Antirretrovirales - lunatika

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Antirretrovirales 
 
HIV 
 
Con cada nueva estadística el 
Número total de personas con VIH 
va en aumento, lo cual es bueno 
porque (si bien significa que más 
gente tiene HIV), quiere decir que 
más personas viven por más años 
con el virus y con mejores 
condiciones de salud. 
Nuevas infecciones por VIH, este 
número viene en descenso. 
Muertes relacionadas con el sida, 
esto es bueno porque venimos de 
un pico de 2 millones en años 
anteriores 
 
 
 
La distribución de los 37.9 millones de 
personas que viven con HIV a nivel 
mundial no es equitativa, la región más 
afectada es África subsahariana (donde 1 
de cada 5 adultos tiene el virus) 
 
 
 
 
 
 
Situación en Argentina: 
● 129 000 personas conviviendo con el 
virus, 
● El 98% de las nuevas infecciones se 
deben a transmisión sexual sin 
protección 
● 20% no conoce su diagnóstico, se 
asocia a mayor morbilidad y mortalidad 
● 80% conoce su diagnóstico y si está 
bajo tratamiento antirretroviral. Por Ley 
nacional dicho tratamiento es gratuito 
para cualquier persona que se atienda 
en cualquier sector de salud (público, 
O. social o prepaga), esto incluye 
tratamiento pruebas diagnósticas para 
VIH, y asesoramiento. la transmisión vertical viene reduciéndose año a año, solo 
CUBA logró erradicar la transmisión vertical al 0% 
● Transmisión; contacto con líquidos corporales de personas infectadas; sangre, 
leche materna, semen, secreciones vaginales. 
 
Factores de riesgo: 
● Practicar coito vaginal o anal, sin protección. 
● Padecer alguna otra ETS (Sífilis, Herpes, Gonorrea). enfermedades facilitadoras 
que le abren la puerta al VIH 
● Compartir agujas/jeringas, en los casos de adictos intravenosos 
● Recibir inyecciones o transfusiones sanguíneas, sin garantías de seguridad. Esto 
es raro hoy en día ya que el material es descartable. 
● Pincharse accidentalmente con una aguja en el ámbito laboral. 
 
Prevención: 
● Uso de preservativo 
● Pruebas de detección con VIH y ETS. gratuitas 
● Circuncisión masculina voluntaria, disminuye a un 60% el riesgo de que un 
hombre transmita a una mujer. 
● Provisión de agujas y jeringas para usuarios de drogas. Acá no existe, ya que no 
tenemos un alto porcentaje de adictos intravenosos (no así los inhalatorios) en 
Europa existen centros de inyección programada 
● Eliminación de la transmisión vertical. es la principal vía de contagio en pediatría 
● Prevención basada en el uso de antirretrovirales PPE (profilaxis post exposición, 
con tratamiento antirretroviral) y PrEP (profilaxis pre exposición, antes de tener 
contacto con VIH+, en Argentina se utiliza solo en ensayos clínicos) 
 
 
 
 
VIH: 
● Lentivirus de la familia retroviridae 
● Existen 2 tipos: 
 VIH-1 (distribución amplia) 
 VIH-2 (más frecuente en África Occidental) 
 
Ciclo Vital: 
● Entrada en las células 
● Retrotranscripción del material genético viral 
● Integración del ADN proviral en el ADN del núcleo celular. 
● Transcripción y traduccion para producir proteínas virales 
● Ensamblaje y brotación de las partículas virales a través de la membrana celular 
● Maduración de las partículas virales 
 
 
1-Entrada del VIH a las células blanco: depende de la interacción de algunos 
componentes de la superficie viral con estructuras de la membrana celular. 
Por parte del virus tenemos a GP160 (dividida de 2 subunidades GP120/GP41) y por 
parte de nuestras células vamos a tener al RC principal CD4 y 2 correceptores CCR5 y el 
CCR4. 
Se sabe que en las etapas tempranas de la infección el Rc involucrado es el CCR5, [de 
hecho si hubiera Cepas X4 la infección se va a asociar a una mayor morbilidad y a un 
peor pronóstico], 
GP120 se va a unir al Rc 
principal CD4, lo que ocasiona 
un cambio conformacional que 
le permite al virus expresar una 
región denominada V3, esta 
región será la encargada de 
unirse al Rc CCR5, cuando esto 
ocurre la GP41 va escindir al 
llamado Péptido de fusión, el 
péptido de fusión se va a insertar en nuestra membrana celular y lo que va 
a ocurrir es que la GP41 se va a plegar sobre sí misma produciendo la fusión 
de las membranas. 
Una vez lograda la fusión de membranas, lo que continúa el ciclo, la 
cápside viral es liberada en el citoplasma donde se ensambla y comienza la 
2da etapa del ciclo. 
Blancos terapéuticos: no van a ser los blancos más utilizados 
● Interacción de la región V3 con el correceptor CCR5 → Antagonistas del CCR5 
● Fusión de membranas → Inhibidores de la fusión 
 
 
2-Retrotranscripción del ARN viral 
Llevada a cabo por la Transcriptasa inversa, enzima encargada de transformar el ARN 
simple cadena del HIV en un ADN doble cadena para que pueda ser insertado en el 
núcleo e incorporado a nuestra maquinaria celular. 
 
Blancos terapéuticos 
● Inhibidores de la polimerasa, de tipo competitivo (inhibidores nucleósidos) o no 
competitivos (inhibidores no nucleósidos) 
Estos son fármacos muy utilizados en la terapia, de acá surge un blanco muy 
importante, en la inhibición de la transcriptasa inversa 
 
 
 
3-Integración del ADN proviral 
Ya dentro del núcleo, la integrasa corta el ADN nuclear en una región específica y 
transfiere los filamentos del ADN viral. Transferencia de Filamentos 
 
Blancos terapéuticos: 
● Transferencia de filamentos→ Inhibidores de la Integrasa 
 
4-Transcripcion y Traducción Viral 
Una vez que el ADN viral se ha integrado correctamente a la maquinaria de la célula se 
pone en marcha para hacer nuevas copias de ARN viral. 
 
Blancos terapéuticos: Este es un proceso muy complejo, por lo que es poco probable 
que en un futuro aparezcan blancos terapéuticos asociados a esta parte del ciclo. 
 
5-Ensamble y brotación de las partículas virales 
Tanto el ARN viral como los demás componentes de la cápside se ensamblan en el 
citoplasma. 
La cápside viral se forma una vez que la partícula ya ha brotado. Esto implica que los 
virus abandonen la célula en una conformación inmadura, ya que lo hacen sin cápside, 
por lo que no pueden infectar a otra célula 
 
Blancos terapéuticos: No se han desarrollado 
 
6-Maduración de partículas virales 
Después de la brotación la proteasa es la encargada de fraccionar a los precursores 
lipoproteicos, lo cual resulta en la formación de partículas virales maduras, con la 
capacidad de infectar otras células. 
 
Blancos terapéuticos: 
Falsos sustratos de la proteasa → Inhibidores de la proteasa Bastante utilizados 
 
GRUPOS DE DROGAS 
● Inhibidores nucleosídicos de la TI 
● Inhibidores NO nucleosídicos de la TI 
● Inhibidores de la Proteasa 
● Inhibidores de la Integrasa 
Inhibidores de Entrada 
● Antagonistas CCR5 
● Inhibidores de la fusión 
 
El tratamiento antirretroviral se hace en general con una combinación de varios 
fármacos, uno de cada grupo. No existe la monoterapia para el tratamiento del HIV. 
Se busca no generar resistencia, disminuir la dosis de cada fármaco por separado (y así 
los EA), el cóctel va a estar compuesto por 3 fármacos. 
 
 
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) 
● Compiten con los nucleósidos naturales para incorporarse en la cadena de ADN 
proviral en crecimiento. 
● Son activos contra VIH-1 y VIH-2 
● Poseen resistencia de aparición lenta, deben darse una elevada cantidad de 
mutaciones para que se produzca resistencia a los mismos. A estos fármacos se 
los denomina de barrera genética alta. Son los que van a interesar a la hora de 
dar un tratamiento 
● Son prodrogas que se convierten en metabolitos activos después de ser 
fosforilados en el citoplasma celular, lo cual genera derivados trifosfato. 
● La afinidad que poseen por el ADN pol celular es reducida. Pero alta afinidad por 
la polimerasa mitocondrial, esto repercute muchísimo en los EA de este grupo 
farmacológico 
● NO se metabolizan por el citocromo, no van a tener grandes interacciones a este 
nivel (con inductores e inhibidores enzimáticos), pero si van a tener grandes 
interacciones farmacodinámicas poresta superposición de EA que van a 
presentar. 
● Efectos adversos: N-V, anorexia, cefaleas, mareos, malestar general (suelen 
autolimitarse a los 14-15 días generan tolerancia). 
Estos efectos que nos van a preocupar son los que están relacionados con la afectación 
de la Gamma-polimerasa mitocondrial, estos efectos eran más comunes con los 
análogos más viejos, con los nuevos, pero sigue siendo un efecto característico de los 
análogos: 
● Neuropatía periférica 
● Pancreatitis. Hepatotoxicidad, acidosis láctica, miopatías, (estas podrían llegar a 
ser criterios de suspensión para la administración de esto fármacos) trastornos en 
la distribución de la grasa corporal (lipoatrofia). Todos estos EA se deben por 
afectar a la polimerasa mitocondrial, no va a ser muy frecuente de ver con los 
nuevos análogos nucleósidos que se utilizan hoy en día 
 
Zidovudina (AZT) 
Estavudina (d4T) 
 Timidina 
 
Zalcitabina (ddC) no se usa más 
Lamivudina (3TC) 
Emtricitabina (FTC) 
 
 Citidina 
Didanosina (ddl) no se usa más Inosina 
Abacavir (ABC) Guanosina 
Tenovir (TDF) Adenosina 
 
En este cuadro se ven los análogos de que nucleósidos son, y no elegir los que 
compitan entre sí y se anulen, por ejemplo, Zidovudina y Estavudina que son ambos 
análogos de Timidina, van a competir con el nucleósido, pero van a competir entre sí y 
se van a antagonizar sus efectos y van a perder eficacia antirretroviral. Nunca vamos a 
asociar nucleósidos que compitan por la misma base. 
 
Zidovudina (AZT) 
Fue el primer agente antirretroviral utilizado en (1987). Su principal vía metabólica: 
Glucuronización hepática. 
Problemas de toxicidad a largo plazo. 
Administración: VO, IV y en jarabe 
Eliminación: RENAL, debe ajustarse su dosis en la insuficiencia renal. 
Uso relegado en el último tiempo, aun así es la droga con la que se tiene más 
experiencia en la profilaxis neonatal. 
Efectos Adversos: Malestar general N-V, cefaleas, mareos. Anemia, leucopenia, 
acidosis láctica. Trastornos en la distribución de la masa corporal. Puede llegar a tener 
afectación sobre la médula ósea evidenciándose anemia y leucopenia, según los 
valores de Hb, neutrófilos y el Ac láctico, pueden llevar a la suspensión transitoria o 
definitiva por EA graves. 
Esto se da porque esta fosforilación que necesitan los análogos de Zidovudina se 
realizan por enzimas inhibinkinasas nuestras celulares, significa que el AZT va a ser 
incorporado por células infectadas por VIH como por células sanas, es el causante de su 
toxicidad y que termina generando anemia y leucopenia. 
Importante diferencia con el Aciclovir (uno es un antiviral y el otro es un retroviral, está la 
pregunta en una bolilla de final) 
 
 
Zalcitabina (ddC) 
Fármaco marginado en los últimos años, no se comercializa más, debido a problemas de 
toxicidad graves (Acidosis láctica, neuropatía periférica y estomatitis dolorosa, lo que 
generaba ulceras desde la boca hasta el ano dolorosas y sangrantes) y su dosificación 
de 3 veces al día. 
 
Didanosina (ddI) 
También se dejó de comercializar en el último tiempo. Fármaco con gran afinidad por la 
polimerasa mitocondrial. Alta incidencia de EA, neuropatía periférica, pancreatitis, se 
limitó su uso en el último tiempo debido a opciones con menos interacciones y más 
seguras. 
 
Estavudina (d4T) 
Solía ser uno de los agentes más prescritos con más frecuencia, pero ante alternativas 
actuales más seguras no suele prescribirse y de tener que utilizarse: Su uso se limita al 
menor tiempo posible. Tiene una gran afectación a nivel de la Gama Polimerasa 
mitocondrial al igual que el AZT 
EA: Neuropatía periférica de intensidad variable, predominantemente sensitiva, 
pancreatitis, acidosis láctica, lipoatrofia (pérdida de tejido graso en las extremidades) 
 
Todos estos eran los análogos viejos, que ya no se utilizan pero hay que saberlo, muchos 
están en el bolillero 
 
Nueva era de análogos nucleósidos 
 
Lamivudina (3TC) 
Se elimina en un 70% en forma inalterada por vía renal. Por lo que requiere ajuste de 
dosis. Metabolismo limitado, interacciones poco frecuentes. 
Droga segura (baja afinidad sobre la polimerasa mitocondrial) y bien tolerada, 
EA: leves cefaleas y mareos. 
Eficacia contra el virus de la hepatitis B (VHB). Solo se la reserva para el TTO de VIH 
Principal desventaja: Rápido desarrollo de resistencia, ya que es la que tiene menor 
barrera genética 
 
Emtricitabina (FTC) 
Aprobada en 2003, químicamente es similar a 3TC, puede administrarse en una sola 
dosis diaria, se recomienda un ajuste de dosis en IR. La ventaja tiene contra la 
Lamivudina es que puede administrarse 1 vez al día. De hecho, viene coformulada, con 
otros fármacos. Coformulaciones altamente efectivas. 
Activa contra el virus de la hepatitis B. Puede producir rebote al interrumpirla. 
EA: Droga bien tolerada (diarrea, cefaleas, náuseas, Hiperpigmentación de la piel, lo que 
podría ser estigmatizante) 
 
Abacavir (ABC) 
Es muy ampliamente absorbido, Bd mayor al 70%. muy buena llegada al SNC. Se 
metaboliza por glucuronidación y carboxilación. No presenta interacciones 
medicamentosas significativas. no requiere ajuste de dosis en IR. Bien tolerado. 
EA: leves excepto; tiene un efecto adverso característico la Hipersensibilidad, (fiebre, 
exantema maculopapular, trastornos GI, mialgias, artralgias, malestar general). El cuadro 
es progresivo, desaparece 48hs luego de suspender la droga. Su readministración 
podría ser fatal. Frecuencia del 2-9%, se puede evitar si se realiza Test del HLA B*5701 
previamente, se sabe que las personas con este alelo tienen un 50% más de 
probabilidades de presentar un cuadro de hipersensibilidad, y la gente que no lo tiene 
un 0%. En caso de ser positivo, sería de buena práctica (no es una contraindicación 
absoluta, ya que debe generarse la hipersensibilidad) utilizar otro análogo 
en caso de producirse la reacción de hipersensibilidad al Abacavir va a estar 
contraindicado para toda la vida 
Riesgo cardiovascular controversial, no hay ensayos y no está confirmado. 
 
Tenofovir (TDF) 
Es un análogo nucleótido. 
Administración oral, Bd 25%, después de una comida abundante en grasas 40%. 
En una única dosis diaria. 
Se elimina por una combinación de filtración glomerular más secreción tubular activa. 
No iniciar tratamiento con valores de creatinina menores a 60 ml/min. 
¡¡Cuidado con otros nefrotóxicos!! 
Activo contra hepatitis B, de hecho, puede formar parte del tratamiento. 
Es el INTI más utilizado en la práctica diaria 
EA: N-V, diarrea, osteopenia (sobre todo en cadera y vértebras, seria de buena práctica 
realizar densitometría ósea antes de iniciar el tratamiento con controles periódicos), 
Insuficiencia Renal Aguda, Síndrome de Fanconi (lesión tubular renal con 
hiperfosfatemia grave). 
Hay nueva formulación de Tenofovir Alafenamida (TAF), se concentra bien en los 
linfocitos) blanco de acción de los Fcos Antirretrovirales) esto favorece la disminución de 
dosis y tiene menor impacto sobre hueso y riñón. si tenemos un paciente con un 
clearence de creatinina menor a 60 ml/min se puede optar por el Tenofovir 
Alafenamida (es más costoso) 
 
Combinaciones de INTI recomendadas 
 
● TDF (TAF)/FTC (1 toma al dia) 
● TDF/3TC 
● ABC/3TC (no olvidar realizar el test para ABC, si da positivo rotar por otro 
análogo nucleosídico) 
● AZT/3TC (vieja combinación, casi no se usa, más de una toma al dia) 
● El uso de la coformulación tiene un rol crítico en la adherencia y el éxito de la 
terapia antirretroviral 
 
Combinaciones de INTI NO recomendadas (suele ser tomado) 
 
● d4T/ddI/ddC: Se potencia el riesgo de pancreatitis, neuropatía periférica, 
acidosis láctica y falla hepática aguda, debido a sus EA y toxicidad 
● AZT/d4T o FTC/3TC: Poseen efectos antagónicos 
 
 
 
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa 
(INNTI) 
 
• No ejercen su efecto como sustrato competitivo, si no quese unen directamente a la 
enzima en un sitio diferente al activo. Actúan como moduladores alostéricos y lo que 
van a hacer es impedir que la enzima siga incorporando sustratos 
• Generan un cambio conformacional que impide la incorporación del sustrato natural 
• No necesitan ser fosforilados 
• Activos contra VIH-1 pero no contra VIH-2 
• Resistencia de rápida aparición, una sola mutación puede generar resistencia a todos 
INNTI 
• Los regímenes que contienen INNTI son muy vulnerables, siempre tiene que estar 
asociado junto a drogas de mayor barrera genética. 
• No deben ser agregados a esquemas fallidos 
• Son metabolizados por el CYP450, si van a presentar Interacciones. 
 
Neviparina (NVP): 
✔ Potente inductor enzimático (induce su propio metabolismo) 
✔ A nivel hepático puede generar un aumento leve y transitorio de las 
transaminasas hasta hepatitis toxica (hepatonecrosis) que termine con la muerte 
del paciente. 
✔ No indicar si CD4> 250 cel/mm3 en mujeres o >400 cel/mm3 en hombres: tiene 
más chances de evidenciar daño hepático (NUNCA INDICARLO A ESTA 
POBLACION), igualmente no es un fármaco de 1era elección 
✔ Efecto adverso más frecuente es el exantema: no hay que suspender la droga 
✔ Buen perfil lipídico: disminución del colesterol total, TG, y aumento del HDL 
✔ Hoy en día ya no se usa 
 
 
 
Efavirenz (EFV): 
✔ Inductor/inhibidor enzimático. Va a presentar menos interacciones 
✔ Debe ser administrado a la noche con el estómago vacío en una SOLA toma 
diaria (si lo consumía a la noche y aparecían los efectos adversos quizá el 
paciente no lo recordaba, y se administra con el estómago vacío ya que las 
comidas aumentan su biodisponibilidad lo que aumenta las chances de generar 
efectos adversos) 
✔ Puede producir exantema y hepatotoxicidad 
✔ Mal perfil lípido: genera aumento de lípidos en sangre. Ginecomastia (otra causa 
de abandono por la población masculina) 
✔ Efecto adverso más frecuente es la afectación sobre el SNC (en más del 50%): 
Neurológica: somnolencia, mareos, incoordinación, psiquiátrica: psicosis, 
alucinaciones, ideas suicidas, depresión. Puede ser causa de suspensión (es por 
esto que ya no se usa). 
✔ Antes era muy utilizada la combinación de Emtricitabina -Tenofovir-Efavirenz, por 
estos EA al SNC se dejo de usar, hay mucha resistencia previa al Efavirenz, 
incluso si el paciente no lo uso nunca, es necesario realizar un Test de 
resistencia previa, otra causa por la que cayó en desuso 
 
Inhibidores NO nucleósidos de 2da generación 
 
Etravirina 
✔ Primer INNTI de 2da generación 
✔ Mayor eficacia como tratamiento antirretroviral de rescate, ante el fracaso 
terapéutico previo con EFV o NVP 
✔ Inductor del CYP3A4 e inhibidor del 2C9 y 2C19, presenta interacciones 
✔ En general bien tolerada, pero tiene reacciones de hipersensibilidad, exantemas, 
en especial cutáneas y muy raramente Steven Johnson o necrolisis 
epidermotoxica (alta mortalidad, hay que estar atentos a la aparición de síntomas 
dermatológicos en el paciente) 
 
Rilpivirina 
✔ Ultimo INNTI aprobado. Disponible solo coformulado 
✔ Opción para inicio de tratamiento siempre y cuando la carga viral no sea menor 
100mil copias/ml 
✔ No inhibe ni induce el metabolismo a nivel del citocromo. No tiene interacciones 
✔ Se debe administrar conjuntamente con los alimentos en una sola toma diaria. 
Los alimentos aumentan su biodisponibilidad 
✔ EA: son leves, el único que esta descripto, pero no con mucha frecuencia es la 
depresión. 
 
Inhibidores de la proteasa (IP) 
 
● Inhiben de forma competitiva a la proteasa viral. Se producen partículas virales, pero 
no infectivas. (la proteasa permite que el virus tome una conformación madura) 
● Activos frente a VIH-1 y 2 
● Tiene una barrera genética alta. La resistencia aparece en caso de que se den una 
serie de mutaciones. Pero puede haber resistencia cruzada entre IP. 
● Forman parte de los TARV de alta eficacia, especialmente ante esquemas fallidos, 
no son utilizados como fármacos de primera línea, son resguardados para estos 
casos 
● Todos los IP son inhibidores del CYP450, CYP3A4 (ritonavir es el más potente) 
● Efectos adversos: Causas frecuentemente intolerancia digestiva 
- Molestas GI: diarreas, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia. Muy 
frecuentes 
- Lipodistrofia y dislipemias: aumento del colesterol y los TGC 
- Resistencia a la insulina. Hiperglucemia. trastorno metabólico con aumento 
del riesgo cardiovascular!! (ya de por si los pacientes HIV suelen tener 
alterado el perfil lipídico) 
- Hiperbilirrubinemia y hepatotoxicidad 
- Prolongación del PR y QT 
 
Ritonavir 
✔ Es el que más frecuentemente inhibe al citocromo, es por eso que se dejó de 
usar como IP y se usa como potenciación (booster) ya que, inhibe su propio 
metabolismo y el de los demás IP, permitiendo aumentar el intervalo entre dosis 
y disminuir las tomas diarias. 
✔ Como potenciador se utiliza en dosis bajas de aprox 100mg (no tiene efecto 
antirretroviral) mejora las propiedades farmacocinéticas, aumentando el intervalo 
interdosis y disminuir el número de tomas diarias, gracias al Ritonavir se pueden 
utilizar los IP porque tenían que administrarse muchas veces al día, esta 
propiedad es beneficiosa ya que evito aumentar la dosis de cualquier IP (con el 
objetivo de conseguir efectos terapéuticos) y con esto generar posteriormente 
efectos adversos. 
✔ Como antirretroviral se utilizaba en dosis altas de 600 mg 
 
Lopinavir 
✔ Combinación fija con Ritonavir 
✔ Administración de más de vez al día. 
✔ EA: Puede generar intolerancia a su uso a nivel GI. (no suele ser un fármaco de 
elección) 
 
Amprenavir/Fosamprenavir 
✔ Fosamprenavir es una prodroga, se convierte en Amprenavir (droga activa) 
durante su absorción. Es el menor utilizado, ya que demostró menor eficacia y 
mayores efectos adversos (es el de peor perfil lipídico). 
 
Atazanavir 
✔ Fue el primer IP diseñado para administrar 1 vez al día. Siempre potenciado con 
Ritonavir 
✔ Mejor perfil lipídico 
✔ No tiene alteraciones gastrointestinales como los otros 
✔ EA: Puede presentar hiperbilirrubinemia (suspender con aumento de 5-6 
superior al valor normal. Pedir antes hepatograma), exantema cutáneo y 
prolongación de PR y QT (hacer previo un ECG, puede generar riesgo de torsión 
de puntas con otros fármacos) 
 
Darunavir 
✔ Es el último IP aprobado. Se administra 1 vez al día y potenciado con Ritonavir 
✔ Opción como inicio de TARV, se lo guarda preferentemente para combatir 
resistencia (es el de mayor barrera genética), se limita su uso para paciente 
experimentados y que hayan generado resistencia 
✔ EA más leves que con otros IP: cefalea y erupción cutánea 
 
INHIBIDORES DE LA PROTEASA: INTERACCIONES 
 
Si yo inhibo al CYP y estas sustancias se metabolizan por ahí: voy a aumentar la vida 
media de todas ellas generando un aumento de los efectos adversos, por ejemplo 
aumento de la hepatotoxicidad y efectos musculares de las estatinas, potencio la 
toxicidad cardiológica de la Amlodipina o Verapamilo. En el caso de la Ergotamina, que 
es un antimigrañoso con un potente efecto VC, yo potencio esto y puede generar una 
necrosis con amputación de miembros ¡NUNCA COADMINISTRARLO! 
Los que están en rojo nunca coadministrarlo: CONTRAINDICADOS 
Mas allá de los inhibidores de las proteasas tenemos otras sustancias que actúan a nivel 
del CYP: como la, Rifampicina (tto para TBC, hay que recurrir a la Rifabutina) y Hierba de 
san juan, son inductores del CYP: inducen el metabolismo de los fármacos, se acorta la 
vida media de los IP, pierden rápidamente su efecto antirretroviral 
Rifampicina CONTRAINDICADO 
Los Antimicóticos (Azoles): Voriconazol e Itraconazol son inhibidores del CYP: 
¡potencian los efectos adversos de los IP: Hepatotoxicidad, alteraciones GI y 
cardiovasculares! 
 
 
DESVENTAJAS DE LOS REGIMENES QUE INCLUYEN IPs: 
 
Los IP se usan más que nada para fallos mitológicos y para pacientes experimentados,esto es así ya que por un lado son los que mayor barrera genética tienen y por otro 
lado tienen también ciertas desventajas como: 
- Mayor incidencia de trastornos GI y metabólicos 
- Mayor cantidad de comprimidos por día (la mayoría, excepto Darunavir y 
Atazanavir) 
- ¡Mayores interacciones farmacológicas! 
Es por esto que los IP nunca se utilizan como tratamiento de primera línea para 
pacientes vírgenes y se utiliza para pacientes ya experimentados que hayan presentado, 
que ya hayan tenido tratamiento y que hayan presentado resistencia 
 
Hacia la era de los inhibidores de la Integrasa… 
 
Como resumen de lo visto hasta ahora: 
Los esquemas de primera línea siempre se trataban de administrar dos inhibidores 
nucleosidos (como FTC- TDF) junto con EFV (inhibidor no nucleosido): esto era el 
estándar de tratamiento de alta eficacia, pero: 
Apareció alta prevalencia en Argentina de resistencia primaria a INNTI e intolerancia 
debido a sus EA a nivel del SNC (hasta en más del 50% de los pacientes tratados con el 
mismo) 
Se vio una superioridad en los Inhibidores de la Integrasa demostrada en los ensayos 
clínicos. Vamos a seguir utilizando los análogos nucleosídicos pero ya no más con el 
EFV (inhibidor no nucleosidico) si no con un inhibidor de la integrasa: 
 
 
Inhibidores de la Integrasa (INSTI) 
● Desarrollan su actividad al unirse al centro catalítico de la enzima, impiden la unión 
de la integrasa al ADN nuclear (la integrasa integra el ADN viral al ADN nuclear) 
● Constituyen la opción de inicio del tratamiento más nueva y eficaz: Son los que 
generan descenso rápido de la carga viral 
● Según guías nacionales e internacionales son el 3er fármaco de elección para el 
inicio del TARV 
● Baja tasa de interacciones farmacológicas 
● Excelente tolerancia y perfil de toxicidad 
● Alta barrera genética, para los de 2da generación la resistencia observada fue < al 1% 
● Dosificación simple, y algunos coformulados, favoreciendo la adherencia 
 
Raltegravir 
✔ Metabolismo hepático por la UDP- glucuroniltransferasa, interacciones con 
inductores e inhibidores de la enzima. 
✔ No se requiere ajuste de dosis debido a su amplio margen terapéutico 
✔ Es el de menor barrera genética de todos los INSTI, principal desventaja. 
✔ Efectos adversos: droga segura, bien tolerada, cefalea, fatiga, aumento de la 
CPK, miopatía y rabdomiólisis (no es lo más frecuente, pero si lo más grave) 
 
Elvitegravir: 
✔ Vida media muy corta de 3hs por lo que se utiliza con potenciador: el Cobicistat 
(aumenta la vida media de 13 hs). (el Cobicistat si bien es un potenciador, a 
diferencia del RTV no tiene acción antiretroviral, solo es un potente inhibidor del 
CYP y transportadores, prolonga asi la vida media) 
✔ Se metaboliza por glucuronidación hepática y es sustrato de la CYP450: 3A: 
interacciones: con la Rifampicina y otra interacción es con los anticonceptivos 
hormonales, que afectan el Elvitegravir y disminuyen su eficacia. 
✔ Única administración diaria. Solo coformulado 
✔ Efectos adversos leves e infrecuentes: cefaleas, mareos, náuseas y vómitos 
 
Inhibidores de la integrasa de 2da generación 
Dolutegravir 
✔ Mantiene actividad virológica frente a virus con resistencia a Raltegravir 
✔ Tiene una vida media muy larga (13-15 hs). Se administra una vez al día, sin 
potenciador 
✔ Tiene leve metabolismo hepático, no induce ni inhibe al citocromo. La única 
interacción que tiene es con la Metformina donde va a ser necesario el ajuste de 
dosis, esto es porque el Dolutegravil inhibe a un transportador renal: OCT2 
(secreción de ciertas sustancias y ciertos fármacos, en este caso la Metformina), 
se altera la secreción de Metformina pudiendo aumentar sus efectos adversos 
✔ EA: aumento de la creatinina plasmática (sin toxicidad renal, y se da por la 
inhibición del OCT2: secreta creatinina) 
✔ Posible afectación del tubo neural: PRECAUCION EN EMBARAZADAS (más que 
nada en el primer trimestre). Incidencia de 0,9. 
 
Bictegravir: 
✔ Se metaboliza por glucuronidación hepática a través del citrocromo en igual 
medida; interacciones (iguales al Dolutegravil) 
✔ Una única toma diaria. Se encuentra solo coformulado 
✔ Regímenes seguros, tiene muy baja tasa de efectos adversos 
✔ Activo contra el virus de la hepatitis B. Se puede utilizar en pacientes 
coinfectados HIV- Hepatitis B en un comprimido, una dosis diaria. 
 
Cabotegravir 
✔ Aún está en investigación 
✔ Al igual que el anterior, no requiere refuerzo con otro medicamento ya que tiene 
una vida media larga 
✔ En la actualidad se estudian dos formas de Cabotegravir: tabletas de 
administración oral (vida media de 40 horas) y una forma inyectable de acción 
prolongada para aplicación intramuscular (vida media de 40 días); administración 
bimensual. 
 
Inhibidores de la entrada 
● Son los más utilizado 
● Antagonista de los co- receptores, que bloquean la interacción de la región V3 con el 
CCR5: Maravinoc 
● Inhibidores de la fusión, que bloquean la interacción del péptido de fusión con la 
membrana celular: Enfuvirtide 
 
Maravinoc 
✔ Casi que no se usa 
✔ Para iniciar TARC como así también para rotar tratamiento por toxicidad o fracaso 
✔ Presenta un metabolismo por el CYP450: ajuste de dosis 
✔ Efectos adversos: Droga bien tolerada, náuseas, cefalea, astenia, aumento de la 
CPK, hipotensión 
✔ Desventajas; necesidad de determinar el tropismo viral por genotipificación, 
previa a la administración, ya que va a ser útil sol para VIH-1 y CCR5. Se 
administra una vez al día. No tenemos ensayos clínicos del Maravinoc, 
combinados con otros fármacos. Por todo esto esta prácticamente en desuso 
✔ Fallo virológico, cuanto más antigua sea la infección (selección de cepas X4), 
ineficacia del tratamiento 
 
Enfuvirtide 
✔ Péptido sintético derivado del HIV 
✔ Administración subcutánea (2 veces al día), no se metaboliza 
✔ Desarrolla resistencia con rapidez. debe estar acompañado por otras drogas de 
mayor barrera genética, si no pierde eficacia rápidamente 
✔ Debido a su alto costo y su vía de administración, se reserva para tratamiento de 
rescate 
✔ EA: en el sitio de inyección: dolor, eritema, nódulos, linfadenopatía y neumonía 
bacteriana más raramente 
✔ Alto costo. No va a ser de los más utilizados 
 
Esquema estándar: A que pacientes tratar 
Los pacientes se trataban antes según sus niveles de CD4, en el 2015: se decidió tratar A 
TODOS, una vez diagnosticado HIV: disminuye la morbilidad, la carga viral, el número 
de reservorio, preserva la inmunidad: por todo esto el tratamiento debe iniciarse lo antes 
posible 
Para pacientes vírgenes o naive en el tratamiento: 
 
 
- 2 INTI asociado a: 
- INNTI (resistencia y efectos del SNC) 
- Inhibidor de proteasa (siempre potenciados con Ritonavir o Cobisistat, 
interacciones, efectos adversos y pacientes experimentados) 
- Nos queda asociar dos inhibidores nucleosidicos (Emtircitabina, 
Tenofovir) con un inhibidor de la integrasa, el que preferimos es el 
Doltegravil 
 
(habla de las combinaciones, dice que no es necesario saber, lo que si es 
necesario saber es el tto de primera línea: dos análogos nucleosídicos, dos 
inhibidores competitivos de la transcriptasa inversa junto con un inhibidor de 
la integrasa) 
 
 
 
 
Tratamiento Antirretroviral y embarazadas 
 
● La transmisión vertical es la primera vía de contagio del VIH en la población 
pediátrica a nivel mundial 
● Independientemente del recuento de CD4 y la Carga Viral, TODAS LAS 
EMBARAZADAS DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO. 
● ¡SE CONTRAINDICA SIEMPRE EN LA LACTANCIA! 
● Si la paciente se encuentra con TARV efectivo (supresión virológica) hay que 
continuar con el mismo esquema, excepto Dolutegravil durante las primeras 8 
semanas de gestación, se lo cambia y luego se puede administrar de nuevo. 
 
● Embaraza con HIV sin TARV: hay que iniciar tratamiento pronto como sea 
posible: 
- Si la Carga Viral <50 copias/ml puede ir a parto vaginal sin infusión deAZT 
- Si tiene Carga Viral > 50 copias/ml pero <1000 copias /ml indicar 
componente intraparto de AZT IV. 
- Si la Carga Viral es >1000 copias/ml se recomienda cesárea e infusión de 
AZT 
 
 
● Conducta en el recién nacido: 
- RN de bajo riesgo (madres con CV de <50 copias/ml): AZT jarabe por 4 
semanas 
- RN de mediano riesgo (recibieron TARV pero no llegaron a la supresión): AZT 
por 6 semanas + NVP 3 dosis + 3TC por dos semanas 
- RN de alto riesgo (madres si TARV durante el embarazo): igual esquema de 
mediado riesgo 
 
 
 
 
 Profilaxis post- exposición ocupacional 
● Lavar inmediatamente la zona, con agua y jabón o con solución salina, SIN 
LASTIMARLA 
● Estudiar la fuente, en lo posible con test rápido para HIV 
● Inicio de PPE: idealmente dentro de las 2 horas hasta un máximo de 72 hs 
- TDF/3TC + DRV/r 1 c/24 hs 
- TDF/FTC + DRV/r 1 c/24 hs 
● Duración del TARV: la PPE se mantendrá por 4 semanas. 
Profilaxis no por exposición si no por abuso sexual 
 
No olvidar profilaxis contra hepatitis B y otras ETS 
 
Indetectable= Intransmisible 
En una pareja cero discordante (uno + y otro -), el + esta con tratamiento antirretroviral 
(ARTV), y se hecho se torna indetectable (carga viral 
indetectable), pasa a ser intransmisible. Esto se comprobó en un 
estudio denominado PARTNER, donde participaron mas de mil 
parejas cero discordantes, se mantuvieron 56mil relaciones 
sexuales desprotegidas, la unca precaución era mantener el 
tratamiento retroviral y el numero de contagios fue 0.