Práctica Psiquiatría casos de Ansiedad y TOC

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PRÁCTICA: REVISIÓN DE CASOS REALES O FICTICIOS DONDE SE APLICAN LOS CONOCIMIENTOS TEÓRICOS
Identifique las alteraciones psicopatológicas, proponga el diagnóstico y tratamiento adecuado para los siguientes casos clínicos.
1. Paciente varón de 31 años, trabaja como visitador médico. Está casado y tiene dos hijos. Desde hace 2 meses presenta una excitación creciente y habla mucho. Conversaba con gente día y noche y bebía licor excesivamente. También tuvo una relación sexual con una mujer a la que conoció en un centro comercial. En casa se mostraba inquieto con estados de ánimo cambiantes. En medio de una actividad se distraía fácilmente aparentemente olvidando qué estaba haciendo, porque otra cosa había llamado su atención. A veces se sentía extremadamente feliz sin causa aparente, tenía planes extravagantes afirmando ser demasiado inteligente y capaz de conquistar el mundo, se mostraba hiperactivo y hablaba mucho interfiriendo en todo. Le decía a la gente que podía leer sus pensamientos y predecir el futuro. También dijo que recibía mensajes simbólicos de personas en la televisión, que tenía habilidades telepáticas y que había sido elegido para una misión lo que significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir. Al mismo tiempo sentía que todo a su alrededor parecía irreal, como si estuviera en un escenario delante de él. No conciliaba el sueño, salía a deambular en la madrugada, afirmaba tener mucha energía. Comía muy poco porque estaba muy ocupada para sentarse y terminar su comida. Fue despedido del trabajo luego de anunciar a sus colegas que había sido nombrado director de la empresa, y que todos deberían hacer un viaje alrededor del mundo. 
Alteraciones psicopatológicas
· Euforia, incremento de energía e hiperactividad: “excitación creciente y habla mucho, conversaba con gente día y noche”.
· Promiscuidad sexual: “tuvo una relación sexual con una mujer que conoció en un centro comercial”.
· Delirio de grandeza e ideas delusivas: “recibe mensaje simbólicos de personas de televisiónue, tenía habilidades telepáticas y que había sido elegido para una misión”
· Ideas delirantes de persecución: “significaba que ciertos enemigos lo trataban de perseguir”.
· Comportamiento impulsivo: “No conciliaba el sueño, salía a deambular en la madrugada, afirmaba tener mucha energía, se distraía fácilmente”
Diagnóstico, luego de descartar drogas:
· Trastorno bipolar en fase maníaca con síntomas psicóticos. Se plantea este diagnóstico en base a las alteraciones psicopatológicas encontradas, en referencia a la fase maníaca encontramos: síntomas como la elevación del estado de ánimo (pensamientos de euforia, expansivos, impulsivos o apresurados, hiperactividad, incremento de la energía, falta de autocontrol), autoestima elevada (delirios de grandeza, creencias falsas en habilidades especiales), compromiso exagerado en las actividades, comportamientos precipitados e impulsivos (hacer gastos exagerados, incurrir en excesos de comida, bebida o consumo de drogas, promiscuidad sexual, deterioro del juicio, tendencia a distraerse fácilmente, poca necesidad de sueño, fácil irritación).
Tratamiento 
· El tratamiento del trastorno bipolar tiene dos pilares básicos que se han desarrollado de forma desigual. Por una parte los tratamientos psicofarmacológicos de las fases agudas tanto maníacas como depresivas, y la profilaxis con estabilizadores del ánimo. Por otra parte, las intervenciones psicosociales, fundamentalmente de tipo psicoeducativas que están introduciéndose recientemente en la práctica clínica.
· El objetivo fundamental del tratamiento de los episodios agudos de manía, hipomanía y mixtos es lograr una rápida reducción de los síntomas. Esto es especialmente importante porque el cuadro clínico se acompaña siempre de una alteración conductual que en muchas ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas 
· En cuanto a los fármacos estabilizadores del ánimo, se podría considerar para esta fase maníaca se podría utilizar el carbonato de litio o valproato de sodio, el primero de estos siempre prescribiendo previo a una prueba de la función renal con dosajes periódicos de creatinina para evitar la toxicidad por litio.
· Así mismo, como existen síntomas psicóticos podríamos hacer uso de un antipsicótico como la Risperidona. 
2. Paciente mujer de 33 años. Está casada y trabaja como secretaria en el estudio de abogacía de su esposo. Durante los años previos se había sometido a numerosos exámenes médicos porque creía que estaba teniendo una afección cardíaca. El problema comenzó después de dar a luz a su único hijo. Durante una clase de gimnasia postparto de pronto notó un incremento en los latidos de su corazón. Sentía puntadas fuertes en su pecho y tenía dificultad para respirar. Comenzó a transpirar y temblar, se sintió mareada, sentía un hormigueo en su brazo izquierdo y temía morir de un ataque al corazón. Inmediatamente dejó al bebé en la clase y fue a la sala de urgencias para que la atiendan. Se le hizo un electrocardiograma, pero no se le detectaron anormalidades. Desde entonces tiene crisis de ese tipo durante 15-30 minutos alrededor de cuatro veces por mes. Solía pedir ayuda y buscó consejo médico. Durante diez años ha tenido demasiados exámenes médicos, cada uno asegurándose que no tenía ninguna enfermedad física. Después de las primeras crisis, comenzó a tener miedo de tener un episodio lejos de su casa o estando en lugares donde no se puede conseguir asistencia médica. La paciente sólo sale de su casa si lleva su teléfono celular, lo que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si fuera necesario. Aun así, evita lugares aglomerados donde no podría escapar rápidamente. Los ataques han continuado, pero ocurren en los lugares donde ella más teme. Reconoce que tanto los síntomas como su manera de evitarlos son poco razonables y excesivos, pero de todas maneras han dominado su vida. Se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para dormir. Se siente insegura y también tiene dificultad para concentrarse.
Alteraciones psicopatológicas
· Crisis de pánico: “incremento en los latidos de su corazón. Sentía punzadas fuertes en su pecho y tenía dificultad para respirar. Comenzó a transpirar y temblar, se sintió mareada, sentía un hormigueo en su brazo izquierdo y temía morir de un ataque al corazón”
· Agorafobia: “evita lugares aglomerados donde no podía escapar rápidamente”
Diagnóstico
· Se plantea en este caso un trastorno de pánico con agorafobia, en el caso del trastorno de pánico este se plantea en base a la presencia de crisis de pánico recurrentes, inesperadas y espontáneas, sin que exista un factor externo o un objeto temido que las desencadene; el denominado miedo al miedo, equivalente al miedo persistente al padecimiento de una nueva crisis de pánico, miedo este que también se denomina ansiedad anticipatoria, es uno de los rasgos más significativos de este trastorno.
· Así mismo, en lo que respecta a la agorafobia este se plantea por la presencia de miedo patológico, el cual se caracteriza por su desproporción, irracionalidad e involuntariedad, miedo que aparece ante un conjunto de situaciones diferentes en las que la persona se siente indefensa ante la posibilidad de presentar crisis de pánico o alguno de sus síntomas específicos, especialmente mareos o diarrea, situaciones estas en las que el afectado no puede huir o recibir ayuda de forma inmediata.
Tratamiento 
· En este caso el tratamiento sería el uso de psicoterapia de exposición gradual a los estímulos que le puedan causar ansiedad. Así mismo, se deben hacer uso de los ISRS, asociándolo inicialmente al uso de benzodiazepinas a corto plazo (por 1 mes) y en cuanto a los ISRS con un periodo de tiempo prolongado de 3 semanas hasta observar mejoría clínica, siguiendo el tratamiento por un periodo mínimo de 6 meses.
· 
3. El paciente es varón de 23 años, soltero, sin ocupación. Es llevado por su madre a consulta externa de psiquiatría debido a su extrema lentitud e indecisión. Su condición había empeoradolos últimos cinco años. Durante este tiempo había estado atormentado con ideas de que podría haber hecho algo malo sin pensar o que podría haber perjudicado a otras personas. Sentía la necesidad de controlar su comportamiento para estar seguro de que no había causado daño a nadie. La primera vez que notó este problema fue cuando ingresó a la universidad. Tenía el pensamiento, cuando lavaba su ropa, de que podría haber mezclado la ropa suya con la de otros miembros de su familia. También temía haber usado dinero que le habían prestado o que le había sacado a otros estudiantes, aunque en realidad nunca pedía prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que debía. Se sentía con la obligación de controlar permanentemente si había cerrado el caño o apagado la luz y los artefactos eléctricos. Reconocía que esas ideas eran incoherentes pero era inevitable tener esas ideas que se presentaban de forma constante y le generaban malestar emocional. Si no verifica la luz, cañería o artefactos pensaba que alguien podría verse afectado o que podría causar algún daño. Al final pasaba tanto tiempo controlando las cosas que tenía poco tiempo para estudiar y dejó la universidad sin aprobar nada. Casi no podía conducir un auto porque si pasaba personas o animales en la ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas. No podía salir a cazar con su padre porque después de cada tiro se tenía que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás hubiera sido herido. Lo hacía aún sabiendo que esto no era posible. Su capacidad de trabajo disminuyó porque tenía que pensar en cada tarea antes de poder hacerla . Y debía controlar cada una; después de terminarla. se lo veía parado, inmóvil con ojos bajos , absorbido en sus pensamientos. Durante las conversaciones comunes decía muy poco porque se trabaja en el medio de las oraciones , o en el medio de las palabras. Cuando decía algo debía considerarlo y controlarlo antes de continuar. Trató de sobreponerse a la necesidad de controlar todo pero no lo logró. Gradualmente perdió la confianza en sí mismo, se sintió sin ganas y fatigado, perdió toda iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo. No sentía la sensación de que estaba siendo controlado o influenciado desde afuera, y nunca tuvo alucinaciones.
Alteraciones psicopatológicas
· Ideas de verificación: “Si no verifica la luz, cañería o artefactos pensaba que alguien podría verse afectado o que podría causar algún daño”,
· Duda patológica: “se tenía que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás hubiera sido herido”.
· Ánimo depresivo: “Gradualmente perdió la confianza en sí mismo, se sintió sin ganas y fatigado, perdió toda iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando o durmiendo”
Diagnóstico
· En este caso se plantea el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo, esto en base a la presencia de ideas obsesivas (“ideas de que podría haber hecho algo malo sin pensar o que podría haber perjudicado a otras personas, ideas eran incoherentes pero era inevitable tener esas ideas que se presentaban de forma constante y le generaban malestar emocional”) asociadas a compulsiones de comprobación (Si no verifica la luz, cañería o artefactos pensaba que alguien podría verse afectado o que podría causar algún daño). Estas ideas obsesivas son ideas recurrentes e intrusivas que no tienen sentido, ilógicas y no puede evitar que no vengan a su pensamiento generando mucho malestar en el paciente como en el caso presentado. 
Tratamiento 
· En este caso se recomienda el uso de psicoterapia cognitivo conductual asociada al uso de ISRS como la fluoxetina asociado en los primeros días y al corto plazo con benzodiazepinas. 
Bibliografía 
· Vellosillo, P. S., & Vicario, A. F. C. (2015). Trastorno obsesivo compulsivo. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 11(84), 5008-5014.
· Sandín, B., Rodero Fernández, B., Santed Germán, M. A., & García Campayo, J. (2006). Sucesos vitales estresantes y trastornos de pánico: relación con el inicio del trastorno, la gravedad clínica y la agorafobia.
· Arrieta, M., & Santos, P. M. (2019). Trastorno bipolar. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(86), 5052-5066.