Faringoamigdalite: Causas, Sintomas e Tratamento

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IRA ALTA: FARINGOAMIGDALITIS
MEDICINA III
MEDICINA AMBULATORIA
DEFINICIÓN
Proceso agudo febril con inflamación de las mucosas del área faringoamigdalar, pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas.
Generalmente de carácter benigno y autolimitado en la mayoría de ocasiones
Es una de las enfermedades más comunes en la infancia y supone una gran cantidad de consultas en Atención Primaria, alrededor de un 20%. 
En el paciente adulto, la incidencia de presentación es bastante baja, fundamentalmente aquellas que son de naturaleza viral. Si la causa es el EBHGA, suele condicionar absentismo laboral, que puede alcanzar hasta los 6 días de baja por cada episodio.
Cuidado!
FA causadas por estas bacterias ya que pueden provocar un cuadro de mayor morbilidad e incluso mortalidad. 
EPIDEMIOLOGÍA
Fuente: Olivera Armas G. Sensibilidad Antimicrobiana In Vitro del Streptococcus pyogenes a macrólidos y lincosaminas en muestras de secreción faríngea de pacientes con faringitis aguda , 2007-2008. Tesis para optar el grado de Bachiller en Medicina. 2009. 
Sensibilidad Antimicrobiana In Vitro del Streptococcus pyogenes a macrólidos y lincosaminas en muestras de secreción faríngea de pacientes con faringitis aguda. 
¿Qué se observó?
En el presente estudio se observo una resistencia del 70% a macrólidos como Eritromicina, explicado por el uso indiscriminado de macrólidos para el tratamiento de esta patología favorecido por la venta libre.
En cuanto al uso de Lincosaminas como Clindamicina se observo una resistencia similar. 
Penicilina o amoxicilina > Fármaco de elección
No se ha descrito en el mundo resistencia in vitro de SBHGA a penicilina/amoxicilina
ETIOLOGÍA 
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10), e86–e102. 
Sykes ED, Wu V, Beyea MM, Simpson MT, Beyea JA. Pharyngitis: approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020; 66: 251-257. 
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10), e86–e102. 
Sykes ED, Wu V, Beyea MM, Simpson MT, Beyea JA. Pharyngitis: approach to diagnosis and treatment. Can Fam Physician. 2020; 66: 251-257. 
30-40%
En niños y adolescentes, la faringitis aguda generalmente es causada por una infección viral en 80% de los casos. El resto de casos son por causas bacterianas y fúngicas, las cuales son más infrecuentes pero más severas.
Faringitis estreptocócica  : las  estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes), que es la causa bacteriana más frecuente de faringitis infecciosa, siguen de cerca la frecuencia de las etiologías virales. En los meses de invierno durante los brotes de estreptococos, hasta el 30 por ciento de los episodios de faringitis pueden ser causados ​​por S. pyogenes. 
La diferenciación clínica de la faringitis viral, bacteriana y fúngica es un desafío debido a las similitudes en la presentación. Dolor de garganta, odinofagia y fiebre son características comunes. Estos síntomas generalmente alcanzan su punto máximo dentro de 3 a 5 días y se resuelven en el día 10.
Los hallazgos físicos pueden ayudar a guiar el diagnóstico. La hipertrofia amigdalar, el eritema, el edema o el "adoquín" de la faringe posterior sugieren infecciones virales. Hallazgos como edema de labio superior, esplenomegalia, adenopatía cervical posterior y erupciones polimórficas aumentan la sospecha de infecciones por el virus de Epstein-Barr (VEB). Los patógenos bacterianos pueden causar linfadenopatía cervical anterior, erupciones cutáneas (escarlatiniformes), exudados amigdalinos y petequias palatales. La faringitis fúngica se presenta con queilitis angular y placas dolorosas blancas o parches rojos lisos dentro de la orofaringe.
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FISIOPATOLOGÍA
INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
Entrada y adherencia al epitelio faríngeo (EGA contiene adhesinas incluidos acido lipoteitoico y proteína M en la pared celular lo que facilita la adherencia a las células faríngeas)
Liberación de exotoxina del EGA
Estreptolisina-O
Exotoxinas pirógenas (A, B y C) y superantigeno estreptocócica
Entrada a la circulación sistémica
Unión a colesterol en las membranas celulares epiteliales
Formación de agregados tóxicos
Lisis osmótica y respuesta inflamatoria local
Rash escarlatiforme
Estimulación de células mononucleares
Actúan como superantigenos y estimulan células T para liberación de citocinas.
Liberación de IL-1
Liberación de TNFalfa (facilita la migración de leucocitos al sitio de infección)
Daño celular y hemolisis
Petequias palatinas + Eritema
FIEBRE
EDEMA FARINGEO
EXUDADO FARINGEO 
Estimulación del centro de control de la temperatura hipotalámico
Liberación de moduladores endoteliales
Leucocitos eliminan GAS
Acumulación y deposito de detritus y restos celulares y bacterianos producto de la respuesta inflamatoria. 
Fluido y proteínas pasan desde los vasos hacia el espacio intersticial
Aumento del drenaje linfático hacia nódulos regionales
Nódulos cervicales anteriores agrandados y sensibles. 
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DIAGNÓSTICO
Fuentes: Cots, J. M., Alós, J.-I., Bárcena, M., Boleda, X., Cañada, J. L., Gómez, N., … Llor, C. (2015). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Atención Primaria, 47(8), 532–543. doi:10.1016/j.aprim.2015.02.002 
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DIAGNÓSTICO
Fuentes: Cots, J. M., Alós, J.-I., Bárcena, M., Boleda, X., Cañada, J. L., Gómez, N., … Llor, C. (2015). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Atención Primaria, 47(8), 532–543. doi:10.1016/j.aprim.2015.02.002 
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DIAGNÓSTICO
Fuentes: Cots, J. M., Alós, J.-I., Bárcena, M., Boleda, X., Cañada, J. L., Gómez, N., … Llor, C. (2015). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Atención Primaria, 47(8), 532–543. doi:10.1016/j.aprim.2015.02.002 
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TRATAMIENTO
Fuentes: Cots, J. M., Alós, J.-I., Bárcena, M., Boleda, X., Cañada, J. L., Gómez, N., … Llor, C. (2015). Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Atención Primaria, 47(8), 532–543. doi:10.1016/j.aprim.2015.02.002 
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TRATAMIENTO
Fuentes: Stead W. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults. UpToDate. 2020
S. pyogenes (también conocido como GAS) es el agente causal en las infecciones estreptocócicas del Grupo A, (GAS) incluyendo faringitis estreptocócica ("amigdalitis"), fiebre reumática aguda, fiebre escarlata, glomerulonefritis aguda y fascitis necrotizante. Si la amigdalitis no es tratada, puede desarrollarse fiebre reumática, una enfermedad que afecta las articulaciones y las válvulas cardiacas. Otras especies de Streptococcus también pueden poseer el antígeno del Grupo A, pero las infecciones en humanos por cepas no-S) parecen no ser comunes.
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Erradicar el agente etiológico y evitar su diseminación al entorno.
Aliviar los síntomas y acortar el curso de la enfermedad.
Prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas
TRATAMIENTO
Fuentes: Stead W. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults. UpToDate. 2020
Los tratamientos adicionales que pueden ayudar con el dolor de garganta incluyen pastillas, tomar bebidas calientes o frías,comer postres fríos o congelados y comer alimentos blandos. Las gárgaras de agua salada se utilizan con frecuencia para el dolor de garganta.No está claro que el agua salada funcione para aliviar el dolor, pero es poco probable que sea dañina.
Enjuagues bucales  :  las gárgaras de agua salada son un viejo recurso para aliviar el dolor de garganta. No está claro si este tratamiento es efectivo, pero es poco probable que sea dañino. La mayoría de las recetas sugieren 1/4 a 1/2 cucharadita de sal por taza(8 onzas [aproximadamente 240 ml]) de agua tibia. El agua se debe hacer gárgaras y luego escupir (no tragar). Tener en cuenta que los niños menores de seis años generalmente no pueden hacer gárgaras adecuadamente.
Otras intervenciones incluyen tomar bebidas calientes (p. Ej., Miel o té con limón, sopa de pollo), bebidas frías o comer postres fríos o congelados (p. Ej., Helados, paletas heladas). Estos tratamientos son seguros para los niños. La miel no debe administrarse a niños menores de 12 meses debido al riesgo potencial de intoxicación por botulismo
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Realizar gárgaras de agua tibia con sal
Dieta blanda
Consumir líquidos fríos o tibios
Lavado de manos frecuente
Beber abundantes líquidos.
RECOMENDACIONES A CONSIDERAR
Fuentes: Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2012; 55(10): e86–e102. 
La terapia complementaria puede ser útil en el tratamiento de faringitis por SGA.
Se justifica el uso de analgésico/antipirético como el acetaminofén o AINE para el tratamiento de síntomas moderados a severos o el control de la fiebre alta asociada con la faringitis por SGA, debe considerarse como complemento de un antibiótico apropiado (Recomendación fuerte, moderado)
No se recomienda la terapia adyuvante con corticoides (débil, moderada)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Los AINES son más eficaces que el paracetamol. Sin embargo no esta claro si el beneficio de eficacia es clínicamente significativo. La elección del analgésico puede estar guiada por la preferencia del paciente. 
Fuentes: Stead W. Symptomatic treatment of acute pharyngitis in adults. UpToDate. 2020
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Paracetamol: Se inicia con el limite inferior de la dosis terapéutica recomendada para adultos (325 mg-500 mg)
Ibuprofeno : 200-400 mg VO. Si se requiere mas alivio del dolor, el paciente puede ajustar la dosis mientras se mantiene dentro del rango de dosis recomendado.
CASO CLÍNICO 
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA: Fiebre + Odinofagia
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 días
FORMA DE INICIO: Insidioso 	CURSO: Progresivo 
Paciente mujer de 20 años de edad procedente de El Milagro, quien refiere que hace 3 días inicio dolor en garganta y sensación térmica no cuantificada; por lo cual refiere haber acudido a su farmacia local, donde le brindaron Paracetamol. Al día siguiente, dolor de garganta y fiebre disminuyeron, proporcionándole cierto alivio, sin embargo, para el día de la consulta, el dolor de garganta empeoró, no le tomaron la temperatura, pero su frente estaba caliente al tacto, no proporcionándole ningún medicamento. Al momento de la consulta refiere dolor para pasar sus alimentos y sentirse “caliente”, además de estar vestida con ropa y mantas adicionales, que según refiere eran para “sudar la fiebre”. Así mismo, paciente informa que en su trabajo habían algunos colegas con síntomas similares.
CASO CLÍNICO 
EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES
Temperatura: 39,6ºC	FC: 90 lpm	FR: 20 rpm	SatO2: 99% FiO2 21%	
ASPECTO GENERAL. 
EXAMEN REGIONAL
PIEL. Color normal sin presencia de exantemas. 
CABEZA
OIDOS. Membrana timpánica conservada, se observa presencia de triangulo luminoso, sin abombamiento o cambios de color en ambos oídos
NARIZ. Ligera tumefacción de la mucosa nasal.
BOCA. Pared posterior de faringe húmeda, rojas con exudados blanquecinos.
CUELLO: Ganglios linfáticos cervicales anteriores agrandados y sensibles.
PARED TORÁCICA
No se observan presencia de retracciones o tirajes.
APARATO RESPIRATORIO
Respiración con ritmo regular, sin esfuerzo, de moderada amplitud con movimientos respiratorios simétricos.
Buen pasaje de murmullo vesicular. 
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Adenopatías dolorosas 
Faringoamigdalitis aguda bacteriana por S. beta hemolítico 
Fiebre 
Amígdalas inflamadas con exudado
Odinofagia
P1: Faringoamigdalitis aguda
PLAN DIAGNÓSTICO
PLAN TERAPÉUTICO
Test de Detección Antigénica Rápida - EBHGA
Amoxicilina 500 mg c/12 horas VO por 10 días 
Paracetamol 500 mg cada 8 horas VO durante 5 días. 
Cultivo de exudado faríngeo 
PLAN EDUCACIONAL
Lavado de manos frecuente.
Dieta blanda.
Beber abundantes líquidos (tibios o fríos)
Realizar gárgaras con agua y sal