Infecciones por VIH: Epidemiología y Características

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Infecciones por los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2)
En los pte que no se someten a ttos es una inmunodepresion severa-mortal que conosemos como cindrome de inmuno deficieencia adquirida.
En este resumen de la Who del 2019 odemos observar los rasgos epidemiologicos principales de lasas infecciones por VIH, pandemia con la cual combivimos desde la decadaa del 80 del siglo pasado.
Hacia fines del 20019 se estimaba que la cantidad de individuos infectados con vih alcanzaba a 38 millones de personas. La mayoría de estos eran adultos y entree los adultos hay una proporcion ligeramente mayor de mujeres. Y la cantidad de niños infectados con vih se estima alrededor de los 2 millones. 
Se estima que en el 19 se alcanzo a 1,7 millones de infecciones que en la gran mayoría fueron en adultos y principalemnte en hombres. Las infecciones en niñños son una proporcion minima y est va decreciendo con el tiempo y es el producto del mejoramiento en los procesos de control y tto de las infecciones en embarazadas y niños. 
Se estima que een 19 murieron alrededor de 700mil personas como consecuencia de infecciones de vih.
Ademas de los datos puntuales correspondiente al 2019 es importante ver la evolucion. Fijencen la dif entre el 2000 y 2018. en el 2000 habia 25 millones de individuos infectados con vih en el mundo, en el 2018 acendio a 38 millones. Sin embargo la cantidad de nuevas infecciones decrecio; y esto se verifica tanto en el grupo etario de individuos mayores de 15 años, pero fundamentalmente en los niños menores de 15 donde la reduccion alcanza a un tercio de las nuevas infecciones que se producian en el 2000. también es importante la reeduccion en el num de desesos asociados a las infecciones ppor vih que se reducieron a la mitad en los ultimos 20 años y esto se debe al aumento del numero de individuos que tienen accesos a la terapia antiviral.
En nuestra region en america latina se estima que hay alrededor de 2 millones de individuos infectados y que se producen alrededor de 100 mil nuevas infecciones y la mayoría coresponden a individuos mayores de 15 años. Una gran proporcion de las personas infectadas con vih tiene acceso al tto antirretroviral.
Segun los datos de nuestros pais. Se estima que alrededor de 120mil personas infectadas con vih y de estas solo el 70 % esta en conocimiento de su infeccion, un 30 % de individuos deesconocen, y este desconocimiento aumenta el riesgo de transmision, estas ponen menos cuoidado en evitar la transmision. Esto es importante porque el 98 % de infecciones en nuestro pais es por transmision sexual. Las nuevas infecciones se producen en todo el pais; esto realmente es una pandemia que alcanza a todas las naciones, y dentro de esta a todas las regiones. En el año 2017 se produjeron 6500 nuevas notificaciones, de las cuales, dos tercios correspondian a nuevas infecciones en hombre, el terio restante a mujeres, la mediana del diagnostico estaba alrededor de los 30 años.
EL AGENTE ETIOLOGICO
Los virus de la inmunodeficiencia humana pertenecen al orden orteovirales y lo que dice ahi.
Hay dos especies, recuerden en la clase de genetica viral hablamos del origen de cada uno de estos virus que derivan, o hay una alta probabilidad de que c/u de estas especies deriven de eventos de transmision independientes a través de primates no humano sdiferentes.
 A su vez dentro de la especie hiv1 se reconocen cuatro grupos diferente, mayoritaario M, N, O y P se supones que cada uno de estos grupos representa un grupo filogenetico derivvado de un evento de introduccion independiente desde chimpances a sres humano sy dentro del grupo mayoritario se reconocen una serie de sub tipos reconocidos a partir de diferencias genomicas. Como ya lo discutimos en la clase de genetica viral hay una gran variabilidad dentro de los virus de la inmunodeficiencia humana; esta variabilidad deriva de eventos de mutacion, la RT reversa es una enzima de muy bajo niveel de fiabilidad en su act de transcripcion, pero tambiene hay un aporte considerable de los eventos de recombinacion a esta elevada variabilidad que presentan estos virus, una variabilidad que uno puede apreciar dentro de cada individuo infectado a lo largo del tiempo. Y se puede expresar a nivel de eventos que estan estrictamente relacionado con la capacidad de controlar la infeccion y de sobrevivir a la infeccion.
En este esquema pueden ver a la izq una particula inmadura de VIH y a la drcha el virion maduro de VIH1. En este virion encontramos una envoltura que consta de una membrana, una bivcapa lipidica derivada de la membrana citoplasmatica de la célula en donde el virion se origino.
En esta envoltura se insertan glicoprot virales, la GP120 y la GP41; ambas derivan de un precursor en común. Lla GP 160 va a dar lugar a estos dos productos por clivaje proteolitico, la GP120 es la estructura globular que protuye de la superficie de la envoltura; mientras que la gp41 constituye el tayo que se asocia a la bicapa lipidica hacia el interior del virion con una capa proteica, con una matriz que esta constituida por una prot vira, un polipeptido viral, la p17. Presten atencion a que ademas de las glicoprot virales hay una proteina del hospedero en la envoltura viral ICAM-1, esta es una prot que se integra al virion durante el proceso de ensamblajes y durante el ciclo de repli cumple una funcion relevante promoviendo la infectividad del virion y favoreciendo el proceso de penetracion y desnudamiento viral, un rol que es compartido con otra prot del hospedero que es la ciclofilina A, esta proteina del hospedero se asocia a la capside del virion, es una capside de forma conica formada principalmente por la proteina p24. El espacio entre la capside y la matriz forma una especie de tegumento donde encontramos algunas prot virales secundarias que son el producto de la expresion de genes retrovirales acceesorios como por ejemplo VPR. En el interior de la nucleocapside se alberga dos hebras de RNA simple cadena de secuencia en ppio identicas. Los virus de la IDH son diploides, y ademas de las dos hebras de RNA vamos a encontrar el complejo enzimatico que se van a requerir para llevar a cabo las primeras etapas del ciclo de repli viral,,este complejo enzimatico esta constituido por la RT y la integrasa.
En el genoma del HIV, tiene un tamaño de 9700 nucleotidos es un genoma de RNA simple cadena de polaridad positiva, esto implica que la secuencia del genoma parental es identica a la secuencia de los RNAm virales que encontramos en la cel infectada; pero no implica que este genoma se va a traducir como primera etapa del ciclo de replicacion que caracteriza a la replicacion de los virus de RNA sc de pol + del grupo 4. en el esquema de baltimores, pertenecen al grupo 6.
En este genoma encontramos 3 genes principales gag, pol y env, que son los tres genes retrovirales tipicos, pero las otras dos estructuras retrovirales tipicas son los extremos 5 y 3 no codificante que cumplen funciones regulatorias. Ahi dice para que codifica cada cosa.
Ademas de estos genes principales que son tipicos de todos los retrovirus, en el genoma del VIH encontramos genes accesorios que son: vif, vpr, vpu, tat, rev y nef. Algunos de estos genes son de expresiones tempranas que cumplen funciones regulatorias fundamentalemente tat rev y nef de los cuales tat y rev son esenciales, mientras que los demás son genes de expresion tardia y que van a generar pequeños polipeptidos que se suman en una propocion menor a la estructura del virion o que van a favorecer a la infectividad .
El virion de HIV reconoce un receptor especifico que es el receptr cd4, las células que expresan este y que por lo tanto son suceptibles a la infeccion son los Ltcd como los helper, macrofagos yu monocitos; ademas de este receptor, se van a implicar en el proceso de penetracion y desnudamiento un coreceptos; alternativamente los virus de la IDH (inmunodeficiencia humana) pueden utilizar dos correceptores diferentes como vamos a ver luego.
Entonces, la interaccion de la gp120 del virion concd4 y luego con el coreceptor van a promover una fusion que se produce a ph neutro en la membrana plasmatica, esta fusion lleva a la introducion de la capside viral, el contenido que se encontraba dentro de la envoltura al citoplasma celular, la penetracion y el desnudamiento de este virion conduce a la activacion de la RT que primero copia el genoma parental a una hebra de DNA complementaria y luego genera el DNA de doble cadena que se circulariza y es transportado junto con la integrasa al interior dell nulveo celular a través del poro nuclear. Una vez alli, gracias a la act catalitica de la integrasa y de las enzimas celulares, el genoma viral transcrito a dna de doble cadena se va a integrar al genoma celular. En ese estado cuando ese genoma viral sea integrado al genoma celular, se dice que la infeccion esta en un estado proviral, y a este estado del virus con el genoma integrado se lo denomina provirus. Este estado proviral puede permanecer en estado de latencia durante un tiempo determinado, sin expresion del genoma proviral y replicandoce junto con el cromosoma celular en el cual sea integrado. Este genoma latente puede ser activado respondiendo a dif estimulo, x ejemplo, estimulación antigénica, mitogenica, esa estimulación va a lllevar a la activacion de la transcripcion del provirus, y como consecuencia de esa transcripcion quees catalizada por la arn pol 2 celular, se van a generar transcriptos que van a ser transportados al citoplasma y traducidos para generar proteínas estructurales del virion. Los pro de la exprecion del gen gap, osea p17 y p24, los productos de la expresion del gen pol osea la TR, la integrasssa y la proteasa, y los productos de la expresion del gen env, osea la gop160 que luego se va a clivar a gp120 y gp41. El ensamblajes del virus se va a producir en la membrana citoplasmatica, alli se va a producir la confluencia de las prot estructurales, lde la matriz y de la capsides y de las hebras de RNA que también son el producto de la transcripcion del genoma proviral y de las glicoproteinas gp120 y gp41 que han sido transportadas a través del sist endomembranas y han sidoo hubicadas en la membrana citoplasmaticas formando parches a través de los cuales se va a producir la brotacion de los viriones ya maduros.
PATOGENIA DE LAS INFECCIONES PRO VIH
Como es que estas infecciones conduceen al establecimiento de las patologias asociadas a las infecciones por estos virus.
Existen tres vias principales.
En nuestra region, la transmision por contacto consangre y sus prod ah sido practicamente erradicada gracias a la universalizacion de los controles y concientizacion de necesidad de no compartir el uso de jeringas y agujas.
Tambien es muy baja la tasa de transmision vertical en nuestra region gracias al mejoramiento de los controles de infeccion durante el embarazo y al tto de las mujeres enbarazadas infectadas y al tto de los bebees recien nacidos.
. en nuestro pais, la via de transmision predominante hoy el 98 % es a través de las vias sexual.
Yo les comentaba que existen dos correceptores que se pueden involucrar en el proceso de penetracion del virus vih en las células suceptibles. Estos dos correceptores son cxcr-4 que es un receptor de alfa quimoquina y Ccr-5 que es un receptor de betta quimoquina. Estos correceptores junto con cd4 definen el tropismo de los virus de la IDH. En una infeccion por vih, se pueden dar cada uno de estos tropismos por separado, osea se pueden producir indecciones a través de cxcr-4 o del ccr-5, también es posible que se produscan infecciones a través de ambaos. Pero la pauta mas general es que en las nuevas infecciones, es decir en un individuo que adquiere una nueva infeeccion, la células suceptibls inicialmente involucran la via de involucran las vias de infeccion a travex de ccr5; mientras que las infecciones a través de cxcr-4 tienden a predominar en los estadios avanzados de la infeccion.
Cuales son las células por las cuales el tropismo de el virus de la IDH es máximo: LTcd4 y macrofagos; aunque hay otras celualas en el organismo que también expresan el cd4 y pueden ser infectadas.
Una vez que una persona se infecto, que es lo que sucede. Esto se representa esquematicamente en la fig.
En el tubo de la izq representa una muestra desangre de una persona previo a la infeccion donde hay una det conc de células suceptible a la infeccion por vih; es decir, LT cd4. Cuando esta persona se infecta, durante las primeras semanas o meses hay una repli antiviral activa que conduce a un incremento de la viremia, el virus se disemina por el organismo libre en plasma o asociado a cel infectada fundamentalmente a macrofagos que expresa el receptor ccr-5. Ademas, la repli viral produce una reduccion en la concentración de células suceptibles, es decir una reducccion en el num, en la concentración de LTcd4. Pero con el tiempo el organismo controla la repli viral, hay una reduccion de la carga viral, de la viremia y un incremento parcial, una recuperacion de la concentración de lTcd4, parcial y temporaria, porque en una persona no tratada, el virus no es totalmente eliminado del organismo como ya comentamos es un virus que pproduce infecciones latentes, que van a quedar sitios del org con cel inactivas pero latentemente infectadas, de tal manera que ese individuo entra en un estado de infeccion croniuca donde su sistema inmune se va a ir deteriorando paulatinamente y al mismo tiempo que su sist inmune se deteriora que esta representado en el tuo de la drcha que esta reprecentado por la reduccion de la cantidad de célula, al mismo tiempo se invcrementa la concentración viral, la carga viral, este es un proceso que lleva años pero que puede ser revertido mediante terapia antiretroviral para que no se llegue al estadio final que es el estadio del sme de inmunodeficiencia adquirido que es vcaracteriado por una inmunodeficieencia severa que es caracterizado por esta unica célula (tubo dcha) que ah permanecido viable y una alta carga viral.
En esta figura, podemos ver en curvas cual es la evolucion de los parametros clinicos virologicos y serologicos que caracterizan a una infccion natural es decir no sometida a terapia antireptroviral de la inmunodef humana.
En la fase inicialq ue tiene una duracion de sem a meses que llamamos fase aguda que se caracteriza por un incremento agudo y muy importante de la carga viral (linea roja) que produce un pico yy luego deciende rapidamente. Durante esta fase, coinsidiendo con el pico de repli viral hay una red temporaria del recuento de LTcd4 representado por la linea verde, estos son los dos eventos fundamentales que caracterizan a este periodo de infeccion aguda que puede ser sintomatico o asintomatico. A este periodo de inf aguda le sucede el peroiodo de latencia clinica, que sse caracteriza por un incremento del titulo de Ac que esta representado por la linea amarilla y un incremento de la act de los lTcitotoxicos representados por la linea azul. Estas dos curvas nos indica la respuesta inmune especifica del organismo frente a la infeccion. En la fase inicial del periodo de latencia clinica el rto de lTcd4 se mantiene constante, pero en la evolucion natural de la infeccion, este rto empieza a decaer y cuando el rto cae por debajo de las 200 células por mm cubico de sangre, entonces se dispara nuevamente la repli viral, aumenta la bviremia, la carga viral y el individuo entra en la fase final que es el sme de la inmunodef adquirida.
En este otro esquema podemos ver que es lo que pasa con los principales blancos de la infeccion por los virus de la IDH durante cada una de estas tres fases de la evolucion de la historia natural de la infeccion con el virus.
En la fase aguda el virion infecta lTcd4 y macrofagos, el virus se replica en estas celuals,incrementa la viremia, el virus también infecta células dendriticas; y esta infeccion de estas células que se produce fundamentalmente en los ganglios linfáticos regionales, no solamente produce un incremento de la repli viral, sino que tb contribye a la diseminacion del viruspor el resto del organismo, que a través de la via linfatica o sanguinea va a colonizar organos linfoides ubicados en otros organos como intestino, bazo, etc.
en este momento ya hay una rta de Ac dirigidos contra la gp120 que es la glicoprot que protuye de la envoltura del virion, estos anticuerpo antigp120 se constituye en un factor patogenico adicional porque pueden promover la penetracion de viriones a través de la interaccion del receptor Fc con receptores para Fc de la sup de cel denditricas contribuyendo a establecer nuevo s reservorios virales en este tipo de células. 
Entonces, ya en la fase de latencia con el virus diseminado por el organismo vamos a tener lTcd4 en los cuales se establecio la infeccion latente y lTcd4 en donde el virus se esta replicando a bajo nivel. Cuando hay estimulación antigénica o por citoquinas de estas células latentes y de las cel donde el virus se esta replicando a bajo nivel; la estimulación puede conducir a la exacervacion de la replicacion incrementando el nivel general de la repli viral produciendo como consecuencia una mortaldad de cel cd4. Por otro lado, en macrofagos, también vamso a tener macrofagos latente mente infectados y ortro en los que el virus se esta replicando; cuando estor macrofagos son activados por citoquinas, y aca hay que decir que la activacion por citoquinas de los macrofagos coducen a un feed back + porq los macrofagos activados no solo van a producir mas viriones, sino que van a producir mas citoquinas y estas vana estimular la repli viral entrandoe n un cinclo que se rettroalimenta. No solo contribuye a aumentar la repli viral sino que también aumenta el reservorio, la cantidad de reservorio en el organismo, inclusive a que el virus a través de estas celuals de estos macrofagos infectado sea trransportado al SNC. Finalmente, entonces en esta ultima fase que es la fase caracteristica del sme con los sintomas caracteristicos hay una reduccion muy importante en el num de lTcd4 que conducen a la inmunodepresion severa y a los dttos cuadros clinicos que devienen como consecuencia de esa inmunodepresion severa.
Definicion del sme de la inmunodeficiencia humana adquirida.
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Para la especficacion de la infeccion con el virus de la IDH y el sme de la inmuno def adquirida, la oms ah establecido una serie de parametros clinicos que caracterizan a 4 stadios clinicos dif. Existen dtto org que ahn echo etarificaciones diferentes, por ej el centro de control de enf de eeuu estarifica de una manera diferentes. Entonces según la oms, en una persona infectada con vih esta en estadio clinico 1 si es asintomatico o presenta una linfoadenopatia persistente y generalizada. Pasan al estadio clinico 2 cuando tienen una perdida de peso infeior al 10 % idiopatico osea que no puede ser atribuido a ninguna otra causa y ya se presentan algunas de las infecciones marcadoras, por ej infecciones recurrientes de las vias respiratorias ocmo sinucitis, amigdalitis, etc. infecciones por herpes zoster, ulceras orales recurrentes por herpes simplex tipo 1, erucciones papulares que pican, o omnicomicosis. 
Cuando la perdida de peso supera al 10% o hay diarrea cronica durante mas de un mes, o hay fiebre mayor a 37,5 intermitente o ctte durante un mes, se considera que esta persona ya esta en estadio 3, otros marcadores son la tuberculosis pulmonar, inf bacterianas graves como neumonias, osteomielitis, artritis gingibitis y qsy . Y la anemia con neutropenia y trombocitopenia cronica. 
Ya en el estadio 4 que el el sme de inmunodef adquirida, ya aparecen cuadors mas graves. 
DIAGNOSTICO DE INFECCIONES POR VIH
→ Osea en que situaciones se hacen los analisis.
En primer lugar el diagnostico de infeccion individuales osea en personas que por algún requerimiento lo quieren o en controles estandarizados por ej embarazo.
En segundo lugar la vigilancia que es fundamental para establecer cuales son las politicas de prevencion y control de estas epidemias. 
Y en tercer lugar, forma parte del paquete de la prevencion dque forman parte del paquete de prevencion a la hs de una transfucion.
Como establece la oms que se debe realizar el diagnostico. 
En cualquier individuo a partir de los 18 meses, el diagnostico puede ser por via serologica o por aislamiento o diagnostico rapido.
Para el diagnostico biologico, la deteccion se basa en una prueba de anticuerpos positiva , por un ensayo rapido o un ensayo de laboratorio. 
Esta prueba inicial se tiene que confirmar por una o dos pruebas mas de deteccion de Ac que deben estar basadas en principios diferentes a la primer prueba, basada en ag dif o dttos diseños.
Entonces o se hace diagnostico serologico detectando Ac o una prueba virologica que tiene que ser positiva para vih osea aislamiento en cultivos celulares o deteccion de los componentes del virus que pueden ser Rna del virion buscando en plasma o suero, DNA proviral se busca en células lT o en macrofagos, o detccion de Ag p24 que se busca en suero o plasma, esta ultima de ser positiva tiene que ser confirmada mediante otra prueba virologica realizada en una segunda muestra. Para los menores a 18 meses no hay diag serologico, solo virologico es decir aislamiento viral o por diag rapido, es decir deteccion de rna viral, dna proviral o Ag p24 y siu es positiva tiene que ser confirmada por otra prueba realizada en otra muestra diferente y obtenida a 4 semanas de vida, osea la primer muestra se puede tomar en el caso que exista una sospecha de infeccion luego del nacimiento, que no puede ser sangre del cordon sino tomada del bebe y luego la confirmacion se tiene que hacer mediante una segunda muestra optenida luego de las 4 semanas de vida.
Es necesario conocer los tiempos de la etapa aguda para elegir cual es el objetivo del diagnostico que uno va a detectar para que la reaccion sea util.
En ppio de acuerdo a este esquema la fase aguda dura en promedio tres semanas; 
Luego de la infeccion al punto sero, durante los primeros 10 dias no hay ningun ensayo que me permita detectar la infeccion por vih. A partir de los 10 dias se puede aislar el virus o se puede detectar ac nucleicos viral, rna, dna proviral mediante alguna tecnica molecular. Entonces de los 10 a 14 dias la unica posibiliddad es detectar el virus. A partir de los 14 dias se puede detectar Ag p24. Este Ag p24 se puede detectar mediante ELISA de cuarta generacion. Loss Ac solo se pueden detectar a partir de las 3 semanas de la infeccion. El periodo desde la infeccion hasta el momento que se puede detectar Ac se llama periodo de ventana serologica. El periodo de eclipse es el que va desde la infeccion hasta el que se detecta Ag.
El comienzo de la deteccion de Ac marca el fin dde periiodo de ventana serologico y el fin del periodo de la infeccion aguda.
Los Ac antiHIV-1 se pueden detectar mediante dttos kits de ELISA.
 
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Fijense, estos son la evolucion de los test serologicos de ELISA para el diagnostico del VIH.
Los de primera generacion, esos que eran utiles a partir del mes post infeccion, de manera que el periodo de ventana serologica en el momento que estaban disponibles solos estos equipos, en lugar de durar 3 semanas duraba mas de un mes.
El Ag con el cual se formulaban estos kits eran un estracto purifivcado de virus de un cultivo, solo detectaba igG contra hiv-1 y tenia una sensi relativamente baja y una baja especificidad. Ccuando este Ag fue reemplazado por proteínas recombinantes o peptidos entramos en los de segunda generacion, los equipos de 2da detectan Ac del tipo igG contra hiv-1 y 2; el otro cambio es que mejoro muchisimo la especificidad arriba del 98 %. en los de 3ra generacion, la innovacion que mejoro la prestacion de la serologia es la posibilidad de detectar en el mismo equipo Ac igM e IgG y Ac contra la p24 de hiv-1 del grupo m, también detecta Ac contra la p24 de virus del grupo O que era una de las limitaciones mas importantes.
Con estas modificaciones, los equipos de la3ra generacionmejoraron muchisimo la sensibilidad y mantuvieron la elevada especificad. Los equipos de 4ta gen detectan Ag p24, osea son similares a los de 3ra pero le suma la posibilidad de detectar Ag anticipando la posibilidad de deteccion pasando el limite de periiiodo de ventana serologica y llegando hasta el periodo de eclipse (terminaba cuando se detectaba Ag p24). Entonces, hoy es posible hacer diag serologico de inf de HIV por deteccion de Ac igG o IgM contra HIV-1 ( grupo M y O), y de hiv-2; uy por deteccion de Ag p24 y todo esto a partir de los 14 dias post infeccion.
Como proceder frente a la necesidad de hacer un diag inicial de infeccion por vih; para esto es util seguir un algoritmo. 
La oms propone dos organismos dif de acuerdo al contxto epidemiologico y propone como indiucador el nivel de prevalecencia del vih de la población en la que se trate. El limite que establece es una prevalencia del 5%. Segun la prevalencia del pais se aplica uno u otro algoritmo. Obviamente esto comienza con una toma de muestra de sangre, esto desdee el principio esta pensado para una reaccion inicial de diag serologico, osea se basa en la deteccion de Ac contra HIV. Si estos dan negativo, se informa negativo, pero si da positivo sobre la misma muestra se realiza una segunda reaccion y si esta segunda da positivo y como se trata de un entorno de baja prevalencia y es muy importante que cuando uno oinforma un + sea realmente+ , si esta srgunda da positivo se realiza una tercer reaccion, el formato de esta tercer reaccion tiene que ser diferente al de la primera y segunda y a su vez el de la segunda dif al de la primera. En un contexto de baja prevalencia se va a informar positivo cuando las tres reacciones sean positivas.
Y si la segunda reaccion da negativo, se repiten ambas la primera y la segunda, si se vuelve a repetir el mismo ressultado (primera positiva y segunda negativa) se informa como negativo solo si la primer reaccion esun esayo serologico de segunda o tercera generacion. Si en cambio, si A1 es de cuarta generacion es decir detecta ademas de Ac Ag también, el resultado se tiene que informar como indeterminado y se debe volver a valorar en 14 dias. Esto es asi porque eventualmente este ensayo de 4ta generacion podria estar detectando la presencia de Ag porque todavia no ha terminado el periodo de ventana serologica de tal manera que el segundo ensayo podria positivarse en una muestra tomada mas tarde. Si ambas dan negativas, se informa como negativo. Si luego de la repecion ambas da positivas entonces se realiza una tercera reaccion.
Si cuando se realiza la tercera reaccion luego de una primera y segunda positiva, la tercera da negativa se informa como indeterminado y se vuelve a realizar en dos semanas.
En el algoritmo con una prevalencia menor al 5%; una dif importante es que con dos reacciones positivas ya la primera yy segunda se informa como positivo porque en este contexto epidemiologico es mas probable que el individuo este infectado por la mayor circulacion del virus. 
Si la primer muestra se tomo al nacimiento, la otra se debe tomar luego de las 4 semanas de vida.
La confirmacion de la infeccion se hace a partir de la positividad de la segunda muestra. Si esta segunda es negativa en todo caso se deberia volver a tomar una muestra mas adelante, pero en ppio seria negativo el diagnostico.
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Una vez que se establecio el diagnostico de infeccion es necesario realizar el seguimiento. 
Para el seguimiento hay dos determincaciones esenciales:
La carga viral consiste en determinar la cantidad de Ac nucleicos virales que uno detecta en suero o plasma utilizando una variedad de tecnica diferentes.
La carga viral se expresa en copias de acido nucleico viral por unidad de volumen. 
La carga viral es el ensayo que mejor permite hacer el pronostico de la infeccion.
TERAPEUTICA DE LAS INFECCIONES POR VIH
En relacion a lass terapeuticas, un cambio fundamental que se introdujo en las recomendaciones de la oms es cuando tiene que empezar el tto antiretroviral en un individuo en el que se hace el diagnostico. 
En la actualidad, teniendo en cuenta la universalizacion de la accesibilidad a los dttos tratamientos y a las simplificacion de los ttos, y a su elevada toleravilidad, hoy se recomienda empezar el tto apenas se confirma la infeccion, y esto es para todas las categorias en las cuales uno pueda clasificar a los individuos (todos los años), en todos los casos haciendo als adecuaciones al tipo de terapeutica y del pte se recomienda el inicio inmediato del tto. 
Hoy el tto es un tto combinado altamente eficiente. Porque en el tto con monodroga y debido a la alta variacion del virus rapidamente aparecian mutantes resistentes. 
El tto reduce la carga viral y por lo tanto el contagio y la diseminacion en la comunidad. 
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Hay 5 tipos de agentes antivirales diferentes. De estos 5 hay dos que inhiben la TR por un lado los analogos de nucleosidos y por otro lado los no analogos. Ademas tenemos inhibidores de la proteasa, los inhibidores de la fusion y del ingreso y los inhibidores de la integrasa. Tosdos los antivirales que se utilizan actualmente de manera combinada pertenence a cada uno de estos 5 grupos, cada uno tiene sus blancos y mecanismos de accion.
 La OMS recomienda para los dttos grupos poblacionales, adultos, mujeres que amamantan, adolecentes de entre 3 y 10 años de edad, o de menos de 3 años de edad, distintos esquemas d eterapeutica combinada, alguno los recomienda como opciones de primera linea y otros como alternativos en el caso de que surja algún problema, resistencia por ejemplo o que algún antiviral no este disponibl. En general, estos esquemas que promueve la OMS incluyen dos inhibidores de TR. Y los analogos de nucleosido y un inhibidor de RT no analogo de nucleosido . En los menores de 3 años la OMS propone reempazar effabiren que es un no analogo de nucleosido por un inhibidor de proteasa.
El tto no finaliza, este no debe interrumpirse porque el VIH genera una infeccion latente; el virus cuando esta latente queda fuera del alcance de la actividad de los dttos antivirales, y si no hay replicacion no hay actividad antiviral y por lo tanto el provirus queda fuera del alcance de los antiviral; y awnte la suspension de la terapeutica puede activarse y retomar su camino patogenico.
Lo que si puede suceder es que haya que modificar la composicion de la mezcla antiviral y esto sucede cuando se produce un fallo en la terapeutica, es decir que el individuo en tto en alguno de los controles evidencia una señal de que el tto a dejado de funcionar.
EL seguimiento para la evaluacion del fallo terapeutico se hace mediante la valoracion peiriodica de la carga viral.
La falla terapeutica se define como unna carga viral detectable superior a las 1000 copias por mL de virus de manera persistente despues de almenos 6 meses de haber empezado un nuevo regimen de tto combinado antiretroviral; es decir, esto implica que en dos valoraciones tomadas con un espacio de 3 meses entre ellas, la carga viral a permanecido superior a las 1000 copias por mL, ese es el momento en el cual se estableece la existencia de un fallo terapeutico y se debe cambiar el esquema de tto. 
Para rediseñar el esquema de tto hay que tener en cuenta los antecedentes de este individuo, es decir para que antivirales precedentemente ya habia exhibido resistencia, de tal manera de no introducir esos antivirales en la composicion de la nueva mezcla.
Hay mutaciones que ocurren en el genoma viral que son marcadores caracteristicos de emergencia de resistencia de antivirales, y esas mutaciones pueden ser detectadas de tal manera de caracterizar esas resistencias en terminos genomicos.
PREVENCION DE LAS INFECCIONES POR VIH
Viendo en cuenta el contexto epidemiología existente en nuestro país en el cual el 98 % de las infecciones son por vías sexual es importante el uso de forro y la adopción de conductas ligadas a las practicassexuales que limiten el riesgo de transmisión de VIH por ejemplo limitando el numero de compañeros sexuales jaja.
Respecto a las otras formas de transmisión, el screening de sangre y de los derivados sanguíneos, prácticamente se ah liberado la transmisión de vih por esta vía. Mientras que los ttos en mujeres embarazadas y niños recién nacidos ha permitido disminuir la transmisión por vía vertical.
En cuanto a las vacunas, existen vacunas en desarrollo, pero hay una serie de razones, una de las principales es el establecimiento de las infecciones latentes, la elevadisima variabilidad y evolución viral en el hospedero por parte del virus, todo esto dificulta la obtención de una vacuna a pesar de todo lo que se ah trabajado y de los recursos invertidos.
La profilaxis pre-exposicion es una practica promovida por la oms y esta apoyado en una gran cantidad de evidencia clinica y epidemiologica, aquellas personas que se encuentran en un riesgo sustancial del Vih por ejemplo personas que ejercen el comercio sexual, en estas la ingestion de tenofovir por via oral, este es un antiviral inhibidor de la TR, un analogo de nucleosido que se puede suministrar como pastillas orales, estas disminuyen significativamente el riesgo de infeccion en aquellas personas expuestas. Por otro lado, las personas que van a recibir las profilaxis pre-exposicion, tienen que someterse a una evaluacion de infeccion, ya quue si estan infectadas no se debe suministrar, no solo porque ya estan infectados sino que podria promover la energencia de resistencia con tenofovir.
Profilaxis post-exposicion (PEP- OMS):
Es el tipo de profilaxis que mas nos interesa como profecionales de la salud. Esta consiste en un tto cuya composicion parcial, es un tto combinado que generalmente incluye dos drogas el tenofobir y el 3TC. Este tto debe ser iniciado cuanto antes luego de la exposicion y preferentemente dentro de las 72 hs luego de la exposicion, a los efectos de tomar la desicion, es necesario conocer si es posible el estado de infeccion de la potencial fuente del virus. Por ejemplo si nos pinchamos con una aguja sacandole sangre a un pte, es importante si es VIH+ o VIH –, si es negativo no corresponde hacer profilaxis post exposicion.
Otro aspecto a tener en cuenta para tomar la desicion de si realizar o no el tto, es el tipo de fluido con el que se toma contacto, son fluido riesgoso lasangre contaminando la saliva, las screciones genitales, la leche materna y el LCR y una serie dde fluidos que todos pueden ser fuente de contaminacion con VIH, también hay que tener en cuenta cual es el tipo de exposicion. Requiere tto cuando la exposicion se produce a través de las mucosas por ejemplo una salpicadura que llegue a los ojos, naris y boca o la exposicion a través de un acto sexual. Y la otra es a través de via parental por una aguja, bisturi o algún instrucmento que provoca una interrupcion de la continuidad de la piel.
No se requiere el tto cuando la fuente es VIH negativa, cuando la exposicion es a fluido no riesgoso, por ejemplo la saliva que no este contaminada con sangre, o las lagrimas; estos no son fluidos que implique un riesgo de xposicion al virus, o cuando el individuo expuesto ya es HIV positivo, pos la misma rzon que no se debe administrar la profilaxis pree-exposicion, estas personas tienen que estar recibiendo el tto correspondiente. 
Usualmente una profilaxis postexposicion con las drogas mecionadas dura aprox un mes.
Un aspecto que también ah sido modificado en las ultimas recomendaciones de la OMS, como ya dije la leche materna es un fluido que se contamina en las muejres HIV + . entonces durante mucho tiempo se prescribio la necesidad de que las mujeres que dan a la luz y sean HIV+ no amamanten al bebe. Pero a partir de la generalizacion de los tto antiretrovirales en las embarazadas y en los bebe recien nacidos esto ah sido revalorado y se recomienda que las mujeres hiv+ y que fueron sometidas al tto antiretroviral durante el embarazo y que lo sigue dluego del parto, completen el ciclo de amamantamiento alimentando a sus bebe hasta los seis meses de edad y luego continuando con el amamantamiento suplementado hasta el año de vida.