DATOS DEL PACIENTE

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Exemplo: 7 de janeiro de 2019
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Exemplo: 7 de janeiro de 2019
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DATOS DEL PACIENTE
Estamos felices de recibirte en tu segunda casa, favor completar sus datos..
* Indica uma pergunta obrigatória
Fecha *
Nombre y Apellido completo *
Documento de Identificación: *
Fecha de Nacimiento *
Edad al ingresso:
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6.
Marcar apenas uma oval.
Femenino
Masculino
PreCero no decirlo
7.
Marcar apenas uma oval.
Soltero
Casado
Unido
8.
9.
Sexo
Estado Civil *
Tiene hijos? Como son sus relaciones sociales? Vives con quién? *
Situación Laboral y Profesión, es motivo de estrés el trabajo? Cuál es el período? Pasa
mucho tiempo sentado?
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10.
11.
ANAMNESIS
12.
Motivo de la consulta *
Antecedentes de Enfermedad actual (AEA) y Antecedentes Remotos de la Enfermedad
Actual (AREA)
¿Cómo es tu relación con la comida? Qué comes y bebes normalmente? *
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14.
15.
16.
¿El funcionamiento de su intestino es regular? *
¿Praticas actividad física regular? Cómo, cual y por cuánto tiempo y frecuencia? Tiene
alguna dificultad?
Cómo es su sueño? Tiene alguna dificultad para dormir o dormes mucho? *
Tiene alguna religión, sente-se a voluntad para hablar de esto? Cómo encara la fé?
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17.
18.
Marque todas que se aplicam.
Cardiovascular
Respiratório
Digestivo
Genitourinário
Osteoartromuscular
Hemolinfopoyéticos
Endócrinos
Neurosiquiátricos
Pscicológicos
Odontológicos
Audiovisuales
Metabólicos
Alérgicos
Infecciosos
Neoplásicos
Malformaciones congénitas
Traumatismos o quemaduras
Uso de tóxicos, alcool, tabagismo? Se si, tiene voluntad de parar?
Antecedentes Patológicos Personales (APP)  *
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22.
23.
Marcar apenas uma oval.
Sí
No
¿Tiene antecedentes quirúrgicos? Si la respuesta es afirmativa favor citar, gracias. *
 ¿Tiene alguna lesión en el cuerpo?
¿Tiene alguna prótesis metálica? *
¿Esta realizando algún tratamiento médico? ¿Toma algún medicamento a diario? *
¿Acostumbra tomar sol?
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25.
Marcar apenas uma oval.
Sí
No
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
¿Algún otro problema de Salud que mencionar? *
¿Esta embarazada? *
 ¿Utiliza método anticoncepcional? ¿Cual? *
¿Ciclo menstrual regular? *
¿Algún dato importante que nos quiera mencionar? *
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Impresión diagnóstica
Plan de Trabajo
Tratamiento medicamentoso
 Formulários
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