Enfermidades anoretal benignas

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ENFERMEDADES ANORECTAL BENIGNAS 
Embriología
· El tubo digestivo primario se origina del endodermo alrededor de la tercer semana de gestación.
· Se divide en tres porciones anterior, medio y posterior. 
· Se origina del intestino posterior…… recto y porción superior del conducto anal.
· La porción terminal del intestino posterior se continua con la región posterior de la cloaca (CONDUCTO ANO RECTAL PRIMITIVO).
ANATOMÍA 
· El recto es la porción recta y terminal del tracto digestivo. Recuerdense que el intestino grueso esta formado por el colon y el recto.
· Se caracteriza por no tener tenias, apéndices epiploico, haustras o un mesenterio bien definido. En el recto no tiene esas características.
· El recto tiene la forma de un reservorio cilíndrico, de 12 a 15 cm de largo, y se extiende desde el promontorio sacro unión rectosigmoidea.
· Recto superior o pelviano
· Recto inferior o perineal
En el tacto rectal se puede ir hasta 6-7 cm con el dedo. 
Válvulas de Houston
· Son tres repliegues de peritoneo
· Superior, media e inferior.
· Dos hacia la izquierda 
· Una hacia la derecha.
· Se observan durante la sigmoidoscopia
· Se puede llegar hasta I5 cm dependiendo del biotipo de la persona.
OBS: Por que saber sobre las válvulas de Houston? Muchas veces cuando se hace el toque rectal, as veces se puede tocar las válvulas, principalmente la inferior y as veces hasta la superior dependiendo del largo del dedo, y se puede confundir con algunas patologías, como pólipos, por eso tiene de saber donde están estos pliegues.
7-8 cmc
9-11 cm
12-13 cm 
Musculatura
· El conducto esta cubierto por dos capas de musculo liso. La mas interna esta formada por una túnica circular. Esta en la región del perineo.
· La segunda esta constituida por fibras longitudinales Que impiden la separación de los elementos esfinterianos. 
· El esfínter externo esta constituido por músculo estriado, tiene tres asas separadas:
· Superficial
· Subcutánea
· Profundo
Obs: recuerden que tenemos un esfincter y tenemos sobre algunos tenemos control, podemos cerrar o abrir solo, pero hay un musculo donde no podemos controlar.
Conducto anal
OBS: Lo que esta en azul oscuro es el plexo hemorroidal interno y externo. Importante saber porque, aca eston las enfermedades hemorroidales.
Linea dentada
Esfinteres:
Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)
Continuación de musc. circular del recto.
Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)
Continuación musc. Puborectal
Obs: muy importa en esto dibujo son: las Criptas de Morgagni y las Columnas de Morgagni. En las cripta se puede acontecer de infectarse y aparecer abcessos o fistulas.
Diafragma pélvico· Es el piso de la pelvis.
· Compuesto por dos pares de músculos:
· ELEVADORES DEL ANO
· COCIGEOS
Plexo hemorroidal interno→(sigma, mesentérica inferior, despues esplénica y después) drena al sist portal.
Plexo hemorroidal externo→ drena a vena cava inferior.
La parte superior esta irrigada por las artérias rectales superiores ue viene de las arterias del sigma, principalmente las sigmas inferiores; y el recto médio y inferior viene de la pudenda interna y por supuesto de la iliaca interna.
IMPORTANCIA DE LA ANATOMIA QUIRURGICA DEL RECTO. Rev Mexicana de Coloproctologia 2009.
PATOLOGÍA ANORRECTAL
1. HEMORROIDES(Enfermedad hemorroidal)
2. FISURA ANAL
3. ABSCESO ANORRECTAL (PERIANAL)
4. FISTULA PERIANAL
5. SINUS PILONIDAL (QUISTE COCCIGEO)
1-HEMORROIDES (Enfermead Hemorroidal, eso es lo correcto, pq hemorroides todos tenemos)
Etiología (no hay una causa directa)
a) Factor congénito
 b) Factor mecánico(un de los mas importantes, por ser adquirido)
· HTPortal(se recuerden que para se formar la porta, se une la mesentérica inferior con superior y esplenénica;para formar la venas mesentéricas necesita de otras venas, no caso las sigmoidales, en donde se drena el plexo hemorroidal interno{esto se drena a la sigmas}. Entonces vamos a suponer que haja una presión a nivel de la porta, por tener patologías o afeciones como cirrosis o afecciones hepáticas, entonces hace que refluya a la circulación venosa entonces va afectar la ultima parte donde seria el plexo hemorroidal, donde começa a inflamar, a regurgitar y va a formar los plexos hemorroidales aumentados de tamaño, entonces cuando pasa heces fecales a este nivel, roça y produce sangramento, mucho sangrado).
· Tumores abdominales(Por aumento de la presión intraabdominal; recuerden Que la presión intraabdominal es 0mmHg, y cuando tossimos, estornudamos o defecamos, esta presión puede oscilar hasta 10 mmHg)
· Bipedaestación (persona Que se Queda mucho tiempo parado en pie).
· Embarazo y parto(aumento de la presión intraabdominal)
· Estreñimiento
c) Factores endocrinos y metabólicos(patologías de la tiroides, suprarrenal)
d) Factores inflamatorios(CU)
Anatomía
· V. Hemorroidal sup y media: v .Mesentérica inf. y v. porta
· V. Hemorroidal inf.: v. pudenda e iliaca , v. cava inf.
Tiene 2 tipos de “Almohadilla anal”:
- a) Hemorroides int.(conducto)
- b) Hemorroides ext. (en el borde de la región perianal) 
Clasificación (como hay 2 plexos, las enfermedades hemorroidales también se dividen en):
Hemorroides internas:
· GRADO 1.: Elevación de la mucosa por la hemorroide (aumenta su prolongación del plexo hemorroidal; esto en examen físico no se ve, y as veces se hace el tacto rectal pero as veces se puede confundir con los pliegues de Houston)
· GRADO 2: Prolapso de la hemorroide por el margen anal que se reduce espontáneamente(esto é aquello pct que dice que cuando va al baño y defeco, siente que tiene algo ahí, pero cuando revisa no hay nada)
· GRADO 3: Prolapso hemorroidal que requiere reducción manual (pct defeca, sai o plexo, usted introduce, y ello fica allá adentro. Pero se hace esforço se puede salir novamente).
· GRADO 4: Hemorroide irreductible. Hemorroide complicada(va se puede ver)
Hemorroides externas(no tiene grados)
Grado I
Clínica
HEMORROIDES INT.:
Las enfermedades hemorroidales no duelen, solo duelen cuando se complican. Ao contrario do que todos pensam
· Sangrado/rectorragia 
· Prolapso hemorroidal
· Secreción mucosa
· No dolor si no complicadas
Pct disse, doctor estoy sangrando.
HEMORROIDES EXT.: Las enfermedades hemorroidales externas aparecen en el borde anal.
Muchas veces hay de hacer trombectomía.
- Asintomáticas, salvo complicaciones. 
Trombosis hemorroidal (principal complicación)
Diagnóstico
· Historia clínica 
Principalmente enterorragia, edad, alimentación, trabajo, familiar tiene? 
· Inspección anal(mirar todo)
· Tacto rectal(sumamente importante y siempre com consentimiento del pct); se pct tiene enfermedad ya complicado no se hace tato rectal por el dolor del pct.
· Recto sigmoido -Colonoscopia o rectoscopia(región recto anal) , o anoscopia, sigmoidoscopia(hasta el sigma) o colonoscopia(ve todo intestino). OBS: se hace cuando no encuentra nada en el tato. 
NO REDUCIR HEMORROIDES COMPLICADAS.
Localización1
En esta posición se va a ver en sentido horario y en hora I, hora 5 y hora 9 siempre eston ubicados los plexos hemorroidales, se aparecen en otros lugares tiene de pensar en otras patologías.
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 Posición genupectoral
Vamos a suponer que coloco el pct en la posición ginecológica, va ser ao contrario 3, 7, 11. Y es sumamente importante esto.
3
7
11
Posición de litotomía, talla o ginecológica
Complicaciones
 I- Trombosis Hemorroidal INT.:
· Menos frecuente
· Sobre todo en prolapsadas
· Dolor intenso 
· No posible tacto rectal
· Resolución espontánea
· Tto. Médico
· Hemorroidectomía diferida si no mejoria si no mejoría 
II- Trombosis Hemorroidal (EXT)
· Mas frecuente
· Masa perianal 
· Dolor autolimitado y sangrado
· Tto. Sintomático médico
· No reducir el prolapso
· Incisión y extracción coagulo con anestesia local
· Si no mejoría( por 48-72 hrs)
· Si trombosis de repetición
III- Prolapso“irreductible” o Crisis hemorroidal: fluxión hemorroidal 
Principalmente en Hemorroides interna.
Cuando en la hora 3,7 y 11 en posición litotomica sale hacia afuera, se prolapsa; el ano el comprime y producemucho dolor. DOLOR insuportable. No se puede defecar nin tocar.
1.Prolapso
2. Compresión pedículo vascularDor 
3. Estasis, edema y trombosis
4. Isquemia, necrosis, ulceración y sangrado 
Tratamiento
1. No reducción del prolapso (ejemplo la fluxión hemorroidal…NUNCA reducir);
2. Hielo local;
3. Baños de asiento con manzanilla(muy importante, es un de los que mas mejore, ES EL PRINCIPAL);
4. Evitar uso de papel higiénico
5. Evitar estreñimiento (fibra,incrementadores bolo fecal); 
6. AINES , analgésicos, anestésicos locales, pomadas con corticoides, heparinoides, enzimas, venotónicos…;
7. Hemorroidectoimía diferida (evitar en fase de edema); 
8. En casos extremos: tto hospitalario con analgésico y antiinflamatorio i.v. + tto quirúrgico diferido. 
Plicoma 
(parece mucho una complicación de la enfermedad hemorroidal externa, 
evidentemente fue una complicación de la hemorroide externa. Pero ficou assim.
· Regresión del trombo →pliegue de piel → plicoma anal.
· A veces es considerado erróneamente como una hemorroides externa.
· Es asintomático. Dor da dolor pero da prurito.
· Prurito anal.
Continuación del Tratamiento de Enfermedad Hemorroidal.
I-Cirugía menor (sin anestesia general):
· Tratamiento por inyección (escleroterapia);
· Fotocoagulación por infrarrojos;
· Ligadura con banda elástica;
· Crioterapia;
· Galvanoterapia y electrocoagulación.
II-Cirugía mayor:
· Dilatación anal con tecnica E.L.I
· Hemorroidectomía abierta técnica de (Milligan-Morgan), cerrada (Ferguson) o circular de Whitehead;
· Anopexia circular (técnica de Longo)
Tratamiento de Enfermedad Hemorroidal Interna
Grado 1
Si tiene sangrado:
· Tto. Higienico dietético;
· Cirugía menor( si no parar de sangrar).
Grado 2 y 3
Si dolor, sangrado, trombosis:
· Ligadura con banda elástica (recidivas grado3);
· Cirugía abiertas. 
Grado 4
· Cirugía siempre.
Observe como se hace:
Ligamento de banda elástica Tratamiento con inyección Tratamiento cirurgico
Entra con un caninho até el final, estira, y ello tiene un aparato ue usted apreta y se liga a este nivel
2- FISURA ANAL
Etiologia
· El estreñimiento es una de las principales causas;
· Sexocontractura puede producir fisura anal, y puede ser por 2 mecanismo(de entrada o salida);
· Es una patología que produce mucho dolor.
· Muy frecuente también;
Clínica
· DOLOR MUY INTENSO (Durante y tras defecación);Diferente de enfermedad hemorroidal donde no duele, solo si esta complicada.
· SANGRADO (Tras defecación, al limpiarse o manchado ropa interior);
· Prurito (50%);
· Estreñimiento;
· Cambios en la personalidad.
Pct como tiene mucho dolor, produce un estreñimiento porque pct no quiere ir al bano por el dolor. Y cambios de personalidade, el pct fica de mau humor por tanto dolor que esta sentindo.
Diagnóstico
· Inspección anal: fisura anal y hemorroide centinela(plicoma) eso es suficiente para Dx.; (Vamos nos dar conta que la fisura anal se divide en aguda y crónica y tenemos de saber);
· A menudo tacto imposible;
· Si proctalgia intensa:exploración bajo anestesia loco-regional aunque no se objetive fisura previamente
· Localización media post. (más frecuente), menos la media ant. En la Hora 12 y 6.
· Si la localización es lateral o recurrencia sospechar Crohn
· A veces son múltiples.
ClasificaciónEn la CRONICA tiene la Triada de Brodie: fisura o ulcera, plicoma o ganglio centinela, hipertrofia de la papila(de Morgagni).Siempre es cirurgico.
La AGUDA generalmente es limpia y produce mucho dolor. Sangre cai en gotinhas.Tto medico.
CRONICA
AGUDA
Tratamiento de la fisura anal AGUDA:
· Resolución espontánea;
· Tratamiento sintomático 
· Analgésicos v.o. 
· Baños de asiento (agua caliente) muy importante.
· Miorelajantes V.O
· Evitar estreñimiento y diarrea; 
· Anestésicos locales / analgesia I.V. (casos severos)
· Tto quirúrgico si no mejoría o recidiva (E.L.I.)
· Laserterapia
· El Tratamiento quirúrgico (De elección) con anestesia loco-regional es la técnica (E.L.I) ESFINTEROTOMÍA LATERAL INTERNA.
· Dilatación anal;
· Si no es posible cirugía:Nitroglicerina 0.2% /4h durante 6-8 sem. + Tto. Higienico-dietético.
Inspección anal
Segun el doctor en esto pct la fisura esta en la hora 6, en una posición ginecológica.
 
OBS: La fisura anal mas frecuente que vas a ver es en la hora 12 y casi siempre su fisiopatología es por las heces muy dura, causa estreñimiento, y cuando la caca va a salir, dilata la parte superior y puede hacer fisura. Cuando tiene fisura en hora 6 o laterales, eso casi siempre es de penetración o sexocontractura. Tener en cuenta p niños.
3-ABSCESO PERIANAL
Etiología
Se ve en velhinhos y personas jóvenes.
· Los abscesos(agudos) y las fístulas(cronico) perianales tienen un origen común;
· Los abscesos son agudos y por tanto patología urgente, las fístulas son crónicas (no tto. urgente);
· El 1er paso es la infección de glándulas anales por obstrucción (criptitis) en la línea pectinea (dentada);Voltar e ver onde mostra las criptas de Morgagni. Se inicia debido una invasión bacteriana y infección.
· El absceso rompe la mucosa y los planos musculares para seguir distintos trayectos;
· Según el trayecto el absceso tendrá distinto nombre y técnica de drenaje.
Aquí esta los diversos abcessos según su localización, los que mas va a ver son estos: los perianales que son los subcutáneos, isquiorectales(únicos que se puede ver externamente). Pero hay otras como las intermuscular alta, submucosa, pelvisrectales; Todos tiene diferentes síntomas. 
Esto es un abceso isquiorectal, esta mucho mas profundo, y esto produce mucho dolor. El pct no puede defecar, tiene fiebre, mucho dolor, mucha dificuldad para sentar, y cuando usted abre esto sale un liquido purulento FÈTIDO. Tener mucho cuidado por posibilidade de penetrar el recto.
Clínica
· Dolor durante la defecación o sedestación (anal);
· Si no existe dolor durante defecación puede existir absceso rectal pero no suele ser anal (bajo, muchas veces no esta en contacto con el conducto anal);
· Malestar general y fiebre;
· A veces episodio de diarrea previa y tenesmo
· Signo inflamatorios en piel (principalmente los absceso perianal e isquiorectal)
· Supuración endorectal (en los abscesos submucoso, interesfintérico, pelvirrectal…) o por orificio fistuloso en piel (a. perianal o isquiorectal).
· Absceso. Interesfinterico: Dolor pulsatil diurno y nocturno. Empeora con defecación y dura más que en una fisura anal. No tumefacción externa.
· Asbceso. Supraelevador o Pelvirectal: Masa pelviana dolorosa en tacto rectal o vaginal. Irritación peritoneal ocasional. No tiene tumefacion externa.
Si rompen barreras musculares e invaden espacio isquiorectal pueden dar síntomas locales cutáneos.
Perianal propiamente dicho. Vamos a ver mucho 
Tratamiento 
· El tratamiento de todo absceso perianal es el drenaje quirúrgico bajo anestesia locoregional o general por personal especializado (cirujano);
· Cada tipo de absceso requerirá un abordaje diferente (endorrectal o cutáneo perianal).
4-FISTULA PERIANAL
Se puede ver em la imagen que hay un conducto de entrada y un de salida que se comunica el recto con el medio exterior, defeca pelo huequito. 
Clasificacion:
PARKS
Son de 4 tipos: TIPOS
1-Interesfinterico
2-Transesfinterico(fct)
3-Supraesfinterico(fct)
4-Extraesfinterica.
UTILIDAD: PRONOSTICA RIESGO 
DE INCONTINENCIA.
Saber que tem 4 tipos es o mas importante.
Regla de Goodsall: 
· Pronostica según la apertura externa de la fistula, la localizacion del orificio interno.Mitad posterior desemboca en el medio, y mitad anterior desemboca radialmente.
· Perciba en la imagen, todo lo que esta por encima de la línea tracejada, los trayectos son curvos la mayoría y lo que esta por debajo, hace trayectos rectos. Muy importante para fistulectomia, para se ubicar en el trayecto a se hacer.
Sobre las fistulas perianales:
· Es la comunicación entre la luz rectal y la piel perianal;
· Es una secuela dela resolución de un absceso perianal;
· Se manifiesta como la falta de cierre total del orificio de drenaje del absceso o la aparición “de novo” de un orificio;
· El trayecto fistuloso suele epitelizarse y mantenerse abierto.
· La clínica consiste en supuración indolora crónica de larga evolución por orificio cutáneo, sin proctalgia, sin fiebre y sin signos inflamatorios, mucho olor; Puede ser simples(solo una) o complejas(varias).
· No se debe confundir con la apertura a piel de un absceso perianal;
· Se debe derivar a consultas de cirugía para tratamiento quirúrgico reglado;
· El tratamiento dependerá del tipo de fístula, realizándose fistulectomías, colocación de sedales, colgajos mucosos…
· La intervención quirúrgica será no urgente, con anestesia loco-regional y realizada por el cirujano.
Fistula compleja
5-QUISTE COCCIGEO (SINUS PILONIDAL) 
Casi siempre esta por arriba del sacro.
· Quiste localizado en pliegue intergluteo sin relación con el anorecto;
· Etiología congenita o como reacción a cuerpo extraño por penetración en subcutáneo de pelos de piel circundante (“enfermedad del Jeep” por se manifestar en personas ue dirigía jeep o andava a caballo);
· La mayor complicación es la infección aguda (absceso) que puede ser recidivante, o la infección crónica con formación de fistulas (comunicación del quiste a piel, sin presencia de absceso);
· Hay que distinguirlos de los abscesos perianales;
· La infección aguda se trata mediante drenaje del absceso mediante anestesia local y cura abierta;
· La infección crónica /fistulas coccigeas se trata mediante excisión no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso, con anestesia loco-regional, por parte del cirujano;
· Existen diversas técnicas que van desde la marsupialización(corte en ojal y se saca), cura abierta, cierre simple del defecto, cierre con colgajos...