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ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
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 OBJETIVO 
OBTENER INFORMACION DEL SUJETO HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL, INDIVIDUAL Y FAMILIAR
 
 
 
 
 
ANAMNESIS
La anamnesis tiene por objeto determinar el estado de salud o enfermedad del sujeto y suele obtenerse a través de la entrevista planeada.
Cabe definir la ENTREVISTA como un diálogo entre el sujeto y la enfermera de carácter personal 
Examen Físico General
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL SUJETO
A.- DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre___________________ edad________ sexo_______
Estado civil____________ ocupación____________________
Instrucción_______________________
Aspecto a la primera vista:
Físico__________________ Emocional__________________
Estado financiero en relación a la asistencia________________
 
 
B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL
Diagnostico médico_________________
Antecedentes patológicos familiares:
Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)________
Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)_______
Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)____
EXAMEN FISICO: Cefalocaudal
C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional
Consumo de tabaco y cantidad________________
Alcohol y cantidad_________________________
Ejercicios, tipo y frecuencia__________________
Actividades recreativas_____________________
Nutrición, calidad, hábitos especiales___________
Creencia religiosas: impacto sobre salud__________________________
D.-Profesionales de salud utilizados:
Médico de familia__________________________
Especialista____________________________
Que tratamiento recibe___________________
Con que frecuencia______________________
E.-Alergias por
Alimentos______________________________
Drogas________________________________
Otras_________________________________
F.- Medicaciones:
Nombres______________________________
Dosis_________________________________
Propósito______________________________
Frecuencia_____________________________
ANAMNESIS
2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL
A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al sujeto buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.
ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.
C.-Antecedentes patológicos personales: 
registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.
 
LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas que deben ser evaluados.
Técnicas utilizadas:
Inspección
Palpación
Auscultación
Percusión
EXAMEN FISICO GENERAL
Aspecto general:
Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
Presión arterial______________
Estado mental:
Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
Mareado__________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______
 
PUPILAS:
Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
_______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
Ceguera________________
 
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
OIDOS:
Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
Ausencia de uno de ellos_________________
 
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Tamaño y forma:
Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________
 
CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
Larga______ Acné, barros_______ Paños________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________
VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
Nivel de conciencia________________ Memoria______________
Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________ Babinsky_________________
 
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración músculo-esquelética
EXTREMIDADES:
Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
ARTICULACIONES:
Simetría______________ Movilidad activa__________________
Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitación___________ Sensibilidad__________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
MUSCULOS:
Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
Calambres_________________ Contracturas________________
Espasmos_________________ Tono______________________
Rigidez___________________________
ESPALDA:
Edema de sacro__________________ Dolor_________________
Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________
 
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración tegumentaria:
Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
Lesiones____________________ sequedad_________________
Erupciones e irritaciones________________________________
Vascularización_______________ Contusiones_______________
Equimosis________________ manchas_____________________
Temperatura_________________ hemorragia________________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración respiratoria:
NARIZ:
Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________
 
TORAX:
Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________
 
TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
PATRONES RESPIRATORIOS:
Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
Sonidos(específicos,tipo y características)___________________
__________________________________________________
Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________
 
VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________
Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________ 
Prótesis dentaria________________ Infección_______________
Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
ABDOMEN:
Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
RECTO:
Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________
 
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___
ORIFICIO URETRAL:
Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
Labios mayores____________ labios menores________________
Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
MAMAS:
Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________ Sensibilidad________________
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____
ESCROTO:
Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
Inflamación___________ Sensibilidad_________
TESTICULOS:
Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
Inflamación____________
 
EXAMEN FISICO 
Finalizada la valoración, la enfermera ayudará al paciente a vestirse; si se trata de un paciente en cama será colocado en una posición cómoda; arreglar la cama; si es ambulatorio, será suficiente la información que en cualquiera de los casos se proporcionará en referencia a:
Necesidad de exámenes complementarios y de laboratorios.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia. Buen olfato. Gusto normal.
ANORMAL
Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ESTADO MENTAL:
La persona expresa sentimientos de contento y satisfacción con la vida y muestra la forma de superar los problemas diarios. Sus procesos mentales e ideas son coherentes. Está orientado en tiempo y en espacio. La memoria inmediata y tardía es precisa, y su aspecto y limpieza personales son convincentes.
ANORMAL
Individuo deprimido y de mal humor. Ansiedad y preocupación anormal y datos irracionales. Desorientación. Mala memoria inmediata y a largo plazo. Descuido y desaseo personales. Sujeto inconsciente.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA NERVIOSO:
Reflejos normales. Sentido del tacto: calórico, frío, presión, resistencia. Buen olfato. Gusto normal.
ANORMAL
Ausencia de reflejos o intensificación de los mismos. Intensificación notable con disminución de los sentidos.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
PIEL:
Turgencia
sin manchas
En el anciano suele estar arrugada y seca
ANORMAL
 
Lesiones , eritemas, equimosis, rasguños, hematomas, escaras, ampollas.
Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas
Picaduras de insectos
Pálido, cianosis, edemas, cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado, rubor, prurito, petequias.
EXAMEN FISICO CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABELLO Y BELLO:
Muestra distribución normal según la edad de la persona.
Es brilloso y su contextura va de fino a grueso.
ANORMAL
Cambio en la contextura normal
Pelo opaco
Alopecia (caída repentina del pelo)
Lesiones del cuero cabelludo
Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
CABEZA Y CUELLO:
La cabeza redonda y guarda relación con la cara y el cuerpo.
No se aprecia nódulos en el cuello, tumores e hinchazón.
ANORMAL
Tamaño de la cabeza: macrocefalia, microcefalia.
No guarda relación con la cara y el cuerpo. Ganglios linfáticos inflamados, edematizados. Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se observa bocio.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OJOS:
Ojos brillantes. Membranas de los párpados rosados y húmedos. Hay buena reacción a la luz. Capacidad visual adecuada
ANORMAL
Opacidad de los ojos. Inflamados la mucosa. Lagrimación excesiva (epifora). Secreción o pus en los ojos. Disminución de la agudeza visual. Anormalidad de la retina. Ceguera total o parcial. Irritación de la conjuntiva. Conjuntiva ictérica, pálida. Cataratas. Tirigios. Hemorragia conjuntival. No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos. Pérdida de un ojo. Usa lentes de contacto. Midriasis. Isocóricas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
OIDOS:
Buena capacidad auditiva y membrana del tímpano intacta
ANORMAL
Inflamación de la audición. Sordera. Rotura de la membrana del tímpano. Secreción e inflamación de la membrana del tímpano. Tapón de cerumen.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
ANORMAL
BOCA Y FARINGE:
Membrana y mucosa húmedas de color rosado. Labios húmedos y llenos. Dientes colocados en forma regular. Sin trastorno o presencia de prótesis con buen ajustes. Voz normal y lengua con superficie rugosa.
ANORMAL
Palidez e inflamación de las mucosas y labios secos, agrietados, cianóticos y pálidos. Presencia de lesiones en los labios. Enfermedad de los dientes y encías. Incompleta la dentadura. Prótesis. Lengua lisa. Agrandamiento de amígdalas. Irritación de boca y garganta. Ronquera.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS
Simetría de la caja torácica. Ruidos respiratorios nítidos. Ausencia de secreción de los pezones. Respiración normal 18 por minutos.
ANORMAL
Contorno anormal de la caja torácica. Ruidos respiratorios demasiados intensos y ruidosos. Taquipnea, bradipnea. Sivilancia. Estertores. Disnea. Dolor torácico. Hemoptisis. Tos con producción de esputo. Tos seca y húmeda. Masas en la mama. Galactorrea. Asimetría de las mamas. Intervención quirúrgica de las mamas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
APARATO CARDIOVASCULAR
Latidos rítmicos y perfectamente nítidos. Vasos sanguíneos elásticos y regulares. Pulso periférico palpable. Presión arterial120/80mmHg. Pulso 80 x minuto.
ANORMAL
Latidos irregulares. Soplos cardiacos. Vasos sanguíneos duros y tortuosos. Venas varicosas. Pulso periférico débil. Hipertensión. Hipotensión. Taquicardia. Taquipnea. Ulceras en piernas, pies y manos. Cianosis. Edemas de manos y pies.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
ABDOMEN Y DORSO
Pueden palparse con facilidad muchos órganos abdominales. En la piel aparecen grietas subcutáneas en especial en mujeres que han procreado. Abdomen blando. Presencia de ruidos peristálticos.
ANORMAL
Masas o líquidos en abdomen. Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o lesión. Agrandamientos de órganos. Hernias que es la protrusión de un órgano o parte del mismo a través de la pared de una cavidad que normalmente contiene. 
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO
Distribución normal del vello púbico. En el varón no circuncidado la piel del prepucio puede retraerse. Mucosa vaginal húmeda y de color rosa. Próstata blanda y desplazable
ANORMAL
Presencia de secreción del pene o vagina. Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal. Agrandamiento de la próstata que está blanda o dura. Hinchazón del escroto. Hemorroides. Pólipos, grietas o masas en ano y recto.
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EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
SISTEMA MUSCULO ESUQELETICO:
Movilidad articular adecuada e indolora. Buena coordinación y control de los músculos. Simetría en el desarrollo de músculos y huesos. Buena postura
ANORMAL
Dolor al mover parte del cuerpo y reumas. Debilidad muscular y falta de control y de coordinación. Postura inadecuada.
EXAMEN FISICO CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES
NORMAL
UÑAS Y PIES:
Lisas, redondas de manos y pies
ANORMAL
Uña en palillo de tambor
Uñas hendidas y quebradizas
Convexas o cóncavas
Uñas enterradas
Cianosis, hongos, pie de atleta, micosis, callosidades.