DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS_BCC1c-GRUPO 3 docx

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DISCUSIÓN DE CASOS CLÍNICOS
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS NO
NEOPLÁSICAS Y NEOPLÁSICAS
BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA
HEMATOLOGÍA HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN
Docentes responsables:
Verónica Cuestas: verocuestas@yahoo.com.ar
Rosina Bonifacino: rbonifacino@hotmail.com
Analice los casos clínicos y responda para cada uno:
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Justifique su elección.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
- ¿Qué resultados se obtendrían según el diagnóstico propuesto?
CASO CLÍNICO 1
Paciente: Niño 4 años
Síntomas clínicos: malestar general, intolerancia alimentaria, vómitos, fiebre.
Examen físico: marcada palidez mucocutánea, epistaxis espontánea, microadenopatías laterocervicales,
leve esplenomegalia, petequias en extremidades inferiores.
Antecedentes: familiares y personales sin interés.
INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA
-Leucocitosis
-Rto de Hematíes disminuido
-Anemia
-Hematocrito disminuido
-Normocitosis
-Normocromía
-Plaquetopenia
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Justifique su elección.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA). Debido a que es un niño (la LLA es la patología oncológica
más frecuente en niños, con máxima incidencia entre los 2 y 6 años) que presenta anemia normocítica
normocrómica, leucocitosis, plaquetopenia, hematocrito y hemoglobina disminuidos. En el extendido de
sangre periférica pueden observarse blastos pequeños, escaso citoplasma con ligera basofilia sin gránulos,
núcleos regulares con cromatina homogénea, en algunos se observan núcleolos. También se observa
infiltración blástica en médula ósea.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
● Análisis citoquímicos:
➔ Tinción PAS
➔ Peroxidasa
➔ Negro sudan
➔ Fosfatasa ácida
● Inmunofenotipo en sangre periférica o en médula ósea por citometría de flujo
● Porcentaje de infiltración de blastos en médula ósea o sangre periférica
. Citogenético, Biología Molecular
- ¿Qué resultados se obtendrían según el diagnóstico propuesto?
Análisis citoquímicos:
➔ Tinción PAS: positivo, con finos o gruesos gránulos, en bloque o
lacunar.
➔ Peroxidasa:negativa.
➔ Negro sudan: negativa.
➔ Fosfatasa ácida: positiva en linfoblastos de estirpe T.
Inmunofenotipo:
1) Neoplasias de linfoblastos B
La LLA-B corresponde al 85% de las LLA, observándose un 75% en niños menores de 6 años.
-Se reconocen 4 estadios, basados en la mayor o menor diferenciación del clon proliferante con diferentes
expresiones fenotípicas:
Estirpe B CD 19+ y/o CD79+ y/o CD22+
Por lo menos 2 de los 3 antígenos +. La mayoría
Tdt + y HLA-SR + (excepto LLA B: TdT - )
LLAB1 o Pro-B sin ningún otro antígeno de la serie B
LLAB2 o Común CD 10+
LLAB3 o Pre-B Ig citoplasmática+
LLAB4 o Maduro Ig + citoplasmática o de membrana
2) Neoplasias de linfoblastos T
Marcadores inmunofenotípicos comunes: CD7 (++), CD3c (+), CD3m (-/+) débil.
Se reconocen 5 estadios con diferentes expresiones fenotípicas:
Estirpe T CD3+ citoplasmático
La mayoría TdT+, HLA-DR (-) y CD34(-)
Pro-T CD7+
Pre-T CD2+ y/o CD5+ y/o CD8+
T intermedia CD1a + independiente de los otros marcadores
T madura CD3+ de membrana CD1a(-)
➔ Porcentaje de infiltración de blastos en médula ósea o sangre periférica: > 20%
CASO CLÍNICO 2
Paciente: Hombre 75 años concurre a control anual de rutina.
Síntomas: Sin síntomas clínicos
Examen físico: buen estado general. Sin adenopatías ni visceromegalias.
- GB: recuento de leucocitos aumentado (leucocitosis)
- GR: recuento de hematíes normal
- Hto: normal
- Hemoglobina: normal
- VCM: normocitosis
- HCM: normal
- CHCM: normocromia
- Plaquetas: recuento de plaquetas normal.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
El diagnóstico más probable es LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA ya que presenta leucocitosis, (19x 109
GB/L), además en el extendido sanguíneo se observan abundantes linfocitos de tamaño pequeño, el núcleo
con la cromatina condensada y el citoplasma escaso, ligeramente basófilo sin granulaciones. Se observan
las sombras de Gümprecht los cuales son restos de núcleos de linfocitos lábiles que son originados al
realizar el extendido.
Estos casos suelen ser diagnosticados durante un recuento hematológico de rutina, como este caso,
además es un paciente de edad mayor y es más probable en masculino.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
Realizaría:
➔ Recuento diferencial leucocitario
➔ Inmunofenotipo: con marcadores CD19 y CD20 los cuales son característicos de LB, CD200
el cual permite diferenciar entre leucemia linfática crónica y linfoma de células del manto,
cadenas kappa y lambda.
➔ Biología molecular: evaluar genes sIg, mutaciones frecuentes en P53, reordenamiento de
BCL-2 en el gen de las cadenas livianas.
➔ Score de Matutes que se basa en el inmunofenotipo. Para este score se realiza la detección
de inmunoglobulinas de superficie (Slg), CD5 que es un antígeno normal del LT, CD23 que es
un antígeno característico de Linfocito B, CD22/CD79b y FMC 7, marcadores de distintos
síndromes linfoproliferativos. Para llegar al valor del score se le asigna a cada resultado un
valor de 0 o 1:
Marcador Puntaje
1 0
sIg débil moderado/fuerte
CD5 positivo negativo
CD23 positivo negativo
CD22/CD79b débil/negativo moderado/fuerte
FMC7 débil/negativo moderado/fuerte
- ¿Qué resultados se obtendrían según el diagnóstico propuesto?
Linfocitosis superior al 75%, con más de 5 x 109 /L linfocitos B clonales en sangre periférica.
Score de Matutes de 4-5, con los siguientes resultados en inmunofenotipo:
Slg de poca intensidad, ya que las expresan en un número inferior a los linfocitos normales,
CD5 y CD23 positivos,
CD22/CD79b de expresión débil o negativa y ausencia de FMC- 7.
CD19+ y CD200++ junto a expresión débil de CD20 y de cadena liviana de superficie kappa o lambda.
CASO CLÍNICO 3
Paciente: Mujer 56 años.
Síntomas clínicos: hematuria y epistaxis.
Examen físico: hematomas en miembros inferiores, petequias en la mucosa bucal.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Justifique su elección.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (promielocítica, M3), porque:
- En relación a la clínica de la paciente, hay signos y síntomas compatibles con el diagnóstico
(hemorragias, hematomas). Presenta hematuria (orina en sangre), es decir, que los riñones pueden
estar afectados, debido a la liberación de sustancias intracelulares, que pueden generar insuficiencia
renal. La liberación de sustancias intracelulares también puede producir coagulación intravascular
diseminada. La edad de la mujer (56 años) es un factor importante, ya que el 80% de los casos se
produce en adultos.
- En cuanto a los resultados de laboratorio, se observa anemia normocítica normocrómica
(hemoglobina disminuida, VCM Y CHCM normales) y plaquetopenia (< 50 x 109/L). El valor muy
aumentado de VSG, puede deberse al aumento de fibrina. Los resultados de las pruebas de
coagulación se encuentran alterados, indicando presencia de coagulopatía.
- En extendido de sangre periférica hay hiato leucémico (presencia de blastos y elementos maduros,
ausencia de elementos en estadío evolutivo intermedio), bastones de Auer (formaciones alargadas
púrpuras-rojizas) y astillas de Auer (su presencia afirma carácter leucémico y mieloide del proceso).
- En el extendido de médula ósea se observa infiltración por blastos (mieloblastos), con citoplasma
voluminoso, conteniendo gránulos azurófilos.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
● Citoquímica de mieloblastos:
- PAS: negativo o ligeramente positivo en forma difusa.
- Peroxidasa: positiva. Es el marcador más específico de linaje mieloide y el criterio de
positividad es ≥ 3% en blastos.
- Negro sudan: positivo.
- Esterasa inespecífica fluoruro sensible: positiva sólo en serie monocítica.
● Infiltración de blastos: porcentaje de infiltración de médula ósea por blastos mayor o igual a 20%.
● Inmunofenotipo por citometría de flujo multiparamétrica:para determinar líneas involucradas en clon
leucémico e identificar patrones de expresión antigénica anómalos (aberrantes), para luego
cuantificar ERM.
Inmunofenotipo diagnóstico en LMA:
Promielocitos: CD13 positiva, CD33 positiva, CD34 negativa, Ac anti-MPO positiva.
● Citogenética (para la detección de alteraciones genéticas) y biología molecular: translocación del gen
PML (gen de la leucemia promielocítica en el cromosoma 1) con el gen RARa (receptor del ácido
retinoico alfa en el cromosoma 17), generando una proteína de fusión PML-RARa que ocasiona un
bloqueo en la diferenciación mieloide con acumulación de promielocitos leucémicos y alteración de la
hemostasia. Presencia de t(15-17)(q22;q12).
.
CASO CLÍNICO 4
Paciente: Hombre 60 años.
Síntomas clínicos: fiebre, decaimiento, debilidad progresiva, pérdida de 7 kilos en 6 meses.
Examen físico: palidez, esplenomegalia.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Justifique su elección.
El diagnóstico más probable es LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC) en fase crónica. En el
laboratorio se obtuvieron los siguientes resultados: GR, Hb y Hto disminuidos, HCM aumentada
levemente, VCM y CHCM normales; anemia leve normocítica normocrómica, recuento plaquetario
elevado, leucocitosis. Morfología sanguínea observada en extendidos de sangre periférica : gran
cantidad de granulocitos, encontramos tanto elementos maduros: neutrófilos, eosinófilos, basófilos.
Como así también elementos inmaduros de la serie blanca: mielocitos, metamielocitos, encayados,
escasa cantidad de promielocitos (desviación a la izquierda) y un blasto en la primera foto. Además
otro dato a tener en cuenta es que la LMC es la más frecuente de las NMP en pacientes entre 30 y
60 años, con leve predominio en varones. El paciente es un hombre de 60 años que al examen físico
y síntomas clínicos presenta: palidez, esplenomegalia, fiebre, decaimiento, debilidad progresiva,
pérdida de peso de 7Kg en 6 meses, lo que sustenta la sospecha.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
❖ Citoquímica: Score de FAL. (Fosfatasa Alcalina Leucocitaria)
❖ Extendido de MO
❖ Citogenética
❖ Biología molecular
Métodos para detectar rearreglo BCR- ABL:
→ Citogenética molecular: FISH (Hidación in situ por fluorescencia).
→ RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa) puede ser tanto cualitativa (útil
para determinar el punto de ruptura del BCR-ABL y realizar el diagnóstico de LMC), como cuantitativa.
❖ Vitamina B12 y proteínas transportadoras de B12
❖ Láctico deshidrogenasa
❖ Ácido úrico
❖ Colesterol
- ¿Qué resultados se obtendrían según el diagnóstico propuesto?
❖ Citoquímica: Score de FAL disminuida.
❖ Extendido de MO: Hipercelular. Hiperplasia mayoritaria de la progenie granulocítica, con predominio
de mielocitos, metamielocitos y en cayado. Megacariocitos aumentados.
❖ Citogenética: en el 95% de los casos se expresa la translocación cromosómica t (9;22) (q34;q11) que
da lugar a la formación del cromosoma Filadelfia (Ph).
❖ Biología Molecular: la mitad de los casos Ph negativo presentan rearreglo BCR-ABL en sangre
periférica o médula ósea.
→ Rearreglo BCR-ABL: positivo
❖ Vitamina B12 y proteínas transportadoras de B12: aumentadas
❖ Láctico deshidrogenasa aumentada
❖ Ácido úrico aumentado
❖ Colesterol disminuido
CASO CLÍNICO 5
Paciente: varón de 67 años, no fumador, aspecto rubicundo.
Síntomas clínicos: cefalea, vértigo, leves manifestaciones cardíacas , zumbidos de oído.
Examen físico: ligera esplenomegalia.
- ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Justifique su elección.
Diagnóstico más probable: POLICITEMIA VERA, Ya que el paciente presenta Hematíes microcíticos
hipocrómicos,recuento de hematíes aumentado (6.1012 /L) trombocitosis (mayor a 500 x 109/L), leucocitosis
con neutrofilia relativa y basofilia moderada (no supera el 3%)hay desviación a la izquierda;Hematocrito
aumentado. El paciente también presenta signos y síntomas característicos de Policitemia Vera como
Cefaleas, manifestaciones cardíacas (que lo tomamos como ángor), aspecto rubicundo, vértigo y zumbidos
en el oído (los asociamos a que podría tener hipertensión arterial que se da en el 23-50% de los pacientes) y
esplenomegalia.
- Mencione todas las pruebas que se deben realizar para confirmar el diagnóstico
➢ Biopsia de médula ósea
➢ Citoquímica: score de FAL
➢ Citogenética
➢ Biología molecular
➢ Ferritina
➢ Ácido úrico
➢ Lactico dehidrogenasa
➢ Saturación arterial de oxígeno
➢ Crecimiento espontáneo de colonias eritroides in vitro
➢ Nivel de eritropoyetina sérica
- ¿Qué resultados se obtendrían según el diagnóstico propuesto?
➢ Biopsia de médula ósea: panmielosis, con proliferación prominente eritroide y
megacariocítica
➢ Citoquímica: score de FAL aumentado
➢ Citogenética posibles alteraciones observables
➢ Biología molecular:
- reordenamiento BCR/ABL negativo
- Demuestra la presencia de la mutación puntual JAK2 V617F. (Si es negativa, se debe
investigar deleción, inserción o mutación en el exón 12 de JAK2).
➢ ferritina: disminuida
➢ ácido úrico: aumentado
➢ láctico deshidrogenasa: aumentada
➢ saturación arterial de oxígeno: mayor o igual a 92% se descarta policitemia secundaria
➢ nivel de eritropoyetina sérica generalmente inferior al rango normal (2.6 a 18.5 mU/mL)
CASO CLÍNICO 6
Paciente: Varón de 14 años.
Síntomas clínicos: escalofríos, dolor faríngeo, fiebre. Astenia, anorexia, dolor abdominal.
Examen físico:adenopatías en región supraclavicular izquierda dolorosa. Refiere emisión de orina oscura
durante los últimos días.
- GB: recuento de leucocitos aumentado (leucocitosis)
- GR: recuento de hematíes normal
- Hto: normal
- Hemoglobina: normal
- VCM: normocitosis
- HCM: normal
- CHCM: normocromia
- Plaquetas: recuento de plaquetas normal.
- VSG aumentado
- ALAT: aumentado
- ASAT: aumentados
- Bilirrubina directa: aumentado
- Bilirrubina indirecta: normal
Diagnóstico más probable: Infección viral: Hepatitis o Mononucleosis infecciosa. El agente causal
en el 80 - 90% de los casos de mononucleosis es el virus de Epstein - Barr (VEB).
- Los síntomas clínicos del paciente están relacionados con este diagnóstico: fiebre,
adenopatías, pérdida de apetito (relación directa con anorexia), astenia (fatiga), dolor
abdominal y faríngeo.
- En cuanto a los datos obtenidos del laboratorio, hay leucocitosis (con valor entre 10 y 25 x
109/L). Las series roja y plaquetaria, como sucede habitualmente en este tipo de infecciones,
no se encuentran modificadas. En sangre periférica se observan linfocitos reactivos, que
pueden ser linfocitos T reactivos como respuesta a colonización de linfocitos B por el VEB.
En estas infecciones hay linfocitosis absoluta con presencia de linfocitos reactivos (desde
tercer o quinto día de enfermedad, con máxima expresividad a fines de la primera semana,
persistiendo habitualmente dos o tres semanas), neutropenia relativa y generalmente
eosinofilia y monocitosis. Los linfocitos reactivos son pleomorfos, grandes, con abundante
citoplasma, vacuolas, indentaciones de membrana, intensa basofilia citoplasmática, mayor
basofilia en periferia de citoplasma, mayor proporción de citoplasma que en linfocitos
normales, granulaciones azurófilas, nucleolos visibles.
- La función hepática puede sufrir alteraciones leves a moderadas. Los valores muy
aumentados de ALAT (alanina-aminotransferasa) y ASAT (aspartato-aminotransferasa)
indican la presencia de enfermedad hepática.
Pruebas para confirmar el diagnóstico y resultados:
- Determinación de anticuerpos heterófilos (aglutininas IgM capaces de aglutinar hematíes de
carnero). A partir de la primera semana de enfermedad: reacción de Paul-Bunell-Davidsohn
positiva (hasta 7-12 semanas post infección).
- Determinación de anticuerpos específicos: IgM anti antígeno de cápside viral (VCA)
aparecen durante período de incubación, son máximos durante la segunda semana y
desaparecen a los pocos meses. La determinaciónde IgM-VCA es especialmente útil en
casos de sospecha clínica de mononucleosis y reacción Paul-Bunell negativa. IgG-VCA
persisten durante toda la vida. Los anticuerpos anti antígeno nuclear del virus (EBNA)
aparecen a la tercera o cuarta semana y persisten durante toda la vida.
IgM-VCA IgG-VCA IgG-EBNA
Infección aguda + +/- -
Infección previa - + +
.