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Historia Clínica en Rehabilitación 1
📌
Historia Clínica en Rehabilitación 
Dates
Topic
Type 📌 Assignment
Montoya Corral José Luis 
Ficha clínica
Nombre
Edad 
Sexo
Lugar de nacimiento
Residencia
Ocupación
Motivo de consulta
Relato del padecimiento
Orden cronológico
Características funcionales
Posible causa
Tiempo y evolución
Fenómenos relacionados 
💡 Aparición, Localización, Irradiación, Concomitancias/características, Intensidad, Alivia/Agrava 
Antecedentes personales patológicos
@August 12, 2021
Historia Clínica en Rehabilitación 2
Enfermedades previas
Tx Qx
Alergias
Transfusiones
Enfermedades crónicas
Antecedentes heredofamiliares
Padecimientos de padres, hermanos o familiares primera linea
Antecedentes no patológicos
Farmacos empleados
Tx previos
Actividad física
Toxicomanías
Historia funcional
Busca valorar la capacidad del px de valerse por sí mismo 
Movilidad, actividades de la vida diaria instrumentadas o no, cognición, comunicación
Índice de Barthel 
Evaluación realizada por la terapista ocupacional 
Historia Social
Como es el ambiente familiar
Circunstancias de vida
Redes de apoyo
Historia sexual
Actividades de recreación y ocupacionales
Finanzas
Pleitos
Espiritualidad
Interrogatorio por aparatos y sistemas
General
Piel
Cabeza
Historia Clínica en Rehabilitación 3
Cuello
Mamas
Sistema cardiovascular
Gastro
Respiratorio 
Aspecto general
Facies 
Hábito corporal 
Signos de males
Antropometría y biotipo
Talla
Peso 
IMC
Musculatura
Clasificación en ectomorfo, mesomorfo o endomorfo 
Exploración musculoesqueletica
Marcha: serie de movimientos ritmicos y alternantes de las extremidades, con resultado de progresion hacia 
adelante
1. Se levanta fácil de estar sentado? 
2. Balance
3. Velocidad de marcha
4. Zancada y longitud de paso 
5. Actitud de brazos y piernas 
Ejemplos de marcha 
Hemiplejia o hemiparesia 
En tijera - Lesión bilateral del tracto corticoespinal: paralisis cerebral, seccion medular incompleta, 
esclerosis múltiple 
Ataxica - disfunción cerebelar o propioceptiva 
Miopática o en pato - miopatías
Trendelemburg - luxación de cadera, parálisis del nervio del glúteo medio, herniación de disco lumbar 
Parkinsoniana - Parkinson y otras enfermedades de ganglios basales 
Steppage o equina - SNP: radiculopatía L5, plexopatía lumbar, parálisis nervio peroneal 
Apráxica - A nivel cerebral, no evidencia de disfunción cerebelar, sensorial, debilidad o vestibular 
Postura
Posterior
Inclinación lateral
Nivel de hombros
Columna alineada
Nivel de crestas iliacas
Alineación de rodillas y tobillos
Tamaño y simetría de gastrocnemios 
Explorar punta de la escapula 
Anterior
Historia Clínica en Rehabilitación 4
Simetría facial 
Nivelación de hombros 
Nivelación de crestas iliacas
Orientación de rodillas y alineación del pie
Lateral 
Alineación conducto auditivo, acromion y trocánter mayor
Posición de hombros 
Curvas fisiológicas: lordosis cervical y lumbar y cifosis torácica
Forma de torax 
Posición de rodillas 
Alteraciones de la postura
Escoliosis
Cifosis
Genu valgo
Hiperlordosis
Genu recurvatum
Genu varo 
Pie plano
Pie cavo
Pares Craneales
Principalmente los nervios III, IV, VI (evaluar los movimientos oculares y 
detectar si hay alguna parálisis de alguno de estos)
V (evaluamos la porción motora y sensitiva de este en sus rama oftálmica, maxilar y mandibular)
VII (observamos las expresiones faciales del paciente y le pedimos que realice múltiples gestos, y mientras los 
realiza es nuestro deber evaluar líneas de expresión y simetría. En caso de haber una parálisis de este nervio 
es importante que sepamos distinguir entre una parálisis central o periférica para en caso de ser necesario, 
derivar a nuestro paciente)
XI (observamos la fuerza y tono muscular del esternocleidomastoideo y el trapecio)
XII (observamos los movimientos de la lengua del paciente)
Para la exploración de la fuerza comenzamos con inspeccionar la masa muscular y la simetría. 
Posteriormente evaluamos el movimiento activo de la extremidad contra resistencia ejercida por nosotros, esto 
principalmente en extremidades superiores e inferiores y acorde a los arcos de movimiento, los cuales también 
podemos evaluar con la goniometría. Podemos apoyarnos de diversas escalas para evaluar la fuerza muscular, 
como lo es la escala muscular de Daniels. 
El tono lo evaluamos al momento de realizar un movimiento pasivo del músculo de nuestro paciente. Es muy 
importante, ya que podemos inclusive detectar lesiones de neurona motora superior y/o inferior, pero para esto 
debemos de entender cual es la semiología de cada una de estas. Al evaluar el tono podemos tener pacientes 
hipertónicos, hipotónicos y normotónicos, así como podemos encontrarnos con pacientes con rigidez o 
espasticidad, y para esta última contamos con escalas como la de ashworth.
En cuanto a los reflejos miotáticos u osteotendinosos, es importante que verifiquemos el bicipital, braquioradial, 
tricipital, rotuliano y aquíleo, y que sepamos el origen de la raíz nerviosa de cada uno en caso de que exista 
hiperreflexia o hiporreflexia. Los reflejos los graduamos en una escala de 0 a 4+.
Si ya sospechamos de alguna lesión piramidal, es importante que tengamos presentes los reflejos anómalos que 
podrían presentar nuestros pacientes, siendo los más comunes el de Babinski, chaddock y hoffman.
En cuanto a la coordinación y el equilibrio, podemos apoyarnos del test de romberg y de diversos ejercicios que 
nos ayudaría a detectar alguna disfunción cerebelosa, tal como la prueba de coordinación de nariz-dedo.
Revisión de solicitud o estudios
Historia Clínica en Rehabilitación 5
Se revisan o se solicitan radiografías simples, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética 
(IRM), pruebas de laboratorio, estudios de electrofisiología, potenciales evocados somatosensoriales, 
visuales, auditivos, velocidades de conducción, entre otros.
Dx
Se abarcan las estructuras y funciones afectadas, cualquier actividad limitada para el paciente y factores 
auxiliares, así como el diagnóstico concreto.
Prognosis 
Evaluacion de resultados esperados (terapeuta y px)
Redes de apoyo 
Identificación de mejores estrategias
Plan de cuidado, tx, reevaluación
Equipo multidisciplinario
Px, familiares
Individual
Consentimiento informado
Finalmente se comienza con la intervención