UROLOGÍA - ABORDAJE HEMATURIA

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APROXIMACIÓN A HEMATURIA
Pseudohematuria: parecen hematuria pero no lo son
· Coluria
· Mioglobinuria (rabdiomiolisis)
· Hemoglobinuria
· Porfiria
· Fármacos (ej. rifampicina, neurobionta intramuscular, nitrofurantoina, ibuprofeno, metildopa, fenitoína, )
· Alimentos (ej. betarraga)
· Sangrado de órganos vecinos (ej. menstruación)
· Tóxicos como plomo y benceno
DETECCIÓN Y ESTUDIO DE LA HEMATURIA
· Dipstick test: 
· Se tiñe por reacción ante eritrocitos, pero también hemoglobina y mioglobina libres en la orina
· Falsos positivos: sustancias como hipoclorito de sodio, peroxidasas de vegetales o bacterias, semen
· Falsos negativos: niveles muy altos de ácido ascórbico
· Sedimento de orina
· Si el dipstick sale positivo, se debe realizar sedimento de orina (también se puede pedir orina completa, que trae ambos juntos)
· Microhematuria: más de 2-3 eritrocitos por campo
· Según la forma de los eritrocitos en el sedimento (y la presencia o no de cilindros, sobre todo cilindros hemáticos), podemos diferenciar si la causa es de origen glomerular o no glomerular
	Tabla 1: Características de orina según examen macro y microscópico
	 
	Glomerular
	No glomerular
	Macroscopía
	
	
	Color
	Pardo, negruzco. Uniforme durante micción.
	Rojo, rosado. No uniforme durante micción.
	Coágulos
	Sin coágulos.
	Con coágulos.
	Microscopía
	
	
	Cilindros hemáticos
	Sí presenta cilindros hemáticos.
	No presenta cilindros hemáticos.
	Hematíes dismórficos
	>80% dismorfias.
	<20% dismorfias.
	Acantocitos
	>5% acantocitos.
	Ausencia de acantocitos.
	Dolor
	No
	Frecuente
	Proteinuria
	Frecuente (++)
	Escasa.
	Función renal disminuida
	Puede ser
	No
· Bacteriuria sugiere ITU
· Cristales pueden sugerir nefrolitiasis
OJO: la microhematuria se asocia a falla renal progresiva y la macrohematuria con disfunción tubular agua y AKI 
El mecanismo es por inflamación tubular y estrés oxidativo inducido por los productos de descomposición de los eritrocitos
OJO:
Si la hematuria es
· Al inicio sugiere origen en uretra
· Al final cuello vesical, trígono vesical o próstata
· Durante TODA la micción vejiga o tracto urinario superior
OJO: preguntar por coágulos, así apoya que sea hematuria y no pseudohematuria
MACROHEMATURIA CONFIRMADA
· El estudio debe enfocarse en los síntomas del paciente, signos y resultados del laboratorio
· En adultos > 40 años, un episodio inexplicable de hematuria visible puede ser cáncer de ejiga o de tracto superior se sugiere derivar a urología con imagen y cistoscopía para descartar cáncer
· Datos útiles para preguntarle al paciente para buscar la causa
· Si tuvo trauma que pueda haber generado contusión renal, compromiso vascular o infarto? (infarto de qué, del riñón?)
· Si la historia sugiere ITU o cólico renal estudiar para descartar estas causas
· Si tuvo cirugía reciente, si hay alguna complicación, incluso si el procedimiento no tiene relación directa con el riñón
· Si está tomando anticoagulantes
· Si ha cambiado el patrón urinario ej. que sugiera HPB u obstrucción
· Si tiene dolor en el flanco o suprapúbico
· Examen físico
· Si está inestable hemodinámicamente que podría sugerir hemorragia u otro estado que comprometa su vida
· En hombres, tacto rectal para buscar posible prostatitis o cáncer 
· En mujeres, asegurarse de que no sea por la menstruación
· Signos de enfermedad sistémica
· Imágenes
· Generalmente necesarias en adultos con hematuria visible, por el riesgo de que sea cáncer
· Ultrasonido + cistoscopía se ha demostrado como lo más costo-efectivo
· TC + cistoscopía también es opción, aunque es más caro e incluye contraste
OJO: se dice que la disuria está presente en aprox 80% de los pacientes con cáncer de vejiga y que la disuria aumenta al doble la probabilidad de encontrar un cáncer de vejiga
OJO: el cáncer suele ser más diagnosticado en hombres adultos-viejos y hombres con historia de tabaquismo
OJO: se sugiere que todo paciente con hematuria visible se haga un estudio urológico
MICROHEMATURIA CONFIRMADA
· La mayoría de las causas de microhematuria son no malignas:
· Glomerulopatías
· Condiciones inflamatorias de la uretra, próstata, vejiga
· Cálculos
· HPB
· Se sugiere que en presencia de microhematuria, se evalúe hacer estudio individualmente, dependiendo de la condición del paciente, sus riesgos, etc decisión mutua entre médico y paciente
· Factores de riesgo: >40 años, >25 eritrocitos por campo y sexo masculino aumentan riesgo de que sea cáncer
· Otros factores de riesgo:
· Exposición laboral a carcinógenos, particularmente aminas aromáticas e hidrocarbonos (mantención de chimeneas y trabajo de teñido)
· Abuso de analgésicos
· Irradiación pelvis (radioterapia)
· Quimioterapia con agentes alquilantes (ej. ciclofosfamida)
· Exposición prolongada a cuerpos extraños (ej. catéteres)
· La AUA recomienda que en todos los pacientes de 35 años o más cuya microhematuria no tenga una causa obvia identificable benigna, de acuerdo a la historia, examen físico y análisis de orina, debe evaluarse con cistoscopía y uroTC
· La evaluación de la microhematuria está enfocada en descartar diagnósticos, especialmente cáncer del tracto urinario
· Incluso si la sangre en la orina parece ser del tracto urinario inferior, se debe evaluar la función renal y la VFG 
OJO: la AUA recomienda que solo pacientes con microhematuria de riesgo alto se realicen cistoscopía
OJO: Biomarcadores
· The biomarkers had high sensitivity but insufficient specificity to eliminate the need for cystoscopy
· To date, despite the interest in biomarkers, the types of prospective studies needed to render biomarkers clinically useful are lacking.
 
CÁNCER DE VEJIGA
· Tumores del urotelio (epitelio de transición que se extiende desde los cálices renales hasta la uretra)
· 90% son vesicales, el otro 10% pelvis renal (+ frecuente) y del uréter distal
· Histología más frecuente de los tumores es cáncer de células transicionales
FR:
· TABACO: más importante
· Cistitis crónica por 
· Litiasis vesical
· Sondas Foley a permanencia
· Infección por parásitos
· Exposición a químicos (anilinas) y arsénico (Antofagasta)
· Radiación a la pelvis, ej. pacientes con antecedente de radioterapia por cáncer de próstata
· Ciclofosfamida (QT)
Sospechar cáncer de urotelio cuando el paciente presenta hematuria macroscópica
(Solo 1-10% presenta microhematuria)
Si llega paciente con macrohematuria, pedir exámenes generales + imágenes + cistoscopía
Si hay hallazgo sospechoso de cáncer vesical en la imagen, para confirmar diagnóstico RTU-V (resección transuretral vesical)
· La RTU sirve no solo para diagnosticar/caracterizar la lesión, sino que para tratar (al resecar el tumor) y para etapificar
Tratamiento
· Cáncer no invasor
· Terapia intravesical
· cTa (bajo grado): observar o considerar dosis única de qmt intravesical en las primeras 24hrs o qmt por inducción intravesical
· cTa (alto grado): terapia intravesical con BCG
· cT1 (bajo y alto grado): terapia intravesical con BCG
· cTis (siempre es de alto grado): terapia intravesical con BCG
· Cáncer invasor (T2-T4)
· Cistectomía radical (terapia estándar, tiene mejores resultados en sobrevida que la alternativa, qmt + radioterapia)
· Quimioterapia neoadyuvante se asocia 5% más de sobrevida
· También resección gangliso linfáticos (linfadectomia o algo así)
· En mujeres se suma histerectomía y salpingooforectomía
· En hombres es cistoprostatectomía (vejiga y próstata)
· Reconstrucción urinaria
· Conducto ileal (Bricker) más frecuente ostomía permanente no continente
· Neovejiga ortotópica (Studer)
Cáncer del urotelio superior
· Menos frecuentes <10%
· Más frecuentes pelvis renal
· En el uréter más frecuente distal
· 30-75% se asocia a cáncer vesical (siembra a distal)
· Sospecha clínica
· Hematuria (75%)
· Cólico renal (30%)
· Estudio
· UroTC
· Ureteroscopía: dx y toma muestra para biopsia
· Ojo: probablemente antes se haga cistoscopía por estudio de hematuria, la cual puede resultar normal