DAÑO MIOCARDICO PERIOPERATORIO SESION - Blog Medicina Humana

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REVISION BIBLIOGRAFICA
Dr. Archilla. Octubre 2021
DAÑO MIOCARDICO PERIOPERATORIO
IDENTIFICACION DE LOS PACIENTES DE 
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
RECOMENDACIONES USO 
BIOMARCADORES
 1. European Society of Anaesthesia 2018.
. We recommend the NSQIP model or the RCRI for peri-operative cardiac risk 
stratification. 1B .
.We suggest considering assessment of cardiac troponins in high-risk patients, both before 
and 48 to 72 h after major surgery. 2B 
.We suggest considering BNP measurements for obtaining independent prognostic 
information for perioperative and late cardiac events in high-risk patients. 2B
 2. Canadian Cardiovascular Society Guidelines 2018. 
Recomendaciones para evaluación de riesgo cardiovascular en 
cirugía no cardiaca. 
- Estratificación riesgo con escala RCRI
- Determinación NT- pro BNP: Edad > 65 años Cualquier edad RCRI> 1
Edad 45-64 años con patología cardiovascular significativa
- Determinación de Troponina diaria 72 horas en postoperatorio, obtener EKG en estos 
grupos y en cirugía urgente o semiurgente
RECOMENDACIÓNES USO 
BIOMARCADORES
 3. European Society of Cardiology Guidelines 2014 de evaluación 
preoperatoria en cirugía no cardiaca
- No recomienda el uso indiscriminado de NT-Pro BNP en la evaluación preoperatoria
- Puede estar indicado en la evaluación preoperatoria de pacientes alto riesgo. Es decir con mala 
situación funcional < 4 METS o RCRI > 1 en cirugía vascular o RCRI> 2 para otras cirugías
- Si recomienda monitorización de Troponina en las primeras 48-72 horas perioperatorias en 
cirugía de alto riesgo
 4. Guías American College of Cardiology 2014 evaluación 
cardiaca en cirugía no cardiaca
- Los péptidos natriureticos ayudan a predecir las complicaciones cardiacas y la mortalidad a los 
30 días en cirugía vascular y mejoran la capacidad predictiva de escalas de riesgo como el RCRI
- Además son de ayuda en la valoración perioperatoria de los pacientes con insuficiencia cardiaca 
y en el diagnostico de esta como complicación postoperatoria en aquellos con factores de riesgo 
para esta
- Reconocen que NT-pro BNP puede tener valor predictivo para la estratificación de riesgo 
cardiaco, pero no recomiendan de modo genérico su uso, al no haber clara evidencia de su valor 
en este campo, salvo en los pacientes con insuficiencia cardiaca
DETERMINACION BNP O NT- proBNP
PARA ESTRATIFICACION RIESGO 
CLINICO
DETERMINACION PERIOPERATORIA 
TROPONINA
ELEVACION DE TROPONINA T 
RELACIONADO MORTALIDAD
DAÑO MIOCARDICO PERIOPERATORIO 
MINS
 INCLUYE: 
. IAM PERIOPERATORIO
. DAÑO MIOCARDICO DE ETIOLOGIA ISQUEMICA
 CLINICAMENTE SILENTE
 NECESIDAD DE DETERMINACION TROPONINA PARA DETECCION
DEFINICION MINS
MINS
 Al menos una determinación TroponinaT sobre percentil 99
 Punto de corte según tipo de determinación
 En paciente alto riesgo cardiovascular medir en preoperatorio
. Elevación de mas 20% sobre nivel basal también diagnostico
 Determinar en pacientes:
. NT-proBNP preoperatorio> 300 mg/L
. RCRI > 1
. Mayores de 65 años
. Mayores de 45 años con enfermedad cardiovascular conocida
 Determinación seriada 24-72 horas postoperatoria
CAUSAS DE MINS
 Fenómeno aterotrombotico: rotura placa 
. Lesión coronaria previa a intervención
. Angiografía coronaria muestra lesiones obstructivas coronarias en 72% pacientes con MINS
 Disbalance aporte-demanda oxigeno miocárdico:
. Estrés quirúrgico
. Hipotensión perioperatoria: OJO
. Hipertensión arterial
. Taquiarritmias
. Inflamación. Disfunción endotelial. Enfermedad pequeño vaso
 Elevacion perioperatoriaTroponina NO MINS: 11% DE CASOS
. TEP
. Sepsis
. Descompensación ICC. Taquiarritmias
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
MANEJO CLINICO MINS
 ¿PERO QUE HACEMOS CON EL PACIENTE CON TROPONINA T 
ELEVADA EN POSTOPERATORIO?
 SOLO 22-42% PACIENTES CON MINS CUMPLE CRITERIOS IAM
 ESTUDIO VISION:
. 7% PACIENTES CON AUMENTO TROPONINA T TUVIERON CLINICA
. 15% TUVIERON ALTERACIONES EKG: 
EVENTO EKG INCIDENCIA
Descenso ST 10%
Inversión onda T 17%
Elevación ST 1.5%
BRI de novo 0.4%
PREVENCION PREOPERATORIA 
MINS
 POISE TRIAL 1: Betabloqueantes. ACVA EXITUS
 POISE TRIAL 2: AAS. NO BENEFICIO-MAS SANGRADO
No pacientes con stent < 5%
 POISE TRIAL 2: Clonidina. HIPOTENSIÓN
 VISION: IECAs, ARA II. RETIRADA REDUCE EVCV
Estatinas- Papel in cierto de novo
 ENIGMA II: NO no aumento EVCV perioperatorios
 CRIPES study. Preacondicionamiento cardiaco . NO PREVIENE 
EVITAR DISBALANCE APORTE 
CONSUMO OXIGENO MIOCARDICO
 Evitar la hipotensión perioperatoria:
- PAM< 65 mmHg o descenso > 20-30% nivel preinduccion
- 30% episodios hipotensión desde inducción a incisión quirúrgica
- Mas de 10 minutos hipotensión arterial
- Aumenta eventos cardiovasculares, ACVA, fallo orgánico en 30 días
 Recomendaciones:
- OJO. Grupo riesgo: Edad avanzada. HTA
- Monitorización cuidadosa tensión arterial. Invasiva
- Monitorización profundidad anestésica: BIS < 40. Mas mortalidad 
-Tratamiento: ¿Fluidos? vs vasopresores
- Medicación: Retirar IECAs-ARA II
PAPEL DE LA TAQUICARDIA 
PERIOPERATORIA
 Aumenta disbalance aporte consumo oxigeno miocárdico
 Taquicardia, FC> 100 lpm, factor mal pronostico IAM
 No claro papel en MINS
 ¿Manejo?
MANEJO CLINICO MINS
 MINS aumenta mortalidad 30 días, mortalidad bruta 6.1%
 MANAGE trial: 20% MINS cirugía paciente riesgo 
- Peor pronostico paciente con MINS que CAD estable no quirúrgico
 Alto consenso monitorización Troponina. ¿ Bajo riesgo?
 CCSC 2017: Control 48-72 horas postoperatorio
- Cirugía mayor
- Paciente alto riesgo: . Elevación BNP o NT pro-BNP preoperatorio > 300 pg/ml
. RCRI mayor o igual a 1
. Edad > 65 años
. Edad 45-65 años patología cardiovascular conocida
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
 Aun no definido bien su manejo clínico
 Descartar otras causas de elevación Troponina T:
- No tratar como MINS: TEP, sepsis, ICC descompensada, 
taquiarritmias, valvulopatia
 Ecocardiografía
 Modificación estilo vida
 Terapia farmacológica
 Valoración cardiológica
TERAPIA FARMACOLOGICA
 Inicio antiagregacion.AAS. POISE
 MANAGE Trial: Dabigatran 110 mg cada 12 horas
 Estatinas. Prevención secundaria
 MINS: IAM perioperatorio: IECAS/betabloqueantes
EN RESUMEN……..
 El MINS es una entidad silente, que en la mayoría de los casos no cumple criterios IAM, 
pero cuya frecuencia alcanza un 20% de cirugías con ingreso en mayores 45 años
 La detección es mediante determinación Troponina T 48-72 horas postoperatorio
 Descartar causas no isquémicas de aumento Troponina
 Importante valor pronostico. Mortalidad 30 días hasta 6%
 Determinar grupo de pacientes donde es útil su screening: NT-proBNP
 Evitar la hipotensión perioperatoria
 Indicado inicio de AAS y estatinas por patología aterotrombotica asociada
 Utilidad de la ecocardiografia en estos pacientes
 Necesidad de valoración cardiológica: Test no invasivos detección isquemia