LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

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LAPAROTOMIAEXPLORATORIA
Procedimientoquirurgicoparaabordarlacavidadperitonealconlaintencióndesolucionareldx
inicialprequirúrgicoconelcualelcirujanohaingresadoaSOPoconlaintencióndellegaral
diagnóstico.
Tiposdelaparotomia
 Laparotomiaplaneadaoelectiva:Serealizaenpacienteshemodinamicamenteestables
(FVnormales)yeselectivaoprogramada.Nosdirigimosalórganocomprometido.
 Laparotomíaademandaodeemergencia:Serealizasegúnlanecesidaddelpaciente.
Lavidadelpacienteestacomprometida.
 Laparostomia:Dejaabiertalacavidadperitonealcubriendolaconunaprótesis(malla,
bolsaplástica,BolsadeBogotá,etc)paraplanificarintervencionesquirúrgicas
posteriores(reingresaaSOP).
Objetivos:
 Controldelahemorragia(hemostasia)-->Ubicardedondevieneelsangrado
 Controldelacontaminación-->Traumaabdominalquepuedeabarcarcompromisode
viscerashuecasquepuedediseminarseenlacavidadperitoneal
 Exceresisdeórganos-->Lesionesgravesdondehaynecesidaddehacerresecciones
 Reparacióndelesiones-->Hacerlaexersisyrepararelintestinolesionado.
 Lavadodelacavidadabdominal-->Consolucionfisiologicaatemperaturaadecuada.
Solsalinageneralmente.
Etapas:
1.Aperturaquirurgicadelacavidadabdominalmedianteincisionesrealizaelabordajepor
planosanatómicos(Piel-->TCSC-->Aponeurosis-->Musculo-->Peritoneo).
2.Exploracióndelacavidadperitonealparaevaluarlaextensióndelapatologíaeidentificar
otrasposiblespatologíasnodiagnosticadaspreviamente.
3.Qxpropiamentedicha(p.ej.apendicectomia,colecistectomia,esplenectomia,etc).
4.Inventarioorevisióndelacavidadabdominal(compresas,gasas,pinzas,etc).
5.Cierredelacavidadabdominalporplanos.
1.APERTURADELAPAREDABDOMINAL
Incisiones:
 Verticales:Siguenlalíneamediadelabdomenosonparalelasaella.Tenemosla
Mediana(supraumbilicaloinfraumbilical)yParamediana(derecha,izquierda,
supraumbilicales,infraumbilicales).Sonrápidas,universales,inestéticasysangran
menosporestarenzonaspocovascularizadas.
OJO:Incisiónmedianaesdeelecciónenlaparotomíadeemergencia.
 Transversas:Nosiguenlalíneamediadelabdomen.Sonestéticas,respetanla
inervacióndelasparedes,tiendenasermáshemorragicasylimitadasalcampo
operatorio.Existen3tipos:
o Horizontales:Rocky-Davis
o Oblicuas:McBurney(apendicectomia),Kocher(colecistectomia),Chevron,
Pfannenstiel(enelrectoanteriorsecortaverticalmente)
o Curvas:Subcostalbilateral
OJO:músculosqueconformanparedlateralsoneloblicuomayor,oblicuomenory
transverso.
 Mixtas:Yanoseusanmucho.Combinacióndeunaverticalconunatransversao2
transversas.
Controldelsangrado(hemostasia):
1.Procedimientostemporales:
a.Digital
b.Digito-digital
c. Compresióndirecta
d.Compresiónindirecta
2.Procedimientosdefinitivos:
A.Mecánicos:
 Ligaduradevasos
 P.transfixión
 Anastomosisvasculares
 Grapasmetálicas
B.TérminosyEléctricos:
 Electrocauterio
 Láser
 Ultrasonido
 Argón
 Ligasure
C. Materialesbiológicos:
 Compresasdegelatina
 Celulosaoxidasa
 Trombina(tópica)
 Adhesivosbiológicos
2.EXPLORACION-PALPACION
Serecomiendarealizarlaexploraciónpor
cuadrantes:Superiorizq-->Inferiorizq-->Inferior
derecho-->Superiorderecho.
-Seexploraprimerolosórganossólidos(bazo,
hígado,riñones).
-Luegosiguenlosórganoshuecos(intestino
grueso,intestinodelgado)ensentidodelas
agujasdelrelojoensentidoinversodelasagujas
delrelojparamayororden.
Paraexplorardividimosloscompartimientosen:
 Supramesocólico
Introducesumanoderechaatravésdelmesocolontransverso.
Cuandoyaseidentifcanlesionessepuedenhacermaniobrasqxparapresentarcon
comodidadyvisualizacionalcirujanoelorganolesionado:
o ManiobradeKotcher:seliberaelligamentodeTreitzparainspeccionarlacara
posteriordelduodeno(2day3raporción)ylacabezadelpáncreasensucara
posterior.
o ManiobradeKocher-Cattell-Braasch:sepalpabazoyriñondelladoizquierdo.
 Inframesocólico
Seencuentranlosintestinos.Hayqueexplorarlosespaciosdeclive(Espacio
parietocólicoderecho,parietocólicoizquierdo,espaciointermesenterico)dondepueden
haberlesiones,inclusoelolorsuigenerisdelasalidadelcontenidopuedeorientara
algunaperforación.
Exploracióndelretroperitoneo
 ManiobradeMattox:Rotacionvisceralizquierda(colondescendente,anguloesplenico,
bazo,coladelpancreas)paravisualizarelespacioretroperitonealizquierdo:arteriaaorta
 ManiobradeCatell:Rotaciónvisceralderecha.Colonascendente,ciego,angulohepatico
rotanhaciaelladoizquierdo.Seobservaretroperitoneodeeselado:VCI,riñonderecho,
ureterderecho.
Hipocondrioderecho:Lobuloderechodel
higado,vesiculabiliar,viabiliar
Epigastrio:Lobuloizquierdodelhigado,
1raporciondelduodeno,partedel
estomago
Hipocondrioizquierdo:Espaciode
Traube,Fondogastrico,Bazo
Flancoderecho:colonascendente
(espacioparietocolicoderecho)
Mesogastrio:colontransverso,yeyuno,
ileon(espaciointermesenterico)
Flancoizquierdo:colondescendente,
anguloesplenico(espacioparietocolico
izquierdo)
Fosailiacaderecha:ciego,apendice
Hipogastrio:vejiga,recto,útero(*)
Fosailiacaizquierda:sigmoides
3.QXPROPIAMENTEDICHA
4.ETAPADEINVENTARIO
Cuandoyasehasolucionadoelproblema.Conteodegasasyconteodeinstrumental.
5.CIERREDEPARED
Sehaceporplanos.
 Planoperitoneal:Conmaterialabsorbible(Catgutcrómico,Vycril)ysuturacontinua
(Surgetsimpleocruzado).
 Planoaponeurótico:Conmaterialnoabsorbible(seda,nylon)yconpuntosseparados.
 Planosubcutáneo:Esopcional,dependiendodecuangrandehasidolacirugía.
 Planocutáneo:Conmaterialnoabsorbibleapuntosseparados(simple,pack,
subdérmica).
COMPLICACIONES
Agudas
 Evisceración:
o GradoIyII:Evisceracionesbloqueadas.Seveelintestinoperonosaleporque
establoqueadoporelperitoneo
o GradoIIIyIV:Evisceracionesfrancas.Hayquereinterveniralpaciente.
Crónicas
 Eventracionesoherniasincisionales:Cuandosehacenincisionesverticalesque
denervanlaparedyhacenquelaparedsedebilite.
BASESPARAQXLAPAROSCOPICA
-NeumoperitoneoconCO2atravesdeagujadeBeressqueseintroduceenlacavidad.T1
(primeraincisión)de1cm paraqueagujadeBeressingreseyseinstilasoluciónsalinaparaver
sipasasconfacilidadyestarsegurosdequeestamosencavidad.LuegoseintroduceCO2.Se
vepresióndeCO2(máximo16mmHg->riesgodecomplicacióndeemboliagaseosa).
-Trocaresseusanparaingresaracavidadabdominalysondescartablesgeneralmente,sesaca
elmandrilyseintroducenlaspinzas.
-Instrumentalsemejantealconvencional
Tenemos2tecnicaslaparoscopicas:
 Americana:cirujanoestaalaizquierdadelpaciente
 Francesa:cirujanoestaentrelaspiernasdelpaciente
DRENESQUIRURGICOS
Drenescualquierdispositivoquefacilitalasalidadeliquidosoexudadosalexteriordel
organismodespuesdeunaintervenciónquirúrgica,sobretodocuandoharealizadouna
intervencionquirurgicacontaminada,previniendoqueestansecrecionespermanezcanenla
cavidadyproduzcaninfeccionesofenomenoscompresivossobrelosórganosadyacentes.
Características:
 Debesersuaveyplegableparanocomprimirestructurasvecinas.
 Nodebeirritarlostejidosnidescomponerseencontactoconellíquidoadrenar(noser
absorbible).
 Debeserinerteotolerableporlostejidos.
Indicaciones:
 Qxcontaminada->Peritonitis
 Posibilidaddeacúmulosdelíquidosintraabdominales->Hemoperitoneo
 Anastomosisdigestivas->Parapoderevaluarlassecrecionesposterioresyversise
abriólaanastomosis
 Posibilidaddehemorragiaspost-cirugia
 Fistulasdigestivas
 Coleccionesserosasopurulentas
 Peritonitisdifusas
 Pancreatitisaguda
 QxtorácicayCV->Neumotorax,hemotorax
Losdrenesdebensalirdeformadirecta,nodebehacerflexuosidadesenlacavidad.Ynosalen
porlamismaherida,salenporcontraabertura.Tododrenquesaleporlapieldebesersuturado
enlapielconsuturanoreabsorbible(seponeunpuntodeseguridadparaevitarqueeldrense
metaalacavidadnuevamente).Necesitaunorificiodesalidaamplioysedebehacerun
cuidadodiario(vereltipodesecreción,cantidad,consistencia,etc).
Tiposdedrenes
 Activo(aspirativo)
o Redon:tubomultiperforadoqueseconectaaunreservorioabajapresión(al
vacío).
o Jackson-Pratt
o TipoSump(sumidero):Drendedoblelumen(porunlumenaspiranyporelotro
seirrigaconsolucionsalina)quepermitesuccióncontinuaaaltaspresiones
hasta80-100mmHg.Seusasobretodocuandohaysecreciongrumosa
(peritonitisfecal,pancreatitishemorragica,fistulas).Evacuagrandesvolumenes
yhayquecuantificarporquehayquereponeresevolumen.
o Torácico
 Pasivo(noaspirativo):Seusangeneralmenteporquedrenanporcapilaridad,pordiferenciadepresionesoporgravedad.Setieneautilizarencavidadabdominal.
o Abiertos
 Dedodeguante
 Penronse:Delatexmuyfino,másusado.Evitatodotipode
complicacionesydrenafluidoslíquidosgeneralmente.Sinoexistemayor
drenajedesangredentrodelas24hrsseretira,sihaydrenajesedebe
retirar2cm pordíayretiraral7modía(riesgodeformarfístulaentrela
cavidadylasuperficie).
Sihaysecreciónbiliarointestinal->Sehaformadofístulaintestinalo
biliardespuésdelos7d.
 Tubodegoma
 TuboenT(drenKerh-Catell):drentubular.Seusaparavíasbiliares.Se
resgistraelvolumenbiliosoc/24hrsyseretiradespuésdeverificar
medianteunacolangiografiatrans-Kherausenciadecálculsoestrechezy
volumenesmenoresde100cc.
o Cerrados
OBJETIVO:
-Terapeutico:drenarlacoleccionliquidaodegasdesdeunacavidad,produciendoelmenor
estresalpaciente.NoreemplazaaunaQx.
-Profilactico:Seusacuandoelcirujanosospechaquepuedehaberalgunsagradosobretodo
enlascirugiasdegrandesdiseccionesoanastomosisdealtoriesgo.
CONTROLDEDAÑOS
Procedimientoqueutilizaelcirujanoenlaslaparotomias,sobretodoenlasquetienepacientes
operadosdeemergenciayconmultipleslesionesenlacavidad.Normalmente,cuandosecierra
unacavidadaumentalapresionintracavitaria(VN5-7mmHg).Porello,unacavidadenlaque
hahabidomuchodañonosedebecerrarlacavidadparaevitarlahiperpresión.
Loquehacecontroldedañosesubicarelsangradoprimeroyrealizarunaintervenciónqxinicial
preliminarquevaapermitirreingresaralpacienteparalaqxdefinitiva.Eslasecuencia
operatoriamodificadaqueseenfocamásalafisiologíadelpacientequealaanatomíadelas
lesionesutilizandomedidasrápidasparaelcontrolinmediatodelaslesionesqueponenen
peligrolavida.Objetivo:Evitarlatriadadeshock(hipotermia,coagulopatía,acidosis).Sehace
unalaparostomíaparaevitarlahipertensiónabdominal(nosecierralacavidadabdominal,se
colocalabolsadeBogotaypacientereingresaalas24/48hrsparaterminarlaqx).