Historia clínica obstétrica - Mary Ochoa (3)

Vista previa del material en texto

HISTORIA CLÍNICA 
OBSTÉTRICA
1
Filiación
Apellidos y 
nombres
Establecimiento
Establecimiento 
de origen
DNI Autogenerado
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
2
Filiación
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
▪H.C.
▪ Edad: M: R.C: /
▪ Grávida:___ Para: __ __ __ ___
▪ Pt. Pp. Ab. Hv.
▪ UP.: ....años. - Eutócico/ Distócico:
✔ P. instrumentado: Vacum o Fórceps
✔ Cesárea.
3
Filiación
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
▪F.U.M.: / / .F.P.P.: / / . E.G:.......s.
▪C. P. N.: desde........ Nº :........
▪Medicinas usadas:......
▪Antecedentes Patológicos:
▪Médicos:
▪Quirúrgicos
4
Antecedentes Obstétricos
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
5
6
Anamnesis
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
▪1. Contracciones uterinas: "dolores"
▪2. Tapón mucoso
▪3. Pérdida de líquidos: 
✔ Amniótico
✔ Sangre
▪4. Sangrado genital
▪5. Molestias urinarias y digestivas bajas
▪6. Otros: fiebre, cefalea, mareos, etc.
7
Examen Clínico
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
▪Peso: P.A.: / P: T°: R:
▪Estado general:
▪Estado de hidratación: 
▪Piel y mucosas:
▪Cuello: examen de tiroides: descartar problema de hiper o 
hipotiroidismo
▪Mamas:
▪Examen regional de acuerdo a sintomatología.
8
Control Prenatal
Inicio: Si hay retraso en la regla y cree que esta embarazada. 
Se confirmará o descartará el embarazo y poder así comenzar el control prenatal.
Frecuencia del control prenatal. 
Importancia del control prenatal. 
Recomendaciones que se brindan a la madre. 
9
Instituto Materno Perinatal. ATENCION DEL PARTO VERTICAL CON ADECUACION INTERCULTURAL Y TECNICA ALTERNATIVAS EN LA ATENCION DE PARTO. Resolución 
Directoral. Lima: Instituto Materno Perinatal, Ministerio de Salud; 2013.
Control Prenatal 
10Benavides B, Villacorta A, Lozano E, Velásquez E. INSTRUCTIVO PARA EL REGISTRO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA MATERNO PERINATAL. FICHA Clínica. Lima: Ministerio de Salud, Lima; 2000. Report No.: ISBN 
9972-851-00-1.
Organización Mundial de la Salud: 
Atención Prenatal 
11Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
12Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
13Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
14Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
15Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
16Organización Panamericana de la Salud. Recomendaciones de la OMS sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo. Guía. OPS, Salud; 2016. Report No.: ISBN 
978-92-75-32033-4.
Patologías Maternas
• Patologías diagnosticadas en durante el control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 días.
• Las principales y más frecuentes patologías en la gestación, parto y puerperio y sus códigos 
correspondientes.
• Fecha del diagnóstico y considerando el formato año/mes/día.
17Benavides B, Villacorta A, Lozano E, Velásquez E. INSTRUCTIVO PARA EL REGISTRO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA MATERNO PERINATAL. FICHA Clínica. Lima: Ministerio de Salud, Lima; 2000. Report No.: ISBN 
9972-851-00-1.
Admisión 
por parto
18
19
Parto 
Hospitalización en el embarazo: Hospitalizaciones ocurridas por razones diferentes al parto. 
Corticoides antenatales: 
Inicio: al inicio del trabajo de parto. Puede ser de inicio espontáneo o inducido, marcar según corresponda.
Rotura de membranas anteparto: se identifica por la pérdida de líquido amniótico antes que haya empezado el 
trabajo de parto, independientemente de la edad gestacional. 
Si: antes del inicio de trabajo de parto registrar momento aproximado (fecha y hora/min).
Edad gestacional al parto: edad gestacional al momento del parto, en semanas completas y días y marcar si el 
cálculo se basó en la FUM y/o en la ecografía.
Tamaño fetal acorde: correspondencia entre tamaño fetal estimado por maniobras clínicas y las semanas de EG. 
Marcar SI o NO según corresponda.
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios. Instrucciones de llenado y definición de términos. Historia clínica. OPS/OMS.
20
Trabajo de parto
Partograma:
Curvas de alertas para la vigilancia del trabajo de parto. Incorpora curvas, considerando principales variables que 
influyen en la duración del parto: paridad, estado de las membranas ovulares y posición de la gestante durante el 
trabajo de parto.
En caso de no usar partograma, la HCP incluye espacio para registrar los siguientes datos relacionados con la 
evolución del trabajo de parto: 
1. Hora y minutos de la evaluación (hora, min)
2. Posición de la gestante al momento de la evaluación (caminando, DD, DLI, etc.)
3. Presión arterial (PA) 
4. Pulso en latidos por minuto.
5. Contracciones uterinas en 10 minutos (contr/10)
6. Dilatación cervical en centímetros.
7. Altura de la presentación: planos de Hodge o estaciones de DeLee.
8. Variedad de posición: variedad de posición según definiciones obstétricas clásicas. 
9. Presencia o no de meconio: si hay meconio marcar el triangulo amarillo.
10.Frecuencia cardiaca fetal (FCF) en lat/minuto y presencia de dips (desceleraciones de la 
FCF).
21
Nacimiento
Se refiere al estado vital del recién nacido al momento del 
parto. Registrar según corresponda:
Vivo
Muerto Anteparto: muerte ocurra antes del inicio del trabajo de parto. 
Muerto Parto: muerte que ocurrió durante el trabajo de parto
(período de dilatación o expulsión).
Muerto Ignora momento: no se puede precisar el momento en
que se produjo la muerte.
Terminación: si la terminación del parto fue: espontánea, 
cesárea, fórceps u otra. 
Indicación principal de inducción o parto 
operatorio: causa por que se indicó la inducción, 
cesárea, fórceps o vacuum.
Ocitócicos: 
Prealumbramiento: uso de ocitócicos 
antes de la expulsión de la placenta.
Postalumbramiento: uso de ocitócicos 
después de la salida de la placenta. 
Ligadura del cordón:
Ligadura precoz: se hizo mientras el 
cordón está turgente y pulsando del 
lado placentario (marcar SI); marcar NO 
si la ligadura no fue precoz.
SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios. Instrucciones de llenado y definición de términos. Historia clínica. OPS/OMS.
22
Puerperio 
Día, hora: al momento del examen puerperal.
Temperatura (T°C): temperatura al momento del examen en
centigrados y décimas (ej.: 36,4)
Pulso
Presión arterial (PA)
Involución uterina (invol. uter): si existe o no globo de
seguridad de Pinnard y el grado de involución delútero 
contraído
(cont), flácido (flac), u otra característica según uso local de
registro.
Loquios: según sus características, olor, cantidad, presencia de
coágulos, etc.
Control del puerperio:
23
Egreso y Reingreso del Recien Nacido(RN) 
Fecha
Egreso
Dx Fallecim. (Diagnóstico de 
Fallecimiento)
Dx. Traslado (Diagnostico de traslado)
Establ. trasl. (Establecimiento de 
traslado)
Alimento (Alimentación al alta) 
Peso (Peso al egreso) 
Egreso de RN
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
24
Fecha
Reingreso
Diagnóst. (Diagnóstico de reingreso) 
Fecha egreso
Egreso (Egreso del reingreso) 
Dx Fallecimiento (Diagnóstico de 
fallecimiento en el reingreso)
Dx Traslado (Diagnóstico ce traslado 
en el reingreso)
Establ. trasl. (Establecimiento de 
traslado en el reingreso) 
Reingreso de RN
Egreso y Reingreso del Recien Nacido(RN) 
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
25
Egreso y Reingreso materno
Egreso Materno
Fecha
Egreso
Dx Fallecim. (Diagnóstico de 
Fallecimiento)
Dx. Traslado (Diagnostico de 
traslado)
Establ. trasl. (Establecimiento 
de traslado
Anticonceptivos
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
26
Egreso y Reingreso materno
Reingreso Materno
Fecha
Reingreso
Diagnóst. (Diagnóstico de reingreso) 
Fecha egreso
Egreso (Egreso del reingreso) 
Dx Fallecimiento (Diagnóstico de 
fallecimiento en el reingreso)
Dx Traslado (Diagnóstico ce traslado en el 
reingreso)
Establ. trasl. (Establecimiento de traslado en 
el reingreso) 
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
27
Indicaciones al Alta
Se anotarán las indicaciones que se dan a la puérpera al 
momento del alta, especificando medicación.. 
Firma del responsable: Se consignará la firma y el nombre 
del profesional responsable del alta. 
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
28
Epicrisis
Se elaborará una epicrisis con un resumen evolutivo y los 
diagnósticos principales. 
En la parte final de la Historia encontrará el listado de las indicaciones 
principales del parto operatorio (incluye los partos instrumentados) o 
inducción. 
Del mismo modo tendrá a su disposición un listado con la medicación 
y los medicamentos empleados durante el trabajo de parto, parto o 
aborto.
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno perinatal. Lima: Direccion General de Salud de las Personas; 2000.
29
Peru. Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia clínica materno perinatal. Lima: Dirección General de Salud de las Personas; 2000.
30