7 -PATOLOGIA ANO RECTAL BENIGNA

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• 1700 a.C. Papiro egipcio: “primer tratamiento para las
“hemorroides”, cataplasma a base de hojas y tierra, trituradas
y cocinadas juntas.
• Hipócrates: hemorroides son causadas por "la bilis y la
flema que terminan en las venas del recto, se calienta la sangre
y se hincha hacia el exterior”
• Hipócrates :tratamiento de las hemorroides con ligadura
de banda de goma similar al procedimiento de hoy.
• 25 aC - 14 dC romano Celcius describió la ligadura y la escisión
quirúrgicas.
• 131aC - 201dC Galeno: cortar la conexión de las arterias a las
venas con el fin de reducir el dolor y evitar la propagación de la
gangrena.
• S. XIII, gran progreso en los procedimientos quirúrgicos, con
Lanfrank de Milán, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville, y Juan
de Ardene.
HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES
lee
• 1500 y 1850 dC: se estancó el progreso de la cirugía, fue la era de 
la "Peluquería Cirujanos“.
• Renacimiento :Lorenz Heister, ligadura de hemorroides. Morgagni,
describió que hemorroides sólo afecta a los seres humanos.
• S. XVIII- XIX. Petit, Brodie y Cooper: describieron las
complicaciones (gangrena) por la ligadura de hemorroides.
• 1888, Federico Salmón: ampliación de intervención quirúrgica 
de hemorroides en una combinación de la escisión y ligadura.
• S. XX Técnicas de Ferguson y Milligan Morgan: estándar de oro en 
la cirugía de hemorroides- fue una modificación en las técnicas de 
Salmón.
• Siglo XX: la hemorroidectomía con diatermia por Alexander 
Williams, ligadura con banda elástica y la hemorroidectomía grapada 
o Procedimiento para Prolapso y Hemorroides (PPH) por Longo.
lee
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS
NO TUMORALES ANORECTALES
BENIGNA
• Procesos vasculares: 
hemorroides
• Proceso inflamatorios: 
abscesos y fístulas simples
• Ulceraciones simples y
crónicas: fisura, úlcera
herpética y venérea
• Tumoraciones: prolapso rectal
• Traumatismo: internas, 
externas y cuerpos extraños
MALIGNA
• Cáncer
PATOLOGÍA ANORECTAL BENIGNA
Como toda lesión del tubo 
digestivo, puede sangrar.
Las patologías anorrectales 
benignas constituyen el 
10% de las Hemorragias 
digestivas bajas, 
originándose en 
hemorroides, fisuras y
fístulas
Anatomía
La víscera rectal es la porción terminal del tubo digestivo, para 
hombres y mujeres, que inicia masomenos a nivel de la tercera 
vértebra sacra hasta el margen del ano. En todo este recorrido, el 
recto tiene aproximadamente 15-18 cm. Siendo adherido a la pared 
posterior mediante la fascia de Waldeyer hacia el sacro-coxis. Y en la 
cara anterior, están los genitales masculinos y femeninos.
Anatomía
Los últimos 5cm del recto (la última porción) recibe el nombre de canal anal. En 
la luz, se ve doble revestimiento: revestimiento mucoso que viene como 
proyección del revestimiento mucoso del sigmoides que formar las columnas 
de Morgagni. Entre columnas, se encuentran las criptas de morgagni. A la parte 
más exterior va estar el revestimiento cutáneo, que proviene de la piel de la 
región glútea. Entonces, canal anal tiene revestimiento cutáneo y mucoso. Todo 
esto (estructuras columnares y cripticas) forma parte de un sistema esfinteriano 
al final. 
Además todo el recto, tiene repliegues que son las válvulas de Houston. Se 
describen 3 de estas estructuras (la superior, la media y la inferior). Por debajo 
de la mucosa, se encuentran los plexos hemorroidales interno y externo (lo de 
azul).
También se ve un revestimiento muscular, en la pared, que viene proyectado 
desde el colón sigmoides y es de tipo músculo liso. Este músculo liso tiene 
fibras circulares internas y longitudinales externas. Este se proyecta al canal 
anal y forma el esfínter interno o involuntario.
Por otro lado, el esfínter anal externo o voluntario formado por musculo 
estriado que viene proyectado del elevador del ano (también llamado 
diafragma pélvico.)
Anatomía
•Esfínter Interno 
(musc. liso e 
involuntario)
•Continuación de
musc. circular del
recto.
•Esfínter Externo (3 capas 
musc. estriada, 
voluntario)
•Continuación musc.
puborectal.
El canal anal final que guarda relación con la vejiga, la próstata. Es 
importante recordar que el peritoneo que cae de la cavidad 
abdominal reviste también la víscera rectal y a la vejiga. Sobretodo el 
tercio superior del recto(recto peritoneal). Los dos tercios inferiores, 
no(recto pélvico).
Se ve el canal anal con sus 
columnas de morgagni, las 
criptas, los revestimientos 
mucosos y cutáneos. Lo 
que separa a estos 
revestimientos es la línea 
pectínea. Existen paquetes 
hemorroidales que nacen 
sobre la línea pectínea, 
denominadas 
supraprectíneas o
paquetes hemorroidales
internas. Los que salen por 
debajo de la línea 
pectínea, son los paquetes 
hemorroidales externos.
Esfínter 
voluntario
Esfinter
involuntario
La musculatura a 
nivel del canal 
anal va a tener 
doble función. La 
función del 
esfínter anal 
interno o 
involuntario que 
es inervado por 
fibras 
neurovegetativas
(simpático y 
parasimpático). El 
esfínter externo 
tiene inervación 
somática.
Básicamente tiene 3 ramas. 
• hemorroidal superior, viene 
de la mesentérica inferior, 
es importante porque irriga 
el tercio superior o 
peritoneal del recto.
• Rectal media (o 
hemorroidal media), rama 
de la A. Hipogastrica o 
ileaca interna, irriga el 
recto pelviano
• Hemorroidal inferior, rama
de la a. pudenda e irriga 
exclusivamente el canal 
anal.
Además, también está la a. 
sacra media, rama de la aorta 
antes de su división, a nivel de 
L4 y desciende dando 
irrigación a la cara posterior 
del recto.
Las venas hemorroidal 
media e inferior drenan en 
la cava inferior(primero en 
las ileacas y luego, en la 
cava).
Por otro lado, la
hemorroidal superior 
drena directamente en la 
mesentérica inferior. 
De haber una patología en
el hígado, como cirrosis, 
habría una congestión de 
la hemorroidal superior (y 
las otras que también 
drenan en la mesentérica 
inferior) y esto también 
podría generar 
hemorroides.
ANATOMÍA
Los plexos hemorroidales, formados por
los cuerpos cavernosos en la submucosa
del canal anal, están constituidas por una
rica red vascular de arteriolas y vénulas.
Estos plexos están sustentados por fibras
de la musculatura lisa longitudinal de la
submucosa que ayudan a mantenerlos en
posición.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
La enfermedad hemorroidal ocurre cuando se produce
congestión, dilatación y aumento de volumen de los
cuerpos cavernosos vasculares submucosos. Y
producen sangrados si se perforan o se complican.
Estos se nutren de sangre arterial de las tres ultimas
ramas de la Artería Rectal Superior, media e inferior
constituyendo en “almohadillas” en el interior del canal
anal.
Enfermedad hemorroidal es aquella patología en la que
no solo hay hemorroides, también se acompañan de un
cortejo clínico más amplio.
Hemorroides
• Es la patología ano-rectal más frecuente.
• Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10
millones)
INCIDENCIA
• Todas las edades
• Aumenta con edad: 50% personas mayores 50 años.
• Hombres: frecuencia doble que mujeres
• Variable: 4.4% - 80%
ETIOPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES
• Estreñimiento (o constipación)
• Herencia, no bien dilucidado 
• Posición erecta, el estar parado todo el 
día
• Diarrea
• Aumento de presión abdominal, por 
ejemplo, la multiparidad o la obesidad
Hemorroides internos
• Son hemorroides que están 
producidas en el paquete 
hemorroidal interno de venas, 
• Plexo submucoso, el paquete es 
submucoso y está tapizado por 
mucosa.
• Inervación escasa, tiene inervación 
neurovegetativa. Entonces, el dolor 
es mínimo en este nivel.
• Suprapectíneo. Es un paquete que 
se encuentra por encima de la línea. 
• Drenaje venoso-portal.
Hemorroides externos
• Ricamente inervado, recibe 
inervación somática por eso, 
estas hemorroides sí duelen
• Drenaje venoso a la cava
• Plexo subcutáneo
• Infrapectínea
Localización mas frecuente
Existen tres paquetes
hemorroidales principales, 
localizados en: (los derechosson más frecuentes)
• Cuadrante anterior derecho
• Cuadrante posterior 
derecho.
• Cuadrante lateral izquierdo.
Los otros cinco paquetes
hemorroidales, son llamados 
secundarios.
Diagnóstico
➢HISTORIA
➢ EXAMEN CLÍNICO→Muchas veces el dx se puede 
hacer solo con historia y ectoscopía. Le pedimos al 
paciente que puje y ahí lo vemos.
➢ PROCTOSCOPÍA
➢ RECTOSIGMOIDOSCOPÍA
➢ COLON CON ENEMA-DOBLE CONTRASTE→ si no 
logramos verlo, pero no se usa mucho porque es 
usualmente dx con los exámenes anteriores
➢ TOMOGRAFÍA HELICOIDAL PÉLVICA
Inspección
Lesiones piel, cambios 
coloración, masas.
Lesiones vecinas
Palpación masas 
para evaluar 
induración y dolor.
Tacto rectal
Evaluar integridad del 
piso pélvico, paredes y 
contenido rectal.
Áreas de induración, 
próstata, etc
SÍNTOMAS
Secreción y 
tumefacción 
perianal 
(hematoma)
DOLOR
Sangrado 
y 
Prolapso
Hemorroides 
internas
no complicadas
Hemorroides 
externas
no complicadas
CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES
→ Hemorroides
incipientes
→ Puede complicarse, 
trombosis hemorroidal 
(emergencia qx)
MANEJO MÉDICO
• Dieta: Alta en fibra. Evitar el estreñimiento 
• Higiene de la región
• Tópico: Anestésicos, esteroides, antisépticos, 
antibióticos
Hemorroides
Cuando los grados son 
incipientes, I, II, tal vez III; el 
manejo inicial es médico
Pero cuando este manejo 
después de un tiempo no da 
buenos resultados, puede 
llevar a la complicación →
Hemorroides Internos: complicación
Trombosis hemorroidal
Hemorroides 
grado 4
Prolapso 
rojo, 
oscuro y 
doloroso
Gran hipertonía 
del esfínter 
interno que 
impide la 
reducción del 
prolapso.
Muy
sensible 
a la 
palpación
.
En estos casos, el paquete hemorroidal es avanzado. Es un 
paquete hemorroidal rojizo, oscuro que puede llevar a una 
hipertonía del esfínter anal interno; y por ende, sangrados. El 
síntoma más frecuente cuando hay trombosis hemorroidal es el 
dolor. El paciente va a emergencia por el dolor.
Hemorroides Internos
Trombosis hemorroidal
• Se puede necrosar la mucosa
• Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención 
urinaria.
• Para la reducción manual requieren anestesia local y 
sedación
• Tienen indicación de hemorroidectomía de urgencia si están
necróticos
En la imagen ven varios paquetes hemorroidales 
trombosados. Y hay que tratarlos rápidamente y sobretodo
con cirugía porque esto se pueden complicar más. 
• El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una 
necrosis → evacuación espontánea del coágulo→
alivio inmediato.
• La evacuación espontánea es usualmente
incompleta que puede llevar a secuelas.
Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
Cuando el paciente no acude a 
emergencia, tampoco al médico; el 
paquete trombosado se drena, pero 
no totalmente. Y esa evacuación 
parcial puede llevar a secuelas 
posteriormente.
De tamaño moderado y dolorosa (pero no urgente)
acompañadas de edema
• Reposo
• Calor local húmedo (baños de asiento)
• Analgésicos
• Ablandador las deposiciones
• El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y 
supositorios no han demostrado tener ningún efecto 
favorable.
• Evitar estadía prolongada en el baño. “lavatory is not the
library”
Pero cuando es urgente, ni hablar, va a cirugía
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico
• Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días. Si 
después de 7 días, no hay buena evolución; procede la cirugía.
• La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 
6 semanas).
Trombosis hemorroidal
Tratamiento Médico
c
c
Paquete hemorroidal no 
complicado, pero sí prolapsado
Lo que señala la flecha es la 
secuela de una trombosis 
hemorroidal mal drenada, esto 
se llama PLICOMA
Opciones terapeuticas según el grado de patología hemorroidal
→esta es la que más se recomienda
→terapia endoscópica, 
se recomienda a px sin 
complicación
si no funciona, 
procede la qx
trombectomía(se drena 
el trombo y calma el 
dolor)se deja la herida 
abierta que cierra en 
segunda intención
→→
→→
→
Hemorroides Internos
Manejo Quirúrgico
HEMORROIDECTOMIA
• Manejo endoscópico
oLigadura con bandas elásticas
oEscleroterapia 
oFotocoagulación infrarroja
oAblación con láser
oDióxido de carbono
• Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa
• Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura)
Todas estas terapias no dan buenos resultados, excepto la 
hemorroidectomía que implica sacar el paquete hemorroidal
TÉCNICA DE BARRÓN
Ligadura con banda elástica La realiza el gastroenterólogo 
colonoscopista. Tiene este instrumento
que es una pistola que dispara ligaduras a
los paquetes hemorroidales. Se introduce
el especulo anal, se dilata con él y se ubica 
el paquete hemorroidal, donde se 
introduce el extremo de la pistola y se 
dispara una ligadura. La ligadura 
básicamente ajusta, isquemisa y necrosa 
el paquete vascular, luego se evacua. 
Pero esto es 
exclusivo para 
cuando no hay 
complicación.
Hemorroides Internos
Manejo quirúrgico
Hemorroidectomía:
a) Falla manejo médico y endoscópico.
b) Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa. 
Manejo Quirúrgico
Por ejemplo, 
cuando la 
hemorroide 
está muy 
prolapsada
HEMORROIDECTOMÍA SUBMUCOSA
CERRADA
Técnica de Ferguson
Para la cirugía hay 
dos técnicas: cerrada 
y abierta. La cerrada, 
llamada técnica de 
Ferguson, consiste en 
infiltrar anestesia en 
el paquete 
hemorroidal debajo 
de la mucosa y 
disecar hasta el 
cuello. A el nivel del 
cuello (del paquete 
hemorroidal) se 
coloca una ligadura y 
luego se corta 
encima. Así con los 
tres paquetes.
HEMORRROIDECTOMÍA CERRADA 
TÉCNICA DE HILL FERGUSON
Cuando se acaba con el tercer paquete, se procede a cerrar. 
Se hace una sutura continua y queda de esta manera. Esta 
técnica tiene alta incidencia en ISOS (INFECCIONES EN EL 
SITIO OPERATORIO). Por ende, esta pasando a desuso. No se 
utiliza mucho. La que se utiliza más es l técnica de milligan y 
Morgan.
HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA 
TÉCNICA DE MILLIGAN Y 
MORGAN
Se realiza lo mismo que Ferguson. Al final, 
se cortan los tres paquetes, pero no se 
cierra la herida. Esta herida cierra por 
segunda intención. Se deja +-2 semanas 
(15días) para que cierren. Obviamente con 
todos los cuidados post-operatorios.
Esta es la técnica y así es como 
queda en el post-operatorio.
• La tecnología moderna ha mejorado los procedimientos de la
hemorroidectomia.
• La hemorroidectomía con engrapadora circular o
hemorroidopexia, propuesta por Longo reseca y engrapa al
mismo tiempo las hemorroides internas. El hecho de manipular
solo el tejido hemorroidario interno sin sensibilidad somática,
hace que el procedimiento sea definitivamente mucho menos
doloroso que cualquier otro.
• La ventaja es que minimiza el dolor de los pacientes.
Principios de Cirugía –Schwartz vol II Cap.28
Octava Edición 2006.
Imagen de los 
paquetes 
hemorroidales 
prolapsados→
PPH
este es el aparato, una grapadora circular. 
Ingresa dentro de la luz del recto, procede a cortar 
el paquete hemorroidal y suturar. Ni bien sale el 
aparato del recto, queda sin paquetes 
hemorroidales. Al abrir la grapadora, vamos a ver
el tejido circular donde han estado los paquetes 
hemorroidales. Es una buena técnica, pero 
obviamente es mucho
más cara que la 
hemorroidectomia
clásica de milligan y
Morris.
Trombosis hemorroidal Drenaje
Trombo doloroso y visible
Para la trombosis, se hace una trombectomía. Alivia bastante el dolor 
del paciente, se deja que cierre por segunda intención.
1. Infiltrar la base del hemorroide con lidocaína (puede usarse 
adrenalina y bicarbonato).
2. Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin 
sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal. 
3. Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
4. Remover la piel que rodea el coágulo
5. Presión local por 30 minutos a1 hora
6. Aseo local al defecar por 4 a 5 días
Posteriormente, se cita al paciente para 
una cirugía programada.
.
Plicoma
• Regresión del trombo ( pliegue de
piel). Secuela de la trombosis 
hemorroidal mal drenada.
• Diferenciar con el hemorroide
externo.
• Es asintomático
.
Complicaciones postoperatorias de las hemorroidectomía:
Complicaciones tempranas
e incidencia
Complicaciones tardías e
incidencias
•Hemorragia 1 a 4%
•Retención urinaria 10 al 50%, se da por 
el proceso inflamatorio que se produce 
en la disección quirúrgica porque implica 
la inervación neurovegetativa dada por 
el plexo hipogástrico. Se produce un 
edema que compromete la inervación 
cesical. Pero es una retención temporal.
•Impactación del bolo fecal1%
•Infección de herida < 1%
Plicomas sintomáticos 6%
•Fisura anal 1 a 5%
•Recidiva 1 a 5%
•Estenosis 1 a 3%
•Incontinencia 0.5 a 3%
•Ectropión <1%
•Fistula anal < 1%
ABSCESOS ANORECTALES
ESPECÍFICAS
• TRAUMATICO
• CUERPO EXTRAÑO
• NEOPLASICO, RADIOTERAPIA
• ENF. CROHN
• ACTINOMICOSIS
• INMUNOSUPRESIÓN
• TUBERCULOSIS
INESPECÍFICAS
• CRIPTA GLANDULAR
Pueden obedecer a dos orígenes: las específicas, pacientes con una
enfermedad de fondo que compromete su sistema inmune y podría
ser víctima de bacterias agresivas. Las inespecíficas, origen más
frecuente; cuando uno se estriñe y no defeca por varios días, hay
solidificación de las heces y al momento de salir por el canal anal,
lesionan las criptas de morgagni. Por eso, se llama cripta glandular.
ABSCESO ANORECTAL
Clasificado en 4 grupos:
Abscesos Anorectales
Los abscesos más 
frecuentes son los 
perianales, seguido por los 
isquiorrectales (en una fosa 
de gran cavidad). Luego 
está, el interesfintérico, 
entre los esfínter interno y 
externo. Y finalmente, el 
supraelevador, por encima 
del elevador del ano.
Los abscesos isquiorrectales son más peligrosos. La fosa 
isquiorrectal puede albergar una gran cantidad de secreción. De tal 
manera que cuando la otra fosa reseca la otra fosa contrario 
(porque hay comunicación), pueden haber abscesos en ambas 
fosas. A esto se le llama “absceso en herradura” y son peligrosos 
porque por la cantidad 
de material contaminado
a ese nivel, el paciente 
puede entrar a sepsis si 
no se trata a tiempo.
Absceso Anorrectal
▪ Frecuente entre los 20-40años
▪ Hombre:Mujer = 3:1
▪ Predisponentes
Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, 
trauma rectal, inmunosupresión.
Clínico
• Dolor anal intenso permanente se acentúa al caminar, sentarse o
defecar de tipo pulsátil. No hay absceso sin dolor.
• En ocasiones se presenta: fiebre, escalofríos, retención urinaria 
y en pacientes predispuestos sepsis o inmunodeprimidos.
• Examen: tumefacción dolorosa, flogótica en región perianal, y
en muchas ocasiones supurada.
• Complicación más frecuente es la fístula perianal. La secreción 
que está adentro busca la salida, fistulizando.
DIAGNÓSTICO
x
Cirugía de ano, recto y colon.Capítulo 6 Absceso anorectal. John Goligher . Ed. SALVAT
ABSCESO 
PERIANAL
Se van a encontrar abundantes 
gran- y anerobios. Y dentro de 
ellos, el más frecuente es el 
bacteroides fragilis. Importante 
saber esto al momento del tto.
Absceso Anorrectal
Tacto rectal → 
hipotonía 
esfinteriana y
palpación de 
una 
prominencia 
dolorosa en el 
canal anal.
Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e 
interesfinterianos.
El tacto rectal también es de gran ayuda pero 
como el paciente siente mucho dolor, 
generalmente hay que sedarlos previamente. De 
lo contrario, sentirá mucho dolor e incomodidad.
Imágenes de un absceso 
perianal drenado
TRATAMIENTO : 
DRENAJE DEL
ABSCESO
• ANTIBIOTICO 
TERAPIA DE 
AMPLIO ESPECTRO
• ANALGÉSICOS
• CURACIONES
CONTINUAS
El tto no solo es drenaje, también es desbridamiento, 
que es meter una pinzas (generalmente, las kelly) para 
romper las trabéculas del absceso. Porque esta cavidad 
abscedada está trabeculada y si no se rompen estos 
tabiques, el absceso recidiva. Entonces, se le drena, se 
rompen las trabécula y se irrigan con solución salina.
TRATAMIENTO. 
ABSCESOS
• Drenaje amplio, con debridamiento que es importante
• Taponamiento SOLO hemostático
• Antibióticos SOLO en situaciones especiales (DM, 
inmunosupresión, valvulopatías). No se recomiendan ATB 
locales. Si dan ATB, por vía oral o vía parenteral.
Fístulas Perianales
•Fístula:
Conexión entre dos 
superficies epitelizadas 
como el canal anal y la piel.
•Fístula es la manifestación
crónica de un absceso mal 
drenadp.
Fístulas Perianales
>50% de los abscesos isquiorectales
se fistulizarán
Tipos:
• Interesfintérica(70%)
• Transesfintérica (25%) 
• Supraesfintérica (5%)
• Extraesfintérica (1%)
Son el resultado de abscesos 
perirectales que drenaron 
(espontánea o quirúrgicamente).
Ven esta imagen, 
presionan a un lado y sale 
pus. Esta imagen 
corresponde a una fístula.
Fistulas Perianales
Interesfinteriana Transesfinteriana
El trayecto fistuloso está 
entre los dos esfínteres.
El trayecto fistuloso atraviesa 
los dos esfínteres, lo que 
implica que el paciente esté 
incontinente.
Fistulas Perianales
ExtraesfinterianaSupraesfinteriana
Estos dos son poco 
frecuentes.
DIAGNÓSTICO
Hacer una buena HC, preguntar por el antecedente del absceso que nos 
va a orientar al diagnóstico
→ Ver la dilatación del ano. Ver el 
orificio externo y tal vez el interno. 
Se puede recurrir a la 
rectosigmoidoscopia cuando el 
trayecto fistuloso es más alto
Nos ubica a que nivel puede estar el 
orificio fistuloso interno. Es importante 
ubicar ambos orificios para el tto.
FISTULA PERINEAL
Otro procedimiento para encontrar el orificio fistuloso interno es 
inyectar, por el orificio fistuloso externo, azul de metileno con una 
jeringa y se ve por donde sale.
Pero muchas veces, hay más de una sola fístula. Esto puede 
complicar el tratamiento.
FISTULA PERINEAL
• Cuando es una fístula única se 
puede hacer el tratamiento y 
ahí queda pero cuando son 
múltiples fístulas de 
tratamiento se complica como 
en este caso.
Fistulas Perianales: Diagnóstico clínico
En enfermedades 
1.Crohn
2.TBC,
3.Trauma
4.Fisuras 
5.Cáncer
6.Radiación
7.Clamydia
8.Cuerpos extraños
Tiene como base, 
algunas enfermedades 
de fondo.
Clínica:
1.Secreción perianal, que mancha 
la ropa interior 
2.Ano húmedo 
3.Dolor
Tacto rectal: 
1.Cordón o tracto fistuloso, que 
cuando uno lo presiona, sale pus 
por afuera.
2.Absceso parcialmente drenado.
SINTOMAS
• Dolor
• Calor local, si en caso se infecta, puede haber un celulitis 
complicando el cuadro.
• Fiebre
• Tumefacción
• Secreción purulenta
• Periné Blando
Fístulas Perianales: Diagnóstico Ecográfico
• Endosonografia anal
Este es un 
examen normal.
Pero cuando tenemos 
esto, vemos que hay 
una disrupción de la 
pared del ano. Esta 
Endosonografía nos 
habla de que hay un 
trayecto fistuloso.
REGLA DE GOODSALL
Es una guía para determinar la localización 
del orificio interno de la fístula.
➢ La situación de la apertura interna de una fístula anorectal está 
basada en la posición de la apertura externa.
➢Una apertura posterior a una linea trazada transversalmente 
a través del periné se origina de una apertura interna en la 
linea media posterior.→Cuando el orificio externo se 
encuentra por detrás de la línea transperineal.
➢Una apertura externa,anterior a esta linea, se origina de la
cripta anal mas próxima en dirección radial.→ Cuando el orificio 
externo se encuentra por delante de la línea.
Solo se puede observar el orifico externo y con esto, nos ayudamos a 
encontrar el orificio interno. Goodsall tiene eficacia cuando el orifico 
externo dista máximo3 cm del margen del ano. Si el orifico externo 
está a más de 3cm, Goodsall no sirve.
REGLA DE GOODSALL Se traza una línea 
transperineal
(transversal), todo orificio 
externo fistuloso que está 
por detrás de la línea, se 
asume que su orificio 
interno va a estar a nivel 
de la líneamedia de la 
cara posterior del ano. 
Todo orificio externo que 
está por delante de la 
línea, ubicará al orificio 
interno a nivel radial en la 
cara anterior del canal 
anal
Hay otra fístula menor que no está catalogada dentro de las pistolas 
ya mencionadas. Estas son las fistulas supraesfinterianas que 
comunican sólo las zonas de las mucosas. Son las más rara y las más 
benignas. Se curan solo con tratamiento local.
FISTULA RECTO-VAGINAL
• Tenemos que evitar que estas 
fístulas se compliquen, por ejemplo 
en este caso la fístula se ha 
agrandado tanto que se comunica 
con la cavidad vaginal. Obviamente, 
hay contaminación del genital 
femenino.
Tratamiento:Médico
• Antibiótico : Metronidazol (ATB más usado) e Infliximab 
(Inhib TNFα):Anticuerpo monoclonal contra el factor de 
necrosis tumoral se usa en Enf. De Crohn y Colitis
Ulcerativa, en otros países el uso de los anticuerpo, en 
Perú aún no hay.
TRATAMIENTO DE LA FÍSTULA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivos:
• Preservar la continencia anal
• Evitar recidiva
• Acortar el restablecimiento del paciente
Hay dos tipos de tratamiento quirúrgico. La fistulectomía y la 
fistulotomía.
FÍSTULAS PERIANALES
No leyó
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Fistulotomia, apertura del trayecto fistuloso, drenarlo y 
dejarlo que cierre por segunda intención. No se usa mucho.
• Fistulectomía, resección total del trayecto con tejidos 
vecinos. Más usada.
• Seton, es un buen tratamiento, pero está indicado en casos
de fistula única. Para fistulas múltiples, se usan técnicas más 
cruentas, como las de abajo.
• Colgajos cutáneos
• Nueva técnica del plug
Diferencias entre Fistulotomía y Fistulectomía
FISTULAS ANALES
Esta es la fistulotomía. 
Solamente apertura. Se 
quita la pared anterior, y 
se deja así.
En cambio, la
fistulectomía es la
excéresis total del
trayecto fistuloso.
Esta es la fistulotomía. Se canaliza mediante una sonda acanalada 
o un estilete, luego se corta, se saca la cara anterior y a la cara
posterior, le hacen una orla para evitar que cierre y pueda 
cicatrizar. Cierre por segunda intención.
Pero se ha visto que está ligado a una alta incidencia de pacientes 
incontinentes. Por eso, ahora se usa más la fistulectomía.
FISTULOTOMIA
• Tratamiento ideal para fistulas simple
• Interesfinterianas y tranesfinterianas bajas
• Resuelve el 80-90%
Hasta 53% de 
alteraciones de la 
continencia
FISTULECTOMÍA
• Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la tasa de 
recidivas y con una cicatrización más lenta (esto estaba en la 
ppt) 
• La sección del trayecto fistuloso más tejido aledaño. Dejando 
un lecho cruento, que cierra por planos pero la piel se deja 
abierta para que cierre por segunda intención. De lo 
contrario, se producen ISOS.(esto dijo el doctor)
x
TÉCNICA DE SETÓN O DE SEDAL
• SIN TENSIÓN
• Como estimulador de la fibrosis evitando la
recurrencia del absceso y preservador del esfínter
externo
• En el Crohn puede dejarse a largo plazo
Consiste en recanular el trayecto fistuloso con una hebra 
de hilo no absorbible, que puede ser nylon o seda. 
Ingresa por el orifico externo y sale por el orificio 
interno. Entre las dos hebras se hace un nudo, se ajusta 
bien y el paciente sale de alta con su setón. regresa 
cuando este se afloja y se ajusta más y más; hasta que 
finalmente lo expulsa y se ha producido una cicatrización 
de todo el trayecto fistuloso
COLGAJO ENDORRECTAL DE AVANCE o 
técnica de plug
• La mayoría de los autores lo consideran el procedimiento de 
elección en fístulas complejas criptoglandulares. Se saca en 
bloque todo el tejido y se hacen colgajos. Conjuntamente 
con la especialidad de cirugía plástica.
TAPON PARA FISTULA ANAL
TÉCNICA
FISTULAS ANALES
Últimamente, se 
esta empleando la 
terapia con 
tampón. Es una 
pasta que esclerosa 
el trayecto 
fistulosos. De tal 
manera, que se 
deja la pasta 
adentro y se ve en 
varias sesiones que 
haya cerrado, pero 
todavía no hay 
estadísticas sobre la 
eficacia de este 
tratamiento.
Fisura Anal
Definición:
Es una ulcera elíptica en el canal anal desde línea dentada al 
margen anal. Se van a encontrar más frecuentemente en la cara 
posterior.
Incidencia II – III década.
Frecuencia: Hombres 95% Mujeres 80%.
Localización: Cara posterior90%: Por angulación
aguda entre el canal anal y el recto.
El esfínter interno presenta una contracción permanente de 
sus fibras (espasmo) con la presencia de una herida.
Del grupo de las ulceraciones
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN
Idiopaticas o primarias, más frecuentes
• Evento traumatico, el estreñimiento
• diarrea intensa.
• Contraccura por tensión nerviosa.
Secundarias.
Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA.
Clasificación:
Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.
<6 semanas >6 semanas
Fisura Anal Aguda
En la línea media
90%Posteriores
10%Anteriores
1 % ambas
FISURA CRÓNICA
Fisura Anal No dijo nada
Fisura Anal Aguda
• Solución discontinuidad en el anodermo, distal a la línea 
pectínea, hasta el margen anal
• Mayoría son idiopáticas o de cuadro primario.
• Otras etiologías:
•Trauma
•Infecciones
•Aumento de la presión del esfínter anal.
.
FISURA ANAL AGUDA
contracturandose
leer
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
Síntoma cardinal dolor 
ardoroso lacerante 
miedo a evacuar.
Rectoragia crónicas y 
colgajo cutáneo
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Inspección del canal anal→ a la 
ectoscopía se puede ver. Se dilata el 
ano y previa anestesia, se ve la úlcera.
Explo. Física: evitar tacto y 
anoscopía.
Diagnóstico diferencial: Fisura 
crónica secundaria , 
enfermedad hemorroidal, 
fístulas y abscesos.
Fisura Anal Aguda
• Gran dolor rectal al defecar, puede provocar 
lipotimia.
• Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura
• Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas 
después de la defecación.
• Puede acompañarse de sangrado escaso
.
.
FISURA
Fisura Anal Aguda
Tratamiento médico
• Calor local húmedo
• Analgésicos
• Ablandador de deposiciones 
Si a los 10 días no hay una 
respuesta adecuada o en 
fisuras crónicas
→ cirugía.
Se puede intentar un 
tratamiento médico 
conservador, igual que en 
patologías anteriores.
Tratamiento Médico
Fisura anal aguda. Finalidad.
a) Reblandecer las heces.
b) Aliviar el dolor e inflamación local con supositorios de
corticoides + anestésicos
c) Disminuir hipertonia de esfinter con cremas de
nitroglicerina (disminuye el tono esfínter interno),
mejorando el dolor y la cicatrización.
d) Dieta rica en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios
unguentos.
e) Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter
interno (denervación quimica x 3 meses)produce
relajación de los esfínteres
Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.
Lo mismo, 
pasó
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: ESFINTEROTOMÍA 
LATERAL INTERNA CON Ó SIN FISUROTOMÍA
• Técnica Cerrada: Técnica ciega que puede llevar a la 
lesión del esfínter anal voluntario. Ya no se usa 
mucho. Posición de litotomía se realiza la sección del 
esfínter interno en la posición lateral interna, a las 
3,este procedimiento se realiza con anestesia local.
• Técnica Abierta: En la misma posición se realiza una 
incisión radial por debajo del borde inferior del 
esfinter anal interno y se diseca la piel del ano 
exponiendo el esfinter y procediendo a seccionarlo en 
ambas técnicas las heridas se dejan abiertas para el 
drenaje.
Fisurotomía es la resección de la herida
EMERGENCIAS ANORECTALES
Esfinterotomía lateral Interna
Sección del esfínter 
interno en porción 
distal.
Ocasional incontinencia.
Ya no se usa mucho la técnica 
cerrada.
ESFINTEROTOMIA 
INTERNA
LATERAL
Fisura Anal
La técnica abierta. Se diseca, a nivel de la ulceración, la mucosa, 
se separa y se llega al plano muscular. Ahí se ubica el esfínter 
anal interno contracturado y se corta. Por eso se llama, 
esfinterotomía interna (porque es el esfínter interno) lateral 
(normalmente se realiza por la cara lateral).
FISUROTOMÍA :TECNICA DE GABRIELCON INJERTO CUTANEO INMEDIATO
Si desean hacer fisurotomía, se puede usar la 
técnica de colgajo de Gabriel. Consiste en un 
colgajo triangular, en la que se saca la fisura y 
luego se cierra.
Prolapso de recto es el descenso y salida de 
este segmento del intestino grueso a través 
del ano. Más frecuente en mujeres, 3-10 
veces más que en varones.
Prolapso Simple de Mucosa o parcial
• Descenso incluye sólo la mucosa rectal
Prolapso Total o Procidencia
• Todas las paredes del recto se protruyen
a través del ano
Proceso tumoral benigno
PROLAPSO RECTAL
ETIOLOGÍA
• CONGÉNITOS Y ADQUIRIDOS, congénito, 
en caso de niños pequeños que nacen 
con prolapsos, no se tratan, 
probablemente se autolimiten.
• Enfermedades neurológicas
• Excesiva presión del piso pélvico: 
multipariedad
• Constipación: estreñimiento crónico
• Rectosigmoides redundante y grande
• Sexo femenino
• Úlcera rectal solitaria
Prolapso Rectal
Eversión del
recto y sus 
paredes
Procidencia del 
recto y fondo de 
saco de 
Douglas, donde 
protruye hasta 
la serosa
Prolapso incipiente, 
protruye solo la 
mucosa
GRADOS DE PROLAPSO
SINTOMAS DEL PROLAPSO
• Secreción mucosa
• Sangrado
• Incontinencia, No hay prolapso sin incontinencia. 
TRATAMIENTO
• En los niños cuando es inicial; tratamiento 
higiénico dietético.
• Si persiste o hay úlceras solitarias solitas o crónicas, 
se hace la cauterización lineal de la mucosa rectal.
• Tratamiento quirúrgico
PROLAPSO RECTAL
• COMPLETO, si afecta a todo el espesor de la pared. Esto es una 
procidencia, la totalidad del recto sale.
PROLAPSO RECTAL
Acá se ve de lado lateral. Muchas veces, el 
cirujano está tentado de meter el prolapso 
con un dedo, a esto se le llama ”maniobra de 
vasalva”, pero es peligroso porque si se trata 
de una víscera, puede haber una reacción 
vagal. El recto está inervado por el plexo 
hipogástrico, cuyas fibras son 
simpático/parasimpático.
CLINICA
Si prolapso reducido se reproduce con vasalva
COMPLICACIONES
• Irreductibilidad y gangrena→ cuando sale y ya no 
vuelve ingresar, se vuelve irreductible que conlleva a 
una isquemia y a una necrosis o gangrena del recto
• Proctitis, ulceración, hemorragia
• Rotura de prolapso
Prolapso Rectal
RIPSTEIN
• Movilización recto al sacro
• Rectopexia
• Fijación con malla (5cm) al sacro envolviendo al recto
• Puntos separados, sutura no absorbible
• Debe permitir el paso de los dedos entre el recto y el sacro para que 
no haya ningún tipo de estenosis
• El peritoneo se sutura en la malla.
El tratamiento quirúrgico son dos. La 
primera de ellas, la técnica de 
Ripstein.
RIPSTEIN
• Como hemos dicho hay 
una parte del recto que 
está revestida por 
peritoneo. La malla se 
ajusta ahí. Pero se ha 
visto que esta técnica de
Ripstein tiene una 
complicación, que es la 
estenosis.
• COMPLICACIÓN →
Obstrucción y recurrencia 
4%
• Ya se está usando poco en
la actualidad
EMERGENCIAS ANORECTALES
Proctopexia o promontofijación 
Aquí si hay un sigmoides 
redundante, se hace la 
resección, una 
anastomosis T-T y la 
fijación o 
promontofijación del 
recto hacía el 
promontorio, L5-S1, se 
fija con puntos 
separados. Es una técnica 
que tiene mejores 
resultados con relación al 
prolapso o la procinencia.
Pexia del Recto
al sacro.
CUERPOS EXTRAÑOS
Según el mecanismo de llegada al anorrecto, los cuerpos 
extraños se clasifican en:
• Ingeridos
• Introducidos por el ano
• Accidental→ normalmente esta patología no es accidental
• Intencional →más frecuente
Último grupo dentro de patologías benignas
Se pueden introducir 
intencionalmente en 
relación a juegos 
sexuales o a 
conductas bizarras.
Se puede visualizar 
en una placa simple 
de abdomen
Cuerpos 
Extraños
FRECUENCIA
Aumento significativo en los últimos años
• Aumento de la delincuencia
• Mayor difusión de estupefacientes
• Malas condiciones carcelarias
• Mayor libertad sexual
Los cuerpos extraños que ingresan por el ano y se ubican en el recto se 
observan por el general en individuos de sexo masculino producto de 
perversiones sexuales y autoerotismo
DIAGNÓSTICO
Habitualmente
• Proctalgia
• Proctorragia escasa, sangrados
• Escoriaciones y hematomas en el margen anal
• Excepcionalmente desgarros del aparato esfinteriano
Las maniobras efectuadas por los pacientes para extraer el objeto 
pueden provocar aún más daño que el propio CE
DIAGNOSTICO
• Cuando se perfora el recto superior o Colón sigmoides por 
encima del pliegue peritoneal, los signos clínicos de 
peritonitis se hacen rápidamente evidentes. Signo de 
blumberg, rebote o Rovsing positivo.
• Por el contrario en perforación del recto extraperitoneal la 
clínica es más insidiosa y en ocasiones se van a cuadros de 
SIRS Y SEPSIS
DIAGNOSTICOS
LABORATORIO
• Aporta signos del proceso
infeccioso agudo cuando existe 
perforación rectal o clónica, 
hemoglobina, albumina, etc.
RADIOLOGÍA, se recomienda para
identificar mejor
• Localización
• N DE CE
• Forma del objeto
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Se plantea en enfermos que sin confesar la introducción de 
un cuerpo extraño, consultan por un cuadro de peritonitis 
generalizada de origen incierto
• Examen proctológico podrá mostrar su presencia o 
excoriaciones y otras lesiones en el margen anal 
• radiografía simple permitirá observar el cuerpo extraño en 
la proyección de la pelvis
Cuerpos Extraños
Si no es palpable → hospitalizar.
• Observar y esperar su expulsión espontánea
• Remover con sigmoidoscopio ó 
proctoscopio
• Anestesia general y laparotomía.
En ocasiones se puede retirar el CE, 
como en la imagen que se ven unas 
pinzas. Pero el CE tiene que ser 
cerrado. Si es abierto, que tiene luz, 
como una botella p.e. Cuando uno 
jala, se puede generar un desgarro 
mayor porque hace succión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En el caso de cuerpos extraños ingeridos empacados a nivel 
del conducto anal de efectuarse el diagnóstico diferencial con 
otras causas de proctalgia intensa
• fisura anal 
• absceso en el margen del ano
leyó
TRATAMIENTO
• Cuerpos extraños alojados en la ampolla rectal se pueden extraer por 
vía tras anal con o sin anoscopio con o sin anestesia local o raquidea
para relajación del esfínter
• Desgarro del aparato esfinteriano se recomienda su reparación 
quirúrgica en el acto
• Si el cuerpo Extraño a mi grado en dirección próxima lo hay signos de 
perforación hace indicada la laparatomia a fin de manipularlo
pasó
TRATAMIENTO
Con colón no preparado, paciente que llega en emergencias, y 
ante una perforación con trastorno de irrigacion o gran 
pérdida de sustancia → esto puede generar problemas en el 
post-operatorio
• Resección colónica 
• cierre a lo harman
• Rankin-Milckulicz
CLASIFICACIÓN DE FLINT
Perforación transfixiantes
TRATAMIENTO, CLASIFICACIÓN DE FLINT
Sobre la base de esta clasificación, se propone;
• un cierre simple de lesiones en grado I
• sutura y colostomía desfuncionalizante en lesiones grado II
• resección con avocamiento en lesiones grado III
Siempre en este nivel pélvico, hay que drenar en cada grado.
leyó
LESIONES DE RECTO INTRAPERITONEALES
• Sutura de la lesión
• Colostomia Proximal
• Lavado de cavidad
• Drenaje/s (presacros)
• Sutura primaria
• HARTMANN
• LAHEY
El dren siempre se va 
a sacar por el espacio 
presacro y sale por 
contrabertura. En este 
caso, han hecho la 
colostomía 
desfuncionalizante.
LESION DE RECTO INTRAPERITONEAL
• Reparación con ostomía en asa de derivación, drenaje perianeal
presacro y abandono de la lesión sin reparar. 
Colostomía en Asa (Wangensteen)
También puede optarse 
por una colostomía tipo 
Wangesteen o en Asa, 
que son las colostomías 
temporales para 
desfuncionalizar la 
porción final del recto.
COLOSTOMÍAMICKULICZ
En su defecto, si van a 
hacer una resección, 
tendrían que hacer la de 
cañon de escopeta, o 
colostomía de mickulics.
COLOSTOMÍA HARTMANN
O Hartmann, 
ustedes ya saben 
cómo es.
• Después de la 
extracción 
realizaruna 
sigmoidoscopía 
para evaluar 
trauma o 
perforación.
Cuerpos Extraños
El diagnóstico definitivo 
se hace con las 
imágenes.
No olvidar que todos los 
prolapsos, sea cual sea 
con grado, vienen con 
incontinencia de sus 
heces.