UROLOGÍA - CÁNCER DE PRÓSTATA

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CÁNCER DE PRÓSTATA
Características del cáncer
· >50 años y aumenta con la edad
· Es de progresión lenta (+5 años para metástasis) mejor pronóstico si se diagnostica en etapas tempranas, incluso puede ser curable
· Una vez se diagnostica metástasis, el camino a la muerte es más breve
· Agresividad muy variable, que depende del tipo, de la edad en algunos casos tan poco agresivo que ni requiere tratamiento
· Probabilidad de curar la enfermedad ocurre en las primeras etapas, antes de que se haga metástasis
Historia natural
Anatomía e histología
· Ubicación: 90% de los adenocarcinomas de próstata se generan en zona periférica, que es la que mejor se puede tocar en el tacto rectal (TR)
· Es multifocal, en pieza operatoria generalmente se encuentran distintos focos de cáncer
· Heterogéneo histológicamente, áreas glandulares con distinto grado de diferenciación en misma lesión
· Patrón de Gleason
· Clasificación histológica de distribución, conformación de la glándulas del tumor
· Grados 1-5
· Grado 1 el mejor diferenciado, glándulas uniformes, mejor pronóstico
· Grado 5 peor diferenciado, peor pronóstico
· Pero tumor tiene áreas distintas, así que se usa Gleason score 
· Se usan las 2 áreas más representativas de patrón de Gleason y se suman, sirve para pronóstico
· El problema es que 3+4 y 4+3 no se comportan igual ISUP
ISUP
· Separa 4+3 y 3+4
· 3+4 significa que el 3 es más representativo y viceversa
· 3+4 es ISUP 2, 4+3 es ISUP 3
· 1 es el de mejor pronóstico, 5 el de peor
· Se usa más este!!!
Epidemiología
· Enfermedad importante
· Segunda causa de muerte por cáncer en hombres chilenos, después de Ca gastrico
· Chile: 15% de los hombres serán dx con CaP (RIESGO DE TENER LA ENFERMEDAD) y 3% morirán por esta causa (RIESGO DE MORIR POR LA ENFERMEDAD)
· Tasa de incidencia es muy alta (51.2), incluso más que cáncer de mama
· Mortalidad se ha estabilizado
· Hay relación (pero no necesariamente causalidad) entre tecnología nueva para diagnosticar precozmente y la disminución de la mortalidad
Garantía GES!
Factores de riesgo
· Edad (>50 años??) prevalencia en >60 años es 1:8
· Familiares de 1er grado (padres, hermanos) con CaP aumenta al doble el riesgo(o más, dependiendo del número de casos) 
· Raza afroamericana
· Otros: estilos de vida (obesidad, dieta, tabaco, sedentarismo, síndrome metabólico)
Clínica
· La gran mayoría, 80% en etapas tempranas, son asintomáticos
· Cuando es sintomático, locales o de metástasis, son inespecíficos, se puede confundir con otras patologías (locales como dificultad miccional, hematuria, dolor, urgencia; metástasis como dolor óseo, síntomas neurológicos, incontinencia) no siempre es fácil dilucidar que es CaP con la clínica
Diagnóstico
· Tacto rectal + APE elevado (fracción <10% lo hace más sensible)
· Valores de rango de APE dependen de la edad
· Biopsia
Biopsia prostática 
(Se recomienda establecer histología en pacientes que se estima ofrecerle tto porque tienen expectativa de vida larga o porque se estima que cáncer afectará sobrevida)
· Biopsia tradicional/estándar por sectantes, se hace bajo eco y con un protocolo, tomando muestras según cuadrantes según donde se estime
· Menos preciso
· Generalmente para cánceres no palpables
· No hay cómo dirigirlo directamente
· Biopsia por fusión de imágenes
· Se usa RM multiparamétrica de próstata
· Se establece si algunas lesiones tienen riesgo de ser cáncer clínicamente significativo PIRADS
· 1-2 no se biopsia
· 3 opcional, optativo
· 4-5 se biopsia
· PIRADS tiene muy buena asociación detección es mucho mejor que con biopsia tradicional
· Ecógrafo de fusión, fusiona eco tiempo real con info de RM
· Biopsia por fusión cognitiva?? Es lo de que el médico ve la RM y se hace una imagen en la cabeza de dónde está la lesión y así sabe dónde tomar la muestra difícil, requiere ser experto, mucha experiencia, etc
Etapificación
· TAC de abdomen y pelvis para buscar metástasis ganglionares, generalmente pelvianos o también paraaorticos o mediastinicos
· Cintigrama para metástasis óseas que son de las más comunes
· Otra opción: PET CT asociado a molécula que brilla por células prostáticas
· Es más caro pero muy bueno buscando metástasis, no se usa de rutina
· Clasificación TNM
· Teniendo esta info, para clasificar bajo, medio o alto riesgo, se usan tablas que usa el ISUP, TNM (extension local, tumor en próstata, etc), valor APE
· Permite definir tratamiento
Screening
· En grupos de riesgo (edad, antecedente familiar) y en quienes lo decidan, con TR y APE
· Experiencia tamizaje en chile tasa de detección baja, 2-3% 
· Se ha mostrado que mayor detección de CaP en etapa temprana se asocia a exceso de procedimientos dx y tto muchos probablemente no hubiesen requerido tratamiento
· No se ha demostrado claramente que el tamizaje poblacional disminuya la mortalidad!!!
· Recomendaciones
· Informar al paciente riesgo y beneficio de tamizaje, y es más recomendable en pacientes que tengan aún una expectativa de vida larga, al menos 10 años)
· MINSAL recomienda
· Tamizaje selectivo, >40 años antecedente de CaP particularmente si inicio temprano
· No recomendado tamizaje poblacional, o sea en paciente con riesgo estándar, se deben comentar primero riesgos y beneficios debe incluir APE y TR a partir de los 40-45 años (según ppt, desde los 50)
APE no es específico de cáncer!!
(Tabla extranjera, no es chilena, no tenemos)
Lo importante es que se aceptan mayores valores a mayor edad
Riesgo de cáncer aumenta con aumento del valor APE, también con la Hx familiar y TR alterado
Fracción libre del APE en cáncer es más bajo que en HPB (<10%)
Prob de cáncer aumenta mucho con valores <10%, disminuye si es >20-25% riesgo disminye
APE puede subir por algunas otras razones
· ITU
· Instrumentazion via urinaria
· Ejercicios intensos como ciclismo
· Fármacos
Tratamientos
Riesgo bajo APE <o= 10; Gleason <= 6 (ISOP 1); T1-T2a
· La mayoría no va a progresar 
· a un grupo se ofrece vigilancia activa, si cambia de agresividad, se ofrece tto
· Etc etc
· En tabla de más abajo
Prostatectomía radical abierta o via robotica asistida
Hormonoterapia:
· Agonistas LHRH: actúan hipotalámico, bloquean receptores LH en pituitaria, para que no se libere LH en la hipófisis para no secretar testosterona que impide crecimiento, o sea progresión más lenta
· Antiandrógenos para bloquear andrógenos en suprarrenal (son más caros, se usan selectivamente)
Localizada generalmente tto localizado (o vigilancia)
Metastasis paliativos, hormonoterapia antiandrógenos, a veces se agrega quimio o inmunoterapia en casos seleccionados
Sobrevida
· Ha ido aumentando con nuevos medicamentos
· Localizado buena sobrevida
· Metastásico baja sobrevida xD
CaP en síntesis