Guía Cirugía Bucal - Vicky Alice

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Guía Cirugía Bucal 2022
Tratado de cirugía bucal Tomo I 
Cosme Gay 
Leonardo Berini
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evi- tar la infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia total de gérmenes microbianos.
 La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de las cosas o los seres vivos. 
· La extracción dentaria es el procedimiento quirúrgico bucal que se lleva a cabo con más frecuencia. La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos, desgarrando el periodonto en su totalidad.
La correcta evaluación preoperatoria nos marcará las dificultades que pueden hallarse o las complicaciones que pueden ocurrir, y es por tanto la base del éxito en una técnica de extracción dentaria.
Estudios y Analisis Pre- operatorio
1. La anamnesis amplia y exhaustiva, profundizaremos y analizaremos cualquier detalle con la finalidad de detectar antecedentes o procesos patológicos sistémicos graves.
2. Exploracion de la cavidad oral : Se efectua un estudio local y regional de los dientes, periodonto y el resto de estructuras bucales, analizando especialmente los motivos de la exodoncia.
3. Estudios complementarios: Es obligatorio realizar un estudio radiográfico que constará de una ortopantomografía y de una radiografía intrabucal que visualice adecuadamente la zona periapical.
Posiciones y maniobras previas a la exodoncia
1. Posición del paciente
a. Maxilar superior: Respaldo del sillón en un ángulo de 45° con el cabezal ligeramente hacia atrás, de manera que la arcada dentaria superior forme un ángulo de 90° con el tórax.
b. Maxilar inferior izquierdo: El sillón dental debe estar formando un ángulo recto entre el respaldo y el asiento.La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la altura de los codos del profesional.
c. Maxilar inferior derecho: Ángulo de 45° entre respaldo y asiento, con el operador actuando por detrás del paciente y el sillón en una posición inferior.Si se realiza una presa anterior, el sillón estará más elevado para permitir al odontólogo trabajar desde delante del paciente.
2. Posición de las manos : Normalmente la mano derecha está destinada al manejo del instrumental quirúrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia sosteniendo el maxilar, separando los labios o la lengua.
Por estas razones, se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar, guía el fórceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto contra el posible contacto accidental con la parte posterior del fórceps en caso de que el diente se desprenda súbitamente.
Se denomina exodoncia quirúrgica a la intervención mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisión, despegamiento de un colgajo mucoperióstico, ostectomía, avulsión y reparación de la zona operatoria con regularización ósea, curetaje y sutura.
La ostectomía es la eliminación del hueso alveolar y es el objeto principal de la extracción quirúrgica.La eliminación de la cortical ósea externa suele suprimir el principal factor de retención del diente en su alvéolo. Debemos recordar que la eliminación de la cortical externa debe ser lo más económica posible ya que con posterioridad existirá también una reabsorción ósea importante.
La odontosección es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la sección del diente a diferentes niveles y en distintos frag- mentos para facilitar su extracción. 
a. La odontosección puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria íntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares. 
b. La división dentaria se puede hacer con fresas quirúrgicas o con escoplo.
 Se prefiere emplear fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento. 
c. En las coronas dentarias o en las raíces con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya.
Mangos para bisturí:
Hay numerosas presentaciones de los mangos para bisturí, aunque los de mayor uso en odontología son:
1. Mango de bisturí plano número 3
2. Mango de bisturí redondo número 7.
Hojas de bisturí desechables:
Para los mangos se utilizan las hojas de bisturí desechables, que vienen en paquetes estériles. Aunque hay una gran variedad de tipos de hojas, destacamos las siguientes:  
1. Hoja de bisturí número 11: Se utilizan en incisiones incisales y en el drenaje de abscensos.
2. Hoja de bisturí número 12: Se utiliza para realizar el corte en zonas distales o en zonas de difícil acceso quirúrgico. Este tipo de hoja, por su curva en forma de hoz, os permitirá cortar de forma precisa los tejidos gingivales.
3. Hoja de bisturí número 15: Se utiliza en todos los tipos de incisión
Según el trazado de las incisiones, se distinguen los colgajos siguientes: 
1. Incisión sulcular 
2. Incisión gingival o envolvente 
3. Incisión triangular (Neumann parcial) 
4. Incisión trapezoidal (Neumann) 
Las incisiones sulcularares consisten en realizar la incisión en la zona del surco dentario. Esta puede ser de tres tipos distintos. 
a. Colgajo gingival, consiste en realizar la incisión siguiendo el recorrido festoneado del surco gingival y los cuellos dentarios, sin ninguna descarga. La segunda
b. Colgajo triangular también es conocida como incisión de Neumann parcial, consiste en realizar solamente una descarga por vestibular. Finalmente, el tercer tipo de incisión.
c. Colgajo trapezoidal o llamada también incisión de Neumann, siendo igual que la anterior pero en la incisión trapezoidal se realizan dos descargas por vestibular, una a mesial y otra a distal de la incisión principal. 
Cirugía pre-protésica
Cuando la indicación de exodoncia se extiende a un grupo de dientes contiguos en el mismo cuadrante, en lugar de efectuar las extracciones de cada diente de forma aislada, es decir en diferentes sesiones, se aconseja el abordaje conjunto de los mismos en una única intervención quirúrgica. Para ello, además de la extracción de los dientes, disponemos de una serie de procedimientos quirúrgicos que variarán en función del tratamiento protésico posterior. 
Bajo el nombre de alveoloplastia, entendemos aquellas intervenciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar. Con esta acción se pretende lograr una remodelación del proceso alveolar con el fin de colocar una prótesis, inmediata o no, de forma que la inserción de la misma no se vea dificultada por la normal prominencia que el hueso alveolar adopta en los cuellos de los dientes extraídos, y permite que la prótesis pueda tener una inserción más alta, en dirección al fondo vestibular. Con ello se ganan retención y estabilidad. 
En la actualidad, la mayoría de los autores resalta la importancia de limitar el grado de la reducción alveolar a la mínima cantidad necesaria para facilitar la colocación de un aparato bien diseñado, estable y retentivo.
La eliminación ósea debe ser mínima y limitarse a las excrecencias óseas agudas, las irregularidades que no se puedan utilizar o alteren la vía de inserción protésica, la altura excesiva del proceso que pudiera reducir el espacio intermaxilar y, de ese modo, complicar la construcción de una prótesis satisfactoria. 
la reabsosción ósea post extracción más o menos ocurre por igual en las corticales vestibular y lingual, si bien en el área de los molares inferiores se pierde más hueso sobre la superficie lingual. 
La alveolectomía ( regularización alveolar) es la reducción de las corticales alveolares con finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y a expensas normalmentede la cortical externa (vestibular). Se puede acompañar de la eliminación de parte de los tabiques interdentarios o interradiculares. También puede aplicarse el término de alveolectomía a la eliminación de porciones específicas de hueso alveolar que faciliten el abordaje, por ejemplo a raíces incluidas, quistes radiculares, etc. 
La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la con- sidera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de ca- pilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra. 
La clasificación de las alveolitis difiere según los autores; a pesar de ello podemos agruparlas así: 
1. Las alveolitis húmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extraño en el interior del alvéolo, después de haberse efectuado la extrac- ción dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas óseas, res- tos de dientes fracturados, y también, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han caído al interior del alveolo, 
2. Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. En este caso la infección es más moderada y afecta sólo la zona ósea superficial. 
La alveolitis seca es la más importante, y su clínica es muy típica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextracción que requieren mayor atención y estudio. La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-4 días después de la extracción dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor). 
El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya comentadas: 
· Formación del coágulo sanguíneo. 

· Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación. 

· Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo. 

· Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado. 

· Sustitución por tejido óseo maduro. 

Cualquiera que fuere la noxa, ésta interviene en la primera fase interferiendo la formación del coágulo. El tejido conjuntivo se forma sólo a partir del 5o día después de la exodoncia, periodo en el cual ya existen manifestaciones y síntomas de la alveolitis seca. 
Durante la primera fase de la instauración de la alveolitis seca existe un aumento de la actividad fibrinolítica a nivel local, por lo que el plasminógeno, por medio de mediadores hísticos y/o plasmáticos, se convierte en plasmina y ésta actúa en la disolución de la fibrina que compone el coágulo. 
Los síntomas suelen empezar de dos a cuatro días después de la exo- doncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tardía (después de los 4 días). El dolor intenso y con irradiaciones es lo más típico del cuadro clínico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la mas- ticación, y que impide, en la mayoría de los casos, la actividad normal del paciente y especialmente el sueño. 
El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curación del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro. El hueso denudado de las paredes del alvéolo se necrosa y será sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendrá una duración de 2 a 3 semanas. 
1. Limpieza de la cavidad con irrigaciones de suero fisiológico es téril (templado), con lo cual intentaremos arrastrar todas las partículas de restos de coágulo, comida, etc., que existan en el interior. El la vado debe ser generoso con abundante suero fisiológico estéril.
2. Existen multitud de fórmulas y pastas para el tratamiento local de la alveolitis. Todas ellas lo que intentan es ayudar a la disminución del dolor producido al estar el hueso denudado y además pretenden acelerar el proceso de granulación para que se forme un nuevo tejido óseo. La mayoría de pastas llevan Eugenol y Glicerina, asociados a anti- bióticos, lidocaína o corticosteroides. Pueden emplearse también preparados magistrales como el Bálsamo del Perú. 
La pericoronaritis es una complicación de tipo local a partir de la cual derivan el resto de complicaciones infecciosas que puedan aparecer. La infección del saco pericoronario que rodea al diente incluido. La complicación infecciosa mas frecuentes.
Pell GJ, Gregory BT. Impacted mandibular third molars: classification and modified techniques for removal. Dent Digest 1933; 39: 330–8
Sandhu A, Sandhu S, Kaur T. Comparison of two different flap designs in the surgical removal of bilateral impacted mandibular third molars. Int J Oral and Maxillofac Surg 2010; 39:1091–6.
El frenillo es un pliegue de la membrana mucosa que contiene fibras de tejido muscular y conectivo que unen el labio y la mejilla a la mucosa alveolar, la encía y el periostio.
Complicaciones
Pueden ocasionar problemas periodontales, fonéticos, ortodónticos y protésicos.Los frenillos labiales con inserción larga pueden retraer el margen gingival e iniciar la progresión de la enfermedad periodontal, El frenillo lingual corto y fibrótico se asocia con retraso en el desarrollo o deterioro del habla y problemas para amamantar.
Frenectomía: La frenectomía es la remoción completa del frenillo incluida su adherencia al hueso alveolar.
Los Torus y las exostosis son lesiones que se presentan en los maxilares como prominencias compactas la mayoría de las veces, asintomáticas, recubiertas por mucosa de aspecto sano, en las superficies vestibulares, y linguales o palatinas de los maxilares, y que muchas veces impiden el asentamiento adecuado de un aparato de reemplazo protésico dental.
Preoperatorio: Los cuidados preoperatorios, al realizar una extracción dental consisten en; la preparación previa del material y los principios básicos de asepsia y antisepsia que deberán aplicarse correctamente así como las técnica quirúrgicas, y tener al paciente en las mejores condiciones para lograr exitosamente la extracción, con un mínimo de exposición a microorganismos patógenos.
En el transoperatorio se llevaran a cabo todas las técnicas correctas durante la extracción siguiendo los pasos adecuados en cuanto a las técnicas de infiltración de los anestésicos, la elección de éstos y la región que se va a anestesiar se deberán realizar todos los pasos correctos en tiempos y la utilización de los instrumentos adecuados e indicados para este fin para así evitar complicaciones durante la extracción y disminuir significativamente infecciones no deseadas.
Posoperatorio: Es el conjunto de medidas y precauciones que se deben recomendar después de la extracción, éstas son las indicaciones que dá el odontólogo al paciente como; la higiene de la cavidad bucal, la dieta, aplicación de fisioterapia.