ASMA BRONQUIAL - diagnostico y tratamiento

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Capítulo 10. Asma bronquial: Diagnóstico y tratamiento. 75 
 
 
ASMA BRONQUIAL: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 
 
 
M. Carmen Morales 
 
 
Introducción al diagnóstico diferencial 
Clasificación 
Tratamiento 
Pasos prácticos del tratamiento farmacológico 
 
 
 
INTRODUCCIÓN AL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
 Aunque el diagnóstico del Asma puede ser vago, la historia clínica generalmente proporciona 
las pistas necesarias. Los síntomas más comunes, disnea, sibilantes, opresión torácica, tos y 
expectoración no son diagnósticos por si mismos. Es importante una historia de exacerbaciones 
recurrentes frecuentemente provocados por factores exógenos, tales como alergenos, irritantes 
inespecíficos ejercicio e infecciones virales. 
 
a) En el niño se debe diferenciar de 
Obstrucción de las vías aéreas principales 
1. Cuerpo Extraño en la traquea, bronquios o esófago. 
2. Anillos vasculares. 
3. Traqueomalacia. 
4. Adenopatías. 
5. Tumores mediastínicos. 
6. Estenosis traqueal o bronquial. 
Obstrucción de grandes y pequeñas vías aéreas 
1. Asma. 
2. Bronquiolitis vírica. 
3. Fibrosis quística. 
4. Infección por Chlamidia tracomatis. 
5. Bronquilitis Obliterante. 
6. Displasia broncopulmonar. 
7. Aspiración por reflujo gastroesofágico. 
8. Edema pulmonar. 
b) En el adulto debe diferenciarse de 
1. Obstrucción mecánica de la vía aérea. 
2. Disfunción Laríngea. 
3. Bronquitis crónica. 
4. Enfisema Pulmonar. 
5. Insuficiencia cardiaca congestiva. 
6. Tromboembolismo pulmonar. 
7. Infiltrado pulmonar con eosinofília. 
8. Tos de origen medicamentoso (betabloqueantes y/o inhibidores de la enzima 
convertidora de angiotesina). 
 
CLASIFICACION 
 
 El asma puede ser descrita según su etiología o de acuerdo a un patrón clínico y la severidad 
de la obstrucción de la vía aérea. 
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Clasificación Etiológica 
 
Desde el punto de vista mecánico y terapéutico se deben diferenciar los factores que 
inducen inflamación con estrechamiento de la vía aérea e hipersensibilidad (inductores) de 
los que provocan broncoconstricción aguda en pacientes sensibles (provocadores). 
 Según su etiología el Asma Bronquial se clasifica en: Extrínseca e intrínseca 
 
Tabla 1. Clasificación combinada del Asma bronquial 
 
 Asma leve 
intermitente 
Asma leve 
persistente 
Moderado 
persistente 
Severo 
persistente 
Síntoma <1-2/semana >=2/semana Diarios Continuos 
Intercrisis Asintomático Síntomas leves Síntomas + Beta-
2 diario 
No tiene 
Tolerancia al 
ejercicio 
Buena Disminuida Mala Muy mala 
Síntomas 
nocturnos 
<1-2/mes >2/mes >1/semana Casi diarios 
Absentismo No Ocasional Valorable Importante 
Peak flow >80% del teórico >80% del teórico 60-80 % del 
teórico 
<60 % del 
teórico 
Variabilidad del 
Peak Flow 
 
< del 20% 
 
20-30 % 
 
>30 % 
 
>30 % 
Espirometría basal Normal Normal Obstrucción 
moderada 
Obstrucción 
importante 
Broncodilatación Positiva Positiva Positiva Incompleta 
Medicación • Beta-2 
a demanda 
• Anti- 
leucotrienos 
• Beta-2 o 
Cromonas 
antes de 
ejercicio 
• Corticoides 
inhalados 
(200-500µg) 
• Anti-
leucotrienos 
• Aumentar 
Corticoides o 
añadir Beta-2 
de larga 
duración en 
crisis 
• Corticoides 
inhalados 
(800-2000µg) 
• Anti-
leucotrienos 
• Beta-2 de 
larga duración 
(diarios) 
• Corticoides 
inhalados 
(>800-
2000µg) 
• Beta-2 de 
larga 
duración 
• Frecuentes 
corticoides 
sistémicos 
• Ahorradores 
corticoides 
En todo momento se puede utilizar Beta-2 como tratamiento de rescate. 
 
Ha habido muchos intentos de clasificar el Asma de acuerdo con su etiología, especialmente 
teniendo en cuenta los agentes causales (Alergenos) y sensibilizantes del medio ambiente. Esta 
clasificación esta dificultada por la existencia de un grupo de pacientes en los que la causa 
medioambiental no ha podido ser identificada, por lo que se denomina Asma Intrínseco. 
Por el contrario, los pacientes con Asma Extrínseco incluyen aquellos en los que los 
síntomas se asocian con atopia, una predisposición genética para dirigir una respuesta IgE mediada y 
de eosinófilos a los alergenos ambientales. 
El asma en la infancia es difícil de clasificar, hasta la edad de 5 años se reconoce por criterios 
puramente clínicos. Se deben de evitar el uso de términos tales como bronquitis disneizante, o 
bronquiolitis recurrente, el clínico debe de hacer un diagnostico apropiado y debe de usar el término 
asma para alentar la utilización adecuada de estrategias terapéuticas correctas. 
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 Otra clasificación del asma está basada en la combinación de criterios clínicos, tales 
como síntomas y necesidades de tratamiento así como medidas objetivas de la obstrucción de la vía 
aérea monitorizada por PEF, en tabla 1. 
 
TRATAMIENTO 
 
El objetivo del tratamiento es reducir los episodios, reducir al mínimo los síntomas, incluidos 
los nocturnos, evitar las visitas a urgencias y utilizar la mínima cantidad de Beta-2 de rescate, y se 
pueden considerar los siguientes puntos: 
1-Educación del paciente para que participe en el control de su asma. 
2-Evitación y control de los activadores o desencadenantes del asma 
3-Evaluar y monitorizar la severidad del asma con medidas objetivas de la función 
pulmonar. 
4-Establecer tratamiento para el manejo crónico. 
5-Establecer un plan para el manejo de las crisis. 
6- Realizar un seguimiento regular e Inmunoterapia, cuando sea posible. 
Que se pueden resumir en 
 
1. EVITACION Y CONTROL DE LOS FACTORES ACTIVADORES DEL ASMA. 
 
La evitación y el control de los factores inductores de inflamación de la vía aérea y de los 
provocadores de crisis agudas, son importantes en el manejo del asma. 
 Entre los inductores de inflamación están: alergenos, sustancias químicas irritantes, fármacos 
e infecciones virales, y entre los provocadores o desencadenantes de crisis aguda estarían el 
ejercicio, aire frío y factores emocionales. 
 
Medidas de control ambiental: 
Evitación de alergenos, especialmente polvo de casa, epitelios de animales, hongos, etc. 
 
Control de la polución ambiental 
Es importante la evitación de irritantes inespecíficos tales como: el humo de tabaco, sprays, 
compuestos orgánicos volátiles (ej. Humos de aceite y barnices), porque pueden empeorar el asma. 
 
Evitación de fármacos desencadenantes 
 Algunos fármacos pueden agravar el Asma, como la aspirina y los AINES (antinflamatorios no 
esteroideos) que pueden producir crisis severas de asma en pacientes intolerantes, por lo que deben 
ser evitados en dichos pacientes. 
 Los beta-bloqueantes tanto orales como en colirios pueden provocar broncoespasmo y 
deben de ser evitados en general por los pacientes con Asma. 
 
 
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 
 
Antiinflamatorios 
 
1- Corticoides . - Son los fármacos antiinflamatorios mas efectivos en el tratamiento del asma. Su 
mecanismo de acción se explica en el capítulo 20. 
Los corticoides se pueden administrar por vía sistémica(oral o parenteral) y por 
inhalación. El tratamiento temprano de una exacerbación del asma con corticoides orales 
previene su progreso disminuyendo la necesidad de las visitas a urgencias y las 
hospitalizaciones y reduciendo la morbilidad de la enfermedad. Los corticoides inhalados son 
seguros y efectivos para el tratamiento crónico del asma, administrados a bajas dosis durante 
largo tiempo y a altas dosis en periodos cortos, reduciendo la necesidad del uso de 
corticoides orales, con menor efectos sistémicos. 
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2-Cromoglicato sódico y Nedocromil sódico.- Son fármacos antiinflamatorios no esteroideo, 
que se administra de forma inhalada. Se describen en el capítulo 20. 
Administrados de forma preventiva inhiben las fases tempranas y tardías de la obstrucción 
producida por la exposición al alergeno, y la obstrucción aguda producida por el aire frío, ejercicio y 
aire frío. Se considera eficaz en el asma alérgico de carácterleve y en el asma infantil. 
 
Broncodilatadores 
 
1.-Agonistas Beta 2 (betamiméticos). 
Los betamiméticos pueden ser de acción corta, 4-6 horas (salbutamol, terbutalina), y 
de acción larga,12 horas, salmeterol y formoterol. 
El tratamiento con betamiméticos inhalados es comparable o mejor que el tratamiento oral, 
produciendo una buena broncodilatación con pocos efectos sistémicos. 
Los beta 2 de acción corta son los fármacos de elección en las exacerbaciones agudas del 
asma y como pre-tratamiento del asma inducido por el ejercicio. Generalmente son usados de forma 
intermitente para controlar las crisis. Un incremento del uso o el uso diario de estos fármacos 
indican un deterioro de la enfermedad, indicando la necesidad de instituir o aumentar el tratamiento 
con corticoides inhalados. 
La posición de los Beta2 de acción larga en el tratamiento del asma se empieza a definir 
ahora con los tratamientos compuestos, asociación de Beta-2 y corticoides inhalados. No son 
apropiados como tratamiento de la sintomatología aguda. Pero están indicados cuando a pesar del 
tratamiento con corticoides inhalados solos, a las dosis estándar no se logra el control del asma 
especialmente de los síntomas nocturnos. 
2.-Metilxantinas. 
La teofilina se recomienda como tratamiento programado porque es un broncodilatador 
especialmente útil para el control del asma nocturno. 
3.-Anticolinergicos. 
Son broncodilatadores menos potentes que los betamiméticos, y tienen un comienzo de 
acción más lento. Se sugiere que presenta un efecto aditivo cuando son administrado junto con el 
betamimético en las exacerbaciones, pero si los Beta-2 se administran a su correcto nivel no hace 
falta su asociación de forma habitual. 
4.- Antileucotrienos 
Los antileucotrienos de reciente aparición están indicados en el Asma de esfuerzo y en el 
asma leve-moderado y podrían ser muy beneficiosos en pacientes seleccionados en cualquier tipo de 
asma. 
 
Otros medicamentos. 
1.- El ketotifeno es un antihistamínico utilizado generalmente en niños, que puede disminuir los 
síntomas de asma, pero que en realidad su acción es únicamente como antihistamínico. Se usaba 
antes como tratamiento preventivo, pero hoy día es infrecuente su uso. 
2.-Los tratamientos dirigidos a reducir la dependencia de corticoides orales, tales como: 
troleandomicina, sales de oro, metotrexate y otros tratamiento inmunosupresores solo se utilizan en 
ocasiones como medicamentos ahorradores de corticoides, en asma muy severo. 
 
INMUNOTERAPIA ESPECIFICA (ver capitulo 20) 
 En términos generales, 
1. La inmunoterapia debe ser considerada cuando la evitación del alergeno no es posible y 
cuando la medicación apropiada falla en el control de los síntomas de Asma. 
2. La indicación de inmunoterapia debe ser hecha por un especialista. 
3. Los pacientes con alergias múltiples y/o activadores de su asma no alérgicos, no suelen 
obtener beneficio de inmunoterapia especifica. 
4. La inmunoterapia es más efectiva en niños y adultos jóvenes. 
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PASOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (Plan de manejo) 
 
 El control del asma se define por: 
• Síntomas crónicos mínimos (idealmente ningún síntoma) incluyendo los síntomas 
nocturnos. 
• Mínimas exacerbaciones. 
• Necesidad mínima de betamiméticos, idealmente ninguna. 
• No existencia de limitaciones en las actividades incluyendo el ejercicio. 
• Variación < del 20% en el PEF circadiano. 
• PEF normal o casi normal 
• Efectos adversos mínimos de la medicación. 
 
 Los pasos siguientes son pautas, pero el tratamiento medicamentosa debe ser confeccionado 
de acuerdo con las características individuales de cada paciente 
 
• Fase 1.-Paciente con Asma leve intermitente, requiere solamente betamiméticos inhalados, 
para mejorar su sintomatología. Si es necesario tomara de manera preventiva betamiméticos 
de corta duración antes del ejercicio. 
También puede realizar tratamiento preventivo con antileucotrienos o cromonas 
(cromoglicato o nedocromil sódico) de forma mantenida o previo a la exposición de un 
alergeno conocido. 
Si el paciente necesita betamiméticos mas de 3 veces por semana debe pasar a la fase 2 sin 
tener en cuenta las medidas de PEF. 
• Fase 2.-El asma leve persistente abarca una escala amplia de severidad del Asma, por lo que 
se asocian dos pasos de tratamiento. 
El tratamiento básico son los antiinflamatorios tomados diariamente, ya sean corticoides a 
dosis bajas (200-500µg), cromoglicato sódico o nedocromil. En los niños se recomienda 
empezar con antileucotrienos y/o cromoglicato o Nedocromil durante 4-6 semanas y si no se 
estabilizan pasar a corticoides inhalados. 
La dosis inicial de corticoides inhalados que se sugiere es de 200 a 500µg por días de 
dipropionato de beclometasona o equivalente. El paciente utilizará betamiméticos de acción 
corta a demanda no mas de 3-4 veces al día para controlar los síntomas agudos. 
Si los síntomas persisten la dosis de corticoides inhalados podrían ser aumentadas de 500µg 
a 800µg, pasando al siguiente estadío. 
• Fase 3.- La dosis de corticoides inhalados se aumentan de 800-2000 microgramos por día en 
esta fase de Asma moderado persistente. 
Si el tratamiento antiinflamatorio se inició con cromoglicato o nedocromil los corticoides 
inhalados podrían ser introducidos en lugar o junto con Nedocromil y Cromoglicato, 
permitiendo un periodo de solapamiento de ambos tratamientos. 
Los antileucotrienos estarían indicados en todas las fases, además de en el asma de esfuerzo 
sólo. 
Una alternativa al incremento de la dosis de corticoides especialmente en el control de los 
síntomas nocturnos seria añadir un Beta-3 de larga duración o utilizar el tratamiento 
combinado Beta-2 + Corticoides juntos. Si no se consigue controlar se puede añadir teofilina 
oral de acción prolongada. El paciente utilizara betamiméticos de acción corta a demanda, no 
más de 3-4 veces al día, en cuyo caso pasaríamos a. 
• Fase 4.-En pacientes con Asma Severa se requiere el uso de numerosos fármacos. 
Por un lado se utilizaran corticoides inhalados a dosis altas >800 a 2000µg por día como 
mantenimiento, junto con betamiméticos de acción prolongada sin o con teofilina retardada. 
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Los betamiméticos de acción corta se utilizaran a demanda cada 4-6 horas. Se puede probar 
el bromuro de ipratropio en los pacientes que presentan efectos adversos con los 
betamiméticos. 
Con frecuencia hay que añadir corticoides orales, a veces como tratamiento mantenido a 
largo plazo. Se intentara mantener la mínima dosis diaria posible, e intentar un régimen de 
días alternos, empezando por dosis de 40 mg de prednisona o 60 mg de deflazacort, para 
reducir paulatinamente. 
 
 En casos en que no se consiga el control del asma podrían intentarse otros tratamientos 
ahorradores de corticoides tales como: sales de oro, metotrexato, inmunosupresores, etc., o en su 
caso ingreso hospitalario. 
 
 
REFERENCIAS 
 
International Asthma Management Project. Allergy,1992; Supplement 13 Vol.47. 
 
Practice Paramenters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. J Allergy Clin Immunol,1995; 96 
(5, Part 2). 
 
Martinez FD., Wright Al., Taussing LM., et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N 
Engl J Med, 1995; 332:133-38. 
 
New Guidelines for Diagnosis and Management of Asthma: Ann. Allergy Asthma Immunol, 1997; 
78(5): 427-37