Diagnostico y Tratamiento de Urgencias Pediatricas 2006

Vista previa del material en texto

Los Servicios de Urgencias Pediátricos (SUP) de nuestro país están
viviendo, durante los últimos 20 años, una continua transformación,
motivada por el incremento constante de la carga asistencial. Única-
mente en los últimos 5 años en nuestro SUP se han incrementado el
número de consultas en un 50%, superando el año 2003 la cifra de
60.000. Las posibles causas de este aumento de demanda asistencial
pueden ser:
• Por un lado, la incorporación de la mujer al mercado laboral ha pro-
vocado que muchos padres y madres estén con sus hijos cuando las
puertas de los Centros de Salud han cerrado. Esto provoca que se
acuda con mayor frecuencia a lugares en los que los pediatras siguen
ofertando asistencia, es decir, los servicios de urgencias pediátri-
cos hospitalarios.
• Por otro lado, el acceso de las familias a diferente información sani-
taria (prensa, televisión, Internet) hace que, en muchas ocasiones,
una familia pueda acudir a los diferentes centros sanitarios en busca
de información, tranquilidad o una segunda opinión.
• Además, la capacitación de los pediatras de los SUP es cada vez
mayor y más específica, incrementándose la satisfacción de las fami-
lias por la atención recibida en estos servicios.
• Esto ha sido posible también por el cambio arquitectónico experi-
mentado por los dos servicios de urgencias pediátricos hospitala-
rios, facilitando las esperas de las familias y el trabajo de los pro-
fesionales.
• El perfil de los pacientes que nos consulta, además, está cambian-
do. Cada vez hay más hijos únicos, está aumentando la edad de los
padres y madres, y lo que se puede denominar «cultura de la inme-
diatez» ha llegado también al campo sanitario. Al igual que los cam-
bios sociales son rápidos, la rapidez en solucionar los problemas que
plantean nuestros clientes también se ha incrementado en estos años. 
INTRODUCCIÓN1
Con el fin de prestar una asistencia más satisfactoria y especializa-
da, se han ido creando equipos de profesionales con plena dedicación
a las UP, y se han acometido planes de ampliación y transformación
de estas unidades. La aparición de estos equipos ha dado lugar a una
demanda creciente de actualización de los temas y técnicas que les son
propios, y la necesidad de intercambiar conocimientos científicos y
experiencias organizativas. La edición de este manual forma parte de
estas inquietudes.
El Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces ha
experimentado durante los últimos 10 años cambios profundos en su
estructura, organización y profesionalización de su equipo médico y de
enfermería. Estos cambios han supuesto mejorar la calidad en la asis-
tencia prestada a nuestros usuarios, que al final se ha visto plasmada
con la certificación en calidad del Servicio con la Norma ISO 9001:2000,
el pasado mes de Mayo de 2004. Nuestro Servicio ofrece una atención
integral al niño, lo que comprende aspectos tan trascendentes y poli-
valentes como la atención inicial al niño politraumatizado, reanimación
cardiopulmonar, el uso de técnicas de analgesia y sedación, reparación
de heridas, urgencias oftalmológicas y ORL, urgencias traumatológi-
cas, además de todas las urgencias de tipo médico. 
En la década de los 80 nació en EE.UU. la Medicina Pediátrica de
Urgencias, como subespecialidad de Pediatría y de Medicina de Urgen-
cias. Desde entonces hasta la fecha el crecimiento en el número de
miembros e influencia ha sido constante. En Noviembre de 1992 se
creó la Certificación en esta subespecialidad, con la aparición de múl-
tiples programas de formación en la misma, con una duración de 2 años
hasta el año 1995, y de 3 a partir del mismo. Además, también se ha
diseñado un programa de acreditación y entrenamiento periódico en los
conocimientos y técnicas de la especialidad.
En nuestro país, dentro del último decreto de especialidades médi-
cas, se están desarrollando las áreas de capacitación específica (ACE)
en Pediatría. Dentro de estas áreas se encuentra Urgencias de Pediatría,
cuya Sociedad creada en el año 1996, ha elaborado una memoria que
contempla, entre otras cosas, un programa de formación del futuro pedia-
tra de urgencias de 2 años de duración. En este programa de formación
se hace especial hincapié en la atención y estabilización inicial del enfer-
2 Introducción
mo crítico, politraumatizados, reanimación cardiopulmonar, insufi-
ciencia respiratoria, etc., y en el conocimiento de técnicas quirúrgicas,
traumatológicas, oftalmológicas, ORL, analgesia y sedación, etc. que
deben caracterizar, en gran parte, la labor profesional del pediatra de
urgencias. 
Finalmente, otro aspecto importante que deben contemplar las UP
es la informatización progresiva de su actividad. Las aplicaciones de
la informática en las UP van desde las de carácter administrativo y
apoyo a la actividad asistencial, pasando por la investigación, hasta
el diagnóstico asistido por ordenador. También la comunicación a tra-
vés de las redes informáticas permite la consulta de casos clínicos o
pruebas de imagen con especialistas ubicados en otro centro sanita-
rio.
En definitiva, la UP debe adaptarse a las demandas de la socie-
dad actual que exige, por una parte, inmediatez en la asistencia de cual-
quier problema médico o quirúrgico, independientemente de la gra-
vedad, durante las 24 horas del día y, por otra, una mayor especializa-
ción del personal sanitario que atiende en estos servicios.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency
Medicine. Guidelines for Pediatric Emergency Care Facilities. Pediatrics
1995; 96: 526-537.
2. Benito J. Urgencias de Pediatría: Buscando una atención más especializa-
da. An Esp Pediatr 1996;44: 312-316.
3. Curriculum Subcommittee Section of Emergency Medicine, American Aca-
demy of Pediatrics: Pediatric Emergency Medicine (PEM) Fellowship Curri-
culum Statement. Pediatr Emerg Care 1991; 7: 48-53.
4. Isaacman DJ, Davis HW. Pediatric emergency medicine: State of the art.
Pediatrics 1993; 91: 587-590.
5. Krauss BS, Harakal T, Fleisher GR. The spectrum and frecuency of illness
presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1991;
7: 67-71.
6. Nelson DS, Walsh K, Fleisher GR. Spectrum and frecuency of pediatric ill-
ness presenting to a general community hospital emergency department.
Pediatrics 1992; 90: 5-10.
3Introducción
7. Nozicka CA, Singh J. Training, attitudes, and income profiles of pediatric
emergency physicians: The results of a 1993 survey of the American Aca-
demy of Pediatrics Section on Pediatric Emergency Medicine. Pediatr Emerg
Care 1995; 11: 20-24.
8. Pediatric Emergency Medicine (PEM) Fellowship Curriculum Statement.
Pediatr Emerg Care 1993; 9: 64.
9. Pou J, Cambra FJ, Moreno J, Fernández Y. Estudio de la demanda urgen-
te de asistencia pediátrica en el servicio de urgencias de un hospital infan-
til. An Esp Pediatr 1995; 42: 27-30.
4 Introducción
INTRODUCCIÓN
El incremento en el uso de los servicios de urgencia pediátricos
ha aumentado el interés por los aspectos psicológicos que rodean la
atención del niño y por el desarrollo de habilidades de comunicación,
para dar respuesta a las diferentes expectativas que las familias tienen
de los cuidados prestados en nuestras unidades.
Es conocido el gran impacto emocional que la hospitalización y los
procedimientos médicos y quirúrgicos tienen sobre los niños. Múlti-
ples factores intervienen en este hecho:
• Entorno poco adaptado a la infancia.
• Separación de la madre.
• Ausencia de información al niño sobre su enfermedad y procedi-
mientos que se le van a practicar, en un lenguaje adaptado a su nivel
de desarrollo.
• Escasa participación de los familiares en los cuidados del niño.
Muchos de estos aspectos han sido mejorados recientemente, fun-
damentalmente en la esfera de la hospitalización. A pesar de esto, en
Urgencias, de manera general, no se ha prestado gran atención a esta
problemática. En muchas ocasiones las familias que acuden a urgen-
cias tienen expectativas sobre la atención que van arecibir que no se
cumplen, generando situaciones de conflicto que pueden ser evitadas
mejorando la información sobre el proceso diagnóstico que se ha rea-
lizado. 
La realización de un acto médico correcto en Urgencias debe lle-
var a una sensación de satisfacción, tanto en el niño como en la fami-
lia y en el pediatra responsable. Esto no siempre es posible por una serie
de problemas que rodean a la realización del citado acto médico, fun-
damentalmente la presión asistencial irregular que viven las Unidades
de Urgencias y la escasa adaptación de los equipos de Urgencias a las
necesidades asistenciales.
ASPECTOS PSICOSOCIALES 
DE LA URGENCIA
2
IMPACTO PSICOLÓGICO EN EL NIÑO
Los aspectos fundamentales que debemos cuidar para disminuir
el impacto psicológico de la urgencia en el niño son los siguientes:
1. Explicación previa por parte de su pediatra y familia, con un len-
guaje adaptado a la edad del niño, de qué es urgencias y, genéri-
camente, qué se le va a hacer allí y si le va a provocar dolor.
2. Adaptar la arquitectura y decoración de nuestras unidades a la idio-
sincrasia de los niños. La presencia de colores vivos y dibujos de
sus personajes de ficción favoritos puede conseguir un ambiente
menos hostil, sobre todo para los pacientes más pequeños.
3. Permitir estar a los padres durante la exploración y práctica de extrac-
ciones de sangre o curas. Para otro tipo de pruebas, como la pun-
ción lumbar o suprapúbica, etc., se debe plantear a los padres la
posibilidad de permanecer también al lado de su hijo. En los niños
más pequeños, siempre que se pueda, la exploración debe realizar-
se con el niño en el regazo de su madre. También puede ser útil per-
mitir que el niño tenga su mascota o juguete preferido durante el
proceso diagnóstico, o incluso tener una mascota propia de la urgen-
cia, para que se entretenga durante las exploraciones.
4. Siempre que podamos, utilizar analgesia y sedación farmacológica
y psicológica cuando vayamos a realizar una exploración doloro-
sa (punción lumbar, sutura de heridas, reducción de luxaciones,
etc.).
RELACIÓN CON LOS FAMILIARES
 
 
La satisfacción de las familias en Urgencias es un aspecto suscep-
tible de ser evaluado. De esta forma, las familias estiman en gran mane-
ra la escasa demora en atender a sus hijos, el recibir una información
detallada acerca de la enfermedad que padece el niño, las opciones tera-
péuticas y las diferentes posibilidades evolutivas, y la resolución del
dolor, en caso de que el niño lo presente.
 
Gran parte del trabajo del pediatra de urgencias se centra en el trato
con la madre y otros familiares del niño que atiende. Obtener una his-
toria útil, explicar una enfermedad y un proceso diagnóstico, hacer com-
prender las decisiones que se van tomando y las instrucciones de vigi-
lancia y tratamiento cuando se da el alta, son en ocasiones tareas difí-
 ciles e ingratas, sobre todo en horas de gran presión asistencial. 
Resulta difícil detenerse aunque sea sólo unos minutos en explicar los 
detalles de un proceso no grave cuando esperan decenas de niños para 
seratendidos. 
Cada familia tiene una expectativa diferente de la atención que se
les va a prestar. Desde la familia que consulta para que les tranquili-
cemos en cuanto a la naturaleza de los síntomas que su hijo presenta,
pasando por la que acude por la posibilidad de que se le realice un estu-
dio complementario o que el problema por el que consultan va a solu-
cionarse tras nuestra actuación, hasta las que utilizan urgencias por
comodidad, como sustituto a su pediatra de Atención Primaria. Estas
diferentes expectativas pueden generar falta de entendimiento, siendo
difícil en ocasiones evitar el conflicto. Aunque no existen soluciones
mágicas para estas cuestiones, hay algunas normas que podemos seguir:
• Presentarnos.
• Cuidar nuestro aspecto.
• Mantener siempre bien informada a la familia del proceso diag-
nóstico.
• Desarrollar nuestra labor con confidencialidad, consulta cerrada.
• Pedir consentimiento informado para algunas exploraciones com-
plementarias.
• Hacerles partícipes del cuidado de su hijo durante su estancia en
urgencias.
• Al alta, explicación sencilla y detallada del diagnóstico y trata-
miento, qué deben vigilar y cuándo deben volver a consultar (impor-
tante dar esta información por escrito).
• Siempre aconsejar el seguimiento por parte de su pediatra.
• Aunque debemos intentar educar a la población sobre el buen uso
de los centros sanitarios, nunca debemos predisponerlos contra noso-
tros, empezando la atención con la frase "esto no es una urgencia".
En el momento del alta si pensamos que la visita no tiene justifi-
cación, podemos aconsejarles que ante una situación similar, en
el futuro es mejor, para su hijo y para ellos mismos, la consulta pre-
via con su pediatra habitual.
En cualquier caso, salvo raras excepciones, las familias consultan
en Urgencias preocupadas por los síntomas que sus hijos presentan. Sea
considerada, desde el punto de vista médico, consulta urgente o no,
todos precisan una valoración rigurosa y un trato lo más humano posi-
ble.
 
 BIBLIOGRAFÍA
1. Alcock DS, Feldman W, Goodman JT, McGrath PJ, Park JM. Evaluation
of child life intervention in emergency department suturing. Pediatr Emerg
Care 1985;1:111-115.
2. Bachanas PJ, Roberts MC. Factors affecting children's attitudes toward
health care and responses to stressfull medical procedures. J Pediatr Psy-
chol 1995; 20:261-275.
3. Brown K, Sheehan E, Sawyer M, Raftos J, Smyth V. Parent satisfaction
with services in an emergency department located at a pediatric teaching
hospital. J Pediatr Child Health, 1995;31:435-439.
4. Hall D. Social and psychological care before and during hospitalization.
Soc Sci Med 1987;25:721-732.
5. Krishel S, Baraff LJ. Effect of emergency department information on patient
satisfaction. Ann Emerg Med 1993;22:568-72.
6. Lindenskov L, Bronderslev L, Andersen KV. Why do parents of small chil-
dren visit casualty ward when their children suffer of acute illness? Uges-
krift for Laeger 2001;163:1089-92.
7. Margaret N, Clark TA, Warden C, Magnusson AR, Hedges JR. Patient satis-
faction in the emergency department - a survey of pediatric patients and
their parents. Acad Emerg Med 2001;8:441.
8. McFarland PH, Stanton AL. Preparation of children for emergency medi-
cal care: a primary prevention approach. J Pediatr Psychol 1991;16:489-
504.
9. Nagengast SL, Baun MM, Megel M, Leibowitz JM. The effects of the pre-
sence of a companion animal on psichological arousal and behavioral dis-
tress in children during a physical examination. J Pediatr Nurs 1997;12:323-
330.
10. Nicolas J, Bernard F, Vergnes C, Seguret F, Zebiche H, Rodiere M. Family
socioeconomic deprivation and vulnerability in the pediatric emergency
room: evaluation and management. Archives de Pediatrie 2001;8:259-67.
11. Thompson DA, Yarnold PR, Williams DR, Adams SL. Effects of actual
waiting time, perceived waiting time, information delivery, and expressi-
ve quality on patient satisfaction in the emergency department. Ann Emerg
Med 1996;28:657-65
12. Wolfram RW, Turner ED, Philput C. Effects of parental presence during
young children's venipuncture. Ped Emerg Care 1997;13:325-328.
13. Woolfenden S, Ritchie J, Hanson R, Nossar V. Parental use of a paediatric
emergency department as an ambulatory care service. Australian & New
Zealand Journal of Public Health 2000;24:204-6.
El correcto funcionamiento de un Servicio de Urgencias Pediátri-
co guarda una relación estrecha con una serie de aspectos que facilitan
una buena organización de la misma:
• Especialización del personal tanto médico como no médico.
• Protocolos de manejo de las diferentes patologías.
• Arquitectura adecuada, con las siguientes áreas diferenciadas:
– Área de triage.
– Áreas de atención a pacientes:
- Área ambulatoria.
- Área de tratamiento.
- Área de observación.
- Área de atención a pacientes críticos (Sala de estabilización)
TRIAGE
Uno de los problemas más importantes delas Urgencias Pediátricas en
Europa Occidental es la masificación experimentada en los últimos años.
Multitud de niños acuden por procesos poco evolucionados que generan
angustia en los padres. De esta forma, la incidencia de los procesos bana-
les atendidos en los Servicios de Urgencias Pediátricos es cada vez mayor.
Esta masificación no debe demorar la asistencia de un niño con
un proceso de potencial gravedad. La clasificación inicial del enfer-
mo que acude a Urgencias ha de conseguir que estos pacientes sean
atendidos lo antes posible. Así:
• La atención de los niños clasificados como de gravedad severa debe
ser inmediata.
• Los niños clasificados como de gravedad moderada requieren una
atención médica prioritaria.
• Los niños con patología leve deben ser atendidos una vez que la
atención a los niños con problemas de una gravedad moderada-seve-
ra ha sido proporcionada. 
 
La persona de Urgencias que recibe al niño y a sus acompañantes,
generalmente un DUE/ATS con experiencia en Urgencias Pediátricas,
es quién realiza el triage. Es uno de los puestos capitales en la Urgen-
cia Pediátrica.El triage se realiza en la entrada de Urgencias, en un lugar clara
-mente visible e identificable por parte de personas que no hayan visi-
tado previamente el Servicio de Urgencias. 
 ¿CÓMO SE REALIZA LA CLASIFICACIÓN INICIAL DE
PACIENTES?
Existen una serie de mínimos imprescindibles: conocer el motivo
de consulta del paciente, interrogando a los acompañantes, y ver al niño
(no explorarlo pero sí al menos ver su aspecto).
En función del aspecto del niño y del motivo de consulta, el paciente
será clasificado como «de gravedad moderada-severa» o «de menor gra-
vedad». El objetivo no es realizar un diagnóstico, porque, además, un
mismo diagnóstico puede recibir diferentes niveles de gravedad (Tabla I).
En nuestro hospital atendemos alrededor de 60.000 episodios urgen-
tes/año y este sistema de clasificación inicial de enfermos nos permi-
te seleccionar inicialmente alrededor de 10.000 pacientes para ser aten-
didos con mayor rapidez.
Actuación antes del examen médico 
El triage no ser limita a clasificar a los pacientes. La persona encar-
gada del triage puede, si fuera necesario:
• Iniciar maniobras de soporte vital básico, monitorizar constantes
(ECG, Sat O2) y conseguir un acceso venoso.
• Realizar un control inicial (presión local) en los pacientes que pre-
senten una hemorragia.
• Administrar O2 si el niño tiene dificultad respiratoria.
• Registrar la temperatura en niños con fiebre y administrar antitér-
mico al niño que lo precise.
• Administrar solución de rehidratación a niños deshidratados.
• Irrigación ocular si procede.
• Solicitar la realización de pruebas radiológicas en pacientes selec-
cionados con un traumatismo periférico.
• Administrar anestesia tópica en pacientes susceptibles de repara-
ción de heridas mediante sutura o de realización de analítica de san-
gre.
• Administrar a los padres información sobre cómo llevar a cabo la
notificación de cambios en la situación del paciente, al DUE que
realiza el triage, tiempo de espera estimado para que el paciente sea
atendido por el pediatra, número de niños en Urgencias en ese
momento, funcionamiento general del Servicio: forma de realiza-
ción del triage, flujo de pacientes, forma de practicarse las explo-
Tabla I. Sistema de clasificación de pacientes del Servicio de Urgencias de Pediatría
del Hospital de Cruces 
Gravedad severa: atención inmediata
• En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping»)
• Niño que acude con soporte ventilatorio
• Esfuerzo respiratorio severo
• Niño que se encuentra inconsciente
• Niño con sangrado activo importante
• Niño que está convulsionando
• Niño politraumatizado
Gravedad moderada
• Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo
• Pacientes con mal aspecto
• Alteración del nivel de consciencia
• Sospecha de intoxicación
• Lactantes menores de 6 meses con fiebre
• Pacientes que acuden en ambulancia
• Paciente que ha convulsionado
• Niño con dolor moderado-severo
• Niño con herida/s amplia/s
A pesar de no cumplir criterios de gravedad moderada, también se atiende de forma
prioritaria a:
• Aquellos niños en los que sea preferible evitar contacto con otros niños
con enfermedades infecciosas (pacientes inmunocomprometidos,
fundamentalmente oncológicos)
• Neonatos
Gravedad leve
• Resto de los pacientes que acuden a Urgencias
raciones complementarias, secuencia de eventos esperados duran-
te su estancia en Urgencias (sala de espera, examen médico, prue-
bas complementarias, resultados, diagnóstico, tratamiento, informe
y recomendaciones domiciliarias).
ÁREAS DE ATENCIÓN A PACIENTES Y SU DOTACIÓN
 
Los niños con compromiso vital se atienden en el box de reani-
mación y el resto de niños con gravedad moderada-severa en el área de
tratamiento. El resto del conjunto de niños pueden ser atendidos en
boxes ambulatorios.
Área de atención a pacientes críticos (sala de estabilización)
• Camilla móvil radiotransparente donde se pueda trasladar al niño
y realizar exploraciones radiológicas.
• «Carro de paradas» equipado con:
– Drogas a utilizar en el paciente crítico:
- Adrenalina, atropina, dopamina, bicarbonato.
- Antiarrítmicos: lidocaína, adenosina, amiodarona.
- Broncodilatadores: salbutamol.
- Anticomiciales: diazepam, fenitoína.
- Analgesia-sedación: ketamina, fentanilo, midazolam, tiopen-
tal, etomidato, propofol.
- Paralizantes: succinilcolina, rocuronio.
- Antídotos: naloxina, flumazenilo.
– Utensilios para facilitar la oxigenación y ventilación del pacien-
te: ambú, mascarilla facial, tubo de intubación, laringoscopio,
mascarilla laríngea, depresor, fiador para el tubo de intubación,
catéter de punción torácica, tubos de drenaje de aire extrapul-
monar. Todos ellos deben ser de diferentes tamaños adecuados a
las diferentes edades de los niños.
– Utensilios que faciliten el acceso venoso: catéteres, compreso-
res, agujas intraóseas, bombas de perfusión.
– Desfibrilador.
• Respirador portátil.
• Aparatos de monitorización cardiorrespiratoria y tensión arterial no
invasiva.
• Pulsioxímetro.
• Collarín de inmovilización cervical y tabla de inmovilización espi-
nal con estabilizadores laterales del cuello.
• Material desechable clasificado por tamaños de pacientes (vía aérea,
catéteres, sondas, etc.).
Área de tratamiento 
En esta zona son atendidos los pacientes identificados como «de
gravedad moderada-severa». Además de lo indicado en el área ambu-
latoria, es conveniente disponer de:
• Camillas móviles radiotransparentes donde se puedan trasladar los
niños y realizar exploraciones radiológicas.
• «Carro de paradas» equipado.
• Aparatos de monitorización cardiorrespiratoria y tensión arterial no
invasivas.
• Posibilidad de monitorización cardiorrespiratoria.
• Pulsioxímetro.
• Collarín de inmovilización cervical y tabla de inmovilización espi-
nal con estabilizadores laterales del cuello.
Al ser una zona donde atendemos a los pacientes de gravedad mode-
rada-severa, es conveniente que la supervisión de los niños por parte
de pediatras experimentados sea más estrecha que en el área ambula-
toria.
Área ambulatoria
En esta área serán atendidos los niños con patologías potencial-
mente menos severas.
Su equipamiento básico deberá constar de:
• Mesa y sillas.
• Una camilla para explorar al niño.
• Toma de oxígeno y vacío.
• Otoscopio.
• Oftalmoscopio.
• Báscula.
• Termómetro.
• Depresores.
• Foco de luz.
• Lavabo.
Área de observación 
Las Unidades de Observación de las Urgencias Pediátricas permi-
ten un mejor manejo de un número importante de pacientes que acu-
den a Urgencias. Los diagnósticos de alta más frecuentes en estas uni-
dades son el síndrome febril, asma, bronquiolitis, laringitis, gastroen-
teritis aguda y traumatismo craneal.
Estas unidades no deben ser sustitutos de las plantas de hospitali-
zación y permiten que la tasa de ingresos hospitalarios de diversas pato-
logías (fundamentalmente las respiratorias) se haya reducidodrásti-
camente y que las primeras horas de observación intrahospitalaria de
ciertos procesos poco evolucionados (por ejemplo, lactantes febriles de
corta edad) se pueda realizar más estrechamente en la misma Unidad
de Urgencias.
Los objetivos del Área de Observación se centran básicamente en
tres aspectos:
1. Conseguir en unas horas una mejoría suficiente del paciente como
para que pueda continuar el tratamiento en su domicilio. Éste es,
fundamentalmente, el caso de los pacientes con dificultad respira-
toria. En nuestro Hospital, la tasa de ingresos en planta por larin-
gitis es cercana al 0, la del asma alrededor del 3% y la de la bron-
quiolitis cercana al 10%. Un porcentaje importante de niños con
estas patologías se beneficia de permanecer unas horas en el Hos-
pital de día y, una vez cumplidos los criterios de alta, completar el
tratamiento en su domicilio.
2. Llegar a un diagnóstico más certero en procesos poco evoluciona-
dos. El ejemplo más habitual es el del lactante que consulta por fie-
bre elevada sin focalidad de pocas horas de evolución. En ocasio-
nes, el permanecer unas horas en Urgencias puede ayudarnos a des-
cartar problemas de importancia.
3. En otras ocasiones, una estancia en observación tiene por finalidad
el detectar potenciales complicaciones secundarias al motivo de
consulta inicial (fundamentalmente, complicaciones intracraneales
tras un traumatismo craneal).
BIBLIOGRAFÍA
1. Australasian College for Emergency Medicine. Guidelines for implemen-
tation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. ACEM
website. http:www.acem.org.au/open/documents/triageguide.htm
2. Beveridge R. CAEP issues. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new
and critical element in health care reform. Canadian Association of Emer-
gency Physicians. J Emerg Med 1998;16:507-11.
3. Beveridge R, Ducharme J, Janes L, Beaulieu S, Walter S. Reliability of the
Canadian emergency department triage and acuity scale: interrater agree-
ment. Ann Emerg Med 1999;34:155-9.
4. Bergeron S, Gouin S, Bailey B, Patel H. Comparison of triage assessments
among pediatric registered nurses and pediatric emergency physicians. Acad
Emerg Med 2002;9:1397-401.
5. Commonwelth Department of Health and Family Services, Coopers and
Lybrand Consuultants. Development of Agreed Set of National Acces Per-
formance Indicators for: Elective Surgery, Emergency Departmments and
Outpatient Servicess. Canberra, July 1997, p 106.
6. Concheiro A, García JJ, Díaz EP, Luaces C, Pou J. Aplicación de crite-
rios de atención preferente (triage) en un servicio de urgencias. An Pediatr
2001; 54:233-237.
7. Crellin DJ, Johnston L. Who is responsible for pediatric triage decisions in
Australian emergency departments: a description of the educational and
experiential preparation of general and pediatric emergency nurses. Pediatr
Emerg Care 2002;18:382-8.
8. Derlet R, Richards J, Kravitz R. Frequent overcrowding in U.S. emergency
departments. Acad Emerg Med 2001 Feb;8(2):151-5.
9. Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM,Suñol R, Tomás S. Serveis
d’urgències: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l’atenció sàni-
taria. Barcelona: Agencia d’avaluació de tecnologia i Recerca medi-
ques.Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i Seguretat Social.
Generalitat de Catalunya. Juny 2001.
10. Fields WW. Calculus, chaos, and other models of emergency department
crowding. Ann Emerg Med 2003;42:181-184.
11. Fredrickson JM, Bauer W, Arellano D, Davidson M. Emergency nurses’
perceived knowledge and comfort levels regarding pediatric patients. J
Emerg Nurs 1994;20:13-7.
12. George S, Read S, Westlake L, Fraser-Moodie A, Pritty P, Williams B. Dif-
ferences in priorities assigned to patients by triage nurses and by consul-
tant physicians in accident and emergency departments. J Epidemiol Com-
munity Health 1993;47:312-5.
13. Gómez J. Clasificación de pacientes en los servicios de urgencias y emer-
gencias: hacia un modelo de triaje estructurado de urgencias y emergen-
cias. Emergencias 2003;15:165-174.
14. Kec RM, Richman PB, Szucs PA, Mandell M, Eskin B. Can emergency
department triage nurses appropriately utilize the Ottawa Knee Rules to order
radiographs? An implementation trial. Acad Emerg Med 2003;10:146-50.
15. Ojanen Thomas D. Special considerations for pediatric triage in the Emer-
gency Department. Nurs Clin North Am 2002;37:145-149.
16. O’Neill KA, Molczan K. Pediatric Triage: A2-Tier, 5-Level System in
the United States. Pediatr Emerg Care 2003;19:285-290.
17. Parrilla FM, Cárdenas DP, Vargas DA, Parrilla EI, Díaz MA, Cárdenas A.
Triage en Urgencias: Facultativo versus enfermería. Emergencias
2003;15:148-151.
18. Roy LP. The Australian College of Paediatrics and The Australasian Colle-
ge for Emergency Medicine. Policy statement. Hospital emergency depart-
ment services for children. J Paediatr Child Health 1993;29:99-100.
19. Royal College of Paediatrics and Child Health, Accident and Emergency
Services for children. Report of a multidisciplinary working party. London:
Royal College of Paediatrics and Child Health, 1999.
20. Schneider SM, Gallery ME, Schafermeyer R, Zwemer FL. Emergency
department crowding: Apoint in time. Ann Emerg Med 2003;42:167-172.
21. Thomas DO. Special considerations for pediatric triage in the emergency
department. Nurs Clin North Am 2002;37:145-59.
22. Van Gerven R, Delooz H, Sermeus W. Systematic triage in the emergency
department using the Australian National Triage Scale: a pilot project. Eur
J Emerg Med 2001;8:3-7.
RECOMENDACIONES AL ALTA
 
 
La atención en los Servicios de Urgencia Pediátricos hoy en día
comprende varios aspectos. El más importante, no cabe duda, es la reso-
lución de los problemas médicos que requieren una actuación inme-
diata. Afortunadamente éstos no suponen hoy más allá de un 25% de
los casos que acuden a nuestros servicios. En el resto, además de esta-
blecer el tratamiento domiciliario correspondiente, es conveniente impar-
tir una serie de instrucciones a las familias por varios motivos.
En primer lugar, porque una fracción considerable de ellos van a ser
dados de alta con un diagnóstico sindrómico (síndrome febril, dolor
abdominal, exantema, etc.) y va a ser importante el seguimiento evo-
lutivo de sus cuadros. Uno de los hechos más comunes a los Servicios
de Urgencias de los países desarrollados es la asistencia de cuadros 
cada vez menos evolucionados. 
La angustia familiar, unida a la mayor infor mación sanitaria 
(a veces desinformación) y accesibilidad al medio hos-
pitalario, origina que se consulte en casos tan poco evolucionados (menos
de 6-12 horas) que resulta difícil, cuando no imposible, establecer la
etiología de muchos de ellos. En estas situaciones es conveniente ins-
truir a las familias en el reconocimientos de los signos y síntomas que
les deben alarmar y hacer volver a nuestros servicios para descartar pro-
cesos graves; a la vez que se administran consejos sobre las medidas
generales que tiendan a disminuir el disconfort de los niños.
En segundo lugar, porque se puede aprovechar estas visitas para
realizar Educación Sanitaria, que resulte en una mejor respuesta por
parte de la familia ante similares síntomas que puedan repetirse en el
futuro. Teóricamente, esto podría ayudar a disminuir el número de visi-
tas a urgencias inadecuadas y, consecuentemente, disminuir la con-
gestión actual de nuestros servicios. La experiencia nos dice que las
causas del actual sobreuso son variadas y de explicación sociológica
compleja, por lo que el rendimiento en este sentido de estas medidas
«educativas» va a ser modesto, aunque no por ello debamos ceder en
el esfuerzo.
En tercer lugar, en los casos con un diagnóstico específico, hay que
explicar cuál es su tratamiento adecuado (si es que lo tiene) y la evo-
lución natural que de él se espera, informando de la posibilidad de cua-
dros de evolución atípica, con sintomatología diferente, que van a reque-
rir nueva valoración pediátrica.
Finalmente, hay que tener encuenta la problemática legal. Cada
vez son más frecuentes en todos los ámbitos, y el mundo sanitario no
es una excepción, las reclamaciones legales sobre la actuación profe-
sional. Uno de los medios para disminuir la insatisfacción de las fami-
lias es proporcionar al alta información precisa de forma sistemática,
y a ser posible por escrito.
La información al alta se debe ofrecer no sólo a los padres, sino
también directamente a los propios niños, adecuándose ésta a su nivel
lingüístico y grado de comprensión verbal. Debe ser, idealmente, doble.
Necesariamente oral, y además es recomendable que se proporcione
también por escrito. 
Por parte de las familias, son muchas las que acuden en tal estado
de angustia y nerviosismo que tienen problemas reales para entender
las recomendaciones dadas en ese momento de tensión, mostrando pos-
teriormente dificultades para recordarlas, o incluso dar lugar a confu-
siones en la cuantía de las dosis, los intervalos, la duración, etc. Ade-
más, hay que tener en cuenta también otro hecho cada vez más frecuente
en nuestros servicios, como es el atender a niños que proceden de otros
países o hablan otros idiomas. Sus familiares, en muchas ocasiones,
van a desconocer el nuestro o, al menos, no tener un conocimiento lo
suficientemente amplio como para entender una explicación verbal,
dadas en ocasiones con prisas.
Por parte de los pediatras, es posible que en momentos de elevada
presión asistencial no seamos capaces de hacernos entender de mane-
ra sencilla ante los familiares, o que olvidemos algunas de las reco-
mendaciones importantes que habitualmente ofrecemos cuando no esta-
mos tan estresados. El poder disponer de una información escrita, con
consejos y normas sencillas previamente elaboradas, va a facilitar la
comprensión de los familiares y hacer más sencilla nuestra labor.
Tanto la información oral como la escrita que se transmite a los
familiares y pacientes, tienen puntos comunes. En resumen, deben comu-
nicar:
1. Lo que hemos hecho mientras hemos atendido al niño (exploración,
pruebas complementarias, etc.).
2. Cuál es nuestra conclusión después de dicho estudio.
3. La existencia de un diagnóstico específico o solamente de uno sin-
drómico. Si existe un diagnóstico concreto se debe explicar bre-
vemente su origen y la posibilidad o medio de transmisión a otras
personas.
4. Si existe un tratamiento específico o no. En el primer caso hay que
aclarar detalladamente cuál es la posología. En el segundo caso,
si existen tratamientos físicos o medicamentosos que mejoren la
sintomatología o la evolución del proceso.
5. La evolución esperada del cuadro y la necesidad, o no, de ser con-
trolada dicha evolución por su médico, o, eventualmente, por otros
especialistas. Se debe aconsejar volver a consultar a un pediatra en
el caso de que la evolución no se ajuste a lo esperado.
6. En los casos sin un diagnóstico específico, hay que explicar clara-
mente los síntomas que puedan alertar sobre la existencia de una
enfermedad grave, y la necesidad de consultar de nuevo con un ser-
vicio de urgencias con celeridad.
Toda esta información debe ser elaborada en una hoja de breve
extensión (demasiada información aburre y desanima a su lectura), ela-
borado en un lenguaje sencillo, con los menos tecnicismos médicos
posibles, con frases cortas, de sintaxis simple y bien estructurada en sus
diferentes apartados.
Cada Servicio debiera ajustar estas premisas teóricas a sus posibi-
lidades, tanto de recursos personales como técnicos. Lo recomendable
sería establecer un listado de los diagnósticos más frecuentes, para ela-
borar una hoja impresa para cada uno de ellos. En los servicios en los
que el informe al alta se elabora «a mano», se podría disponer de copias
impresas para adjuntar a dicho informe. La situación ideal es aquella
en la que los informes al alta están informatizados, existiendo la posi-
bilidad de vincular directamente a cada diagnóstico (o por lo menos a
los más frecuentes) una hoja de recomendaciones. Ya existen diferen-
tes modelos de estas hojas, especialmente para algunos diagnósticos
específicos, como pueden ser el traumatismo craneal o el síndrome
febril. La Academia Americana de Pediatría dispone de una colec-
ción de hojas de información y recomendaciones para los padres en
múltiples patologías (http://www.aap.org). Diferentes hospitales de
ámbito nacional tienen elaboradas otros modelos. Lo importante es que
cada centro elabore las suyas adaptadas a su funcionamiento. 
En nuestra página web (http://www.hospitalcruces.org/urgencias-
pediatria) se pueden consultar los modelos de que disponemos en nues-
tro servicio para los diagnósticos más habituales.
 CONSULTA TELEFÓNICA
La consulta telefónica es una herramienta de trabajo que está cobran-
do mayor importancia en los últimos años. Cada vez son más las fami-
lias que demandan información sanitaria por teléfono. Aunque está más
extendido en la práctica privada y la atención primaria, en los servicios
de urgencias pediátricos puede constituir una parte no desdeñable del
trabajo diario. En nuestro servicio se reciben una media de 7 llama-
das al día, con un pico máximo de 9 llamadas en los meses de invier-
no y un mínimo de 4,5 en los meses de verano. La mayor parte de estas
llamadas se reciben entre las 17 y las 23 horas y casi el 80% se refiere
a menores de 4 años. Habitualmente, la familia consulta por la presen-
cia de síntomas en el niño (67,3%), y menos, por dudas sobre fárma-
cos (20,7%). En alrededor del 80% de los casos la consulta se resuel-
ve con una serie de instrucciones de manejo domiciliario, y en un 10%
de los casos se recomienda a la familia acudir de forma más o menos
urgente a un centro sanitario. 
La consulta por teléfono puede ser un instrumento seguro y útil para
resolver determinados problemas, puede evitar visitas innecesarias al
servicio de urgencias y se ha comprobado en varios estudios un alto grado
de satisfacción por parte de las familias. En nuestro caso, y según los
resultados de una encuesta realizada a las familias que consultaron por
teléfono durante Octubre del 2004, el 91,5% considera muy útil o útil el
consejo recibido y el 97,9% volvería a usar este servicio en el futuro. 
Para asegurar el correcto funcionamiento de un servicio de consulta
telefónica en un servicio de urgencias, debemos saber que tiene ciertas
limitaciones y que debe cumplir determinados requisitos:
• La persona que responde la llamada (generalmente un pediatra)
debe recibir una formación específica sobre el manejo de las con-
sultas telefónicas.
• Debe existir un sistema organizado de atención de las llamadas, con
un teléfono de fácil acceso desde el exterior, un protocolo de reco-
gida de datos para cada llamada (Fig. 1), una base informática para
el almacenamiento de los datos y un sistema de evaluación conti-
nua del correcto funcionamiento del sistema.
• El teléfono nunca puede ser un instrumento de diagnóstico, porque
no disponemos de una exploración física ni de exploraciones com-
plementarias. Únicamente disponemos de la información subjetiva
de la familia.
Existen varias cuestiones a las que podemos responder con bastante
precisión:
• Dosis y efectos de fármacos.
• Paciente visto previamente (últimas 24 h) en el servicio del que dis-
ponemos de informe.
• Contacto con un tóxico: si es o no tóxico, qué debe hacer, a dónde
debe acudir y cómo debe hacerlo (en transporte privado, ambu-
lancia, etc.).
• Instrucciones básicas en situaciones de riesgo vital.
• Actitud ante el contacto con ciertas enfermedades (meningococe-
mia, etc.).
Figura 1. Protocolo de recogida de datos en una consulta telefónica utilizado en nues-
tro Servicio de Urgencias.
REGISTRO DE LLAMADAS TELEFÓNICAS
Nombre del paciente: . . . . . . . . . . . . . . . . Apellido 1: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apellido 2: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ha estado en este servicio en las últimas 24 h: ❑Sí ❑ No
Nº teléfono: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motivo de consulta:
1. Síntoma
2. Dudas sobre fármacos
3. Contacto con tóxico
4. Puericultura
5. Situación de riesgo vital
6. Resultado de bacteriología
7. Accidente
Información que se ofrece:
1. Consejo de manejo domiciliario: síntomas a vigilar, cuándo debería
consultar, dosis, etc.
2. Se recomienda acudir a este servicio en las siguientes horas
3. Se recomienda acudir de forma urgente a este servicio
4. Se recomienda control por su pediatra
Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hora: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Médico que atiende la llamada (adjunto/residente y nombre) . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Con respecto a la presencia de síntomas, podemos orientar a la fami-
lia sobre qué debe vigilar, pero carecemos de información objetiva
para decidir si deben o no acudir, salvo casos concretos: paciente
que ha convulsionado, no responde, está cianótico, presenta difi-
cultad respiratoria, etc. Habitualmente la decisión final de acudir a
un centro sanitario para ser valorado está en manos de la familia.
• Aunque actualmente existe un vacío legal en este tema, debemos
recordar que cuando respondemos una consulta telefónica adquiri-
mos cierta responsabilidad con el paciente. 
BIBLIOGRAFÍA
1. Lee TJ, Baraff LJ, Wall SP, Guzy J, Jonhson D, Woo H. Parental com-
pliance with after hours telephone triage advice: nurse advice service ver-
sus on-call pediatricians. Clin Pediatr 2003;(x):613-619.
2. Isaacman J, Verdile VP, Kohen FP, Verdile LA. Pediatric telephone advi-
ce in the emergency department: results of a mock scenario. Pediatrics 1992;
89(1):35-39.
3. Barber JW, King WD, Monroe KW, Nichols MH. Evaluation of emergency
department referrals by telephone triage. Pediatrics 2000;105(4)819-821.
4. Proctor JH, Hirshberg A, Kazzi AA, Bollinger R. Providing telephone advi-
ce from the emergency department. Ann Emerg Med 2002, 40:217-219.
5. Watcher DA, Brillman JC, Lewis J, Sapien RE. Pediatric telephone triage
protocols: standardized decisionmaking or a false sense of security? Ann
Emerg Med 1999;33:388-394.
6. Scarfone RJ, Luberti AA, Mistry RD. Children referred to an emergency
department by an after-hours call center: Complaint-specific analysis.
Ped Emerg Care 2004;20(8):507-513.
7. Scarfone RJ, Luberti AA, Mistry RD. Outcomes of children referred to
an emergency department by an after-hours call center. Ped Emerg Care
2004;20(6):367-372.
8. Kempe A, Luberti A, Belman S, Hertz A, Sherman H, Dempsey C, Chan-
dramouli U, Mackenzie T. Outcomes associated with pediatric after-hours
care call centers: a multicenter study. Ambul Pediatr 2003;3(4):211-
217.
9. Graber DJ, Ardagh MW, O’Donovan P, St George I. A telephone advice
line does not decrease the number of presentations to Christchurch Emer-
gency Department, but does decrease the number of phone callers see-
king advice. N Z Med J 2003;116(1177):U493.
10. Wood PR. Pediatric resident training in telephone management: a survey
of training programs in the United States. Pediatrics 1986;77(6):822-825.
11. Wahlberg AC, Wredling R. Telephone nursing: calls and caller satisfac-
tion. Int J Nurs Pract 1999;5(3):164-70.
12. Patel A, Dale J, Crouch R. Satisfaction with telephone advice from an acci-
dent and emergency department: identifying areas for service improvement.
Qual Health Care 1997;6(3):140-5.
13. Spriluvis P, Carey M, Rouse L. Compliance with advice and appropriate-
ness of emergency presentation following contact with the HealthDirect
telephone triage service. Emerg Med Australas 2004;16(1):35-40.
14. Crane JD, Benjamin JT. Pediatric residents’ telephone triage experience:
do parents really follow telephone advice. Arch Pediatr Adolesc Med
2000;154: 71-74.
15. Crouch R, Dale J, Visavadia B, Higton C. Provision of telephone advice
from accident and emergency departments: a national survey. Emerg Med
J 1999;16(2):112-3.
16. Eminovic N, Wyatt JC, Tarpey AM, Murray G, Ingrams GJ. First evalua-
tion of the NHS Direct Online Clinical Enquiry service: a nurse-led web
chat triage service for the public. J Med Internet Res 2004;6(2):e17.
17. Hanson RM, Exley BJ, Ngo P, Fitzpatrick MP, Petering EL, Matthews SJ,
Lechner D, Daniels CJ. Paediatric telephone triage and advice: the demand
continues. MJA 2004;180:333-335.
18. Kempe A, Dempsey C, Hegarty T, Frei N, Chandramouli V, Poole SR.
Reducing after-hours referrals by an After-Hours call center with second
level physician triage. Pediatrics 2000;106(1):226-230.
19. Fatovich DM, Jacobs IG, McCance JP, Sidney KL, White RJ. Emergency
department telephone advice. Med J Aust 1998;169(3):143-6.
20. Lattimer V, George S, Thompson F, Thomas E, Turnbull J, smith H, Moore M,
Bond H, Glasper A. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in
out of hours primary care: randomised controlled trial. BMJ 1998;317:1054-9.
21. Kempe A, Luberti A, Hertz A, Sherman H, Amin D, Dempsey C, Chan-
dramouli U, Mackenzie T, Hegarty TW. Delivery of pediatric After-Hours
care by call centers: a multicenter study of parental perceptions and com-
pliance. Pediatrics 2001;108(6):e111.
TRANSPORTE MEDICALIZADO EN PEDIATRÍA
Es el procedimiento de transporte, terrestre y/o aéreo, acondicio-
nado para permitir una correcta asistencia técnico-sanitaria en ruta que
podrá incluir un soporte vital básico o avanzado en función del equi-
pamiento material y personal.
El transporte sanitario primario es el que procede a evacuar al enfer-
mo o accidentado desde el lugar donde se ha producido el incidente
hasta un centro hospitalario. Tanto el transporte interhospitalario como
el intrahospitalario reúnen una serie de características propias en cuan-
to a posibilidades de programación, personal, medios técnicos y estruc-
tura del servicio que lo hacen diferente al primario.
Transporte a una unidad de urgencias pediátricas
Los traumatismos son la primera causa en activar los servicios de
emergencia extrahospitalarios. Los accidentes continúan siendo la pri-
mera causa de muerte en la infancia y en el 50% de los casos la defun-
ción se producirá antes de su llegada al hospital.
Las convulsiones representan la primera causa médica. Aunque la
incidencia de estado epiléptico en los niños es mayor que en los adultos,
la mayoría de las convulsiones en la infancia (>80%) ceden por sí solas
en los primeros 5 minutos y no requerirán de medicación anticonvulsiva. 
El 70% de los traslados a la Unidad de Urgencias de Pediatría del
Hospital de Cruces se corresponden con patología traumatológica y
neurológica. Su procedencia suele ser la vía pública o su domicilio.
Si las circunstancias lo permiten, es muy conveniente contactar (pre-
ferentemente antes de iniciar el transporte) con el médico que va a reci-
bir al niño.
Vehículo de transporte
1. Ambulancia medicalizada. Es el medio de transporte más utili-
zado. Es barato, espacioso y con posibilidad de detenerse en caso de
necesidad. Entre sus principales inconvenientes figuran el tiempo pro-
longado en las distancias largas, los desplazamientos bruscos y estar
sujeto al ruido, aceleraciones, desaceleraciones y vibraciones. Estas
últimas se sitúan en ocasiones en el espectro de las consideradas bio-
lógicamente peligrosas (3-20 Hz).
2. Transporte aéreo medicalizado. Es utilizado cuando la orogra-
fía lo requiere en el transporte primario, y principalmente en el trasla-
do interhospitalario, con el fin de dar una solución rápida a la deman-
da urgente. Tiene un espectro de vibraciones menos peligroso y menor
intensidad de aceleraciones y desaceleraciones que lo hacen idóneo para
el transporte del paciente politraumatizado. Entre sus desventajas figu-
ran el ser un medio caro, necesita de vehículos terrestres de apoyo
con un mayor número de transferencias del enfermo, y limitaciones del
uso en relación a la meteorología, visibilidad y lugar de aterrizaje. 
3. Equipamiento técnico-sanitario. Se compone de un mobiliario
general, dispositivossanitarios y la medicación necesaria para la esta-
bilización y evacuación del enfermo. Los medicamentos presentan un
sistema de clasificación por colores: azul, respiratorio; verde, quirúr-
gico; amarillo, pediátrico. 
Equipamiento técnico-sanitario para una adecuada asistencia de
la patología de base y sus complicaciones en el lugar del incidente y
durante el transporte.
Equipamiento general:
• Camilla y portacamillas con anclaje para incubadoras.
• Climatización regulable.
• Sistemas de calor radiante y/o por contacto para lactantes y prees-
colares.
• Dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intrave-
nosa.
• Tabla para resucitación cardiopulmonar.
• Recipiente frigorífico isotermo.
• Maletines de resucitación pediátrico que permitan su utilización en
el exterior.
Dispositivos de inmovilización:
• Colchones de vacío, inmovilizador de miembros y columna.
• Collarines cervicales de todos los tamaños.
• Férulas y vendajes.
Dispositivos de monitorización:
• Monitor de constantes vitales.
• Desfibrilador portátil.
• Oximetría pulsátil.
• Manguitos de esfigmomanómetros, fonendoscopio y linterna de
exploración.
• Termómetro/sonda de temperatura.
• El aparataje debe estar adaptado a diferentes edades.
Sistema respiratorio:
• Instalación fija de oxígeno. Dos botellas con capacidad total míni-
ma de 2.000 L, con caudalímetro que permita un flujo de 15 l/min.
• Mascarillas y gafas nasales para lactantes y niños.
• Respirador mecánico versátil. Caudalímetro, manómetro de con-
trol de presión y válvula de sobrepresión.
• Sistemas de aspiración-vacío y sondas de aspiración: 6-14 G.
• Cánulas de Guedel 0-5.
• Mascarillas faciales con manguito de cámara de aire.
• Bolsas autoinflables de ventilación tamaño niño y adulto.
• Pinzas de Magill lactante y adulto.
• Laringoscopios hojas rectas (0 y 1) y curvas (1,2,3 y 4).
• Tubos endotraqueales número 2,5 a 7,5 con y sin balón, fiadores
varios tamaños, mascarillas laríngeas, cricotraqueotomo, sondas
nasogástricas 6-14 G.
• Drenajes para toracocentesis.
Sistema vascular:
• Kits de abordaje de vías y de drenaje para pericardiocentesis.
• Bombas de perfusión.
• Agujas intraóseas 14-18 G.
• Equipo de cateterización umbilical.
Medicación necesaria en el transporte pediátrico
Reanimación:
• Adrenalina 1/1.000.
• Atropina.
• Bicarbonato sódico 1 M.
• Cloruro cálcico 10%.
• Lidocaína 1%.
• Naloxona, flumacenil.
• Dextrosa 5, 10, 20 y 50%.
• Insulina, glucagón.
• Heparina.
• Suero fisiológico.
• Ringer o Ringer lactado. 
Analgésicos/sedantes/relajantes:
• Diacepam y/o midazolam.
• Tiopental.
• Succinilcolina.
• Vecuronio o rocuronio.
• Ibuprofeno y metamizol.
• Cloruro mórfico 1% y/o fentanilo.
• Fármacos cardiovasculares.
• Dopamina, dobutamina, isoproterenol.
• Adenosina.
• Propranolol.
• Captopril.
• Nifedipina.
Otros fármacos:
• Ceftriaxona, cefotaxima.
• Carbón activado.
• Haloperidol.
• Difenhidramina.
• Salbutamol nebulizado e inhalado.
• Bromuro de ipratropio.
• Dispositivos espaciadores pediátricos.
• Metilprednisolona y dexametasona.
• Furosemida.
Morbilidad durante el transporte
1. Progresión de la enfermedad subyacente o complicaciones del tra-
tamiento (drogas anticonvulsivas, analgesia-sedación, etc.).
2. Desestabilización fisiológica relacionada con el proceso de trasla-
do (cambios posturales, aceleración-desaceleración, vibraciones,
ruidos, cambios de presión, etc.): 
• Alteraciones en la frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuen-
cia respiratoria y temperatura.
• Desaturación arterial de O2.
• Modificaciones PCO2 arterial.
• Alteraciones de la presión intracraneal.
3. Errores relacionados con el equipo:
• Suministro de O2.
• Tubo endotraqueal ocluido o mal situado.
• Mal funcionamiento del respirador.
• Pérdida de accesos intravenosos.
• Falta de monitorización: pulsioximetría, test de Glasgow, etc.
• Hipotermia.
• Infrautilización de O2 y medicación (analgesia-sedación princi-
palmente).
La morbilidad durante el traslado se podrá minimizar con una esta-
bilización previa del paciente y una valoración mantenida en ruta de
los siguientes apartados:
Seguridad vía aérea:
• Aporte de oxígeno.
• Control de la vía aérea.
• Saturación de oxígeno >95%.
• Necesidad de sedación-analgesia.
Estado neurológico:
• Evolución test de Glasgow.
• Signos de focalidad.
• Reactividad pupilar.
• Presencia de fracturas craneales.
Lesiones:
• Trauma cervical.
• Presencia neumotórax.
• Fractura de huesos largos y/o pelvis.
Circulación adecuada:
• Frecuencia cardíaca y TA. 
• Perfusión periférica.
• Acceso venoso.
• No presencia de sangrado.
Monitorización:
• Electrocardiografía.
• Pulsiooximetría.
• Tensión arterial.
• Presión dióxido de carbono.
• Temperatura.
• Otras*: 
– presión venosa central.
– presión arteria pulmonar.
Datos complementarios*:
• Gases en sangre, bioquímica y hematimetría.
• Radiografías.
• TAC.
*Transporte interhospitalario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Buckland L. Excesive exposure of sick neonates to sound during transport.
Arch Dis Child Fet Neonat Edit 2003;88(6):513.
2. Carreras González E. Transporte en helicóptero del paciente crítico. Revi-
sión de 224 casos. An Pediatr 2003;59(6):529-34.
3. Jaimovich DG. Transporte de pacientes pediátricos críticos: entrando en
una nueva era. Anales de Pediatría Marzo 2001;54(3): 209-12.
4. Martinón Sanchez JM. Visión pediátrica del transporte medicalizado. An
Esp Pediatr 2001;54(3): 260-66.
5. Orr RA. Measurement of pediatric illness severity using simple pretrans-
port variables. Prehosp Emerg Care 2001;5(2):127-33.
6. Velasco Díaz C. Física y efectos hemodinámicas de la aceleración. Actua-
ciones y limitaciones humanas. En: Medicina Aeronáutica Paraninfo. 2ª
ed., 1999; 39-45.
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
La intubación traqueal es una de las técnicas que mayor impor-
tancia tiene y es básica para el mantenimiento de una vía aérea perme-
able en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor
frecuencia en la Urgencia de Pediatría). El Pediatra de Urgencias debe
conocer cuándo está indicada la intubación traqueal (la técnica más sen-
cilla es la intubación orotraqueal) y estar preparado y dominar la téc-
nica para su realización.
Las principales indicaciones de intubación traqueal son:
• Parada cardiorrespiratoria.
• Apnea.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello.
• Politraumatismo severo.
• Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensión intracraneal.
• Disminución del nivel de conciencia/coma.
• Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
• Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pue-
den deprimir el nivel de conciencia.
A pesar de ser un procedimiento de gran importancia y vital, en oca-
siones su realización tiene gran cantidad e importantes efectos adver-
sos como: aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia, taqui-
cardia, regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxe-
mia, arritmias, traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte. Ade-
más puede ser complicada de realizar ya que el niño no «colabora»,
está convulsionando y a veces es difícil ver las cuerdas vocales.
Debido a la potencial aparición y gravedad de estos efectos secun-
darios, se utilizan una serie de fármacos (sedantes, paralizantes mus-
culares, etc.) para minimizarlos. Su administración se enmarca dentro
de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rápida
de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño
con el menor número de efectos adversos. Los Pediatras de Urgencias,
además de saber cómo se intuba, deben dominar la SRI.
La utilización de la SRI estará indicada en todos los casos en que
se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño, aunque no
es necesaria, incluso es perjudicial, en los niños que están en parada
Historia clínica
Exploración física
Preparación de material y fármacos
Monitorización (EKG, Sat O
2
, TA)
3-5 minutos
Atropina
Lidocaína
Fentanilo
Desfasciculación, impregnación de BNM
PreparaciónOxigenación
Premedicación
Sedación
Bloqueo neuromuscular
Maniobra de Sellick
Intubación
Confirmación
1-2 minutos
60-90 segundos
Auscultación, Sat O
2
, capnógrafo
3-5 minutos
Algoritmo I. SRI.
cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo
y sin tono muscular. En estos últimos casos, la realización de toda la
secuencia conlleva una pérdida de tiempo vital, no encontrándose nin-
guna ventaja en su aplicación.
Para la realización de la SRI se deben seguir una serie de pasos
(Algoritmo I).
1. Historia clínica y exploración física
Habrá que valorar si realmente está indicada la intubación. Una vez
que se decide que está indicada y se va a realizar, debemos hacer una
breve historia clínica del niño, preguntando sobre posibles alergias,
enfermedades previas, fármacos que esté tomando, última comida y la
posibilidad de un déficit de acetilcolinesterasa. Preguntar sobre la últi-
ma comida tiene una importancia menor, ya que la intubación endo-
traqueal generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es
programada en Urgencias, por lo que siempre hay que considerarse que
todo niño que se vaya a intubar tiene el estómago lleno y, por lo tanto,
está en riesgo de aspiración. 
También se debe realizar una exploración física centrada sobre todo
en cabeza y cuello, buscando aquellas circunstancias anatómicas que
nos puedan dificultar la intubación (boca pequeña, apertura limitada de
la boca, incisivos superiores prominentes, cuello corto o con movili-
dad limitada, retrognatia, paladar estrecho, obesidad y malformaciones
faciales).
2. El segundo paso es la preparación del personal, material 
y fármacos necesarios para la SRI
Es imprescindible tenerlo todo preparado. No se debe comenzar
el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente
y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. El principal
problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar
al niño. 
Se debe decidir previamente los fármacos que vamos a emplear, ya
que éstos variarán dependiendo del motivo por el que es necesaria la
intubación. Además, estos fármacos deben encontrarse ya mezclados
o cargados en la jeringa correspondiente, con la dosis calculada. Tam-
bién tendremos a mano el material necesario para conseguir una vía
aérea alternativa en caso de no conseguir la intubación: mascarilla larín-
gea, equipo de cricotiroidotomía y equipo de traqueostomía con venti-
lación transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y fármacos
básicos para la SRI.
Elección del tubo endotraqueal:
• RN = 3.
• 1-6 meses = 3,5.
• 7-12 meses = 4.
• 1-2 años = 4,5.
• 2 años = 4 + edad/4.
• En menores de 8 años, tubo sin balón, por encima de esta edad con
balón. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc
para hinchar el balón.
Tabla I. Material necesario para la intubación
• Pulsioxímetro
• Monitor de electrocardiograma
• Tensión arterial no invasiva
• Tubos sin balón del 2,5-6
• Tubos con balón del 6-8,5
• Fiador
• Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4)
• Tubos de Guedel 
• Mascarillas faciales de oxígeno
• Bolsa autoinflable de varios tamaños con reservorio 
• Toma de oxígeno
• Toma para aspiración
• Sondas de aspiración
• Sondas nasogástricas
• Mascarillas laríngeas
• Tubos de traqueostomía
• Instrumental quirúrgico para traqueostomía
• Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotomía
• Fármacos preparados y cargados en jeringas
• Fármacos para revertir la parálisis por BNM no despolarizantes (edrofonio, neostigmina)
3. Monitorización y toma de constantes
Esta monitorización debe hacerse previo a comenzar la adminis-
tración de fármacos, de forma continua durante todo el procedimiento
y mantenerse una vez terminado. Debemos tomar la frecuencia cardía-
ca, tensión arterial, electrocardiograma continuo y pulsioximetría. El
capnógrafo es útil para comprobar la intubación.
4. Preoxigenación
Durante la SRI, tras la sedación y paralización, el niño entra en
apnea que acabará en hipoxia. La preoxigenación se realiza para con-
seguir que la hipoxia aparezca más tarde y así tener más tiempo para
conseguir la intubación sin que el niño esté desaturado. 
Con la preoxigenación en adultos se puede conseguir un tiempo de
hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparición de hipoxia. En los niños
también se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia, pero éste es
menor que en los adultos ya que los niños tienen un mayor consumo
basal de oxígeno. 
El tiempo de preoxigenación será de 3-5 minutos y se administra-
rá mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir
una concentración de oxígeno del 100%. Debe mantenerse hasta que
se vaya a intubar.
En el caso de que el niño tenga una ventilación inefectiva, se admi-
nistrará con bolsa autoinflable, con reservorio y toma de oxígeno. Pero
debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable en el resto de niños,
35
Figura 1. Colocación de mascarilla laríngea.
A B
ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gás-
trica, condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la
posibilidad de regurgitación y aspiración. Siempre que se ventile con
bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que
se disminuye el riesgo de aspiración.
5. Premedicación
En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evi-
tan la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intu-
bación (atropina, lidocaína, fentanilo, y las dosis de desfasciculación e
impregnación de los BNM). No es necesario la utilización de todos.
El fármaco más usado en este paso es la atropina. Con ella se inten-
ta evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede aca-
bar en bradicardia y parada cardíaca. Esta reacción vagal es mayor en
niños que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adul-
tos. Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia
severa y asistolia, que también se evitaría con la atropina. También
reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas
vocales. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aque-
llos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina.
La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máxi-
mo 1 mg). Se dará 1-2 minutos antes de la intubación.
La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso, aunque su
administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada
protocolo. Cuando se administra, su acción es inhibir la hipertensión y taqui-
cardia que también se pueden producir durante la intubación. También dis-
minuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele admi-
nistrar si hay hipertensión intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg
y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo efecto lo hace
a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína
de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia.
El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión.
También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 µg/kg, de 1-3 minutos
antes de la intubación.
Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregna-
ción y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).
Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones
musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpo-
tasemia, rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intra-
gástrica e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de des-
fasciculación que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina
o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está
indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succi-
nilcolina, ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparez-
can las fasciculaciones por tener mayor masa muscular.
La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no
despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con
esta dosis se consigueque al dar la dosis total del BNM el inicio de
acción sea más rápido. Sin embargo parece que la impregnación no
tiene un gran beneficio en la SRI.
En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acor-
tar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños
mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usa-
mos posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocaína, fentani-
lo y las dosis de impregnación no son indispensables. No usaremos la
succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis des-
fasciculante (usaremos un BNM no despolarizante). 
6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick) 
Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para
ocluir la luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad
de aspiración por regurgitación gástrica. Siempre que se esté venti-
lando al niño con ambú es necesaria esta maniobra, ya que también evi-
tará el paso de aire al estómago y su distensión. La maniobra de Sellick
se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mante-
ner durante todo el tiempo hasta la intubación.
7. Sedación
Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante.
El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. El sedante que
se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido, y con menos
efectos secundarios. 
Los sedantes más usados son (Tabla II):
Midazolam. Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta
duración del efecto. La dosis IV para la SRI es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser
administrado unos 2 minutos antes del BNM. Inicio de acción 1-2 minu-
tos y duración del efecto 30-60 minutos. Puede producir un ligero des-
censo de la presión intracraneal, por lo que puede ser usado en aquellas
circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal, convulsiones
etc.). No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial.
Tiopental. Es un barbitúrico. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg.
El inicio de acción es de 10-20 segundos y duración del efecto 10-30
minutos. Su mayor ventaja es que reduce la presión intracraneal, con un
efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensión por vasodi-
latación y depresión miocárdica (este efecto es mayor en pacientes hipo-
volémicos) y también produce depresión respiratoria y broncoespasmo. 
Está contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolémi-
cos y en asmáticos, aunque en pacientes hipotensos si es necesario se
puede usar dando la mitad de la dosis. 
Fentanilo. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia.
La dosis para la SRI es de 6-10 µg/kg. Inicio de acción 1 minuto y dura-
ción del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos sobre la PIC, car-
diovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez de la
pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se
administra de forma rápida.
Ketamina. Tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. La
dosis es de 1-2 mg/kg IV. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del
efecto 15-30 minutos. Produce aumento de la PIC, también tiene efec-
Tabla II. Sedantes: dosis y acción 
Dosis PIC Cardiovascular Bronquial
Midazolam 0,1-0,2 mg/kg Disminuye = No efecto
Tiopental 3-5 mg/kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo 
Fentanilo 6-10 µg/kg Disminuye = No efecto
Ketamina 1-2 mg/kg Aumenta Aumenta Broncodilatación 
Etomidato 0,2-0,4 mg/kg Disminuye = No efecto
Propofol 1-2,5 mg/kg Disminuye Disminuye No efecto
tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La indicación de
la ketamina es en los pacientes con hipotensión sin aumento de la PIC.
También está indicada en el asma. Está contraindicada en el traumatis-
mo craneal, hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas
psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones).
Etomidato. Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La dosis
es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto
30-60 minutos. Produce disminución de la PIC. Tiene mínimo o nulo
efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el trau-
matismo craneal con hipotensión. Puede producir mioclonos y supri-
mir la síntesis de cortisol. Está contraindicado en pacientes con bajo
umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insufi-
ciencia suprarrenal.
Propofol. Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene
un comienzo de acción muy rápido (10-20 seg) y una duración corta
(10-15 min). Disminuye la PIC, pero también baja la tensión arterial.
No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg en bolo
y perfusión continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es útil en el traumatismo
craneal sin hipotensión.
Se debe individualizar la elección dependiendo del motivo por el
que vayamos a intubar al niño (Tabla III).
8. Administración del paralizante
Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no despolarizantes. 
La succinilcolina es el único agente despolarizante. El inicio de
acción es a los 15 segundos y las condiciones para la intubación se dan
39
Tabla III. Sedantes indicados en diferentes situaciones clínicas
Paciente Sedante
Normotensión Tiopental, etomidato, midazolam
Hipotensión sin TCE Etomidato, ketamina
Hipotensión con TCE Etomidato, midazolam
Hipotensión severa Ketamina, etomidato
Estatus asmático Ketamina, midazolam, propofol
Estatus convulsivo Tiopental, midazolam, propofol
a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg y la duración del efecto es
de unos 3-12 minutos. 
Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones, por lo
que habrá que usar una dosis de desfasciculación sobre todo en niños
mayores de 5 años. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presión
intraocular. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en niños,
por lo que siempre habrá que administrar previamente atropina. Tam-
bién produce hiperpotasemia, por lo que no se puede usar en aquellos
con insuficiencia renal con hiperpotasemia, ni en situaciones en las que
aumente el potasio sérico como quemados, politraumatismos (sobre
todo 5-7 días después del traumatismo).
La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa, por lo que un
déficit de esta enzima contraindica su uso. También puede causar hiper-
termia maligna.
Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el
BNM de primera elección. Las contraindicaciones de la succinilcolina
están en la tabla IV.
Dentro de los BNM no despolarizantes están el rocuronio, vecu-
ronio, mivacurio, pancuronio, atracurio y D-tubocurarina. Los más usa-
Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina
• Traumatismos por aplastamiento
• Glaucoma
• Lesiones oculares penetrantes
• Enfermedades neuromusculares
• Una semana o más después de traumatismos múltiples o quemaduras
• Historia familiar o propia de hipertermia maligna
• Déficit de colinesterasa
• Miotonía
• Distrofia muscular
• Paraplejía
• Hiperpotasemia 
dos son el rocuronio y vecuronio. Están contraindicados en la miaste-
nia gravis.
Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las
condiciones para intubar y la duración del efecto es de 25-60 minu-
tos. Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora la bradicardia por la
intubación. Es el BNM de elección.
Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de acción en 90-120
segundos y la duración de acción es de 90-120 minutos. Es más lento
que el rocuronio.
Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succi-
nilcolina, aunque ésta tiene un inicio de acción más rápido y menor
duración de acción, que es una ventaja si no se consigue la intuba-
ción. Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso
de no intubación se puede dar edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmi-
na a 0,04 mg/kg.
Si queremos acortar el inicio de la acción de los BNM no des-
polarizantes, se puede dar una dosis de impregnación (dar un 10%
de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). Sin embar-
go no es muy útil porque alarga el tiempo de toda la secuencia de
intubación.
9. Intubación
Técnica (Fig. 2).Coger el
laringoscopio con la mano
izquierda y con el primer y
segundo dedo de la mano dere-
cha abrimos la boca; introducir
el laringoscopio por el lado dere-
cho de la comisura bucal e ir
avanzando por encima de la len-
gua hacia la hipofaringe hasta
visualizar la epiglotis; se apoya
la punta del laringoscopio en la
vallécula (si el laringoscopio es
de pala recta o el niño es muy
pequeño, con su punta se calza o
Figura 2. Técnica para intubación orotra-
queal.
presiona encima de la epiglotis); ligera tracción vertical del mango del
laringoscopio hasta visualizar la glotis; únicamente se debe introducir
el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas
vocales, hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo, la cifra
resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los inci-
sivos).
10. Verificación de la intubación y fijación del tubo
Para valorar si está bien intubado pude hacerse por auscultación,
o de forma indirecta valorando la saturación de oxígeno. 
Si es posible, el mejor método para comprobar la correcta intuba-
ción es mediante un capnógrafo, que mide el CO2 espirado. También
sirve para valorar posibles extubaciones.
Fijar el tubo.
Una vez intubado siempre se realizará una Rx de tórax para com-
probar la localización del tubo y se colocará una sonda nasogástrica.
Conectar a ventilador mecánico portátil:
• Parámetros estándar: FiO2 100%.
• IMV.
• FR: 
– < 1 año 30-40 x’.
– 1-3 años 30 x’.
– 3-8 años 20 x’.
– 8 años 15-20 x’.
• I:E 1:2.
• VC: 15-20 cc/kg.
• PEEP: 2-3 cm.
• Límite presión: 35 cm.
BIBLIOGRAFÍA
1. Benito FJ. Secuencia rápida de intubación. Benito FJ, Mintegi S. Diag-
nóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. 2002; 16-21.
2. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM, Santamaría JP, Gausche M, Lucid
W, Foltin GL. Pediatric emergency medicine comité of the American Colla-
ge of Emergency Physicians. Rapid sequence intubation of the pediatric
patient. Ann Emerg Med 1996; 28:55-74.
3. Guldner G, Schultz J, Sexton P, Fortner C, Richmond M. Etomidate for
rapid sequence intubation in young children: hemodynamic effects and
adverse events. Acad Emerg Med 2003; 10(2):134-139.
4. La Sivilotti M, Ducharme J. Randomized, double-blind study on sedatives
and hemodynamics during rapid sequence intubation in the emergency
department: The SHRED study. Ann Emerg Med 1998; 31(3):313-324.
5. Marvez E, Weiss SJ, Houry DE, Ernst AA. Predicting adverse outcomes in
a diagnosis-based protocol system for rapid sequence intubation. Am J
Emerg Med 2003; 21:23-29.
6. Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, Weiss S, Killen J. Protocol for rapid
sequence intubation in pediatric patients. A four year study. Med Sci Monit
2002; 8(4):CR229-234.
7. McAllister JD, Gnauck KA. Rapid sequence intubation of the pediatric patient.
Fundamentals of practice. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6):1249-1283.
8. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid
sequence induction intubation. Cochrane databases Syst Rev 2003; (1):CD
002788.
9. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, Barton ED, Wolfe RE, Vissers RJ, Walls
RM. Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway manage-
ment. Pediatr Emerg Care 2002; 18(6):417-423.
10. Thompson A. Pediatric emergency airway management. Dieckmann RA,
Fiser MH, Selbst SM. Ilustrated texbook of pediatric emergency and cri-
tical care procedures. 1997; 104-114.
11. Yamamoto LG. Emergency airway management. Rapid sequence intuba-
tion. Fleisher and Ludwig. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 4th
ed. 2000;71-82.
43Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría
INHALACIÓN DE FÁRMACOS
El método habitual para administrar fármacos por vía inhalato-
ria en Urgencias ha sido la nebulización, utilizando un sistema neu-
mático o ultrasónico. La vía inhalatoria es utilizada en urgencias casi
exclusivamente para administrar fármacos broncodilatadores (adre-
nalina, salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio) y corticoi-
des, fundamentalmente budesonida. Para el tratamiento domicilia-
rio de las reagudizaciones del asma en la infancia, también se utili-
za la terapia broncodilatadora inhalatoria, utilizando como sistema de
administración del fármaco, los inhaladores con cámara espaciadora
y los dispositivos de polvo seco. Recientemente, varios estudios han
puesto de manifiesto la equivalencia, en eficacia, entre los diferentes
sistemas de inhalación, nebulización e inhalación con cámara espa-
ciadora, en crisis leves y moderadas en niños. A la hora de decan-
tarse por uno u otro método de administración de broncodilatadores
es importante conocer las características y limitaciones de cada uno
de ellos.
Características y limitaciones de los diferentes sistemas 
de inhalación
Características
Todos los sistemas de inhalación disminuyen su eficacia si el pacien-
te está llorando o si el paciente tiene una disnea intensa:
• Nebulizador: un gas comprimido (aire u oxígeno), actúa sobre la
medicación situada en un reservorio, generando partículas aeroso-
lizadas que son dispersadas continuamente. Las partículas aeroso-
lizadas son inhaladas por el paciente, en general, a través de una
mascarilla facial (Fig. 1).
• Inhalador presurizado: es un dispositivo que contiene la medica-
ción y propelentes presurizados. Cuando el dispositivo se presiona,
libera una dosis determinada del fármaco en forma de aerosol y
puede ser activamente inhalado por el paciente. Para facilitar la
inhalación del fármaco se utilizan las cámaras espaciadoras que
reducen la velocidad de las partículas y su tamaño, y permiten su
inhalación sin que se tenga que coordinar la inspiración con la libe-
ración del fármaco. Son dispositivos de plástico o metal que tienen
como objetivo mejorar el rendimiento de los inhaladores presuri-
zados. El tamaño es variable, recomendándose en los niños tama-
ños menores que en los adultos, de 250 a 300 cc, para permitir
que pueda vaciar la cámara sin dificultad, en pocas excursiones res-
piratorias. Las cámaras espaciadoras llevan diferentes tipos de vál-
vulas que funcionan con flujos respiratorios bajos, para que sean
útiles en niños pequeños con dificultad respiratoria. Dependiendo
de la edad del niño, la inhalación la realizará a través de una mas-
carilla facial (< 3 años) o de una boquilla (Fig. 2). La dosis que se
administra se debe fraccionar en tandas de 1-2 puff cada vez, es
decir, si mandamos administrar 4 puff, la secuencia sería la siguien-
te: 
– El niño debe estar con el tronco incorporado, sentado o de pie.
– Agitar el presurizador.
– Comprobar que no está vacío.
– Quitar la tapa y ajustarlo a la cámara espaciadora.
– Si la cámara es de plástico aplicar un puff para impregnarla de
fármaco.
– Colocar la cámara sobre la boca y nariz del niño (mascarilla) o
en su boca si es a través de la boquilla.
– Aplicar 1 o 2 puff y esperar unos 10-15 segundos de respira-
ción tranquila del niño.
– Repetir toda la operación hasta completar los 4 puff.
– Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco y seguro.
75
Figura 1. Figura 2. 
• Dispositivos de polvo seco: una determinada dosis del fármaco en
forma de polvo es cargada en el dispositivo. El flujo inspiratorio
del paciente dispersa las partículas de polvo seco y las distribuye
por la vía aérea baja. Es preciso que el niño tenga un flujo inspira-
torio mínimo (alrededor de 50 l/min) para que este método de inha-
lación sea eficaz, correspondiendo a una edad ≥ 6 años. La técni-
ca de inhalación es la siguiente:
– El niño debe estar con el tronco incorporado, sentado o de pie.
– Quitar la tapa y comprobar que no está vacío.
– Cargar la dosis.
– Realizar una espiración forzada.
– Colocar la boquilla en la boca, entre los labios.
– Aspirar el fármaco del dispositivo con una inspiración lenta y
mantenida.
– Mantener la respiración unos segundos.
– Espirar tranquilamente por la nariz.
– Tapar el inhalador y guardarlo en un lugar seco y seguro.
Limitaciones
Sistema de inhalación Principales limitaciones
Nebulizador