Teoría 5 1 Hemostasia y coagulación I

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HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN I
La hemostasia es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos. Permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo.
El éxito esperado depende del normal funcionamiento de todos sus componentes:
· Sistema vascular.
· Sistema plaquetario.
· Sistema de coagulación y fibrinólisis.
· Inhibidores fisiológicos de la coagulación e inhibidores fisiológicos de la fibrinólisis.
· Respuesta inflamatoria, eritrocitos, monocitos, neutrófilos y factores hemorreológicos.
· Reparación.
Todos participan de forma simultánea y autorregulada.
Secuencia de la respuesta a la injuria
1. Vasoconstricción localizada: Respuesta transitoria inmediata (producida por el SN simpático) a un daño del vaso sanguíneo, desencadenando un espasmo vascular que disminuye el diámetro del vaso y retrasa la hemorragia. Asimismo la vasoconstricción favorece el movimiento de las células sanguíneas, acercándolas al sitio de la lesión, de manera que se facilitan las interacciones entre las plaquetas y el subendotelio.
2. Adhesión de las plaquetas al subendotelio: La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del subendotelio a través del factor von Willebrand (FvW), mientras que la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.
3. Formación del tapón plaquetario: Por medio de la activación y secreción de las plaquetas, que incluye degranulación de los gránulos α y δ, cambio de forma de las plaquetas, activación de la glicoproteína GPIIb-IIIa (cambio de conformación), liberación de tromboxano (eicosanoide derivado del AA y potente agregante plaquetario), flip-flop de los fosfolípidos de la membrana con exposición de cargas negativas hacia el exterior.
4. Reforzamiento a través del depósito de fibrina: Se produce la agregación de las plaquetas por medio del fibrinógeno (producido en el hígado) que se asocia a la glicoproteína GPIIb-IIIa activada, lo que provoca una red de fibrinógeno y plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario.
5. Degradación del depósito: Proceso denominado fibrinólisis, donde se produce la desintegración del coágulo sanguíneo. Es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.
6. Reparación: Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado.
HEMOSTASIA PRIMARIA Y SECUNDARIA
Los mecanismos de hemostasia primaria se activan por lesiones pequeñas en los vasos sanguíneos, que se contraen, para que luego las plaquetas llenen el espacio abierto formando un tapón. Se caracteriza por ser una respuesta rápida y de corta duración. Se asocia con la pared vascular y las plaquetas.
La hemostasia secundaria se activa por los mecanismos de la hemostasia primaria y se acopla el sistema de coagulación plasmática, formado por proteínas enzimáticas y cofactores enzimáticos, responsables de la formación de un trombo de fibrina y su degradación. Es lo que acontece por traumatismos, cirugías y procedimientos dentales. Es una respuesta tardía, de larga duración. Se asocia con la hemostasia primaria, la coagulación y fibrinólisis.
Sistema vascular en la hemostasia 
Propiedades coagulantes:
· Cualquier estímulo local nocivo provoca vasoconstricción local y el flujo sanguíneo disminuye (síntesis de endotelina-1 y enzima convertidora de angiotensina). 
· Las células endoteliales secretan FvW, favoreciendo la adhesión de plaquetas al subendotelio vascular.
· Las células endoteliales expresan P-selectina (plaquetas-leucocito), moléculas de adhesión intercelular (ICAM) y de adhesión célula endotelial-plaqueta (PCAM).
· La MB y los tejidos conectivos subendoteliales tienen alto contenido de colágeno que activa las plaquetas.
· Las células musculares lisas y los fibroblastos contienen el factor tisular que al ser expuesto activa el sistema plasmático de la coagulación.
Propiedades anticoagulantes:
· Las células endoteliales sintetizan prostaciclina, potente vasodilatador, inhibidor de la agregación plaquetaria.
· Las células endoteliales, musculares lisas, PMN y macrófagos sintetizan y liberan óxido nítrico (NO) un vasodilatador.
· Anticoagulante de la célula endotelial: Inhibidor de la vía metabólica del factor tisular (TFPI) que impide la activación de la formación del coágulo.
· Las paredes vasculares son también responsables de la inactivación de dos cofactores (Va y VIIIa) de la coagulación, por la secreción de trombomodulina, proteína que activa la vía de la proteína C (actúa como un zimógeno serina-proteasa, que hace proteólisis en los enlaces peptídicos en el factor Va y VIIIa).
Propiedades fibrinolíticas: Las células endoteliales secretan dos factores, factor activador del plasminógeno (t-PA) y factor inhibidor del activador del plasmonógeno (PAI-1). Estas moléculas se secretan en cantidades iguales y se neutralizan entre sí cuando no hay trombos presentes.
PLAQUETAS (PLT)
Las plaquetas son elementos anucleados discoides
· Tamaño: 2 a 3 µm de diámetro.
· Volumen promedio: 10 fL.
· Vida media en circulación: 7 a 10 días.
· Concentración en sangre: (250 ± 100).109/L.
En extendidos de sangre periférica se observan pequeñas y con pocas características tintoriales. Complejas y activas desde el punto de vista metabólico. Se producen a partir de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos de la MO. Su producción depende al menos de dos factores humorales como la trombopoyetina (TPO) y el CFU-Meg.
Ultraestructura plaquetaria
· Sistema canalicular abierto: Excrecion de metabolitos intraplaquetarios durante la reacción de liberación.
· Sistema tubular abierto: Reserva de Ca2+, bombeo y liberación del mismo.
Gránulos plaquetarios
· Gránulos α: 
· Proteínas específicas: Factor 4 plaquetario, β-tromboglobulina.
· Proteinas adhesivas: FvW, fibronectina, P-selectina, vitronectina, trombospondina, fibrinógeno.
· Proteinas del sistema hemostático: Factor V, VIII, IX, proteína S, quininógeno de alto peso molecular, plasminógeno, α1-antitripsina.
· Factores de crecimiento: PDGF, EGF, TGF-β.
· Otros: albúmina, IgA, IgG, osteonectinas
· Gránulos δ o cuerpos densos: Pool no metabólico de ADP y ATP, Ca2+ y serotonina.
· Gránulos λ o lisosomas: Enzimas hidrolíticas, actúan en la reabsorción del coágulo. 
Glicoproteínas de la membrana plaquetaria
	Adhesión
	GPIa-IIa
	Reacciona con el colágeno en los primeros estadios de la adhesión.
	
	GPIb-V-IX
	Receptor del FvW en la adhesión (endotelial y subendotelial, no al plasmático). Capacidad de unión a P-selectina de las células endoteliales y a Mac-1 del neutrófilo.
	Agregación
	GPIIb-IIIa
	Receptor del fibrinógeno, del FvW y de la fibronectina, mediador de la agregación plaquetaria.
	
	GPVI
	Receptor para el colágeno y la trombospondina.
	
	
	
GPIb-V-IX
· Capacidad de unión con P-selectina de la célula endotelial activada 🡪 Explica la presencia de trombos asociados al endotelio en zonas de turbulencias y activación endotelial sin rotura del endotelio.
· Capacidad de unión a Mac-1 (receptor de membrana del neutrófilo con un dominio homólogo al del FvW 🡪 Explica el rol de la plaqueta en la inflamación en los sitios de ateroesclerosis y trombosis.
· Capacidad de unión al FvW plasmático modificado por altas velocidades de flujo o flujos turbulentos 🡪 Explica la formación de trombos circulantes.
· Mutaciones en subunidades ricas en leucina 🡪 Trastorno hemorrágico, síndrome de Bernard-Soulier (enfermedad genética autosómica recesiva que afecta la correcta coagulación debido a la deficiencia de la glicoproteína Ib, receptor para el FvW, alterando de esta forma la hemostasia primaria), bajo número de plaquetas gigantes (macrotrombocitopenia).Cuando se produce una injuria endotelial, se expone el subendotelio que induce la activación plaquetaria acompañada de cambios metabólicos:
I. Adhesión a estructuras subendoteliales.
II. Cambio de formas con emisión de pseudópodos.
III. Agregación PLT-PLT.
IV. Liberación de ADP y otros componentes de los gránulos, además de tromboxano A2 (TXA2) generado, que amplifican y propagan la activación celular.
V. Exposición de fosfolípidos aniónicos en la membrana.
Adhesión y agregación plaquetaria
El proceso de adhesión se puede dividir en una fase inicial de contacto y en una fase posterior de extensión de las PLT sobre el endotelio vascular.
· Los productos liberados inducen la activación de las PLT circundantes que a su vez facilita la formación de agregados plaquetarios, es decir, el trombo plaquetario.
· El cambio conformacional tambien permite la interaccion de la GPIIb-IIIa con el fibrinógeno lo que favorece la agregación plaquetaria.
· Una vez adheridas se produce la activación mediante productos de secreción (ADP, adrenalina o por moléculas de superficie como colágeno y se produce un cambio conformacional en la glicoproteína GPIIb-IIIa. Esto facilita la extensión de las plaquetas.
· Las plaquetas activadas se unen por la GPIb al FvW y por la GPIa a las fibras de colágeno expuestas.
La ausencia congénita de GPIIb-IIIa en la trombostenia de Glanzmann, resulta en un severo fenotipo sangrante.
	El AA es el ácido graso poliinsaturado más abundante
	
	Vía lipooxigenasa: 12 HETE (12 hidroxi-eicosatetraenoico), potente agente quimiotáctico para los macrófagos y los neutrófilos.
	
	
	Vía ciclooxigenasa: En las plaquetas TXA2, potente agregante plaquetario, y en la pared vascular, PGI2, que aumenta el AMPc de efectos opuestos al tromboxano.
	
	
	
	En la hemostasia primaria
	En la hemostasia secundaria
	Al principio los agregados plaquetarios son laxos, pero las contracciones en la zona del citoesqueleto plaquetario producen masas compactas de plaquetas que dan lugar a la formación del tapón hemostático contribuyendo así a la hemostasia primaria.
	Las plaquetas activadas, al externalizar fosfolípidos aniónicos constituyen una superficie procoagulante esencial para la captación de complejos enzimáticos de la cogulación. La trombina formada amplifica la activación de las plaquetas en el seno del trombo y permite la formación de un polímero de fibrina que estabiliza el trombo plaquetario.
	
	
Coagulación plasmática
Es el conjunto de reacciones que transforman una proteína soluble, fibrinógeno, en fibrina insoluble constituyente del coagulo sanguíneo.
FACTORES DE COAGULACIÓN
La mayoría se sintetiza en el hígado. En el proceso de coagulación estos factores se activan. Presentan las siguientes características:
· V y VIII son factores lábiles, se encuentran sólo en plasma fresco.
· Los factores VII, IX, X, XI, XII se encuentran en suero, no se consumen totalmente.
· I, V, VIII, no están presentes en suero.
· De los factores II y XIII sólo queda un 10% en suero luego del proceso de coagulación.
· Los factores II, VII, IX, X se absorben cuando el plasma es tratado con sulfato de bario o ácido monocloroacético.
Factores vitamina K dependetientes (FVKD)
En conjunto se denominan grupo protrombina debido a sus parecidos estructurales. Los seis tienen de 10 a 12 residuos de ácido glutámico cerca de su extremo N-terminal. Ellos son los factores II, VII, IX y X, y las proteínas reguladoras S y C.
La vitamina K es una quinona que se encuentra en vegetales de hojas verdes, peces e hígado y la producen los microorganismos intestinales. Por acción de esta vitamina el ácido glutámico se modifica a ácido carboxiglutámico cuando se agrega un segundo grupo carboxilo al carbono gamma (Cγ). 
Adoptar carga negativa le permite a estos FVKD unirse al Ca2+ y a su vez a los fosfolípidos, unión esencial para el proceso de coagulación.
Cuando se produce una deficiencia de vitamina K o se administra anticoagulantes orales del tipo de warfarina, utilizados en la terapia antitrombótica, se generan factores (II, VII, IX, X) no biológicamente activos denominados PIVKAS, proteínas inducidas en ausencia de vitamina K, y por consiguiente se retarda el proceso de coagulación.
Otros elementos formes sanguíneos:
· Eritrocitos: Agregan volumen e integridad estructural al coágulo de fibrina.
· Leucocitos: Integrinas y selectinas de membrana que se unen a las moléculas de adhesión y ayudan a estimular la producción de materiales inflamatorios que estimulan la curación de las heridas.
· Monocitos y linfocitos: En la inflamación proporcionan factor tisular (FT) transportado en la superficie que activa la coagulación.
En la década del 60 se postuló que este proceso ocurre en forma de cascada y, aunque entonces se describieron dos mecanismos de activación, uno intrínseco y otro extrínseco, existen interconexiones y sistemas de retroalimentación positivos y negativos entre ellos que lo hacen un mecanismo complejo.
Actualmente se habla del modelo celular que unifica los dos mecanismos.
Mecanismos de regulación de la cascada de coagulación
Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones, manteniendo la activación plaquetaria y a la cascada de coagulación bajo control. Las anormalidades en estos mecanismos pueden conducir a una tendencia aumentada hacia la trombosis.
· El flujo sanguíneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su acción e impidiéndoles acelerarse. Esta es una de las razones por las cuales cuando existe estasis del flujo sanguíneo se favorece la formación de trombos.
· El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los factores activados e inactivándolos.
· Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos factores activados, y otras proteasas y sustancias químicas que ejercen acciones inhibitorias sobre factores activos.
· La proteína C es el principal anticoagulante fisiológico. Se trata de una serina proteasa que normalmente circula como proenzima, y cuya síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K, pero que resulta activada a proteína C activa (PCA), por la misma trombina que convierte el fibrinógeno en fibrina. La proteína C se activa en una secuencia que comienza con la proteína C y la trombina unidas a la proteína de superficie celular trombomodulina. La trombomodulina une a estas proteínas de una forma tal que activa a la proteína C. La forma activa de la proteína C, junto con la proteína S y utilizando fosfolípidos como factores, degrada a los factores Va y VIIIa, con lo que limita la proyección de la cascada. Las deficiencias cuali o cuantitativas, tanto de proteína C como de proteína S pueden conducir a la trombofilia (una tendencia a desarrollar trombosis). Es interesante notar el triple papel que desempeña la trombina: Cataliza la formación de fibrina, activa a la enzima responsable de su entrecruzamiento, y una vez que el proceso de coagulación y estabilización del coágulo está en marcha, ejerce acciones tendientes a limitarlo.
· La antitrombina es una glicoproteína sintetizada en el hígado sin depender de la vitamina K, actúa como inhibidor de serina proteasa (una serpina). Esta proteína actúa degradando irreversiblemente a varios factores procoagulantes activos, el principal de los cuales es la trombina. Aunque también actúa sobre la calicreína y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa. La antitrombina se encuentra constantemente activa, pero su adhesión a estos factores se ve aumentada por la presencia de heparán sulfato (un glicosaminglicano) o por la administración de heparinas. La heparina se encuentra en el endotelio de los vasos sanguíneos y en los gránulos de las células cebadas, tiene una poderosa acción anticoagulante ya que facilita la unión de la antitrombina III con los factores procoagulantes activos. Las deficiencias cuanti o cualitativas de antitrombina (sean innatas o adquiridas, por ej. en los casos de proteinuria) conducen a la trombofilia.
· El inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI) limita la acción del factortisular. También inhibe la activación excesiva de VII y X mediada por el factor tisular.
· La plasmina, una proteína que se genera por la acción proteolítica del activador tisular del plasminógeno (t-PA), sobre el plasminógeno. El t-PA se sintetiza y secreta en el endotelio. La plasmina escinde proteolíticamente a la fibrina en productos de degradación de la fibrina (PDFs), lo que inhibe la excesiva formación de fibrina.
· La prostaciclina (PGI2) es una sustancia que libera el endotelio y activa los receptores acoplados a proteína G plaquetarios. Estos, a su vez, activan a la adenilil ciclasa, la cual sintetiza AMPc. El AMPc inhibe la activación plaquetaria al provocar la disminución de los niveles citosólicos de calcio, y al hacer esto inhibe la liberación de gránulos que podrían conducir a la activación de plaquetas adicionales y de la cascada de coagulación.
· Existen otras anti-proteasas sanguíneas que también ejercen acción anticoagulante aunque menos potente tales como la α2-macroglobulina y la α1-antitripsina.
Fallos en el modelo de la cascada
No permite explicar los distintos grados en la tendencia a la hemorragia que resultan de deficiencias de los diferentes componentes de las dos vías.
· ¿Por qué la deficiencia congénita de factor XII, PK, HMK no produce problemas de sangrado?
· ¿Por qué en la hemofilia el factor VII endógeno no compensa la falta de los factores deficientes para la producción de trombina?
· ¿Por qué sangran los hemofílicos?
· ¿Por qué las deficiencias de los factores X, V y VII conlleva a sangrados serios?
· ¿Por qué la deficiencia de factor XI es mucho menos predecible en cuanto al riesgo de sangrado y conlleva a cuadros clínicos menos severos que las deficiancias de factor VIII y IX?
Como consecuencia de estos fallos, se propuso el modelo celular que enfatiza la importancia de los receptores celulares específicos para las proteínas de la coagulación.
MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN
Las superficies celulares constituyen el ambiente natural donde se desarrollan las reacciones de la coagulación sanguínea. Para que se produzca una hemostasia eficaz deben cooperar diferentes tipos celulares. Las plaquetas suministran la superficie más eficiente para la generación de trombina, sin embargo, carecen de FT, y por ello no pueden iniciar la coagulación. Otras células expresan el FT en su superficie y algunas, como los monocitos, son capaces de ensamblar en su superficie al complejo activador del factor X y al complejo protrombinasa, por lo que para generar trombina de forma eficiente deben participar al menos dos tipos celulares. El modelo actual de coagulación es dependiente de superficies celulares y del FT y consiste en una serie de mecanismos que se inician cuando existe la lesión vascular y se expone el FT de fuentes extravasculares, de células inflamatorias o del endotelio. Este factor tisular se une inmediatamente al VIIa en plasma, formándose el complejo FT/FVII, y la autoconversión catalítica del VII a VIIa amplifica la respuesta hemostática para generar más complejos FT/FVIIa.
Iniciación (fig. 3 y 4)
El complejo factor VIIa/FT inicia la coagulación activando tanto al factor IX como al factor X en una etapa inicial o de activación. Los factores IXa y Xa resultantes tienen funciones muy diferentes en las próximas reacciones. El factor Xa es necesario para que tenga lugar la activación plaquetaria, mientras que el factor IXa se requiere para que tenga lugar una producción suficiente de trombina. Cuando el complejo FT/FVIIa genera factor X se activa un poderoso inhibidor de la coagulación, el inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT) que se encarga de inhibir al FT. Por lo tanto, es insuficiente sostener la hemostasia porque la amplificación y propagación de la coagulación es por control catalítico. Sin embargo, esta fase de iniciación de la coagulación permite generar factor Xa, que a su vez genera pequeñas cantidades del factor Va, formando así el complejo protrombinasa inicial que producirá trombina en microdosis en una fase de iniciación rápida.
Amplificación (fig. 5)
Una vez que se genera trombina sobre la superficie celular activa otros procesos enzimáticos tales como: Activación de factor V, factor VIII, factor XI y plaquetas. Esto permite integrar una fase de amplificación. 
Propagación (fig. 6)
A diferencia del factor Xa, el factor IXa se encuentra mucho más capacitado para viajar a través de la fase fluida y formar complejos en la superficie plaquetaria, pues es inhibido más lentamente por la antitrombina y no es neutralizado por el IVFT. Así, el factor IXa es capaz de mantenerse a la espera por más tiempo que el factor Xa, hasta que las plaquetas sean activadas y expresen lugares de unión específicos para el factor IXa. Además, una vez que las plaquetas son activadas, los factores Va y VIIIa se unen a éstas y son responsables del anclaje y orientación de sus respectivas proteasas, lo que permite la expresión de la actividad coagulante. El complejo IXa/VIIIa en la superficie plaquetaria proporciona un suministro continuo de factor Xa asociado con esta superficie, que a su vez posibilita el ensamblaje del complejo protrombinasa, el cual fomenta una generación explosiva de trombina. De esta forma, la única fuente efectiva de factor Xa para el ensamblaje de la protrombinasa plaquetaria la constituye el complejo IXa/VIIIa plaquetario. El factor Xa unido a la plaqueta en presencia de su cofactor el Va convierten la protrombina en trombina en cantidades suficientes para generar la formación del coágulo de fibrina. 
En la actualidad existen importantes conceptos sobre la iniciación de la coagulación in vivo, entre ellos: 
1) El FT/VIIa son los iniciadores de la coagulación.
2) La activación del factor IX por el complejo FT/VIIa.
3) La importancia de los factores VIII y IX para sostener la coagulación, produciendo grandes cantidades de trombina.
Formación del coágulo de fibrina
La principal función hemostática de la formación del coágulo de fibrina es proveer un apoyo estructural para la formación del trombo in vivo. El proceso inicia con la conversión de fibrinógeno a fibrina por la acción de la trombina, formándose monómeros de fibrina. El ensamblaje es en un inicio espontáneo, no enzimático, por uniones no covalentes de los monómeros de fibrina y la polimerización de ésta, y finalmente uniones intermoleculares covalentes por la presencia del XIIIa.
El fibrinógeno consiste de un dominio E en donde se encuentra la unión por puentes de disulfuro del FPA y FPB de las cadenas Aα y Bβ, respectivamente. La acción de la trombina sobre el fibrinógeno es producir proteólisis y liberación del FPA al romper la unión en el dominio central E, y subsecuentemente la liberación del FPB de una manera más lenta, exponiendo sitios de polimerización. Las moléculas de fibrina, una vez formadas, tienen un dominio E central y dos dominios externos D. El ensamblaje entre ellos es no covalente. En presencia del XIIIa, las uniones entre fibrina se convierten de no covalentes a covalentes por la formación de uniones isopeptídicas entre cadenas γ-α y γ-γ. Los coágulos de fibrina con uniones no covalentes, cuando son sujetos a estrés o fuerzas, presentan una deformación viscosa algunas veces irrecuperable, y con la incorporación de uniones covalentes entre las unidades de fibrina cambian radicalmente sus propiedades de viscoelasticidad, siendo más rígidos, con elasticidad perfecta, y gran resistencia a la deformación irrecuperable.
 FACTOR TISULAR, TROMBOCINASA, TROMBOPLASTINA TISULAR, FACTOR II
Es una glicoproteína integral de membrana con homología al receptor de la citocina tipo II. Presenta 3 dominions (extra e intracelular y transmembranal). 
Presente en monocitos, fibroblastos, macrófagos, miocitos, células endoteliales, células de músculo liso. Se expresa ante daño vascular en la célula endotelial o estados inflamatorios. Es el receptor celular y cofactor del VII.
	Expresión constitutiva
	Expresión inducida
	Epitelio de la piel
Mucosa
Fibroblastos en paredes capilares
Pericitos enadventicia
Astrocitos en el encéfalo
Células estromales del endotelio
Algunas células tumorales
	Monocitos
Macrófagos
Células musculares lisas
	
	
	Roles en procesos biológicos
	Inducción de su síntesis
	Migración y proliferación vascular de las células de musculo liso.
Desarrollo de los vasos sanguíneos embrionarios.
Neovascularización tumoral y metástasis.
Inducción de la respuesta inflamatoria.
	Endotoxinas
Inmunocomplejos
Estrés de formol
Trombina
IL-1
TNF
	
	
ROL DE LA CÉLULA ENDOTELIAL
Los factores activados que se mueven a la superficie de la célula endotelial son rápidamente inhibidos por la antitrombina (AT) asociada con glucosaminoglicanos (GAG) sobre la superficie endotelial. Además, la trombina que alcanza la superficie de la célula endotelial se une a la trombomodulina (TM). Una vez unida, la trombina no puede más degradar fibrinógeno. En su lugar, esta trombina activa a la proteína C, llevando a la formación del complejo APC/PS (proteína C activada, proteína S) sobre la superficie endotelial. APC/PS inactiva a los factores procoagulantes VIIIa (VIIIi) y Va (Vi).
En la generación de XIa también intervienen las denominadas proteínas de fase contacto:
· FXII.
· PK (prekalicreína).
· HMWK (quininógenos de alto peso molecular).
La PK es activada a K que actúa sobre el XII produciendo XIIa en presencia de HMWK e iones Zn2+, activando al factor XI a XIa.
FORMACIÓN DE FIBRINA
Las altas concentraciones de trombina son las que provocan la transformación de fibrinógeno en fibrina. El fibrinógeno es una glicoproteína dimérica que contiene tres cadenas polipeptídicas (Aα, Bβ y γ) unidas por puentes disulfuro.
A. Los fibrinopéptidos A (FpA) y B (FpB) tienen carga negativa y son los responsables de la repulsión entre las moléculas de fibrinógeno.
B. La acción proteolítica de la trombina libera al FpA de las cadenas Aα, lo que induce un cambio conformacional que permite liberar los FpB de la cadena Bβ por la trombina.
C. La molécula de fibrinógeno residual se denomina monómero de fibrina.
D. Al producirse la liberación de los fibrinopéptidos disminuye la carga negativa y por lo tanto las fuerzas de repulsión, permitiendo la polimerización de la molécula, produciendo una estructura en red denominada fibrina polimerizada soluble.
E. La fibrina soluble es posteriormente estabilizada por acción del factor XIIIa.
F. El factor XIIIa se forma por acción de la trombina que libera los dímeros α y β del factor XIII.
G. El dímero α en presencia del calcio produce uniones covalentes entre los grupos amida de los residuos lisina de dos monómeros de fibrina diferentes, estabilizando la fibrina.
ANTITROMBINA
	BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
	2018
Principal inhibidor de la coagulación, con capacidad de inactivar:
· Trombina.
· IXa.
· Xa.
· XIa.
· Calicreína.
· Plasmina.
La heparina potencia la reacción. De manera que, al referirnos al tratamiento de anticoagulacion con heparina, el anticoagulante verdadero es la AT y la heparina es el cofactor. Si existe algún déficit de AT, la administración de heparina no tendrá éxito.
Cofactor II de la heparina
Es una proteína perteneciente al sistema de coagulación que inhibe específicamente trombina, proceso que es potenciado por acción de los glicosaminoglicanos dermatán sulfato y heparina.
C1 inhibidor
Inhibe principalmente las enzimas de la fase de contacto: XIIa, XIa, K. Tiene además efecto sobre el complemento. 
α2-macroglobulina
Inhibidor de amplio espectro, con capacidad de neutralizar plasmina, tripsina, trombina, calicreína.
α1-antitripsina
Tiene una homología del 35% con la AT, inhibe elastasa leucocitaria, tripsina, XIa, calicreína, trombina, plasmina, proteína C activada.
Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)
Este inhibidor posee un rol muy importante en el control del proceso de coagulación. Se une al Xa formando un complejo, que a su vez se une al complejo FT-VIIa. El complejo cuaternario resultante (Xa-TFPI-FT-VIIa) suprime la iniciación de la coagulación.
SISTEMA PROTEÍNA C – PROTEÍNA S (PC-PS)
La activación de la PC requiere de la TM presente en la superficie endotelial, y del receptor de la PC (ERPC). El mecanismo anticoagulante de la PC se inicia cuando se genera una pequeña cantidad de trombina. Esta se une a la TM, y el complejo IIa-TM activa a la PC unida al ERPC. 
La PCA junto con la PS y el factor V que actúan como cofactores, degradan al factor Va. Al ser tan inestable el VIII no es tan importante su inhibición por la PCA. Se degrada por sí mismo. La inhibición de la PCA se lleva a cabo por el inhibidor de la PCA (PCI), la α2-macroglobulina y la α1- antitripsina.
Factor V Leiden
Una mutación en el factor V que es bastante frecuente y está asociada a trombofilia es el factor V Leiden. Esta mutación sustituye una guanina (G) por una adenina (A) en el nucleótido 1691 del gen dando lugar al reemplazo del aminoácido arginina 506 por una glutamina (Arg 🡪 Gln). Con esta alteración, la molécula de Va es más resistente a la acción de la PCA. Recibe el nombre de resistencia a la proteína C activada.
Inhibidor de proteasas dependiente de proteína Z (ZPI)
Inactiva principalmente los factores Xa y XIa. La inactivación del Xa es incrementada en más de 1000 veces por la proteína Z que actúa como cofactor.
TROMBINA
Cataliza la transformación del fibrinógeno en fibrina, es necesaria para la generación del coágulo. Retroalimenta el proceso de coagulación:
· Activando el V y VIII.
· Estabilizando la fibrina actuando sobre el XIII.
· Actúa en la activación plaquetaria.
Inhibe el proceso al cual activa, actuando como autoregulador del mismo.
 SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Una vez que el coágulo se formó, el sistema fibrinolítico entra en acción para disolverlo. Lo realiza a través de un zimógeno activo, la plasmina.
La plasmina se origina a partir de una proteína que circula normalmente en el plasma sanguíneo denominada plasminógeno, sobre el cual actúan activadores en un proceso semejante al de la coagulación.
Vía de activación extrínseca
· Activador tisular del plasminógeno (t-PA) y activador de una sola cadena tipo urokinasa (scu-PA), ambos activan al plasminógeno en superficie de fibrina.
· El t-PA liberado por la célula endotelial es considerado el principal activador fisiológico del sistema fibrinolítico plasmático. Entre los factores que regulan la liberación de t-PA se encuentran la trombina, la histamina, la bradiquinina, las interleukinas, el estrés y el estasis venoso (intravasculares).
· En cambio, el scu-PA se une al receptor celular para el activador de Plg tipo uroquinasa (u-PAR) participando así de los procesos proteolíticos pericelulares y de degradación de la matriz extracelular. Se lo puede aislar de la orina, de las células endoteliales, células renales y tumorales.
Vía de activación intrínseca
· En esta vía participan los factores de la fase contacto XI, XIIa, calicreína y HMWK para la generación de plasmina.
· Se cree que esta vía contribuye en un 15% al total de la actividad fibrinolítica.
· El XIIa posee más relevancia como fibrinolítico que en el proceso de coagulación.
· In vivo, HMWQ, presente en plaquetas y células endoteliales permanece unido a la precalicreína y potencia su activación a calicreína, la cual clivaría la prourokinasa a urokinasa, con la consecuente activación de la fibrinolisis.
De los activadores del plasminógeno exógenos el más importante en la terapéutica de la trombosis es la estreptoquinasa (SK) generada por estreptococos β hemolíticos. Esta se une al Plg formando un complejo equimolecular (SK- Plg) produciéndole un cambio conformacional que lo transforma en plasmina. Otros activadores exógenos son la estafiloquinasa y péptidos biosintéticos.
INHIBICIÓN FISIOLÓGICA
La inhibición de las plasmina puede ocurrir al nivel de la plasmina o de los activadores del plasminógeno.
Inhibidores de la plasmina
La α2-antiplasmina es el principal inhibidor fisiológico de la plasmina. Forma un complejo estequiométrico (1:1) con la plasmina, muy estable. Este complejo se produce por interacción entre la cadena ligera de laplasmina y el inhibidor. La concentración de esta antiplasmina en la sangre de individuos sanos es de 1 µM puede decrecer en casos de enfermedad grave hepática o coagulación intravascular.
La α2-macroglobulina es un inhibidor más lento y tiene como misión neutralizar a la plasmina formada en exceso, cuando se ha saturado la acción de la α2-antiplasmina. La α2-macroglobulina es un tetrámero de síntesis hepática. No es un inhibidor específico de la plasmina sino que inactiva también al XII, t-PA y scu-PA.
Inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI-1)
Es sintetizado por las células endoteliales e inhibe t-PA y scu-PA formando los respectivos complejos equimoleculares. Los niveles plasmáticos de PAI-1 siguen el ritmo circadiano, mostrando niveles aumentados a la mañana temprano y disminuyendo durante el día.
Los otros inhibidores de la activación del plasminógeno, como el PAI-2 y PAI-3 y la proteasa nexina son inhibidores con poca importancia. El PAI-2 se encuentra de forma abundante en el plasma de mujeres embarazadas y su síntesis probablemente se localiza en la placenta. El PAI-3 se ha detectado en orina y plasma y es un potente inhibidor de la PCA.
Inhibidor de la fibrinolisis activable por trombina (TAFI)
La trombina también juega un papel en la inhibición de la fibrinolisis mediante la activación del TAFI o procarboxipeptidasa-B plasmática. Es una proteína inactiva que, para poder activarse, precisa trombina o la presencia del complejo trombina- trombomodulina. El TAFI activo inhibe la fibrinolisis mediante una proteolisis en la fibrina. Su concentración plasmática se estima en 75 nM. Parece ser que concentraciones elevadas de fibrina y plasmina inhiben al TAFI. El TAFI al inhibir la fibrinolisis actuaría como procoagulante.