Baja de Peso

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Módulo Baja de Peso
A modo introductorio, es importante que el alumno comprenda que el diagnóstico de baja de peso o síndrome consuntivo, es un diagnóstico operacional. El principal objetivo del médico, es tratar de transformarlo en otro diagnóstico, más conveniente para iniciar el estudio. Es por esto mismo que la anamnesis y examen físico deben ser muy prolijos. Además, las series desde donde se obtiene el diseño de estudio clínico (causas más frecuentes), son geriátricos y de la década ´80 u ´90, motivo por el que se debe re adaptar para una población más joven y los nuevos tiempos. Para este módulo, la bibliografía recomendada es:
-Approach to the Patient With Unintentional Weight Loss, de UpToDate.
Los objetivos son:
-Definir baja de peso
-Conocer cómo se debe caracterizar la baja de peso por anamnesis (objetivarla, voluntad al respecto, estado del apetito y una breve descripción de la dieta).
-Conocer los principales grupos de patologías que la causan.
-Proponer un estudio inicial y adaptarlo tanto a las poblaciones no geriátricas como a los hallazgos en exámenes y anamnesis.
-Conocer las propuestas terapéuticas específicas para la baja de peso y su real rendimiento en la clínica.
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DEFINICIÓN
· Pérdida de > 5% del peso en < 6-12m o > 10% en < 12m, que se debe a un balance energético negativo
· Caquexia: Baja de peso por pérdida de masa muscular (con o sin pérdida de grasa)
· Sarcopenia: síndrome geriátrico caracterizado por pérdida de masa muscular, fuerza y performance.
· Para adultos mayores puede ser baja de peso 2% en 1 mes, 5% en 3 meses, 10% en 6 meses
CLASIFICACIÓN 
· Baja de peso voluntaria: Dietas hipocalóricas, anorexia nervosa, exceso de ejercicio
· Baja de peso involuntaria:
· Apetito conservado/aumentado: 
· DM descompensada
· Hipertiroidismo
· Sd. malabsortivo
· Feocromocitoma
· Apetito disminuido (anorexia): Ca, infecciones, ICC, IRC, enf. GI, enf. reumatológicas, endocrinopatías, trastornos psiquiátricos, drogas, enf. Neurológicas
FISIOPATOLOGÍA 
· Hipotálamo posee núcleos que controlan el hambre y la ansiedad
· Núcleo arcuato: Libera neuropéptidos que favorecen la ingesta u orexígenos (NPY y AgRP) y que inhiben la ingesta o anorexígenos (POMC y CART), en base a la integración de señales que vienen desde la periferia (no posee BHE) que son orexígenas (ghrelina, etc) o anorexígenas (insulina, leptina, GLP-1, CCK, PP, etc).
· Mecanismos de baja de peso
· Baja ingesta: Anorexia, disgeusia, xerostomía, disfagia, náuseas 
· Malabsorción/pérdida de nutrientes: Enf. celíaca, Sd diarreico crónico, glucosuria 
· Gasto aumentado: 
· Neoplasias (GI)
· Insuficiencias orgánicas (ICC, ERC, EPOC)
· Enf. inflamatorias (Sd nefrótico, LES, AR, TBC)
· Endocrinopatías (hipertiroidismo, DM descompensada, ISR)
ETIOLOGÍA
· Orgánicas (55%):
· Neoplasias (20%): Tu solidos (GI, páncreas, pulmón) > hematológicos (MM)
· Patología GI benigna (10-20%): disfagia, dolor (ERGE, úlcera péptica, EII), Sd. pilórico o distensión (gastroparesia), malabsorción (enf. Celiaca)
· Endocrinológicas (5-10%): DM (apetito conservado), Hipertiroidismo, ISR y Feocromocitoma
· Infecciones (2-5%): VIH (Wasting síndrome), TBC, VHC, Endocarditis bacteriana. 
· CV: ICC, angina mesentérica 
· Respiratorias: EPOC 
· Renal: ERCT (anorexia por uremia) y Sd nefrótico (proteinuria) 
· Reumatológicas: Esclerodermia, arteritis de la temporal, LES, AR 
· Neurológicas: Disfagia post AVE, Parkinson 
· Fármacos: OH, nicotina, cocaína, anfetaminas, hipoglicemiantes, anticonvulsivantes, levotiroxina 
· Psiquiátricas y sociales (20%): Frecuente en AM
· 10 D´s (Demencia, depresión, disfunción, dinero, dentición, disgeusia, disfagia, disease, drogas, diarrea)
ANAMNESIS
· Anamnesis remota (screening de cáncer)
· Objetivar la baja de peso
· Voluntaria vs no voluntaria
· Anorexia vs apetito conservado (aumentado) 
· Breve descripción de la dieta
· Evaluar 10 D en AM (Demencia, depresión, disfunción, dinero, dentición, disgeusia, disfagia, disease, drogas, diarrea)
· Síntomas acompañantes (revisión por sistemas)
· Sx generales: Fiebre, sudoración nocturna (Ca, infecciones crónicas), dolor, CEG, hemorragias, adenopatías, actividad física
· GI: disfagia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, miedo a comer, cambio en hábito intestinal, sangrado
· Cardiopulmonar: disnea, ortopnea, DPN, tos y expectoración, hemoptisis, edema EEII
· Endocrino: Polidipsia/poliuria, polifagia, sudoración, temblor, intolerancia al calor, alt. menstruales
· Psiquiátrico: Animo bajo, alteración de imagen corporal, miedo a subir de peso, atracones/vómitos, ansiedad, alteración del sueño
EXAMEN FÍSICO
· Antropometría: Peso, talla, IMC, grasa subcutánea, masa magra (palpación deltoides y cuádriceps)
· Palidez, ictericia, hiperpigmentación, rash, adenopatías
· Signos carenciales (lengua depapilada, queilitis angular, edemas)
· Cabeza y cuello: Dentadura, tiroides, yugulares, soplos
· Tórax: examen cardiopulmonar completo, mamas
· Abdomen: Cicatrices, soplos, ascitis, dolor, masas, hepatoesplenomegalia, tacto rectal (próstata)
· EEII: edema, pulsos
· Neurológico completo
ESTUDIO
· Inicial
· Hemograma + VHS 
· Anemia enf. crónicas o ferropénica
· Leucocitosis
· Rouleaux (MM)
· PCR
· Fx renal + ELP 
· PBQ (Calcio, BUN, Glicemia, Albúmina, LDH)
· HbA1c 
· SOC + UC 
· Pruebas tiroideas (TSH + T4L)
· Pruebas hepáticas
· Sangre oculta en deposiciones
· RxTx 
· Según sospecha:
· VIH, VHC
· TAC TAP 
· Screening de cáncer según edad 
· Mx (50-74 años c/2años)
· PAP (25-64 años c/3 años)
· APE (Decisión compartida: 40-45 años alto riesgo, 50 años riesgo intermedio)
· EDA (si FR)
· Colono (> 50 años o antes si FR)
· TAC Tx (IPA > 30 en 55-74 años)
MANEJO
· Tratamiento y su rendimiento
· GENERAL: 
· Evaluación nutricional, buscar déficits vitamínicos. 
· Dieta objetivo 30-35 kcal/kg 
· En AM 40 Kcal/Kg (20% de proteínas [1-1.5 g/kg], HdeC 45-65, lip 20-30%)
· Corregir: nauseas, constipación, disnea y depresión
· ESPECÍFICO: 
· AM: 
· Factores ambientales
· Suplementos nutricionales (estudios de baja calidad ↑ 2% peso)
· Estimuladores del apetito 
· Megestrol: progestágeno, considerar en pacientes con Cáncer
· Mirtazapina: Depresión asociada a baja de peso
· Análogos de ghrelina (2 ERC ↑ 1.6-2 kg a los 6 m)
· Caquexia por Cáncer: 
· Corto plazo (días-semanas): Dexametasona 4mg/d
· Largo plazo: Acetato de Megestrol 480-800 mg/d 
· Sd. Wasting (VIH): 
· Es definitorio de SIDA 
· ↓Peso > 10% asociado a > 30 días de diarrea, debilidad o fiebre
· Hipogonadismo, medir testosterona matinal, y si baja suplementar
· NO usar anabólicos ni megestrol
· PRONÓSTICO: SIEMPRE conlleva peor pronóstico. 
· En Ca da 55% de mortalidad a 6 m 
· Baja de peso idiopática tiene menor SV que población general, pero son las de mejor pronóstico
ANEXO
· Baja de peso + Lesiones dermatológicas 
· Sífilis (estado 2°): 
· Estudios no treponémicos (screening: RPR, VDRL) y treponémicos (confirmación: CFTA-ABS o MHA-TP) 
· Pedir VIH 
· Enf Celiaca: Dermatitis herpetiforme. 
· Estudio Ac antitransglutaminasa + IgA 
· Enf de Addison: Hiperpigmentación. 
· Metástasis óseas: 
· Ca de próstata (blástica)
· Tiroides (lítica)
· Pulmón (lítica o mixta)
· Renal (lítica)
· MM (lítica exclusiva, por lo que cintigrama es negativo)
· Mama (lítica)
· Manifestaciones: Dolor óseo, Fx idiopática, hipercalcemia maligna
· Estudio: P hepáticas (FA), Rx simple, cintigrama óseo, TAC y RM. APE si hombre 
· Tips: 
· Baja de peso + anorexia: 
a. CEG + anemia → Cáncer 
b. Coloración amarillenta + nauseas + vómitos + coagulopatía → Sd urémico
c. Fiebre + adenopatías → Inf crónicas, SIDA, Sd hematológicos 
d. Debilidad + hipotensión ortostática, hiperpigmentación →Enf Addison 
e. Fobia a engordar + amenorrea + comorbilidades psiq. → Anorexia primaria 
· Baja de peso + apetito conservado: 
a. Poliuria, polidipsia, polifagia, nicturia →DM 
b. Esteatorrea, lientería → Sd malabsortivo 
c. Temblor finodistal, palpitaciones, taquicardia, sudoración, polidefecación → Hipertiroidismo