Dialnet-ConductaAutolesivaEnAdolescentes

Vista previa del material en texto

ARTÍCULO
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 33
Conducta autolesiva en adolescentes: prevalencia,
factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment
1Álvaro Frías Ibáñez, 1María Vázquez Costa, 2Ágata Del Real Peña,
3Carmen Sánchez del Castillo, 3Eloi Giné Servén
Resumen
En la presente revisión teórica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre
la conducta autolesiva en adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epi-
demiológicos más relevantes, destacándose la falta de consistencia en la definición de dicha psi-
copatología. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de diátesis-estrés en el que
interactúan factores de riesgo sociodemográficos (p.e. sexo femenino), psicopatológicos (p.e.
ánimo deprimido), caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). Así
mismo, se señala el valor funcional de la conducta autolesiva, especialmente como mecanismo
desadaptativo de autorregulación emocional. Por otro lado, se aportan evidencias empíricas
para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topográfico, como
funcional (intento de suicidio versus autolesión no suicida). Por último, se recogen los ensayos
clínicos relacionados con el tratamiento específico de las autolesiones, subrayándose la ausen-
cia de intervenciones que hayan constatado una ganancia terapéutica adicional.
Pal abras cl av e: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesión no suicida.
Summary
The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm
behaviour in adolescents. Regarding its prevalence, shows the most relevant epidemiological
studies, highlighting the lack of consistency in the definition of this psychopathology. In relation
1Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Mataró, España.
2Psicóloga clínica. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatría.
Hospital de Mataró, España.
3Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró. España.
Co rres po ndenci a: Dr. D. Álvaro Frías Ibáñez
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital de Mataró.
Ctra. Cirera s/n
08304 Mataró (Barcelona)
Correo electrónico: alvarofriasibanez@gmail.com
ARTÍCULO
INTRODUCCIÓN
La presencia de conductas autolesivas, en suje-
tos adolescentes, constituye un problema de cre-
ciente interés por parte de los investigadores espe-
cializados en psicopatología del desarrollo. En
concreto, gran parte de esta sensibilidad clínica
guarda relación con el valor predictivo que las con -
ductas autolesivas tienen sobre el suicidio consu-
mado (Hawton, Zahl y Weatherall, 2003; Skegg,
2005), especialmente en adolescentes sin segui-
miento psicoterapéutico (Shin, Chung, Lim, Lee,
Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, más
importancia considerando que el suicidio se erige
en una de las principales causas de mortalidad
entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd,
1999), habiéndose estimulado, por ello, políticas
gubernamentales destinadas a prevenir aquellos fac -
tores de riesgo asociados.
PREVALENCIA DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
La conducta autolesiva dista de ser un cons-
tructo psicopatológico homogéneo en su termi-
nología y conceptualización, dificultando este as -
pecto la contrastación de los datos epidemiológi-
cos de las diferentes muestras analizadas. Por una
parte, los grupos de investigación europeos abo-
gan por una definición meramente conductual,
independientemente de la motivación subyacente.
Desde esta premisa, se utiliza el término “autole-
sión deliberada” (AD) (deliberate self-harm) para
definir “todo acto con resultado no fatal que, sien -
do sancionable culturalmente, un individuo rea-
liza de manera deliberada contra sí mismo para
hacerse daño (p.e. cortes, quemaduras, sobreinges-
tas medicamentosas y sobredosis, envenenamien -
to, golpes, saltar desde lo alto de un lugar, etc.)”
(Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002).
Esta conceptualización es, así mismo, aceptada por
la WHO (World Health Organization), tal y co -
mo queda recogida dicha psicopatología en el
capítulo V de la CIE-10 (1992). En contraposi-
ción a ello, los principales grupos de investiga-
ción norteamericanos sostienen una definición
más restringida y propositiva de la conducta auto-
lesiva, de tal modo que solo englobe aquellos “ac -
tos que impliquen un daño directo y deliberado con -
tra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intenciona-
lidad suicida” (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Ri- 
chardson y Prinstein, 2006). Desde este punto de
partida, se postula el término “autolesión no sui-
cida” (ANS) (non suicidal self-injury), siendo este
un constructo afín al descrito en la psicopatología
clásica bajo la denominación “parasuicidio”.
A pesar de esta falta de consistencia en su con-
ceptualización, existe un notable consenso res-
pecto a la prevalencia de la conducta autolesiva en
muestras comunitarias. Por término medio, se
considera que la proporción de adolescentes que
presentan conductas autolesivas se halla en la
horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien,
sin diferencias significativas entre muestras co -
munitarias de países norteamericanos (Nixon,
Cloutier y Jansson, 2008), británicos (Hawton et
al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry,
2008; O’Connor, Rasmussen, Miles y Hawton,
2009), asiáticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011;
Tang et al., en prensa), oceánicos (De Leo y
Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt,
Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin -
to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic
(e.g. female sex), psychopathological (e.g. depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem),
and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the functional value of the self-
harm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the
other hand, it provides empirical evidence in order to postulate various subtypes of adolescent
self-harm both topographic and functional (suicide attempt versus non suicidal self-injury) level.
Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining
the absence of interventions that have found an additional therapeutic gain.
Key wo rds : Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.
34 C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
ge, 2009; Landstedt y Gillander, 2011) y medite-
rráneos (Kirchner, Ferrer, Forns, Zanini, 2011;
Toprak, Cetin, Guven, Can y Demircan, 2011).
Por lo que respecta a las muestras clínicas, la pre-
sencia de autolesiones en adolescentes atendidos
en dispositivos de salud mental ambulatoria es
todavía mayor, observándose en un rango com-
prendido entre el 22 y el 45 por cien (Ruuska, Kal -
tiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005; Peebles,
Wilson y Lock, 2011). Por otro lado, si se toman
los datos procedentes de servicios de urgencias, la
proporción es menor que en muestras comunita-
rias (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008a).
En cuanto a los métodos prevalentes, existe una -
nimidad a la hora de considerar los cortes, golpes
y sobreingestas medicamentosas, como los feno-
tipos más frecuentes de autolesión (De Leo y
Heller 2004; Morey et al., 2008), tendiendo más
de la mitad de estos adolescentes a hacer uso de
diversos procedimientos autolesivos a lo largo de
este período vital (Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007).
En concreto, cuando se analiza su pertenencia a
muestras comunitarias o clínicas, se hallan diferen -
cias sustanciales en cuanto a su frecuencia rela-
tiva. Por lo que respecta a las primeras, los cortes
en muñecas y antebrazos constituyen el método
autolesivo prevalente (Nixon et al., 2008; Yst -
gaard et al., 2009), mientras que en servicios de
urgencias y unidades de hospitalización psiquiá-
trica (muestras clínicas) predominan los casos de
sobreingestas medicamentosas o envenenamiento
(Olfson, Gameroff,Marcus, Greenberg y Shaffer,
2005).
En conclusión, se carece de una definición con -
sensuada en relación a la conducta autolesiva, sien -
do el principal foco de controversia la asunción o
no de factores motivacionales entre sus criterios
operativos. A pesar de esta limitación metodoló-
gica, existe un relativo consenso a la hora de se -
ñalar que un 10 por cien de adolescentes comete
algún tipo de autolesión en este período vital. En
muestras clínicas, solo los adolescentes con auto-
lesiones más graves reciben asistencia sanitaria.
FACTORES DE RIESGO DE LA
CONDUCTA AUTOLESIVA
La etiopatogenia de la conducta autolesiva cons -
tituye el campo de estudio en donde se han lle-
vado a cabo más investigaciones, especialmente,
con vistas a establecer unas bases empíricas sobre
las que sustentar su tratamiento. Su análisis tam-
poco está exento de taras metodológicas, sobre
todo por el uso excesivo de investigaciones re -
trospectivas (versus prospectivas) y por la falta de
consistencia en relación al constructo psicopato-
lógico evaluado (AD versus ANS). Partiendo de
ello, a continuación se resumen los hallazgos ob -
tenidos en los principales factores de riesgo, ya
sean variables sociodemográficas (edad y sexo),
caracteriales (rasgos de personalidad y autoesti -
ma), psicopatológicas (uso de drogas, sintomato-
logía depresiva y psicopatología alimentaria) y
psicosociales (conflictos interpersonales, mode-
lado y abuso sexual). En dicho contexto, el mo -
delo de diátesis-estrés es ampliamente aceptado
por la comunidad científica especializada en el
estudio de esta psicopatología (Wedig y Nock,
2007; O`Connor et al., 2009; Guerry y Prinstein,
2010). 
– Variables sociodemográficas
Respecto a la edad de los adolescentes con auto -
lesiones, los estudios transversales con muestras
comunitarias señalan que se produce un fenómeno
de “u” invertida, observándose un pico en su pre-
valencia (12-16 por cien) en torno a la adolescen-
cia media, el cual es precedido de un aumento gra-
dual desde la adolescencia temprana (11-13 años),
momento en que se sitúa inicialmente en un 4-6
por cien (Kvernmo y Rosenvinge 2009; O’Co -
nnor et al., 2009; Kirchner et al., 2011). Cabe re -
señar que este incremento progresivo hasta la ado-
lescencia media sólo se observa en mujeres, mien -
tras que en los hombres la prevalencia de conductas
autolesivas se mantiene relativamente estable (Sou -
rander et al., 2006; Shin et al., 2009; Sho et al.,
2009). Por otro lado, ya en la adolescencia tardía
(17-19 años), suele producirse un leve declinar
(Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelly, 2007;
Wan et al., 2011).
En cuanto al sexo de los adolescentes que se
autolesionan, existe un relativo consenso entre
muestras clínicas y comunitarias a la hora de con-
siderar que las conductas autolesivas son más fre-
cuentes en mujeres que hombres, estableciéndose
habitualmente una razón de probabilidad de 2,0-
3,0 (Hawton et al., 2002; Patton et al., 2007; Mo -
35C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
36 C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
rey et al., 2008; O’Connor et al., 2009; Shin et.,
2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de
ello, algunas investigaciones comunitarias no
han encontrado diferencias entre sexos (Kirchner
et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras solo las han
evidenciado en algunos de los métodos emplea-
dos, con un predominio de autolesiones a través
de cortes en el caso de las mujeres (Lundh, Karim
y Quilisch, 2007; Laukkanen, Rissanen, Honka -
lampi, Kylma, Tolmunen y Hintikka, 2009) o de
quemaduras en los varones (Cerutti, Manca, Pre -
saghi y Gratz 2011). En relación a la mayor fre-
cuencia de autolesiones en mujeres adolescentes,
distintas investigaciones clínicas y comunitarias,
han hallado que estas diferencias de género pueden
ser parcialmente explicadas por la mayor presen-
cia de sintomatología depresiva, baja autoestima
y disregulación emocional en el sexo femenino
(Olfson et al., 2005; Kvernmo y Rosenvinge 2009;
O`Connor et al., 2009; de Kloet, Starling, Hains -
worth, Berntsen, Chapman y Hancock, 2011).
En conclusión, el perfil medio de adolescente
que se autolesiona es una mujer de entre 14-16
años que se realiza cortes en muñecas y antebra-
zos. Diversos factores caracteriales y psicopatoló-
gicos median las diferencias de género en la pre-
valencia de la conducta autolesiva.
– Variables caracteriales
Por lo que respecta a los rasgos de personali-
dad implicados en la conducta autolesiva, las
dimensiones que han recibido mayor atención por
parte de los estudios retrospectivos han sido la
disregulación emocional y la impulsividad. En
cuanto a la disregulación emocional, diversos au -
tores postulan el papel de los déficits en la reac -
tividad y autorregulación emocional (Chapman,
Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig, Holmberg y
Hooley, 2008). Para poner a prueba dicha hipóte-
sis, se han llevado a cabo investigaciones con
tareas de inducción de estrés en laboratorio, obser-
vándose que los adolescentes que se autolesionan,
presentan durante su ejecución una mayor conduc-
tancia dérmica (Nock y Mendes, 2008) y una me -
nor secreción de cortisol (Kaess, Hille, Parzer,
Maser-Gluth, Resch y Brunner, en prensa) en com -
paración con los controles “sanos”. Cabe matizar,
que la mayoría de estas investigaciones han sido
realizadas en muestras comunitarias con ANS.
Respecto a la impulsividad, son numerosos los
estudios comunitarios que señalan que estos ado-
lescentes presentan una mayor impulsividad que
los “pares” que no se autolesionan (Renaud, Ber -
lim, McGirr, Tousignant y Turecki, 2008; Ross,
Health y Toste, 2009). No obstante, esta tenden-
cia no ha sido confirmada en todas las investiga-
ciones implementadas (O`Connor et al., 2009), o
bien solo se ha corroborado en el caso de mujeres
(Hawton et al., 2002) u hombres (McMahon,
Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry y Arensman,
2010). En cuanto a su interacción con otras varia-
bles, se sostiene que la alta impulsividad actúa
como un precursor de dicha psicopatología en
aquellos sujetos que presentan adicionalmente idea -
ción suicida (Madge et al., 2011).
Otras variables objeto de investigación, han
si do la baja autoestima y el estilo cognitivo ne -
gativo, habiéndose sugerido que los adolescentes
que se autolesionan presentan una autoimagen
negativa, tendiendo a realizar atribuciones inter-
nas, estables y globales sobre los acontecimien-
tos negativos de sus vidas. En relación a ello,
existen diversos es tudios clínicos y comunitarios
que han hallado que estos adolescentes presentan
menor autoestima y un estilo cognitivo más ne -
gativo que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard
et al., 2003), sobre todo en el caso del sexo feme-
nino (O`Connor et al., 2009; McMahon et al.,
2010). Estas conclusiones se han obtenido inclu -
so a través de diseños prospectivos, habiéndose
constatado que ambas variables actúan como fac-
tores de vulnerabilidad (Guerry y Prinstein, 2010;
Hankin y Abela, 2011), que son activados en pre-
sencia de estresores interpersonales relevantes (We -
dig y Nock, 2007). Así mismo, otras investiga-
ciones señalan su relevancia en el mantenimiento
de la conducta autolesiva, discriminando entre
aquellos adolescentes que se vuelven o no a auto-
lesionar tras una primera vez (Lundh et al., 2007;
O`Connor, Ras mussen y Hawton, 2009; Madge
et al., 2011). En general, estos hallazgos han lle-
vado a considerar la baja autoestima como una
variable predisponente y mantenedora de la con-
ducta autolesiva, siendo el optimismo un factor
de protección para la misma (O`Connor et al.,
2009; Su, Hao, Hu ang y Tao, 2010).
En conclusión, las variables caracteriales ad -
quieren una función muy relevante como poten-
ciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento
de la conducta autolesiva, habiéndose constatado
empíricamente en el caso de la baja autoestima.
Del mismo modo, se sostiene que una alta disre-
gulación emocional e impulsividad son caracterís-
ticos de los adolescentes que se autolesionan,
siendo necesarios estudios prospectivos para deli-
mitarsu papel etiopatogénico.
– Características psicopatológicas
El uso de drogas constituye una de las carac-
terísticas psicopatológicas más analizadas en ado-
lescentes que se autolesionan. Sobre esta cues-
tión, numerosos estudios retrospectivos comuni-
tarios indican que el consumo de tóxicos es más
prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002;
Patton et al., 2007; Rossow et al., 2007; Matsu -
moto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009),
siendo el alcohol la droga más extendida en dicha
población (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kver -
nmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011).
A nivel nosológico, la ausencia de muestras clí-
nicas impide delimitar si su ingesta adquiere un
patrón de intoxicación, abuso o dependencia. Del
mismo modo, la asociación entre alcohol y auto-
lesiones permanece sin esclarecer, ya que se ca -
rece de estudios prospectivos en donde se haya
establecido si su uso se erige bien en un desinhi-
bidor (desencadenante) para la comisión de la con-
ducta autolesiva, bien en una estrategia de afron-
tamiento ante el estrés o ambas cosas.
Del mismo modo, otra de las características psi -
copatológicas que ha recibido un impulso investi-
gador notable es el ánimo deprimido, tanto desde
un punto de vista dimensional (humor depresivo
e ideación suicida), como categorial (depresión ma -
yor). Respecto a los pensamientos suicidas, dis-
tintos estudios retrospectivos comunitarios indi-
can que dos tercios de los adolescentes que se au -
tolesionan presentan, en alguna ocasión, dicha
ideación (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005;
Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ri -
beiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez
veces mayor que entre aquellos sujetos no autole-
sivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la idea -
ción suicida constituye un precipitante de la con-
ducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta
impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011).
En cuanto al humor depresivo, varias investiga-
ciones prospectivas comunitarias han hallado una
mayor sintomatología en adolescentes que poste-
riormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005),
evidenciándose a nivel longitudinal una relación
bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kings -
bury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011;
Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bja -
rehed, en prensa). Respecto a los resultados en mues -
tras clínicas con AD, diferentes investigaciones
confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de
Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de
los adolescentes con autolesiones que siguen tra-
tamiento en salud mental, presentan un episodio
depresivo mayor, siendo esta prevalencia signifi-
cativamente mayor que la evidenciada en sujetos
“sanos” o con trastorno mental sin autolesiones
(Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hin -
tikka, Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylma
y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el único estu-
dio clínico que ha evaluado la presencia de depre-
sión mayor en adolescentes con ANS constata
que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et
al., 2006). A nivel evolutivo, la cronificación de
los episodios depresivos predice la recurrencia de
los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan,
Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos ha -
llazgos han llevado a considerar el ánimo depri-
mido como un factor predisponente y mantenedor
de la conducta autolesiva.
Otra variable, relevante en este apartado, es la
presencia de psicopatología alimentaria entre las
adolescentes que se autolesionan. Por lo que res-
pecta a su prevalencia, numerosas investigaciones
retrospectivas comunitarias indican que esta psi-
copatología es más frecuente entre aquellas ado-
lescentes que se autolesionan (Hintikka et al.,
2009), presentando por ello una imagen corporal
más negativa en comparación a las adolescentes
“sanas” (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Bra -
usch, en prensa). A nivel conductual, los compor -
tamientos de naturaleza bulímica son los más pre -
valentes en mujeres que se autolesionan (Peebles
et al., 2011), máxime, considerando la alta impul-
sividad identificada en estas pacientes (Ruuska et
al., 2005).
En conclusión, los adolescentes que se autole-
sionan presentan una serie de características psico -
patológicas en mayor medida que aquellos que no
37C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
realizan actos autolesivos. Por una parte, mani-
fiestan una mayor y más duradera sintomatología
depresiva, actuando esta variable como factor pre-
disponente y mantenedor de la conducta autolesi -
va. En concreto, la ideación suicida se postula co -
mo una de las variables desencadenantes de actos
autolesivos. Por otro lado, ostentan una mayor psi -
copatología alimentaria, principalmente de natu-
raleza bulímica. Por último, el consumo de alco-
hol es también prevalente entre estos sujetos, no
habiéndose determinado si constituye un factor de
riesgo o un epifenómeno.
– Factores psicosociales
Uno de los factores, que más interés ha desper-
tado respecto a la etiopatogenia de la conducta auto-
lesiva, es la presencia de conflictos interpersonales
en esta población, ya sea en el subsistema familiar
o escolar. Respecto al primero, nu merosos estudios
retrospectivos clínicos y comunitarios señalan que
existe un clima de mayor emoción expresada en las
familias de aquellos sujetos que se autolesionan
(Tulloch, Blizzard y Pinkus, 1997; Ystgaard et al.,
2003; Wedig y Nock, 2007; Crowell, Beauchaine,
McCauley, Smith, Vasilev y Stevens, 2008; Syed
y Khan, 2008; Yates, Tracy y Luthar, 2008). Así
mismo, se ha hallado que variables caracteriales
tales como una alta disregulación emocional (Adri -
an, Zeman, Erdley, Lisa y Sim, 2011) y un estilo
cog nitivo negativo (Wedig y Nock, 2007), median
esta asociación. Al margen de estos hallazgos, ca be
reseñar que la falta de estudios prospectivos impide
delimitar el papel etiopatogénico de la conflic -
tividad familiar. En cuanto a los conflictos con el
grupo de iguales, la modalidad más extensamente
analizada ha sido el acoso escolar (bullying). Sobre
esta cuestión, diversos estudios retrospectivos
comunitarios constatan que su frecuencia es mayor
en aquellos adolescentes que se autolesionan (Haw -
ton et al., 2002; Bolognini, Plancherel, Laget,
Stephan y Halfon, 2003; O`Connor et al., 2009;
McMahon et al. , 2010; Landstedt y Gillander,
2011). Adicionalmente, varias investigaciones
prospectivas que evalúan específicamente ANS
confirman que el acoso escolar es un predisponente
de la conducta autolesiva (Hankin y Abela, 2011;
Jutengren, Kerr y Stattin, 2011), si bien, esta con-
clusión no ha sido corroborada en todos los estu-
dios de esta naturaleza (Heilbron y Prinstein,
2008).
Otro de los factores psicosociales objeto de con -
troversia guarda relación con el modelado o imita-
ción de la conducta autolesiva. Existe un notable
consenso en cuanto a que la conducta autolesiva
se produce en clusters (Melhem et al., 2007), es
decir, los adolescentes que se autolesionan suelen
tener “otros significativos” (familiares y amigos)
que también lo hacen (Hawton et al. , 2002;
Ystgaard et al., 2003; De Leo y Heller, 2004;
O`Connor et al., 2009). Sin embargo, este dato,
por sí mismo, no indica cuáles son los mecanis-
mos de transmisión de la conducta autolesiva.
Por una parte, si se desea evaluar el papel del
aprendizaje (versus genética) es necesario analizar
su presencia en relación al grupo de iguales (ver-
sus familiares), ya sean amigos y conocidos en
foros (muestras comunitarias) o adolescentes con
los que se comparta ingresos psiquiátricos (mues-
tras clínicas). Por otro lado, si además se pretende
establecer una relación causal entre estos adoles-
centes con autolesiones, es preceptivo llevar a ca -
bo estudios prospectivos. Sobre la primera cues -
tión, diversas investigaciones comunitarias retros -
pectivas indican que los adolescentes que se auto-
lesionan conocen a más amigos con idéntica psi-
copatología, en comparación a los “pares” sin es -
ta psicopatología (Evans, Hawton y Rodham,
2004; Nock y Prinstein,2004; McMahon et al.,
2010; Madge et al., 2011). Del mismo modo,
muchas de estas adolescentes se relacionan a tra-
vés de chats y foros con más gente que se autole-
siona, sirviéndose de las nuevas tecnologías para
compartir experiencias y/o procedimientos autole-
sivos (Whitlock, Powers y Eckenrode, 2006;
Messina y Iwasaki, 2011). Respecto a los adoles-
centes ingresados en unidades psiquiátricas de
larga estancia, estos hallazgos no han podido con-
firmarse, de modo que, entre aquellos sujetos sin
antecedentes de autolesiones, la exposición y con-
vivencia prolongada con pacientes autolesivos no
implica el surgimiento de dicha psicopatología
(Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto,
Kaljonen y Kelenius, 1998; Cawthorpe, Somers,
Wilkes y Phil, 2003). Las divergencias, entre am -
bos tipos de muestras, pueden deberse al menor
control terapéutico y a las relaciones de mayor
mutualidad que tienen los adolescentes evaluados
38 C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007).
En cuanto a la relación causal entre adolescentes
que se autolesionan, diferentes estudios prospecti-
vos constatan que, si bien la presencia de autole-
siones por parte de un amigo predice su ocurren-
cia de novo en el sujeto sin esta psicopatología
(Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo
es realmente bidireccional, especialmente en el ca -
so de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En con -
junto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar
que la presencia de amigos con autolesiones (mo -
delado), actúa como factor predisponente y mante-
nedor de la conducta autolesiva.
Por último, diversas investigaciones han diri-
gido su atención a la posible presencia de abusos
sexuales en aquellas adolescentes que se autole-
sionan. Sobre esta cuestión, numerosos estudios
comunitarios retrospectivos señalan que su preva-
lencia es mayor en comparación a los sujetos sin
esta psicopatología (Ystgaard et al., 2003; Mc -
Mahon et al., 2010; Cerutti et al., 2011; Lands -
tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias inves-
tigaciones han hallado que el abuso sexual consti-
tuye un agente precipitante de la conducta auto-
lesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al.,
2011), siendo modulada esta asociación por la
presencia de psicopatología depresiva (Klonsky,
2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008).
En conclusión, existen evidencias empíricas que
sostienen el papel del abuso sexual como agente
desencadenante de la conducta autolesiva en ado-
lescentes “vulnerables”. Respecto al grupo de igua -
les, tanto el acoso escolar, como el modelado, se
erigen en factores predisponentes y/o mantenedo-
res de esta psicopatología. Por último, son nece-
sarias investigaciones prospectivas para determi-
nar la relevancia de la conflictividad familiar en la
génesis de la conducta autolesiva.
FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
Al margen de los factores de riesgo, desde una
orientación más conductista se ha pretendido lle-
var a cabo una explicación funcional del compor-
tamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han
propuesto dos modelos interpretativos, siendo el
primero de ellos más reduccionista (unifactorial)
y el otro más integrador (tetrafactorial).
– Modelo unifactorial
Existe consenso entre muestras clínicas y co -
munitarias a la hora de señalar que los adolescentes
con autolesiones utilizan más estrategias de actua-
ción ante el estrés, centradas en las “emociones”,
que en la “tarea” (Evans et al., 2004; Speckens y
Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008),
sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pe -
pper y Brandon, 2007; Kirchner et al., 2011). En
dicho contexto, algunos de los recursos “evitativos”
preferentemente utilizados por estos sujetos son: la
disociación (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al.,
2011), la supresión del pensamiento (Najmi, Weg -
ner y Nock, 2007) o la rumiación (Bjarehed y
Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado
el papel de la conducta autolesiva como estrategia
de afrontamiento para autorregular estados emocio-
nales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu
y Schonert-Reichl, 2005; Klonsky, 2007; O`Connor
et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha
postulado una teoría unifactorial de la conducta
autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal
me canismo psicológico implicado. Entre los mode -
los que apoyan dicha idea destaca la teoría de la
“evitación experiencial” (Chapman et al., 2006), la
cual señala que estos adolescentes tienden a reducir
la disforia interpersonal a través de la comisión de
la conducta autolesiva. El proceso, a través del cual
la autolesión alivia el malestar emocional, sigue
siendo un terreno altamente especulativo, planteán-
dose la acción de los opiáceos endógenos (Brent,
2011). En relación a esta hipótesis, existen además
hallazgos de laboratorio que constatan una menor
sensibilidad al dolor en adolescentes que se autole-
sionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y
Prinstein, 2010).
– Modelo tetrafactorial
Pese a que muchos autores defienden la tesis
expuesta previamente, algunos de estos investiga-
dores indican que la conducta autolesiva cumple
otras funciones, aparte de la autorregulación de emo-
ciones negativas. De este modo, se ha hallado que
la conducta autolesiva puede explicarse a través de
cuatro factores no excluyentes, integrados en dos
dimensiones dicotómicas (Nock y Prinstein, 2004),
a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo)
y refuerzo social (positivo y ne gativo). El primero
39C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
de estos factores (“intrapersonal positivo”), explica
la conducta autolesiva como generadora de estados
emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento),
mientras que el segundo (“intrapersonal negativo”)
ilustra su pa pel ya referido en cuanto al alivio de
emocionales aversivas. Respecto al tercer factor
(“social positivo”), incluye la búsqueda de apoyo o
atención de las personas de referencia; por último,
el cuarto factor (“social negativo”) engloba la exen-
ción de responsabilidades sociales. De los hallazgos
obtenidos a partir de este modelo, cabe señalar que
la autorregulación emocional (“intrapersonal nega-
tivo”), sigue postulándose como la principal fun-
ción de la conducta autolesiva, si bien, una parte
notable de estos mismos sujetos realiza autole -
siones para ejercer algún tipo de influencia sobre
las personas significativas (“social positivo”) (Mo -
rey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt,
Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente
relevante en adolescentes procedentes de muestras
comunitarias, donde la presencia de alteraciones del
humor es menos interfiriente y/o prevalente (Llo -
yd-Richardson et al., 2007).
En conjunto, todos estos hallazgos plantean
que la conducta autolesiva es algo más que una
estrategia “emocional” o “evitativa” de afronta-
miento ante el estrés (autorregulación emocio-
nal), siendo un mecanismo adicional de comuni-
cación y control interpersonal.
SUBTIPOS DE SUJETOS CON
CONDUCTAS AUTOLESIVAS
Uno de los ámbitos de interés, que actualmente
está generando un mayor volumen de investiga-
ción, versa sobre el planteamiento de diferentes
perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado,
diversos grupos de estudio norteamericanos sos-
tienen dos subtipos de adolescentes en función de
la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y
Kessler, 2006; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007).
Por otro lado, una parte relevante de los grupos
de trabajo europeos postulan dos subgrupos, a
partir de la periodicidad de dicha psicopatología
(O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011).
– Autolesiones no suicidas (ANS) versus in -
tentos de suicidio (IS)
La variable independiente más ampliamente
estudiada a la hora de considerar diferentes subti-
pos de adolescentes que se autolesionan, guarda
relación con la motivación subyacente a dicha
conducta, en concreto la intencionalidad o no de
morir mediante su comisión. Para poder poner a
prueba dicha hipótesis, previamente ha de estable-
cerse que existe una proporción de adolescentes
que cometena nivel longitudinal ANS, sin inten-
tos de suicidio (IS). Sobre esta cuestión, una par -
te considerable de estudios prospectivos y retros-
pectivos implementados con muestras clínicas se -
ñalan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos
tipos de conducta autolesiva es elevada en los
adolescentes que se autolesionan, de tal modo que
entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS pre-
sentan en algún momento un IS (Nock et al.,
2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y
Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS
como un factor de riesgo para los IS (Ougrin,
Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor,
en prensa; Tang et al., en prensa). Como contra-
punto, se carece de investigaciones con muestras
comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia
evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene
que la proporción de adolescentes con solo ANS
es mayor en este tipo de muestras, máxime, si se
tiene en consideración que los sujetos autolesivos
tienden a acudir a dispositivos de salud mental úni-
camente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a).
Partiendo de esta premisa, distintas investiga-
ciones clínicas y comunitarias han comparado a
nivel transversal adolescentes con IS, ANS y IS-
ANS, existiendo un relativo consenso en relación
a la mayor presencia de sintomatología depresiva,
baja autoestima e impulsividad en los adolescen-
tes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutiérrez
2007; Dougherty et al., 2009; Brausch y Gu -
tiérrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon
y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el gru -
po ANS ostenta el menor grado de severidad psi-
copatológica y caracterial (Jacobson, Muehlen -
kamp, Miller y Turner, 2008; Muehlenkamp,
Ertelt, Miller y Claes, 2011). En este contexto,
el subgrupo IS se halla más próximo a los ado-
lescentes con IS-ANS que a los sujetos con sólo
ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010).
Por otro lado, las escasas investigaciones que
diferencian exclusivamente IS y ANS obtienen
que los primeros utilizan métodos potencialmente
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 201240
más letales y responden peor a terapia individual
de orientación cognitivo-analítica (Nock y Kess -
ler, 2006; Ougrin et al., en prensa).
– Autolesiones esporádicas versus recurrentes
Entre los autores que sostienen una distinción
topográfica de la conducta autolesiva, el objeto de
interés a la hora de establecer subgrupos ha sido
la recurrencia o no de esta psicopatología. Para
ello, previamente debe determinarse a partir de
estudios longitudinales si existen adolescentes que
llevan a cabo solo autolesiones puntuales (un
episodio). Sobre esta cuestión, varios estudios co -
munitarios prospectivos señalan que un 50-70 por
cien de los adolescentes, con un antecedente de
autolesión, tienden a repetir este acto (Brent et al,
1997; Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2011),
constituyendo por sí mismo uno de los principa-
les factores de riesgo para su recurrencia (Souran -
der et al., 2006).
Partiendo de esta distinción, varias investiga-
ciones clínicas y comunitarias han comparado
transversalmente a adolescentes con autolesiones
puntuales y recurrentes, hallando que aquellos su -
jetos “repetidores” suelen tener menor autoesti -
ma, así como más sintomatología depresiva, ras-
gos límite de la personalidad, y conocidos que se
autolesionan (Hawton et al., 1999; Lundh et al.,
2007; O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011;
Muehlenkamp et al., 2011).
En conclusión, existen evidencias empíricas que
apoyan la existencia de distintos subgrupos de
adolescentes autolesivos, tanto desde un punto de
vista topográfico, como funcional. En concreto,
la presencia de IS en sujetos que se autolesionan
representa un indicador de mayor severidad psico-
patológica, riesgo de mortalidad y refractariedad al
tratamiento. Por otro lado, niveles más elevados
de impulsividad, ánimo deprimido y baja autoes-
tima constituyen marcadores de cronicidad (recu-
rrencia). Al margen de las diferencias entre sub-
grupos, los estudios sobre co-ocurrencia evolu-
tiva indican que la mitad de los sujetos evaluados
entran en una espiral de mayor gravedad (poten-
cial letal) y/o frecuencia (recidiva) autolesiva.
Sobre esta cuestión, algunos autores plantean que
a lo largo de esta escalada psicopatológica se pro-
duce un “procesamiento cognitivo oponente” (Joi -
ner et al., 2005), por el cual decrece el temor a
las consecuencias negativas de la conducta autole-
siva y aumenta la satisfacción con las recompen-
sas (funcionalidad) atribuidas a la misma.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
A diferencia del estudio de los factores de ries -
go, el tratamiento del comportamiento autolesivo
ha generado un escaso volumen de investigación,
hallándose en la actualidad en fase experimental.
La mayoría de estas intervenciones se han llevado
a cabo desde el ámbito de la prevención secunda-
ria, si bien, existe un creciente interés en relación
a la implementación de programas de prevención
primaria a nivel escolar (Fortune, Sinclair y Haw -
ton, 2008b; Muehlenkamp, Walsh y McDade, 2010),
máxime, considerando que la mitad de los adoles-
centes que se autolesiona, principalmente varones,
no solicita ningún tipo de ayuda por miedo a ser
estigmatizados (Nada-Raja, Morrison y Skegg,
2003; Ystgaard et al., 2009; Rossow y Wichstrom,
2010).
Respecto a la prevención secundaria, cabe dis-
tinguir las intervenciones dirigidas a los adoles-
centes que se autolesionan y aquellas focalizadas
en las personas significativas (padres y profeso-
res) del entorno del sujeto, figuras que se conside-
ran relevantes, como factores mantenedores y/o
auxiliares (ayuda informal) ante el comportamien -
to autolesivo (Morey et al., 2008). Sobre las pri-
meras, se han llevado a cabo ensayos clínicos alea -
torizados, en donde se ha evaluado la eficacia di -
ferencial de diversas psicoterapias grupales ma-
nualizadas (8-10 sesiones), en comparación al uso
del apoyo psicológico estándar. Para ello, se han
incorporado técnicas de resolución de problemas y
de mindfulness a estos programas protocolizados.
En términos generales, se ha constatado que, si bien
estas terapias grupales tienden a reducir la recu-
rrencia del comportamiento autolesivo a medio
plazo (6-12 meses), dicha ganancia terapéutica no
es significativamente mayor que la evidenciada
con la psicoterapia de apoyo (Hazell et al., 2009;
Green et al., 2011; Ougrin, Zundel, Banarsee,
Bottle y Taylor, 2011). Por lo que respecta a los
tratamientos psicofarmacológicos, la mayoría de
estos han sido dirigidos a algunos de los factores
de riesgo asociados al comportamiento autolesi -
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 41
vo, principalmente el ánimo depresivo. Sobre es -
ta cuestión, existe una notable controversia en
relación al papel de los ISRS (inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina), habiendo
meta-análisis con muestras de adolescentes depri-
midos que constatan un discreto aumento en la
incidencia autolesiva tras su administración (Du -
bicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Lau -
ghren y Racoosin 2006), mientras que ensayos
clínicos recientes evidencian más bien una falta
de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et
al., 2011). En cuanto a los psicofármacos selec-
cionados exclusivamente para la remisión de las
autolesiones, se postula el uso de la naloxona por
su acción como antagonista opiáceo (Brent, 2011),
siendo necesarias investigaciones controladas para
clarificar su potencial terapéutico. En conjunto,
los hallazgos evidenciados en el tratamiento de ado-
lescentes autolesivos han de ser tomados con pre-
caución, dadas las limitaciones metodológicas de
estos diseños experimentales. Por una parte, la va -
lidez interna se halla condicionada por una alta mor-
talidad experimental, de tal modo que un 40 por
cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar
tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de
pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin
y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien
de los adolescentes que cometen autolesiones son
atendidos en servicios sanitarioso de salud mental,
estando limitada la validez externa al presentar estas
muestras clínicas un mayor riesgo letal e ideación
suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al.,
2003). Por lo que respecta a las intervenciones con
“otros significativos”, un programa psicoeducativo
con profesores contribuyó a la optimización en el
manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Ro -
binson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En
cuanto a las intervenciones con padres, una terapia
familiar de base dialéctico-comportamental opti-
mizó el clima de alta emoción expresada parento-
filial (Nixon, Mc Lagan, Landell, Carter y Deshaw,
2004). Con viene señalar que estos programas
“piloto” no tienen grupo control comparativo y,
con frecuencia, no toman medidas topográficas de
la conducta autolesiva, por lo que no puede determi-
narse en última instancia su influencia directa sobre
esta psicopatología.
En conclusión, se carece de tratamientos especí-
ficos que hayan evidenciado una ganancia terapéu-
tica adicional en el abordaje del comportamiento
autolesivo en adolescentes. Adicionalmen te, existen
notables dificultades para que una ma yoría de estos
sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de
salud mental; siendo necesario, por ello, más inter-
venciones psicoeducativas en el ámbito de la pre-
vención primaria, así como otros programas de pre-
vención secundaria que, respetando el anonimato,
monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas
on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007).
CONCLUSIONES
La presente revisión teórica ha tenido como
objetivo compilar los principales hallazgos en
relación al comportamiento autolesivo en la ado-
lescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene
que uno de cada diez sujetos comete al menos una
autolesión a lo largo de este período vital, prefe-
rentemente a través de cortes en muñecas y ante-
brazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gi -
llander, 2011). A nivel funcional, la conducta auto -
lesiva actúa principalmente como mecanismo de
autorregulación emocional (Chapman et al., 2006),
siendo más frecuente en pacientes con bulimia ner -
viosa, depresión mayor y/o abuso de sustancias
(Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por
lo que respecta a los factores de ries go, las inves-
tigaciones clínicas y comunitarias apoyan un mo -
delo de diátesis-estrés (Wedig y Nock, 2007; Gue -
rry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho con -
texto variables sociodemográficas (sexo femenino),
caracteriales (baja autoestima), psicopatológicas
(ánimo deprimido) y psisociales (modelado por
iguales, abusos sexuales, bullying). Por lo que con -
cierne al planteamiento de diferentes subtipos, la
evidencia empírica apoya distintos perfiles de su -
jetos con autolesiones, tanto desde un punto de
vista funcional, (ANS versus IS) como topográ-
fico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gu -
tiérrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A ni -
vel evolutivo, diversos estudios longitudinales se -
ñalan que la mitad de los adolescentes que se
autolesionan entran en una espiral de mayor gra-
vedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva)
autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cues-
tión, cabe resaltar que algunas investigaciones re -
trospectivas sugieren que este grado de psicopato-
logía en la adolescencia constituye una de las
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 201242
manifestaciones idiosincrásicas de un desarrollo
insidioso del trastorno límite de la personalidad
(Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, He -
nnen y Gunderson, 2006). En cuanto al tratamien -
to de las conductas autolesivas en adolescentes, se
carece de intervenciones psicológicas específicas
que hayan evidenciado una ganancia terapéutica adi -
cional, en comparación a la psicoterapia de apoyo
(Green et al., 2011; Ougrin et al., 2011).
Por lo que respecta a las limitaciones de los es -
tudios revisados, es preceptivo establecer una defi-
nición operativa consensuada en torno a este cons-
tructo psicopatológico (AD versus ANS), facili -
tando de este modo la contrastación de los ha-
llazgos obtenidos. En cuanto a la funcionalidad de
la conducta autolesiva, sería aconsejable desarrollar
estudios cualitativos o constructivistas que com-
plementasen aquellas investigaciones de naturaleza
cuantitativa. Así mismo, ha de estimularse el uso
de entrevistas diagnósticas semi-estructuradas en
aquellos adolescentes autolesivos procedentes de
muestras comunitarias (versus clínicas), pudiendo
precisar, de este modo, la prevalencia de los trastor-
nos mentales asociados. En lo referente a los facto-
res de riesgo, es necesario diseñar estudios prospec-
tivos para delimitar el papel causal de la conflicti-
vidad familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y
la disregulación emocional. A nivel interventivo,
deben implementarse ensayos clínicos aleatoriza-
dos, con el fin de dilucidar el potencial terapéutico
de los psicofármacos antagonistas opiáceos (Brent,
2011). En el plano psicoterapéutico, sería sugeri-
ble aplicar en formato individual las técnicas psi-
cológicas adoptadas en los tratamientos grupales,
considerando que este último tipo de formato pueda
favorecer el modelado de la conducta autolesiva
(Prinstein et al., 2010). Del mismo modo, han de de -
sarrollarse herramientas psicológicas (p.e. técnicas
motivacionales, plataformas on line, etc.), que op -
timicen la incorporación y adherencia terapéutica
de estos pacientes (Mitchell y Ybarra, 2007). Por
último, respecto a la evolución a largo plazo, de -
ben llevarse a cabo estudios prospectivos que deter-
minen el curso y estatus nosológico de estos ado-
lescentes en la adultez.
BIBLIOGRAFÍA
1. Adrian M, Zeman J, Erdley C, Li sa L y Sim
L. (2011). Emotional dysregulation and inter-
personal difficulties as risk factors for nonsuici-
dal self-injury in adolescent girls. Journal of
Abnormal Child Psychology, 39: 389-400.
2. Ag l an A, Kerfo o t M y Pi ckl es A. (2008).
Pathways from adolescent deliberate self-poiso-
ning to early adult outcomes: a six-year follow-
up. Journal of Child Psychology and Psychiatry,
49: 508-515.
3. Andover MS, Pepper CM y Gibb BE. (2007).
Self-mutilation and coping strategies in a colle -
ge sample. Suicide and Life-Threatening Beha -
vior, 37: 238-243.
4. Bjarehed J y Lundh LG. (2008). Deliberate
self-harm in 14-year-old adolescents: how fre-
quent is it, and how is it associated with psycho-
pathology, relationship variables, and styles of
emotional regulation? Cognitive Behaviour
Therapy, 37: 26-37.
5. Bo l o g ni ni M, Pl ancherel B, Lag et J, Ste -
phan P y Hal fo n O. (2003). Adolescents’ self-
mutilation: relationship with dependent beha-
vior. Schweizerische Zeitschrift Psychologie,
62: 242-249.
6. Braus ch AM y Guti érrez PM. (2010). Diffe -
rences in non-suicidal self-injury and suicide
attempts in adolescents. Journal of Youth and
Adolescence, 39: 233-342.
7. Brent, DA. (2011). Prevention of self-harm in
adolescents. British Medical Journal, 7: 342-
d592.
8. Brent DA, Ho l der D, Ko l ko D, Bi rmaher
B, Baug her M, Ro th C, e t al . (1997). Cli -
nical psychotherapy trial for adolescent depres-
sion comparing cognitive, family, and suppor-
tive therapy. Archives of General Psychiatry,
54: 877-885.
9. Cawthorpe D, Somers D, Wilkes T y Phil M.
(2003). Behavioral contagion reconsidered: self-
harm among adolescent psychiatric inpatients:
a five-year study. Canadian Child and Adolescent
Psychiatry Review, 12: 103-106.
10. Cerutti R, Manca M, Presaghi F y Gratz KL.
(2011) Prevalence and clinical correlates of deli-
berate self-harm among a community sample of
Italian adolescents. Journal of Adolescence, 34:
337-347.
11. Chapman AL, Gratz KL y Brown MZ. (2006).
Solving the puzzle of deliberate self-harm. The
experiential avoidance model. Behaviour Research
and Therapy, 44: 371-394. 
12. Cloutier P, Martin J, Kennedy A, Nixon MK
y Muehlenkamp JJ. (2010). Characteristics and
co-occurrence of adolescent non-suicidal self-
injury and suicidal behavioursin pediatric emer-
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 43
gency crisis services. Journal of Youth and
Adolescence, 39: 259-269.
13. Cro wel l SE, Beauchai ne TP, McCaul ey E,
Smith CJ, Vas i lev CA y Stevens AL. (2008).
Parent-child interactions, peripheral serotonin,
and self-inflicted injury in adolescents. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 76: 15-
21.
14. Csorba J, Dinya E, Plener P, Nagy E y Pal i
E. (2009). Clinical diagnoses, characteristics of
risk behaviour, differences between suicidal and
non-suicidal subgroups of Hungarian adolescent
outpatients practising self-injury. European
Child and Adolescent Psychiatry, 18: 309-320.
15. De Kloet L, Starling J, Hainsworth C, Bernt -
s en ME, Chapman L y Hanco ck K. (2011)
Risk factors for self-harm in children and ado-
lescents admitted to a mental health inpatient
unit. Australian and New Zealand Journal of Psy -
chiatry, 45: 749-755.
16. De Leo D y Hel l er TS. (2004). Who are the
kids who self-harm? An Australian self-report
school survey. Medical Journal of Australia, 181:
140-144.
17. Dougherty DM, Mathias CW, Marsh-Richard
DM, Prev ette KN, Dawes MA, Hatzi s ES,
et al . (2009). Impulsivity and clinical symp-
toms among adolescents with non-suicidal self-
injury with or without attempted suicide.
Psychiatry Research, 169: 22-27.
18. Dubicka B, Hadley S y Roberts C. (2006). Sui -
cidal behaviour in youths with depression trea-
ted with new-generation antidepressants: meta-
analysis. British Journal of Psychiatry, 189:
393-398.
19. Evans E, Hawton K y Rodham K. (2004). Fac -
tors associated with suicidal phenomena in ado-
lescents: A systematic review of population-
based studies. Clinical Psychology Review, 24:
957-979.
20. Fo rtune S, Si ncl ai r J y Hawto n K. (2008a).
Help-seeking before and after episodes of self-
harm: a descriptive study in school pupils in En -
gland. BMC Public Health, 8: 369.
21. Fo rtune S, Si ncl ai r J y Hawto n K. (2008b).
Adolescents’ views on preventing self-harm. A
large community study. Social Psychiatry and
Psychiatric Epidemiology, 43: 96-104.
22. Frankl i n JC, Hes s el ET, Aaro n RV, Arthur
MS, Hei l bro n N y Pri ns te i n MJ. (2010).
The functions of nonsuicidal self-injury: Su -
pport for cognitive-affective regulation proces-
ses from a novel psychophysiological paradigm.
Journal of Psychology, 111: 850-862.
23. Green JM, Wo o d AJ, Kerfo o t MJ, Trai no r
G, Ro berts C, Ro thwel l J, e t al . (2011).
Group therapy for adolescents with repeated
self-harm: randomised controlled trial with eco-
nomic evaluation. British Medical Journal, 342,
682.
24. Gro ho l t B y Ekeberg O. (2009). Prognosis
after adolescent suicide attempt: mental health,
psychiatric treatment, and suicide attempts in a
nine-year follow-up stydy. Suicide and Life-
Threatening Behavior, 39: 125-136.
25. Guerreiro DF, Neves EL, Navarro R, Mendes
R. Pri o s te A, Ri bei ro D, et al . (2009). Cli -
nical features of adolescents with deliberate self-
harm: A case control study in Lisbon, Portugal.
Journal of Neuropsychiatric Disease and Treat -
ment, 5: 611-617.
26. Guerry JD y Pri ns te i n MJ. (2010). Longi -
tudinal prediction of adolescent nonsuicidal
self-injury: examination of a cognitive vulnera-
bility-stress model. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 39: 77-89.
27. Haavisto A, Sourander A, Multimaki P, Par -
kko l a K, Santal ahti P, Hel eni us H, et al .
(2005). Factors associated with ideation and acts
of deliberate self-harm among 18-year-old boys.
A prospective 10-year follow-up study. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 40:
912-921. 
28. Hammad TA, Laughren T y Racoosin J. (2006).
Suicidality in pediatric patients treated with an -
tidepressant drugs. Archives of General Psychia -
try, 63: 332-339.
29. Hanki n BL y Abel a JR. (2011). Nonsuicidal
self-injury in adolescence: prospective rates and
risk factors in a 2º year longitudinal study. Psy -
chiatry Research, 186: 65-70.
30. Hawton K, Houston K y Shepperd R. (1999).
Suicide in young people: a study of 174 cases,
aged under 25 years, based on coroners’ and me -
dical records. British Journal of Psychiatry, 175:
271–276.
31. Hawto n K, Ki ng s bury S, Stei nhardt K, Ja -
mes A y Fag g J. (1999). Repetition of delibe-
rate self-harm by adolescents: the role of psy-
chological factors. Journal of Adolescence, 22:
369-378.
32. Hawton K, Rodham K, Evans E y Weatheral l
R. (2002). Deliberate self-harm in adolescents:
self- report survey in schools in England. Bri -
tish Medical Journal, 325: 1207-1211.
33. Hawto n K, Zahl D y Weatheral l R. (2003).
Suicide following deliberate self-harm: long-
term follow-up of patients who presented to a
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 201244
general hospital. British Journal of Psychiatry,
182: 537-542.
34. Hazell PL, Martin G, McGill K, Kay T, Wood
A, Trai no r G, et al . (2009). Group therapy for
repeated deliberate self-harm in adolescents: fai-
lure of replication of a randomized trial. Journal
of the American Academy of Child and Adoles -
cent Psychiatry, 48: 662-670.
35. Hei l bro n N y Pri ns tei n MJ. (2008). Peer in -
fluence and adolescent nonsuicidal self-injury: A
theoretical review of mechanisms and modera-
tors. Applied and Preventive Psychology, 12:
169-177.
36. Hintikka J, Tolmunen T, Rissanen ML, Hon -
kalampi K, Ky lma J y Laukkanen E. (2009).
Mental disorders in self-cutting adolescents.
Journal of Adolescence Health, 44: 464-467.
37. Jaco bs o n CM, Muehl enkamp JJ, Mi l l er
AL y Turner JB. (2008). Psychiatric impairment
among adolescents engaging in different types
of deliberate self-harm. Journal of Clinical Child
and Adolescent Psychology, 37: 363-375.
38. Joiner TE, Conwell Y, Fitzpatrick KK, Witte
TK, Schmi dt NB, Berl i m MT, et al . (2005).
Four studies on how past and current suicidality
relate even when ‘Everything but the kitchen sink’
is covaried. Journal of Abnormal Psychology,
114: 291–303.
39. Juteng ren G, Kerr M y Statt i n H. (2011).
Adolescents’ deliberate self-harm, interpersonal
stress, and the moderating effects of self-regula-
tion: a two-wave longitudinal analysis. Journal
of School Psychology, 49: 249-264.
40. Kaes s M, Hi l l e M, Parzer P, Mas er-Gl uth
C, Res ch F y Brunner R. (en prensa). Altera -
tions in the neuroendocrinological stress res-
ponse to acute psychosocial stress in adoles-
cents engaging in nonsuicidal self-injury. Psycho -
neuroendocrinology.
41. Ki rchner T, Ferrer L, Fo rns M y Zani ni D.
(2011). Self-harm behavior and suicidal ideation
among high school students. Gender differences
and relationship with coping strategies. Actas
Españolas de Psiquiatría, 39: 226-235.
42. Kl o ns ky, ED. (2007). The functions of delibe-
rate self-injury: A review of the evidence. Cli -
nical Psychology Review, 27: 226-239.
43. Kul i ko ws ka A y Po ko rs ki M. (2008). Self-
injuries in adolescents: social competence, emo -
tional intelligence, and stigmatization. Journal
of Physiology and Pharmacology, 6: 383-392.
44. Kv ernmo S y Ro s env i ng e JH. (2009). Self-
mutilation and suicidal behaviour in Sami and
Norwegian adolescents: prevalence and correla-
tes. International Journal of Circumpolar Health,
68: 235-248.
45. Lands tedt E y Gi l l ander K. (2011). Deliberate
self-harm and associated factors in 17-year-old
Swedish students. Scandinavian Journal of Pu -
blic Health, 39: 17-25. 
46. Laukkanen E, Rissanen ML, Honkalampi K,
Ky l ma J, To l munen T y Hi nti kka J. (2009).
The prevalence of self-cutting and other self-
harm among 13- to 18-year-old Finnish adoles-
cents. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemio -
logy, 44: 23-28.
47. Lay e-Gi ndhu A y Scho nert-Rei chl KA.
(2005). Nonsuicidal self-harm among commu-
nity adolescents: understanding the ‘whats’ and
‘whys’ of self-harm. Journal of Youth and Adoles -
cence,34: 447–457.
48. Li , YM. (2007). Deliberate self-harm and rela-
tionship to alcohol use at an emergency depart-
ment in eastern Taiwan. Kaohsiung Journal of
Medical Sciences, 23: 247-253.
49. Ll o y d-Ri chards o n EE, Perri ne N, Di erker
L y Kel ley ML. (2007). Characteristics and func -
tions of non-suicidal self-injury in a community
sample of adolescents. Psychological Medicine,
37: 1183-1192. 
50. Lucas s en MF, Merry SN, Ro bi ns o n EM,
Denny S, Clark T, Ameratunga S, et al. (2011).
Sexual attraction, depression, self-harm, suici-
dality and help-seeking behaviour in New Zea -
land secondary school students. Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 45: 376-383.
51. Lundh LG, Karim J y Qui l i sch E. (2007). De -
liberate self-harm in 15 year old adolescents. A
pilot study with a modified version the Delibe -
rate Self-Harm Inventory. Scandinavian Journal
of Psychology, 48: 33-41.
52. Lundh LG, Wang by -Lundh M, Paas ke M,
Ing es s o n S y Bjarehed J. (en prensa). Depre -
ssive symptoms and deliberate self-harm in a
community sample of adolescents: a prospec-
tive study. Depression Research and Treatment.
53. Madge N, Hawton K, McMahon EM, Corco -
ran P, De Leo D, de Wi l de EJ, et al . (2011).
Psychological characteristics, stressful life events
and deliberate self-harm: findings from the Chil -
d y Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Stu -
dy. European Child and Adolescent Psychiatry,
20: 499-508.
54. Matsumoto T y Imamura F. (2008). Self-injury
in Japanese junior and senior high-school stu-
dents: Prevalence and association with substan -
ce use. Psychiatry and Clinical Neurosciences,
62: 123-125.
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 45
55. McMaho n EM, Reul bach U, Co rco ran P,
Keel ey HS, Perry IJ y Arens man E. (2010).
Factors associated with deliberate self-harm
among Irish adolescents. Psychological Medici -
ne, 40: 1811-1819.
56. McMahon EM, Reulbach U, Keeley HS, Pe -
rry IJ y Arens man E. (2010). Bullying victi-
misation, self-harm and associated factors in
Irish adolescent boys. Social Science and Medici -
ne, 71: 1300-1307.
57. Melhem NM, Brent DA, Zieg ler M, Iyengar
S, Ko l ko D, Oquendo M, et al . (2007). Fa -
milial pathways to early-onset suicidal beha-
vior: familial and individual antecedents of sui-
cidal behavior. American Journal of Psychiatry,
164: 1364–1370.
58. Mes s i na ES y Iwas aki Y. (2011). Internet use
and self-injurious behaviors among adolescents
and young adults: an interdisciplinary literature
review and implications for health professio-
nals. Cyberpsychology, Behavior and Social
Networking, 14: 161-168.
59. Mitchel l KJ, Ybarra ML. (2007). Online beha-
vior of youth who engage in self-harm provides
clues for preventive intervention. Preventive
Medicine, 45: 392-396.
60. Mo rey C, Co rco ran P, Arens man E y Perry
IJ. (2008). The prevalence of self-reported deli-
berate self- harm in Irish adolescents. BMC Pu -
blic Health, 28, 79.
61. Muehl enkamp JJ y Braus ch AM. (en pren -
sa). Body image as a mediator of non-suicidal
self-injury in adolescents. Journal of Adoles -
cence.
62. Muehl enkamp JJ, Ertel t TW, Mi l l er AL y
Cl aes L. (2011). Borderline personality symp-
toms differentiate non-suicidal and suicidal self-
injury in ethnically diverse adolescent outpa-
tients. Journal of Child Psychology and Psy -
chiatry, 52: 148-155.
63. Muehl enkamp JJ y Guti érrez PM. (2004).
An investigation of differences between self-
injurious behavior and suicide attempts in a sam -
ple of adolescents. Suicide and Life-Threatening
Behavior, 34: 12-23.
64. Muehlenkamp JJ y Gutiérrez PM. (2007). Risk
for suicide attempts among adolescents who en -
gage in non-suicidal self-injury. Archives of Suici -
de Research, 11: 69-82.
65. Muehlenkamp JJ, Wal sh BW y McDade M.
(2010). Preventing non-suicidal self-injury in
adolescents: the signs of self-injury program.
Journal of Youth and Adolescence, 39: 306-314.
66. Murray CD, MacDo nal d S y Fo x J. (2008).
Body satisfaction, eating disorders and suicide
ideation in an Internet sample of self-harmers
reporting and not reporting childhood sexual
abuse. Psychology and Health, 13: 29-42.
67. Nada-Raja S, Morrison D y Skegg K. (2003).
A population-based study of help-seeking for
self-harm in young adults. Australian and New
Zealand Journal of Psychiatry, 37: 600-605.
68. Najmi S, Weg ner DM y No ck MK. (2007).
Thought suppression and self-injurious thoughts
and behaviors. Behaviour Research and Therapy,
45: 1957-1965.
69. Ni x o n MK, Cl o ut i er PF y Jans s o n SM.
(2008). Nonsuicidal self-harm in youth: a popu-
lation-based survey. Canadian Medical Associa -
tion Journal, 178: 306-312.
70. Ni x o n MK, McLag an L, Landel l S, Carter
A y Des haw M. (2004). Developing and pilo-
ting community-based self-injury treatment groups
for adolescents and their parents. Canadian Child
and Adolescent Psychiatry Review, 13: 62-67.
71. Nock MK, Joiner TE, Gordon KH, Lloyd-Ri -
chards o n E y Pri ns te i n MJ. (2006). Non-
suicidal self-injury among adolescents: diagnos-
tic correlates and relation to suicide attempts.
Psychiatry Research, 144: 65-72.
72. No ck MK y Kes s l er RC. (2006). Prevalence
of and risk factors for suicide attempts versus
suicide gestures: Analysis of the National Co -
morbidity Survey. Journal of Abnormal Psycho -
logy, 115: 616-623.
73. No ck MK y Mendes WB. (2008). Physiologi -
cal arousal, distress tolerance, and social pro-
blem–solving deficits among adolescent self-
injurers. Journal of Consulting and Clinical Psy -
chology, 76: 28–38.
74. No ck MK y Pri ns tei n MJ. (2004). A functio-
nal approach to the assessment of self-mutila-
tive behavior. Journal of Consulting and Clini -
cal Psychology, 72: 885–890.
75. Nock MK, Wedig MM, Holmberg EB y Hoo -
l ey JM. (2008). The emotion reactivity scale:
development, evaluation, and relation to self-in -
jurious thoughts and behaviors. Behaviour The -
rapy, 39: 107-116.
76. O’Co nno r RC, Ras mus s en S y Hawto n K.
(2009). Predicting deliberate self-harm in ado-
lescents: a six month prospective study. Suicide
and Life-Threatening Behavior, 39: 364-375.
77. O’Connor RC, Rasmussen S, Miles J y Haw -
to n K. (2009). Self-harm in adolescents: self-
report survey in schools in Scotland. British
Journal of Psychiatry, 194: 68-72.
78. Olfson M, Gameroff MJ, Marcus SC, Green -
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 201246
berg T y Shaffer D. (2005). National trends in
hospitalization of youth with intentional self-
inflicted injuries. American Journal of Psychia -
try, 162: 1328–1335.
79. Ougrin D y Lati f S. (2011). Specific psycholo -
gical treatment versus treatment as usual in ado-
lescents with self-harm: systematic review and
meta-analysis. Crisis, 32: 74-80.
80. Oug ri n D, Zundel T, Banars ee R, Bo ttl e A
y Tay l o r E. (2011). Trial of Therapeutic Assess -
ment in London: randomised controlled trial of
Therapeutic Assessment versus standard psycho-
social assessment in adolescents presenting with
self-harm. Archives of Disease in Childhood,
96: 148-153.
81. Ougrin D, Zundel T, Kyriakopoulos M, Ba -
nars ee R, Stahl D y Tay l o r E. (en prensa).
Adolescents with suicidal and nonsuicidal self-
harm: Clinical characteristics and response to
therapeutic assessment. Psychological Asses -
sement.
82. Patton GC, Hemphi l l SA, Beyers JM, Bond
L, To umbo uro u JW, McMo rri s BJ, e t al .
(2007). Pubertal stage and deliberate self-harm
in adolescents. Journal of the American Acade -
my of Child and Adolescent Psychiatry, 46:
508-514.
83. Peebles R, Wilson JL y Lock JD. (2011). Self-
injury in adolescents with eating disorders: co -
rrelates and provider bias. Journal of Adoles -
cence Health, 48: 310-313.
84. Pi ehl er TF y Di s hi o n TJ. (2007). Interper -
sonal dynamics within adolescent friendships:
Dyadic mutuality, deviant talk, and thedevelop-
ment of antisocial behaviour. Child Develop -
ment, 78: 1611-1624.
85. Pri ns te i n MJ, Guerry JD y Ranco urt D.
(2007) Peer contagion of adolescent nonsuicidal
self-injury: Support from two longitudinal stu-
dies. En M. J. Prinstein y M. K. Nock (co-edito-
res). A closer look at functional models of non-
suicidal self-injury: Results from multi-method
investigations. Philadelphia: Association for
Behavioral and Cognitive Therapies.
86. Pri n s t e i n MJ, He i l b ro n N, Gue rry JD,
Frankl i n JC, Ranco urt D, Si mo n V, et al .
(2010). Peer influence and nonsuicidalself in -
jury: longitudinal results in community and cli-
nically-referred adolescent samples. Journal of
Abnormal Child Psychology, 38: 669-682.
87. Renaud J, Berl i m MT, McGi rr A, To us i g -
nant M y Turecki G. (2008). Current psy-
chiatric morbidity, aggression/impulsivity, and
personality dimensions in child and adolescent
suicide: a case-control study. Journal of Affec -
tive Disorders, 105: 221-228.
88. Robinson J, Gook S, Yuen HP, McGorry PD
y Yung AR. (2008). Managing deliberate self-
harm in young people: an evaluation of a trai-
ning program developed for school welfare staff
using a longitudinal research design. BMC Psy -
chiatry, 8: 75.
89. Ro dham K, Hawto n K y Ev ans E. (2004).
Reasons for deliberate self-harm: comparison of
self-poisoners and self-cutters in a community
sample of adolescents. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
43: 80-87.
90. Ro s s S, Heath NL y To s te JR. (2009). Non-
suicidal self-injury and eating pathology in high
school students. American Journal of Orthopsy -
chiatry, 79: 83-92.
91. Ro s s o w I y Wi chs tro m L. (2010). Receipt
of help after deliberate self-harm among adoles-
cents: changes over an eight-year period. Psy -
chiatric Services, 61: 783-787.
92. Ro s s o w I, Ys tg aard M, Hawto n K, Madg e
N, v an Heeri ng en K, de Wi l de EJ, e t al .
(2007). Cross-national comparisons of the asso -
ciation between alcohol consumption and deli-
berate self-harm in adolescents. Suicide and Li -
fe-Threatening Behavior, 37: 605-615.
93. Ruus ka J, Kal ti al a-Hei no R, Rantanen P y
Ko i v i s to AM. (2005). Psychopathological dis -
tress predicts suicidal ideation and self-harm in
adolescent eating disorder outpatients. European
Child and Adolescent Psychiatry, 14: 276-281.
94. Scol iers G, Portzky G, Madge N, Hewitt A,
Hawto n K, de Wi l de EJ, et al . (2009). Rea -
sons for adolescent deliberate self-harm: a cry of
pain and/or a cry for help? Findings from the
child and adolescent self-harm in Europe (CASE)
study. Social Psychiatry and Psychiatric Epide -
miology, 44: 601-607.
95. Shi n YM, Chung YK, Li m KY, Lee YM,
Oh EY y Cho SM. (2009). Childhood predic-
tors of deliberate self-harm behavior and suicide
ideation in korean adolescents: a prospective po -
pulation-based follow-up study. Journal of
Korean Medical Science, 24: 215-222.
96. Sho N, Oi ji A, Ko nno C, To y o hara K, Mi -
nami T, Arai T, et al . (2009). Relationship of
intentional self-harm using sharp objects with
depressive and dissociative tendencies in pre-
adolescence-adolescence. Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 63: 410-416.
97. Skeg g , K. (2005). Self-harm. Lancet, 366,
1471-1483.
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012 47
98. Sourander A, Aromaa M, Pihlakoski L, Ha -
avisto A, Rautava P, Helenius H, et al . (2006).
Early predictors of deliberate self-harm among
adolescents. A prospective follow-up study from
age 3 to age 15. Journal of Affective Disorders,
93: 87-96.
99. Speckens AE y Hawto n K. (2005). Social
problem-solving in adolescents with suicidal
behaviour: A systematic review. Suicide and
Life-Threatening Behavior, 35: 365-387.
100. Su PY, Hao JH, Huang ZH y Tao FB. (2010)
An investigation on self-harm episodes and
their relationship with suicidal psychology
and behaviours in 2713 college students. Zhon -
ghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi, 31: 1267-
1271.
101. Sy ed EU y Khan MM. (2008). Pattern of de -
liberate self-harm in young people in Karachi,
Pakistan. Crisis, 29: 159-163.
102. Taiminen TJ, Kal l io-Soukainen K, Nokso-
Ko i v i s to H, Kal jo nen A y Hel eni us H.
(1998). Contagion of deliberate self-harm among
adolescent inpatients. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
37: 211-217.
103. Tang J, Yu Y, Wu Y, Du Y, Ma Y, Zhu H, et
al . (en prensa). Association between non-sui-
cidal self-injuries and suicide attempts in
Chinese adolescents and college students: A
cross-section study. PloS one.
104. To l munen T, Ri s s anen ML, Hi nti kka J,
Maaranen P, Ho nkal ampi K, Ky l ma J,
e l . (2008). Dissociation, self-cutting, and
other self-harm behavior in a general popula-
tion of Finnish adolescents. Journal of Ner -
vous and Mental Disease, 196: 768-771.
105. To prak S, Ceti n I, Guv en T, Can G y De -
mi rcan C. (2011). Self-harm, suicidal ideation
and suicide attempts among college students.
Psychiatry Research, 187: 140-144. 
106. Townsend E, Hawton K, Attman DG, Arens -
man E, Gunnel l D, Hazel l P, et al . (2001).
The efficacy of problem-solving treatments
after deliberate self-harm: meta-analysis of
randomized controlled trials with respect to
depression, hopelessness and improvement in
problems. Psychological Medicine, 31: 979-
988. 
107. Tul loch AL, Bl izzard L y Pinkus Z. (1997).
Adolescent-parent communication in self-
harm. Journal of Adolescence Health, 21: 267-
275.
108. Wan YH, Hu CL, Hao JH, Sun Y y Tao FB.
(2011). Deliberate self-harm behaviors in Chi -
nese adolescents and young adults. European
Child and Adolescent Psychiatry, 20: 517-
525.
109. Wedig MM y Nock MK. (2007). Parental ex -
pressed emotion and adolescent self-injury.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 46: 1171-1178.
110. Whi tl o ck JL, Po wers JL y Eckenro de J.
(2006). The virtual cutting edge: the internet
and adolescent self-injury. Developmental
Psychology, 42: 407-417.
111. Wilkinson P, Kelv in R, Roberts C, Dubi -
cka B y Goodyer, I. (2011). Clinical and psy -
chosocial predictors of suicide attempts and
nonsuicidal self-injury in the Adolescent De -
pression Antidepressants and Psychotherapy
Trial (ADAPT). American Journal of Psychia -
try, 168: 495-501.
112. Yates TM, Tracy AJ y Luthar SS. (2008).
Nonsuicidal self-injury among “privileged”
youths: longitudinal and cross-sectional approa -
ches to developmental process. Journal of Con -
sulting and Clinical Psychology, 76: 52-62.
113. Ys tg aard M, Arens man E, Hawto n K,
Madg e N, v an Heeri ng en K, Hewi t t A,
et al . (2009). Deliberate self-harm in adoles-
cents: comparison between those who receive
help following self-harm and those who do
not. Journal of Adolescence, 32: 875-891.
114. Ys tg aard M, Rei nho l dt NP, Hus by J y
Mehl um L. (2003). Deliberate self-harm in
adolescents. Tidsskr Nor Laegeforen, 123:
2241-2245.
115. Zanari ni MC, Frankenburg FR, Ri do l fi
ME, Jager-Hyman S, Hennen J y Gunder -
s o n JG. (2006). Reported childhood onset of
self-mutilation among borderline patients.
Journal of Personality Disorders, 20: 9-15.
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 201248