HIPERCALCEMIA POR HIPERPARATIROIDISMO

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ANDREA ALCARAZ 
 
HIPERCALCEMIA POR HIPERPARATIROIDISMO pp.269 
CLÍNICA 
• Efectos del SNC: Letargo, depresión, 
psicosis, ataxia, estupor y coma. 
• Efectos neuromusculares: Debilidad, 
miopatía proximal e hipertonía. 
• Efectos cardiovasculares: HTA, bradicardia 
(y finalmente asístole) y un intervalo QT 
acortado. 
• Efectos renales: Cálculos, ↓filtración 
glomerular, poliuria, acidosis 
hiperclorémica, y nefrocalcinosis. 
• Efectos gastrointestinales: Náusea, vómito, 
estreñimiento y anorexia. 
• Datos oculares: Queratopatía en banda. 
• Calcificación metastásica sistémica. 
• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: 
Cálculos, huesos, gruñidos abdominales y 
gemidos psíquico. 
 
 
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA 
 
• El HIPERPARATIROIDISMO es la causa más común de hipercalcemia: Determinación de PTH 
intacta, si es alta o disminuida se debe buscar otra causa de hipercalcemia. 
 
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MECANISMOS DE LOS TRANSTORNOS QUE PRODUCEN HIPERCALCEMIA 
• Son 3: 
o Resorción ósea aumentada (en todos los trastornos hipercalcémicos excepto SX de 
leche y alcalinos). 
o Incremento de la absorción gastrointestinal de calcio. 
o Disminución de la excreción renal de calcio. 
• Defensa contra hipercalcemia: Supresión de la secreción de PTH. 
o ↓PTH = ↓resorción ósea y la producción renal de 1,25(OH)2D = ↓absorción intestinal 
de calcio = ↑pérdidas urinarias del mismo. 
• Riñones participan en la respuesta adaptativa a la hipercalcemia. Son la ruta de eliminación 
neta de Ca+. 
• La hipercalcemia altera la filtración glomerular. 
• La hipercalcemia ↓capacidad de concentración urinaria = Deshidratación. 
o + náuseas y la actividad mental inadecuada que impide tomar líquidos. 
• La insuficiencia renal altera la depuración de Ca+. 
• Círculo vicioso de hipercalcemia: 
• 
• La alternativa para la vía renal para la eliminación de Ca+ es el depósito de fosfato de Ca+ y 
otras sales en el hueso y los tejidos blandos. 
• *Calcificación de tej blandos: Por cargas de Ca+ o fosfato masivas (SX de lisis tumoral, 
lesiones por aplastamiento y SX compartimental) y por función renal gravemente alterada. 
 
 
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 
• Trastorno común y asintomático, más frecuente en mujeres > 60 años. Producido por 
secreción excesiva de PTH y ocasiona hipercalcemia. 
CAUSAS Y PATOGENIA 
• Se origina por: 
• Adenoma paratiroideo único → 80% de los casos. 
o Los adenomas paratiroideos esporádicos tienen un origen clonal. 
o 25% de los adenomas paratiroideos esporádicos tiene lesiones cromosómicas que 
afectan el Cr.11q12-13 que elimina el gen supresor tumoral putativo MENIN. 
o 40% de los adenomas paratiroideos muestra pérdida alélica en el Cr. 1p (1p32pter). 
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o 4% de los adenomas paratiroideos esporádicos por sobreexpresión notoria de 
ciclina D1 en estas células tumorales. Proliferación celular anormal y finalmente 
producción de PTH excesiva 
• Hiperplasia primaria de las paratiroides → 10 a 15% de los casos. 
o Es la base patológica de: SX de MEN 1, MEN 2A, hiperparatiroidismo-tumor 
mandibular (HPT-JT), e hiperparatiroidismo familiar aislado. 
▪ Puede haber afección de 4 o < glándulas. 
▪ La herencia de estas enfermedades es autosómica dominante. 
o Es una expansión policlonal de la masa de células. Esto ocurre cuando una hormona 
trófica presente en exceso induce hiperplasia. 
o Mecanismos patogénicos similares con adenomas paratiroideos: 
o MEN 1: Por desactivación hereditaria de un alelo del gen MENIN, que codifica para 
un supresor tumoral. 
o MEN 2A: Mutaciones activadoras del gen RET en las 4 glándulas. Hiperplasia de 
origen monoclonal. 
o HPT-JT: Hay tumores paratiroideos benignos y malignos. Trastorno que incluye 
hiperparatiroidismo primario (90%), tumores de la mandíbula (fibromas osificantes 
de la mandíbula o el maxilar en 30%), quistes renales (10%). Por mutaciones en el 
gen HRPT2 (hiperparatiroidismo 2) desactivan la parafibromina. 
o Hiperparatiroidismo familiar aislado: Por mutaciones de la línea germinal en el gen 
de MENIN, rara vez por mutaciones en el gen que causa el SX de HPT-JT. 
• El carcinoma paratiroideo → 1 a 2% de los casos. 
o Hipercalcemia grave y masa palpable en el cuello. 
o La función reducida de parafibromina contribuye a cáncer paratiroideo esporádico: 
Mutaciones somáticas en la región codificadora del gen HRPT2. 
CLÍNICA 
• La enf se detecta mediante pruebas de detección multifásicas que incluyen cuantificación 
de la concentración sérica de Ca+. 
• La clínica clásica de Enf renal (cálculos, ↓función renal, y a veces nefrocalcinosis) y la Enf 
ósea hiperparatiroidea clásica (osteítis fibrosa quística) actualmente es rara, 85% de los PX 
es asintomático o mínimamente sintomático. 
• Enfermedad ósea hiperparatiroidea → Osteítis fibrosa quística 
o Ocurre en < 10% de los casos. 
o Causa dolor óseo y a veces fracturas patológicas. 
o LAB: ↑concentración de fosfatasa alcalina = recambio óseo alto. 
o HISTO: ↑ N° de osteoclastos que resorben hueso, fibrosis de la médula ósea, y 
lesiones quísticas (tumores pardos). 
o RX: Resorción subperióstica de hueso cortical, visible en placas de las falanges. 
▪ En cráneo con aspecto en sal y pimienta. Quistes óseos o tumores pardos 
como lesiones osteolíticas. Placas dentales con pérdida de la lámina dura 
de los dientes. 
o OSTEOPOROSIS es indicación para tratamiento quirúrgico. 
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o Pérdida preferente de hueso cortical. Tanto la masa como la fuerza mecánica del 
hueso trabecular se mantienen. PX con fármacos, sin perdida de hueso progresiva 
durante 8 años postDX. 
• Enfermedad renal hiperparatiroidea. → cálculos de oxalato de calcio 
o Ocurre en 10-20% de los casos. 
o Los cálculos son indicación para paratiroidectomía. 
o Rara vez ocurre nefrocalcinosis evidente en clínica. 
o Hay pérdida gradual de la función renal. 
▪ Se estabiliza después de una paratiroidectomía exitosa. 
o Insf renal es una indicación para intervención quirúrgica (evitar progresión). 
o Hipercalcemia crónica altera la capacidad de concentración renal = Polidipsia y 
poliuria. 
• Características inespecíficas del hiperparatiroidismo primario. 
o Hipercalcemia GRAVE: estupor y coma. 
o Puede haber letargo, fatiga, depresión, dificultad para concentrarse y cambios de 
personalidad. 
o Algunos PX pueden beneficiarse a partir de la paratiroidectomia. 
▪ La psicosis manifiesta también muestra respuesta a la QX. 
o Debilidad muscular con cambios electromiográficos, la QX puede mejorar la fuerza 
muscular. 
o Ocurren dispepsia, náusea y estreñimiento por la hipercalcemia. 
o NO hay aumento de la incidencia de enf. ulcerosa péptica. 
o Las manifestaciones articulares son condrocalcinosis en 5% de los PX. Los ataques 
agudos de seudogota son ↓ frecuentes. 
LABORATORIOS 
• Hipercalcemia. A veces el Ca+ sérico está en un rango normal superior. 
o ↑ del Ca+ total como ionizado. 
o Esta en aumento los casos de hiperparatiroidismo primario normocalcémicos. 
• PX con hiperparatiroidismo sutil: Hacer mediciones repetidas del Ca+ sérico durante un 
periodo para establecer el patrón de hipercalcemia intermitente. 
• La concentración sérica de fósforo es normal-baja (<3.5 mg/dl) o baja (<2.5 mg/dl) debido 
al efecto fosfatúrico de la PTH. 
• También puede manifieste por sí misma una acidosis metabólica hiperclorémica. 
• DX en un PX hipercalcémico: Al cuantificar la concentración de PTH intacta. Una 
concentración alta o normal alta de PTH es inapropiada y establece el DX de 
hiperparatiroidismo o una de sus variantes (FBHH o hipercalcemia inducida por litio). 
o DX DEFINITIVO H.PRIMARIO: Análisis de PTH intacta, de 2 sitios. 
• Siempre se debe cuantificar la concentración urinaria de Ca+ y la excreción urinaria de 
creatinina, para excluir FBHH. 
TRATAMIENTO 
• TX DEFINITIVO: Paratiroidectomía (difícil de realizar). 
• La técnica QX (mínimamente invasiva o exploración bilateraldel cuello) depende de la: 
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o Capacidad de los estudios de localización → Gammagrafía con sestamibi, para 
identificar una glándula claramente normal. 
o Disponibilidad de cuantificaciones intraoperatorias de PTH → para verificar que la 
lesión productora de enf. se ha extirpado durante la operación. 
• Hiperplasia paratiroidea o adenoma doble: Es el agrandamiento de múltiples glándulas. 
o DX quirúrgico por tamaño y aspecto de las glándulas. 
o TX Hiperplasia: Paratiroidectomía de 3 y media glándulas, dejando un remanente 
para prevenir hipocalcemia. 
▪ Tasa de recurrencia de hipercalcemia es alta en PX con MEN 1 o de HPT-JT 
(propensión hereditaria de crecimiento tumoral). TX: Extirpar remanente 
paratiroideo del cuello e implantar en fragmentos en músculos del 
antebrazo (facilita extirpación post fácil). 
▪ Incidencia de 20% de hipercalcemia persistente o recurrente. 
o TX adenomas paratiroideos dobles: Se extirpan en los PX afectados. 
▪ Tasa de curación en adenoma único: > 95%. 
• Complicaciones de la QX: Daño del nervio laríngeo recurrente y extirpación inadvertida o 
desvitalización de todo el tej paratiroideo = HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE. 
• QX mínimamente invasivos: Usar estudios de localización de las glándulas paratiroides y 
pruebas de PTH intraoperatorias. 
• Estudios de localización indican claramente una glándula anormal única + Pruebas 
intraoperatorias de PTH = Exploración unilateral, con extirpación de glándula anormal única. 
• Los estudios de localización son esenciales en el TX hiperparatiroidismo recurrente o 
persistente. 
• Procedimientos exitosos: Escaneo con 99mTc-sestamibi, TC, RM y Ecografía. 
o Estudios invasivos (angiografía y muestreo venoso) solo en casos difíciles. 
• NO hay TX médico definitivo para el hiperparatiroidismo primario. 
• PX posmenopáusicas: TX con estrógeno en ↑dosis (1.25 mg de estrógenos conjugados o 30 
a 50 μg de etinilestradiol) produce un decremento de 0.5-1 mg/dl del Ca+ sérico, y ↑BMD. 
o Sus efectos son sobre las respuestas del esqueleto a la PTH. 
o La concentración de PTH no disminuye. 
• TX con alendronato por 1-2 años: ↓marcadores bioquímicos de recambio óseo y mejora la 
BMD mediante DXA, especialmente en la columna vertebral y en el cuello femoral. 
• Administración de raloxifeno durante varias semanas en mujeres con H. primario leve 
↓marcadores de recambio óseo. 
• Ni el alendronato ni el raloxifeno tiene efectos persistentes en las concentraciones de Ca+ 
o PTH intacta séricos. 
• El calciomimético cinacalcet está aprobado para el TX de H. secundario en PX con diálisis. 
o El cinacalcet normaliza el [Ca2+] sérico y ↑fosfato sérico, con ↓PTH en PX con H. 
primario asintomático leve durante hasta 5 años de TX. 
o No hay cambios de la BMD mediante DXA. 
• Evolución natural del hiperparatiroidismo primario sin TX. 
o ↑Ca2+ sérico (post 10 años) y tendencias descendentes lentas de la BMD en sitios 
corticales (cuello femoral y parte distal del radio) (post 8-10 años). 
o NO hay seguridad para el esqueleto a largo plazo en PX asintomáticos sin TX. 
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o La QX suele ser curativa. Notable mejoría de la BMD. 
• Recomendaciones actuales para QX: 
o Si el Ca+ sérico es de > 1 mg/ dl por arriba del límite normal superior. 
o Si ha habido un episodio previo de hipercalcemia que pone en peligro la vida. 
o Si la eGFR es <60 ml/min. 
o Si hay un cálculo renal. 
o Si la BMD mediante DXA en la parte lumbar de la columna vertebral, la cadera o la 
parte distal del radio, está reducida (≥2.5 SD por debajo de la masa ósea máxima; 
puntuación T ≤ –2.5). 
o Si el PX es joven (<50 años). 
o Si la vigilancia médica a largo plazo no se desea o es imposible. 
• PX con enf. coexistente que complica el TX de la hipercalcemia también deben recibir QX. 
• También considerar QX: La disfunción neuropsiquiátrica, el inicio inminente de la 
menopausia, la edad avanzada y el estado funcional, marcadores bioquímicos de recambio 
óseo, y síntomas NO clásicos de hiperparatiroidismo primario (Clínica gastrointestinal y 
cardiovascular). 
 
 
VARIANTES DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO 
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR BENIGNA 
• El trastorno se hereda como un rasgo autosómico dominante. Es asintomática y benigna. 
• Causa hipercalcemia asintomática durante toda la vida, detectable por 1° vez en la sangre 
del cordón umbilical. 
• La hipercalcemia es leve (10.5 a 12 mg/dl [2.7 a 3 mmol/L]), y se acompaña de 
hipofosfatemia e hipermagnesemia leves. 
• La concentración de PTH es normal o está un poco alta = Hipercalcemia dependiente de 
PTH. 
• Glándulas paratiroides de tamaño normal o están un poco agrandadas. 
• LAB: hipocalciuria. 
• La concentración urinaria de Ca+ es de < 50 mg/24 h, y la proporción entre depuración de 
calcio y de creatinina es de < 0.01. 
• La hipocalciuria es un rasgo renal intrínseco, persiste post TX QX. 
• El diagnóstico debe considerarse en pacientes con hipercalcemia leve asintomática que 
muestran hipocalciuria relativa. 
o Para hacer el DX se necesitan estudios de la familia o secuenciación del gen CaSR en 
un individuo afectado. 
• La mayor parte de los casos de FBHH se origina por mutaciones de pérdida de función en el 
CaSR. 
• La pérdida de la producción funcional de un alelo de CaSR desvía hacia la derecha el valor 
establecido para inhibición de liberación de PTH, lo que produce hipercalcemia. 
• El mismo receptor se expresa en los riñones, donde regula la excreción renal de calcio. 
Diversas mutaciones puntuales en diferentes exones del CaSR producen el fenotipo. La 
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hipercalcemia hipocalciúrica adquirida se ha descrito en asociación con anticuerpos que 
interactúan con los CaSR paratiroideos y bloquean la capacidad del [Ca2+] alto para suprimir 
la PTH. 
SX DE MEN 
• H. primario en la MEN 1 es de > 90% hacia los 40 años. 
• PX con SX de MEN 1 heredan una mutación de línea germinal de pérdida de función en el 
gen supresor tumoral MENIN en el Cr 11q12-13. 
• La menina es una proteína nuclear que interactua con JunD. 
• Una mutación durante la mitosis de una célula paratiroidea que dio por resultado pérdida 
de función en el alelo restante en esa célula abrogaría el mecanismo de control del 
crecimiento de la célula y permitiría la expansión clonal de su progenie finalmente para 
generar el tumor paratiroideo. 
• Prevalencia del H. primario en MEN 2A es de 30%. 
• Trastorno se origina por mutaciones activadoras en el gen RET, un receptor de factor de 
crecimiento tirosina cinasa. 
• El producto del gen RET tiene menos importancia para el crecimiento de las paratiroides 
que para el de células C tiroideas, porque la penetrancia del H. primario es baja. 
• TX para hiperplasia paratiroidea en la MEN 1 o MEN 2: Paratiroidectomía subtotal. 
• La tasa de recurrencia es más alta que en la hiperplasia paratiroidea esporádica (↑MEN1). 
TERAPIA CON LITIO (exposición a litio extracelular) 
• Desvía hacia la derecha el valor establecido para inhibición de la secreción de PTH. E 
• CLÍNICA: Hipercalcemia y Concentración detectable o alta de PTH. 
• También produce hipocalciuria y, así, es una fenocopia virtual de la FBHH. 
• También desenmascara hiperparatiroidismo primario subyacente. Pues es difícil el cese 
temporal de la terapia con este. 
• Sospechar de H. primario subyacente cuando el Ca+ sérico es > 11.5 mg/dl.