo. Si la tem­
peratura es claramente demasiado alta, demasiado baja o no con­
cuerda con el estado del paciente, se comprueba de nuevo con 
un termómetro que se sepa que funciona perfectamente.
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 4 3
Valoración de la tem peratura corporal (cont.)
9. Se lava el term óm etro si es necesario, y se devuelve al lugar don­
de se guarda.
10. Se registra la temperatura en la gráfica del paciente. O La tem pe­
ratura rectal puede identificarse con una R al lado del valor o en la
EVALUACIÓN
■ Se compara la medición de la temperatura con la que figura en los 
datos iniciales, con los lím ites normales para la edad del paciente y 
con las temperaturas previas de este. Se analiza considerando el 
m om ento del día, todos los posibles factores adicionales que pue­
dan influ ir y las demás constantes vitales.
■ Se efectúa el seguim iento adecuado, por e jem plo notificación al 
principal responsable de los cuidados, si una tem peratura se 
encuentra fuera de un intervalo específico o no responde a las
marca correspondiente en una gráfica con círculos. La tem peratu­
ra axilar puede identificarse con «AX» o marcando una X en la 
gráfica.
intervenciones, com o adm inistración de la medicación o altera­
ción del entorno del paciente. Esto incluye la inform ación al 
paciente de cóm o reducir o elevar la tem peratura m ediante accio­
nes tales com o el aum ento de la ingesta de líquidos, la tos y la 
respiración profunda, la colocación de compresas frías o la retirada 
de la cobertura excesiva. Algunas intervenciones para hipotermia 
son ingestión de líquidos calientes y uso de mantas calientes o 
eléctricas.
O Registro gráfico de las constantes vitales.
TÉCN
ICA 
29-1
5 4 4 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
Consideraciones según la edad Temperatura
CUADRO 29-4 C o lo c a c ió n d e l te rm ó m e tro
LACTANTES
■ La temperatura corporal de los recién nacidos es extraordinariamente 
lábil y deben mantenerse calientes y secos para evitar la hipotermia.
■ Si se usa la localización axilar, es necesario sostener el brazo del 
lactante contra su pecho (figura 29-10 ■).
■ La vía axilar puede no ser tan exacta como otras vías para detectar 
la fiebre en los niños.
■ La vía timpánica es rápida y cómoda. Se coloca al lactante en decú­
bito supino y se estabiliza la cabeza. Se tira del pabellón auditivo 
directamente hacia atrás y algo hacia abajo. Recuerde que se debe 
tirar del pabellón auditivo hacia arriba en niños de más de 3 años y 
adultos, pero en niños de menos de 3 años se tirará de él hacia 
abajo. La punta de la sonda se dirige hacia delante y se introduce lo 
suficiente para sellar el conducto auditivo. La punta no toca el tím ­
pano.
■ En los niños con infecciones óticas activas o con tubos de drenaje 
en el tímpano no debe utilizarse la vía timpánica.
Boca La ampolla se coloca a uno de los lados del frenillo. O T ím pano En el adulto se tira de la oreja ligeramente hacia arriba y 
atrás. O
Se dirige la sonda algo hacia delante, en dirección al tímpano. 
Se introduce la sonda lentamente con un m ovim iento cir­
cular hasta que queda ajustada.
F ig u ra 29-10 ■ Colocación del termómetroaxilar en un niño.
La vía timpánica puede ser más exacta para m edir la temperatura 
en los lactantes febriles.
Cuando se usa un term óm etro de arteria temporal solo hay que 
tocar la frente o detrás de la oreja.
La vía rectal es menos deseable en los lactantes.
0 Colocación de la ampolla del 
termómetro en el centro de la axila.
© Colocación de un termómetro de la arteria temporal. 
Copyright © Exergen Corporation. Reservados todos los derechos.
O Colocación del termómetro oral.
En los adultos se tira del pabellón 
auditivo hacia arriba y hacia atrás al 
introducir el termómetro timpánico.
0 Introducción del termómetro rectal.
A rte ria Se peina el pelo hacia atrás si cubre el área de la arteria 
te m p o ra l temporal. Con la sonda colocada en el centro de la frente se 
aprieta el botón rojo, y se mantiene apretado. Se desliza lenta­
mente la sonda en la línea media a través de la frente hacia la 
línea del pelo, no hacia abajo en dirección a la cara. Se separa 
la sonda de la frente y se toca en el cuello inmediatamente por 
detrás del lóbulo de la oreja. Se deja de apretar el botón. O
A xila Se pasa la mano por la axila y, si está m uy húmeda, se seca. 
Se coloca la ampolla en el centro de la axila. ©
Recto Se utilizan guantes limpios.
Se pide al paciente que haga una respiración profunda y 
lenta durante la introducción. ©
Si hay resistencia, nunca debe forzarse el term óm etro.
Se introducen 3,5 cm (en el adulto).
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 4 5
Consideraciones según la edad Temperatura ( c o n t . )
NINOS
■ Las localizaciones preferidas son la timpánica y la de la arteria tem ­
poral.
■ Para la vía timpánica se mantiene al niño en el regazo de un adulto 
con la cabeza sujeta suavemente contra el adulto, como apoyo. En 
los niños mayores de 3 años se tira del pabellón auditivo directa­
mente hacia atrás y hacia arriba (figura 29-11 ■).
■ En los niños con infecciones activas de los oídos o con tubos de 
drenaje en el tímpano debe evitarse la vía timpánica.
■ La vía oral puede utilizarse en los niños mayores de 3 años, pero se 
recomienda emplear term óm etros electrónicos irrompibles.
F ig u ra 2 9 -1 1 ■ C o lo ­
ca c ió n de un te rm ó m e tro 
tim p á n ic o . En un niño m a­
yo r de 3 años se tira del pa­
bellón aud itivo h ac ia a trás 
y h ac ia a rrib a y en un m e ­
n o r de 3 años h a c ia a trá s y 
hac ia aba jo .
■ Para tom ar la temperatura rectal se coloca al niño en decúbito pro­
no sobre el regazo o en decúbito lateral con las rodillas flexionadas. 
El term óm etro se introduce 2,5 cm en el recto.
ANCIANOS
■ La temperatura de los ancianos tiende a ser inferior a la de los 
adultos de mediana edad.
■ Los cambios en la temperatura ambiente y en la interna influyen 
mucho en la temperatura de los ancianos. Sus procesos de termorre- 
gulación no son tan eficientes como los de las personas más jóvenes 
y el riesgo de que desarrollen hipotermia o hipertermia es mayor.
■ Los ancianos pueden acumular cantidades im portantes de ceru­
men en el oído que interfieren con las lecturas de los term óm etros 
timpánicos.
■ La probabilidad de que haya hemorroides es mayor en los ancianos. 
Antes de tom ar la temperatura rectal hay que inspeccionar el ano.
■ La temperatura de los ancianos puede no ser una indicación válida 
de la gravedad de la enfermedad. Pueden tener una neumonía o 
una infección urinaria y mostrar solo una ligera elevación de la tem ­
peratura. Sin embargo, pueden presentar otros síntomas com o son 
confusión o inquietud, por lo que es necesario un seguim iento para 
determ inar si existe un proceso subyacente.
Aspectos de la asistencia domiciliaria Temperatura
Se enseña al paciente a usar y leer con exactitud el tipo de term ó­
m etro que use. Hay que examinar el tipo de term óm etro que utiliza 
el paciente en su casa para comprobar su seguridad y funcionamien­
to . Se facilita la sustitución de los term óm etros de mercurio por 
otros tipos. En la página 540 se encuentran las instrucciones sobre 
la form a de eliminar los restos de un term óm etro de mercurio roto. 
Se observa al paciente o a su cuidador m ientras tom a y lee la tem ­
peratura. Hay que insistir en la importancia de la información sobre 
el lugar y el tipo de term óm etro utilizados, y del valor de usar siem­
pre los mismos.
Se enseñan los métodos para m antener limpio el term óm etro, por 
ejemplo lavándolo con agua y jabón y evitando la contaminación 
cruzada.
Hay que asegurarse de que el paciente dispone de lubricante hidro- 
soluble si utiliza un term óm etro rectal.
Se instruye al paciente o a su familia para que comuniquen al pro­
fesional de la salud si la temperatura es de 38,5 °C o superior. 
Cuando se hacen visitas domiciliarias, hay que llevar un term óm e­
tro para el caso de que los pacientes no tengan uno propio que 
funcione.
Se comprueba que el paciente sabe cóm o registrar la temperatura. 
Si está indicado, se le proporciona un gráfico para el registro.
Se tratan las modificaciones de control ambiental que deben adop­
tarse durante la enfermedad o en condiciones climáticas extremas 
(p. ej., calefacción, aire acondicionado, ropa de vestir y de cama 
adecuadas).
Pueden usarse term óm etros chupete (figura 29-12 ■ ) en casa para 
niños de menos de 2 años. Es preciso seguir estrictam ente las 
instrucciones del fabricante, ya que tal vez haya que añadir alguna 
décima de grado para valorar la temperatura rectal (Braun, 2006).
F ig u ra 2 9 -1 2 ■ Un te rm ó m e tro c h u p ete .
Pulso
El pulso es una onda de sangre creada por la contracción del ventrícu­
lo izquierdo del corazón. En general, la onda del pulso representa el 
gasto del volum en sistólico o la cantidad de sangre que en tra en las 
arterias con cada contracción ventricu lar. L a d is ten s ib ilid ad de 
las arterias es su capacidad para contraerse y expandirse. C uando las
arterias de un paciente pierden su distensibilidad, com o sucede en el 
envejecim iento, se necesita una m ayor presión para bom bear la sangre 
hacia las arterias.
El g asto card íaco es el volum en de sangre que el corazón bom bea 
a las arterias y equivale al volum en sistólico (V S) m ultiplicado por la 
frecuencia cardíaca (FC) por m inuto. Por ejem plo, 65 ml X 70 latidos
5 4 6 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
p or m inuto = 4,55 litros por minuto. El corazón de un adulto en reposo 
bom bea unos 5 litros de sangre cada minuto.
En una persona sana, el pu lso es un reflejo del latido card íaco; 
es decir, la frecuencia del pu lso es la m ism a que la de las con trac­
ciones ventricu lares del corazón . S in em bargo , en algunos tipos de 
enferm edad card iovascular, las frecuencias del latido card íaco y del 
pu lso pueden ser distin tas. P o r ejem plo , el co razón de un pacien te 
puede produc ir ondas de pulso m uy déb iles o pequeñas que no sean 
detec tab les en un pulso p eriférico a le jado del co razón . E n estos 
casos, el p rofesional de enferm ería debe valo ra r el latido card íaco 
y e l pu lso periférico . U n p u ls o p e rifé r ic o es e l s ituado le jos del 
co razón , p o r ejem plo , en el p ie o la m uñeca. P o r el con trario , el 
p ulso ap ica l es el pu lso central, es decir, localizado en e l vértice 
del co razó n , lu g ar conoc ido tam bién com o p u n to d e m á x im o 
im p u lso (P M I).
Factores que influyen en el pulso
L a frecuencia del pulso se expresa en latidos por minuto (latidos/min). La 
frecuencia del pulso varía dependiendo de varios factores que el pro­
fesional de enferm ería debe considerar cuando valora el pulso de un 
paciente.
■ E dad. L a frecuencia del pulso dism inuye de manera gradual a medi­
da que avanza la edad. En la tabla 29-2 se m uestran las variaciones 
específicas de las frecuencias del pulso desde el nacim iento a la 
vida adulta.
■ Sexo . T ras la pubertad, la frecuencia m edia del pulso m asculino es 
algo m ás baja que ladel femenino.
■ E jercic io . La frecuencia del pulso aum enta norm alm ente con la 
actividad. El ritm o de aum ento en un deportista profesional suele 
ser m enor que en una persona m edia debido a m ayor tam año, m ayor 
potencia y m ayor eficiencia de su corazón.
■ F iebre . L a frecuencia del pulso aum enta: a) en respuesta a la dism i­
nución de la presión arterial consecuencia de la vasodilatación peri­
férica asociada a la elevación de la tem peratura corporal, y b) a 
consecuencia del aum ento del índice metabólico.
■ M edicam en tos. A lgunos m edicam entos dism inuyen la frecuencia 
del pulso y otros la aum entan. Así, los cardiotónicos (p. ej., los digi- 
tálicos) dism inuyen la frecuencia cardíaca, m ientras que la adrena­
lina la aumenta.
■ H ipovolem ia/deshidratación . La pérdida de sangre a partir del sis­
tem a vascular aum enta la frecuencia del pulso. E n el adulto, la pér­
dida de volum en circulatorio determ ina un ajuste de la frecuencia 
cardíaca para aum entar la presión arterial m ientras que el organis­
m o com pensa la pérdida del volum en sanguíneo.
■ E strés. En respuesta al estrés, la estim ulación del sistem a nervioso 
simpático aum enta la actividad global del corazón. E l estrés aum en­
ta la frecuencia y la fuerza del latido cardíaco. E l m iedo y la ansie­
dad, así com o la percepción de un dolor intenso, estim ulan el siste­
m a simpático.
■ P osición . Cuando una persona está sentada o en pie, la sangre suele 
acum ularse en los vasos de los lugares declive del sistem a venoso. 
Esta acum ulación produce una dism inución transitoria del retom o 
de sangre venosa al corazón con reducción de la presión arterial y 
aum ento de la frecuencia cardíaca.
■ Patología . A lgunas enferm edades, com o ciertas alteraciones del 
corazón o las que dificultan la oxigenación, pueden alterar el pulso 
cardíaco en reposo.
Localizaciones del pulso
El pulso puede tom arse en nueve lugares (figura 29-13 ■).
1. Tem poral, donde la arteria tem poral pasa sobre el hueso temporal 
de la cabeza. Este punto se encuentra po r encim a (superior) y 
lateral (separado de la línea m edia) al ojo.
TABLA 29-2 Variaciones de la frecuencia del pulso 
y la respiración con la edad
FRECUENCIA FRECUENCIA M ED IA
EDAD
Recién nacido
1 año
5-8 años
10 años
Adolescente
Adulto
Anciano
M E D IA DE PULSO 
(Y LÍM ITES)
130 (80-180)
120 (80-140)
100 (75-120)
70 (50-90)
75 (50-90)
80 (60-100)
70 (60-100)
DE RESPIRACIONES 
(Y LÍM ITES)
35 (30-60)
30 (20-40)
20(15-25)
19 (15-25)
18(15-20)
16 (12-2 0 )
16(15-20)
Temporal
Apical
Femoral
F ig u ra 2 9 -1 3 ■ N u e v e lu g a re s p a ra to m a r el pulso.
2. C aro tídeo , en la zona lateral del cue llo donde la arte ria ca ró ti­
da d iscu rre en tre la tráq u e a y e l m úscu lo esternocle idom as- 
toideo.
ALERTA DE SEGURIDAD
No deben presionarse las dos carótidas al m ismo tiem po ya que pue­
de producirse una caída refleja de la presión arterial o de la frecuencia 
del pulso.
3. A pical, en e l vértice del corazón . E n un adulto este punto se 
encuentra situado en el lado izquierdo del tórax, unos 8 cm a la 
izquierda del esternón y en el qu in to espacio intercostal (área 
entre las costillas). E n los ancianos, el vértice puede encontrarse 
más a la izquierda si se dan condiciones que hayan conducido a 
un aum ento de su tam año. A ntes de los 4 años de edad, el vértice 
está a la izquierda de la línea m edioclavicular (LM C ) y entre los 
4 y 6 años en la LM C (figura 29-14 ■ ). E n un niño de 7 a 9 años, 
el pulso apical se encuentra en el cuarto o quinto espacio inter­
costal.
4. B raquial, en la cara interna del m úsculo bíceps en el brazo o en 
situación m edial en el espacio antecubital.
5. Radial, en el punto en que la arteria radial corre a lo largo del 
radio, en el lado del pulgar de la parte interna de la muñeca.
6. Fem oral, donde la arteria fem oral pasa a lo largo del ligam ento 
inguinal.
7. Poplíteo, en el punto en que la arteria poplítea pasa po r detrás de 
la rodilla.
8. T ibial posterior, sobre la superficie m edial del tobillo, donde la 
arteria tibial posterior pasa po r detrás del m aléolo medial.
9. Pedio, donde la arteria pedia dorsal pasa sobre los huesos del pie, 
en una línea im aginaria trazada desde la m itad del tobillo hasta el 
espacio entre el p rim er y segundo dedos del pie.
El punto radial es el m ás utilizado en el adulto. Es fácil de encontrar 
en la m ayoría de las personas y m uy accesible. A lgunas de las razones 
que apoyan el uso de cada uno de estos lugares se recogen en la 
tab la 29-3.
F ig u ra 29 -1 4 ■ Localización del pulso apical en un niño menor de 
4 años, en un niño de 4 a 6 años y en un adulto.
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 4 7
TABLA 29-3 Razones para tomar el pulso en un lugar 
específico
LUGAR RAZONES PARA USARLO
Radial Acceso fácil
Temporal Se utiliza cuando el pulso radial no es 
accesible
Carotídeo Se utiliza durante la parada cardíaca o el 
shock en el adulto
Se utiliza para comprobar la circulación 
cerebral
Apical Se utiliza de forma sistemática en los 
lactantes y niños menores de 3 años 
Se utiliza para comprobar discrepancias con 
el pulso radial
Se utiliza en combinación con algunos 
medicamentos
Braquial Se utiliza para m edir la presión arterial 
Se utiliza durante la parada cardíaca en 
lactantes
Femoral Se utiliza en casos de parada cardíaca/shock 
Se utiliza para comprobar la circulación 
en una pierna
Poplíteo Se utiliza para comprobar la circulación 
en la parte inferior de la pierna
Tibial posterior Se utiliza para comprobar la circulación 
en el pie
Pedio dorsal Se utiliza para comprobar la circulación 
en el pie
Para ejem plos de la aplicación del proceso de enferm ería a pacien­
tes con alteraciones del pulso, véase «Identificación de diagnósticos, 
resultados e intervenciones de enferm ería».
Valoración del pulso
El pulso se valora habitualm ente m ediante palpación (sensación) o 
auscultación (audición). Para palpar todos los pulsos, excepto el vérti­
ce del corazón, se utilizan los pulpejos de los tres dedos centrales. 
Cuando los pulsos son difíciles de valorar se recurre al estetoscopio de 
ultrasonidos D oppler (EUD; figura 29-15 ■ ). E l com ponente cefálico 
del EU D tiene unos auriculares sim ilares a los del estetoscopio nor­
m al, pero posee un largo cordón unido a una unidad de audio con 
control de volum en y un transductor de ultrasonidos. El EU D detecta 
los m ovim ientos de los eritrocitos sanguíneos a través de un vaso san­
guíneo. Al contrario que el estetoscopio convencional, excluye los 
ruidos am bientales.
L a palpación norm al del pulso se efectúa ap licando una presión 
m oderada con los tres dedos m edios de la m ano. Los pulpejos de los 
dedos son las zonas m ás sensib les para d etectar e l pulso. S i la p re­
sión es excesiva se puede ob lite rar el pu lso , m ientras que si no es 
suficien te es posib le que no pueda detectarse. A ntes de que el profe­
sional de enferm ería valo re el pu lso en reposo , e l pacien te debe 
adop tar u n a postu ra cóm oda. A dem ás, debe ten er en cuen ta lo 
siguiente.
■ C ualquier m ediación que pueda afectar a la frecuencia cardíaca.
■ Si el paciente ha tenido una actividad física significativa. E n ese 
caso, hay que esperar 10 a 15 m inutos hasta que haya descansado y 
el pulso haya bajado a su frecuencia habitual.
I
5 4 8 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS, RESULTADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA P ac ien tes con perfusión tisu la r 
p e rifé rica in eficaz
MUESTRA DE
RESULTADOS MUESTRA DE INTERVENCIONES MUESTRA DE
DIAGNOSTICO DE DESEADOS*/ INDICADORES SELECCIONADAS*/ ACTIVIDADES
ENFERMERIA/OE/7/1//C/0/V DEFINICION DE LA N0Ct DEFINICION DE LA NIC
Perfusión tisular periférica 
ineficaz/fíeducción de la 
circulación sanguínea en 
la periferia que podría 
poner en riesgo la salud
Perfusión tisular: 
periférica[04071/ 
Adecuación del flujo 
sanguíneo a través de 
los vasos de pequeño 
calibre de las 
extrem idades para 
m antener la función de 
los tejidos
■ Relleno capilar en 
los dedos
■ Intensidad del pulso 
pedio
Vigilancia de las 
constantes vitales 
[6680]/Obtención y 
análisis de los datos 
cardiovasculares, 
respiratorios y de la 
temperatura corporal 
para determ inar y 
prevenir las 
complicaciones
■ Controlar la presencia 
y calidad de los pulsos
■ Comprobar 
simultáneamente 
los pulsos apical y 
radial y observar 
las diferencias
■ Vigilar el ritm o y la 
frecuencia cardíacos
*EI n.° NOC de los resultados deseados y el n.° NIC de las intervenciones de enfermería se encuentran entre corchetes tras el resultado o la intervención correspondiente. Los resultados, los indicadores, 
las intervenciones y las actividades seleccionadas son solo un ejemplo de los sugeridos en la NOC y la NIC y deben ser individualizados para cada paciente.
'La escala de medición de estos indicadores varfa entre «Desviación intensa del rango normal» y «Sin desviación del rango normal». Véase Apéndice B en la página web de recursos del estudiante.
F ig u ra 29-15 ■ Estetoscopio de ultrasonidos Doppler (EUD).
■ T odos lo s da to s basa les sob re la frecu e n cia ca rd íac a norm al 
del pac ien te. P o r ejem plo , un dep o rtis ta en bu en a fo rm a fís ica 
puede tener una frecuencia ca rd íaca en reposo in ferio r a 60 lati- 
dos/m in.
■ Si el paciente debe adoptar alguna posición concreta (p. ej., senta­
do). E n algunos casos, la frecuencia cam bia según la posición debi­
do a las m odificaciones del volum en del flujo sanguíneo y a la acti­
vidad del sistem a nervioso vegetativo.
C uando valora el pu lso , el profesional de enferm ería recoge los 
datos siguientes: frecuencia, ritm o, volum en, elasticidad de la pared 
arterial y presencia o ausencia de igualdad bilateral. U na frecuencia de 
pulso excesivam ente ráp ida (p. ej., m ás de 100 latidos/m in en un adul­
to) se denom ina ta q u icard ia , mientras que una frecuencia en el adulto 
inferior a 60 latidos/m in se conoce com o b rad icard ia . Si un paciente 
tienen taquicardia o bradicardia debe valorarse el pulso apical.
El r itm o del pulso es el patrón de los latidos y los intervalos entre 
ellos. En un pulso norm al, los intervalos entre los latidos son iguales. 
El pulso con ritm o irregular se denom ina a rr itm ia y puede consistir en 
latidos aleatorios e irregulares o en un patrón dom inante de latidos 
irregulares (que se docum enta com o «regularm ente irregular»). C uan­
do se detecta una arritm ia hay que valorar el pulso apical. Para definir 
con m ayor precisión la arritm ia es necesario realizar un electrocardio­
gram a (ECG).
El vo lu m en de l pulso, tam bién llam ado fuerza o am plitud del pul­
so, se refiere a la fuerza de la sangre en cada latido. E n general, el 
volum en del pulso es el m ism o en cada latido. Puede oscilar entre un 
pulso ausente y uno saltón. E l pulso norm al puede notarse com o una 
presión m oderada sobre los dedos y puede obliterarse si se aplica 
m ayor presión. U n volum en sanguíneo pleno o potente, que solo pue­
de obliterarse con dificultad, se llam a pulso lleno o saltón. El pulso 
fácil de obliterar con la presión de los dedos se denom ina débil o fili­
forme.
La elasticidad de la pared arterial refleja su capacidad de expan­
sión o sus deform idades. U na arteria sana y norm al se palpa recta, lisa, 
blanda y plegable. Las arterias de los ancianos suelen ser poco elásti­
cas y se notan retorcidas (tortuosas) e irregulares a la palpación.
Cuando se valora un pulso periférico para determ inar el grado de 
adecuación del flujo sanguíneo a una zona concreta del cuerpo (perfu­
sión), es necesario valorar tam bién el pulso correspondiente en el otro 
lado del cuerpo. E sta segunda valoración proporciona datos que per­
m iten com parar los pulsos. P o r ejem plo, al evaluar el flujo sanguíneo 
del pie derecho se tom a el pulso pedio dorsal de ese lado y a continua­
ción el pulso pedio dorsal del lado izquierdo. Si los pulsos derecho e 
izquierdo son iguales en volum en y elasticidad, existe una igualdad 
bilateral entre los pulsos pedios derecho e izquierdo del paciente. 
C uando se valora la perfusión y la igualdad no es necesario contar la 
frecuencia del pulso.
La detección de un pulso periférico im plica que tam bién existen los 
pulsos m ás proxim ales a esa localización. P o r ejem plo, si no puede 
encontrarse el pulso pedio dorsal, el m ás distal de la extrem idad infe­
rior, se palpa a continuación el pulso tibial posterior. Si tam poco se 
encuentra, hay que valorar el pulso poplíteo. Si este se encuentra, ya 
no es necesario valorar el pulso femoral porque es necesario que esté 
presente para que pueda existir un pulso m ás distal. La técnica 29-2 
contiene las directrices para la valoración de un pulso periférico.
Valoración del pulso periférico
CAPITULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 4 9
OBJETIVOS
■ Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones 
posteriores
■ Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los lími­
tes normales
■ Determinar el volumen del pulso y si el ritmo del pulso es regular
■ Determinar la igualdad de los pulsos periféricos correspondientes a 
ambos lados del cuerpo
Vigilar y valorar los cambios en el estado de salud del paciente 
Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones del pulso (p. ej., 
los que tienen antecedentes de cardiopatía o han sufrido arritmias 
cardíacas, hemorragias, dolor agudo, han recibido grandes volúme­
nes de líquido en perfusión o tienen fiebre)
Valorar la perfusión sanguínea de las extremidades
VALORACION
Valorar
■ Los signos clínicos de alteraciones cardiovasculares tales como dis­
nea (respiraciones dificultosas), fatiga, palidez, cianosis (coloración 
azulada de la piel y mucosas), palpitaciones, síncope (desvaneci­
mientos) o alteración de la perfusión tisular periférica (manifestada 
por alteración del color de la piel y temperatura fría)
Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso (p. ej., esta­
do emocional y grado de actividad)
Cuál es el lugar más adecuado para la medición según el objetivo 
que se persiga
PLANIFICACION
Equipo
■ Reloj con segundero o indicador
■ Si se usa un EUD: sonda transductor, cabezal de estetoscopio, gel 
de transmisión y pañuelos de papel/limpiador
Delegación
La medición de los pulsos radial y apical del paciente puede 
delegarse en el AE o puede ser realizada por un familiar o cui­
dador en am bientes no hospitalarios. Los informes sobre fre­
cuencias o ritmos anorm ales del pulso requieren una nueva 
reevaluación por el profesional de enfermería, quien determina 
tam bién la acción adecuada si confirma la anomalía. En g en e­
ral, estas técnicas no se delegan en el AE debido a la habilidad 
que se requiere para localizar e interpretar los pulsos periféri­
cos distintos del radial y el braquial y para el uso de los apara­
to s de ultrasonidos Doppler.
APLICACIÓN
Preparación
Si se usa un EUD, se comprueba que el equipo funciona bien.
Realización
1. Antes de realizar el procedimiento hay que presentarse uno mis­
mo y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo 
de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, 
por qué es necesario hacerlo y cómo puede cooperar. Se le expli­
ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­
dos o tratamientos posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimien­
tos adecuados para el control de la infección.
3. Se proporciona intimidad al paciente.
4. Se selecciona el punto donde tomar el pulso. Habitualmente se 
toma el pulso radial, a menos que no pueda exponerse o que se 
vaya a valorar la circulación de otra zona del cuerpo.
5. Se ayuda al paciente a adoptar una posición cómoda en reposo. 
Cuando se valora el pulso radial, con la palma haciaabajo, el brazo 
del paciente puede descansar a lo largo del cuerpo o el antebra­
zo puede colocarse en un ángulo de 90° atravesado sobre el 
pecho. Si el paciente puede sentarse, el antebrazo puede colocar­
se sobre el muslo, con la palma de la mano hacia abajo o hacia 
dentro.
(Continúa)
Assessing 
a 
P
eripheral Pulse: Skill C
hecklisT]
TE
CN
IC
A 
29
-2
5 5 0 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
V aloración del pulso periférico (cont.)
V
I
O C. Carotídeo O D. Femoral
O E. Poplíteo
O G. Pedio
6. Se palpa y se cuenta el pulso. Para ello se coloca la punta de dos 
o tres dedos medios suavemente y se presiona sobre el punto del 
pulso. O Fundam ento: El uso del pulgar está contraindicado por­
que e l pulgar de l profesional de enfermería tiene un pulso que 
puede confundirse con e l del paciente.
• Se cuenta durante 15 segundos y se multiplica por 4. El pulso se 
informa en latidos por m inuto en la hoja de trabajo. Si es la pri­
mera vez que se toma el pulso del paciente, cuando se obtienen 
los datos iniciales, o si es irregular, se cuenta durante 1 minuto 
completo. Si se encuentra un pulso irregular, hay que tom ar tam­
bién el pulso apical.
O F. Tibial
7. Se valora el ritm o y el volumen del pulso.
El ritm o se valora observando el patrón de los intervalos entre 
los latidos, que en un pulso normal son siempre iguales. Si se 
trata de la primera valoración se hace durante 1 minuto.
0 Se valora el volumen del pulso. Un pulso normal se siente con 
una presión moderada e igual en cada latido. El pulso lleno es 
fuerte; un pulso que se oblitera con facilidad es débil. Se anotan 
el ritm o y el volumen en la hoja de trabajo.
8. Se registra la frecuencia, el ritm o y el vo lum en del pulso y las 
acciones de enferm ería en la historia del paciente (v. figura O 
en técnica 29-1). También se registran en las notas de la enfer­
mería los datos pertinentes relacionados, ta les com o la varia­
ción en la frecuencia del pulso en com paración con la normal 
para el paciente y las alteraciones del color y la tem peratura de 
la piel.
Variación: uso de l EUD
■ Si se usa, se conecta el cabezal del estetoscopio en una de las dos 
salidas situadas cerca del control del volumen. Las unidades EUD 
pueden tener dos salidas para que una segunda persona pueda oír 
las señales.
■ Se aplica el gel de transm isión en la sonda en el extrem o estre­
cho del estuche de p lástico del transduc to r o en la piel del 
paciente. F u n dam en to : Los haces de u ltrasonidos no se trans­
m iten b ien p o r e l aire. El g e l e lim ina e l a ire en la superfic ie de 
contacto favoreciendo la transm isión óptim a de las ondas ultra­
sónicas.
■ Se presiona el botón de encendido.
CAPÍTULO 29 / C o n s ta n te s v ita le s 5 5 1
Valoración del pulso periférico (cont.)
0 Uso de un estetoscopio (Doppler) para valorar el pulso tibial posterior.
EVALUACIÓN
■ Se compara la frecuencia del pulso con los datos iniciales o con los 
lím ites normales para la edad del paciente.
■ Se relaciona la frecuencia y el volumen del pulso con el resto de las 
constantes vitales y el ritm o y el volumen del pulso con los datos 
iniciales y el estado de salud del paciente.
■ Se presiona ligeramente la sonda sobre la piel en el pulgar donde 
se va a tom ar el pulso para que permanezca en contacto con la piel. 
O F u n d a m e n to : Una presión demasiado fuerte puede interrum pir 
e l flujo de sangre y obliterar la señal.
■ Si es necesario se ajusta el volumen. Hay que distinguir los sonidos 
arteriales de los venosos. El sonido (señal) arterial es claramente 
pulsátil y posee una calidad de bombeo. El sonido venoso es inter­
m itente y varía con las respiraciones. Los sonidos arteriales y los 
venosos se oyen al m ism o tem po a través del EUD ya que las arte­
rias y venas principales se encuentran juntas en todo el cuerpo. Si 
los sonidos arteriales no se oyen con facilidad, hay que recolocar la 
sonda. Si no se puede oír ningún pulso, se moverá la sonda a varias 
posiciones diferentes en la m isma zona antes de determinar que no 
hay pulso.
■ Una vez valorado el pulso, se limpia el gel de la sonda para evi­
ta r dañar su superficie y se limpia el transductor con una solución 
acuosa. F u n d a m e n t o : El alcohol y los desin fectantes pueden 
dañar la superficie de l transductor. Se limpia e l ge l de l paciente.
■ Si se toman los pulsos periféricos, se evalúan la igualdad, la frecuencia 
y el volumen en los lugares correspondientes de ambas extremidades.
■ Se efectúa el seguim iento adecuado, por ejem plo notificando los 
resultados al principal responsable de la asistencia o administrando 
la medicación.
Valoración del pulso apical
L a valoración del pulso apical está indicada en los pacientes con pulso 
periférico irregular o indetectable, y en los que tienen enferm edades 
cardiovasculares, pulmonares o renales conocidas. Se suele valorar antes
de adm inistrar los fárm acos que afectan a la frecuencia cardíaca. La 
localización apical se usa tam bién para valorar el pulso de los recién 
nacidos, los lactantes y los niños de hasta 2 o 3 años. En la técnica 29-3 
se presentan las directrices para la valoración del pulso apical.
Valoración del pulso apical
OBJETIVOS
■ Obtener la frecuencia cardíaca en los recién nacidos, los lactantes 
y los niños menores de 2 o 3 años, o en un adulto con pulso perifé­
rico irregular
■ Conocer los valores para comparar con las evaluaciones posterio­
res
VALORACIÓN
V a lo ra r
■ Los signos clásicos de alteraciones cardiovasculares com o disnea 
(dificultad respiratoria), fatiga/debilidad, palidez, cianosis (coloración 
azulada de la piel y las membranas mucosas), palpitaciones, sínco­
pe (desfallecimiento) o deterioro de la perfusión de los tejidos peri­
féricos, evidenciado por decoloración cutánea y baja temperatura
PLANIFICACIÓN
■ Determinar si la frecuencia cardíaca se encuentra dentro de los lími­
tes normales y el ritm o es regular
■ Vigilar a los pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares o 
renales y a los que reciben medicación para mejorar la función del 
corazón
■ Los factores que pueden alterar la frecuencia del pulso (p. ej., el 
estado emocional, el grado de actividad y los medicamentos que 
influyen sobre la frecuencia cardíaca como la digoxina, los betablo- 
queantes o los antagonistas del calcio)
E q u ip o
■ Reloj con segundero o indicador
■ Estetoscopio
■ Limpiadores con antiséptico
■ Si se usa un EUD: sonda transductor, cabezal del estetoscopio, gel 
de transmisión y pañuelos de papel/limpiador
Delegación
D e b id o a l g r a d o d e té c n ic a y c o n o c im ie n to s n e c e s a r io s , n o se 
s u e le d e le g a r e n e l A E la v a lo ra c ió n d e lo s p u ls o s a p ic a le s .
(Continúa)
As
se
ss
in
g 
an 
A
pi
ca
l 
Pu
ls
e:
 S
ki
ll 
C
he
ck
lii
t]
5 5 2 UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n de la sa lud
V aloración del pulso apical (cont.)
APLICACION
Preparación
Si se usa un EUD, se comprueba que el equipo funciona bien.
Realización
1. Antes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­
m o y comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo 
de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, 
por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­
ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­
dos o tratam ientos posteriores.
2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedimien­
tos adecuados para el control de la infección.
3. Se proporciona intim idad al paciente.
4. Se coloca al paciente de form a adecuada en una posición supina 
cómoda o sentado. Se descubre la zona del tórax correspondien­
te al vértice del corazón.
5. Se localiza el impulso apical, que es el punto sobre el vértice del 
corazón donde se oye con mayor claridad el pulso apical.
• Se palpa el ángulo de Louis (ángulo entre el manubrio o extre­
mo superior del esternón y el cuerpo de dicho