Manejo de la vía aérea y la ventilación

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Manejo de la vía aérea y la ventilación
Introducción
El suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es la causa más rápida de muerte en los pacientes traumatizados. 
La prevención de la hipoxemia requiere una vía aérea permeable y segura, así como una ventilación adecuada. Estas constituyen la prioridad de tratamiento por sobre todas las demás afecciones. La vía aérea debe estar asegurada, debe administrarse oxígeno y hay que proporcionar apoyo ventilatorio.
¿Cómo sé si la vía aérea es adecuada?
Los primeros pasos para identificar y tratar un compromiso potencialmente mortal de la vía aérea son reconocer los problemas relacionados con el trauma maxilofacial, cervical y laríngeo, e identificar signos objetivos de obstrucción de la vía aérea. 
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
Los pacientes inconscientes con traumatismos de cráneo, los que tienen trastornos de la conciencia por alcohol y/o por drogas y aquellos con lesiones torácicas pueden tener afectada su ventilación. 
Los pacientes con alteración del nivel de conciencia se encuentran con un riesgo particular de presentar compromiso de la vía aérea y, con frecuencia, requieren una vía aérea definitiva
Durante la evaluación inicial de la vía aérea, el "paciente que habla" da la seguridad de que la vía aérea está permeable y no está comprometida
El compromiso de la vía aérea puede ser súbito y completo, insidioso y parcial, y/o progresivo y recurrente. La taquipnea, con frecuencia se relaciona con el dolor o la ansiedad, puede ser un signo de compromiso de la vía aérea o de la ventilación.
TRAUMA MAXILOFACIAL
El trauma facial requiere un manejo agresivo, pero cuidadoso, de la vía aérea.
El ejemplo del mecanismo que produce este tipo de lesión es el paciente sin cinturón de seguridad que impacta contra el parabrisas o el tablero del automóvil. El trauma de la parte media de la cara puede producir fracturas y luxaciones que comprometen la nasofaringe y la orofaringe
Los pacientes que se rehúsan a permanecer acostados pueden estar experimentando dificultades para mantener su vía aérea o para manejar las secreciones.
TRAUMA CERVICAL
Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesión vascular con un hematoma importante este puede ocasionar desplazamiento y obstrucción de la vía aérea
El trauma cerrado o penetrante del cuello puede causar disrupción de la laringe o de la tráquea, lo que produce obstrucción de la vía aérea y/o una hemorragia grave dentro del árbol traqueobronquial. 
Si se sospecha un compromiso de la vía aérea, debe establecerse una vía aérea definitiva. Para evitar agravar una lesión
TRAUMA LARINGEO
Aunque la fractura de la laringe es una lesión poco frecuente, se puede presentar con obstrucción aguda de la vía aérea. Los tres signos clínicos característicos de esta lesión son: 
1. Ronquera 
2. Enfisema subcutáneo 
3. Fractura palpable 
La obstrucción completa de la vía aérea o la dificultad respiratoria grave ameritan un intento de intubación. La intubación guiada por un endoscopio flexible puede ser útil en esta situación, pero solo si puede realizarse rápidamente. Si la intubación fracasa, está indicada la traqueostomía de emergencia, seguida de la reparación quirúrgica de la lesión
SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Varios signos objetivos de obstrucción de la vía aérea pueden identificarse siguiendo estos pasos
1. Observe si el paciente se encuentra agitado o estuporoso. La agitación sugiere hipoxia, y la depresión del sensorio, hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia debido a una oxigenación insuficiente y se identifica mediante la inspección de los lechos ungueales y de la piel alrededor de la boca.
2. Ausculte para identificar ruidos anormales. Una respiración ruidosa indica una obstrucción respiratoria. La ronquera, los sonidos de gorgoteo o estridor pueden estar asociados con una obstrucción parcial de la faringe o de la laringe.
3. Localice la tráquea por palpación y rápidamente determine si está en la línea media
4. Evalúe el comportamiento del paciente
VENTILACIÓN
Asegurar una vía aérea permeable es un paso importante para proveer oxígeno al paciente, pero es solo el primer paso.
El médico debe buscar cualquier signo objetivo de ventilación deficiente. 
RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de la vía aérea, alteración de la mecánica ventilatoria y/o por depresión del sistema nervioso central. Si la respiración del paciente no mejora al permeabilizar la vía aérea, deben buscarse y tratarse otras etiologías. El trauma directo sobre el tórax causa dolor con el esfuerzo respiratorio, lo cual produce una ventilación rápida, superficial e hipoxemia
Las lesiones intracraneales pueden causar patrones respiratorios anormales, afectando la eficacia de la ventilación
SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN INADECUADA ¿Cómo sé si la ventilación es adecuada? 
Varios signos objetivos de insuficiencia ventilatoria pueden ser identificados al hacer los siguientes pasos:
1. Observe si existe asimetría en los movimientos de inspiración y espiración del tórax y si la amplitud de la expansión torácica es adecuada.
2. Ausculte la entrada de aire en ambos lados del tórax. La disminución o ausencia de los sonidos respiratorios en uno o ambos hemitórax debe alertar a quien está realizando el examen sobre la presencia de una lesión torácica
3. Utilice el oxímetro de pulso
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Vía aérea y ventilación permeable
Reducir el riesgo de un compromiso ventilatorio
Protección de la columna
PACIENTES CON CASCOS
LEMON
L: lesión externa
E: evaluar regla 3-3-2
3. Distancia entre los dientes incisivos del paciente
3. Distancia entre el hueso hioides y el mentón
2. Escotadura tiroidea y piso de la boca
LEMON
M: Mallampati. El paciente abre la boca y saca la lengua. 
Grado de hipofaringe visible
O: Obstrucción
N: Movilidad del cuello
Decidir la opción en el manejo de la vía aérea.
Utilizado únicamente en pacientes que están como insuficiencia respiratoria aguda o apnea
Esquema de decisión de vía aéreaTÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
Maniobra de elevación de mentón
Maniobra de levantamiento mandibular
Cánula orofaríngea
Técnica alternativa: 
No se usa en niños
Técnica común
Cánula nasofaríngea
Se inserta a través de uno de los orificios nasales y se pasa suavemente hacia la orofaringe posterior.
No se debe llevar a cabo si se sospecha fractura de la lámina cribiforme.
Equipos Extraglótico y Supraglótico
Tubo laríngeo (extraglótico)
Se coloca sin visualización directa de la glotis y no requiere de una manipulación significativa de la cabeza y la columna para colocarlo. 
Mascara laríngea (supraglótico)
Pacientes con vía aérea difícil, particularmente si han fallado los intentos de intubación endotraqueal o la ventilación con máscara y bolsa.
Tubo esofágico multilumen
Utilizado por personal prehospitalario para obtener una vía aérea cuando no es posible realizar una vía aérea definitiva.
Este dispositivo está entrenado para observar cuál de los puertos ocluye el esófago y cuál provee aire a la tráquea
Vías aéreas 
 Requiere de un tubo colocado en la tráquea, con el balón inflado por debajo de las cuerdas vocales, conectado a un sistema de ventilación enriquecido con oxígeno y que esté asegurado con cinta para evitar su desplazamiento.
Intubación orotraqueal, intubación nasotraqueal y la vía aérea quirúrgica
Problemas en la vía aérea- Imposibilidad de mantener la vía aérea permeable por otros medios, con compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
Problemas respiratorios- Imposibilidad de mantener una oxigenación adecuada con suplemento de oxígeno a través de máscara y bolsa de ventilación y presencia de apnea.
Problemas neurológicos- Trauma craneoencefálico cerrado que necesita ventilación asistida (Escala de Coma de Glasgow de puntuación de 8 o menos), necesidad de proteger la vía aérea inferior de aspiración de sangre o vómito, o actividad convulsiva sostenida.
La urgencia de la situación y las circunstancias que indican la necesidad de intervención sobre la vía aérea determinan la vía de acceso, así como el método que se va a utilizar. 
Intubación endotraqueal
Paciente que tiene GCS de 8 o menos requiere una intubación precoz. 
Intubación nasotraqueal
Requiere que el paciente esté respirando espontáneamente.
Contraindicada en fracturas faciales.
Intubación orotraqueal
Más utilizada.
Presenta menos complicaciones.
Paciente con apnea.
es necesario utilizar la técnica con dos personas.
Nasotraqueal
Orotraqueal
Auscultación de buena entrada de aire bilateral.
Ausencia de borborigmos o de ruidos sordos en el epigastrio.
Uso de un detector de dióxido de carbono.
¿cómo sé si el tubo está en el lugar correcto?
Guía de Intubación Orotraqueal
Si el tubo se detiene a la altura de los aritenoides o los pliegues ariepiglóticos, el tubo se retira ligeramente, se gira 90° y se puede facilitar su avance a través de la obstrucción. 
 La GEB se retira y la posición del tubo se confirma con la auscultación de los sonidos respiratorios y la capnografía.
is Jupiter’s rotation period
386,000 km
is the distance between Earth and the Moon
Intubación de secuencia rápida.
Plan de respaldo (Vía aérea quirurgica).
Comprobar las aspiraciones y la habilidad de ventilación presión positiva.
Preoxigene (oxigeno al 100%)
Presión en el cricoides.
Administrar medicamento inductor.
Administrar succinilcolina intravenosa.
Intube por vía orotraqueal.
Infle el balón, confirme la posición correcta el tubo y la presencia de CO2.
Retire la presión en el cricoides.
Ventile al paciente
Vía aérea quirúrgica 
Cricotiroidotomía con aguja
Cricotiroidotomía quirúrgica
Manejo de la oxigenación
Objectives
Manejo de la ventilación
Inserción de cánula orofaríngea
Este procedimiento se emplea de manera temporal mientras se prepara para intubar a un paciente inconsciente.
Inserción de cánula nasofaríngea
Este procedimiento se emplea cuando el paciente tiene reflejo nauseoso.
Identifica posibles obstrucciones.
Elige el tamaño de la cánula.
Lubrica.
Inserte la punta de la cánula en la narina.
Dirigirla hacia la hipofaringe con suavidad.
Ventilar al paciente. 
Ventilación con bolsa-máscara
Intubación orotraqueal del adulto
Tubo endotraqueal.
Laringoscopio.
Jeringa con aire.
Estetoscopio.
Inserción de ML 
Inserción de tubo laríngeo
Monitorización con Oximetría de pulso
Está diseñado para medir la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso en la circulación periférica.						
El oxímetro de pulso trabaja con una luz de baja intensidad proyectada desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor de luz.							
Dos rayos de luz, uno rojo y otro infrarrojo,son transmitidos a través de los tejidos corporales.								
Una porción es absorbida por los tejidos y la restante es cuantificada por el fotodiodo. 					
La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina oxigenada es diferente de la que absorbe la hemoglobina no oxigenada.
Monitorización con Oximetría de pulso
El microprocesador evalúa estas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como saturación calculada de hemoglobina (%Sa02).		
No es confiable cuando el paciente tiene mala perfusión periférica							
En anemia severa se altera la lectura.			
El movimiento excesivo del paciente, otros equipos eléctricos y una luz ambiental intensa pueden producir mal funcionamiento del oxímetro.
Monitorización con Oximetría de pulso
La forma sigmoidea de esta curva indica que la relación entre %Sa0 y Pa02 no es lineal. 			
Esto es muy importante en el rango central de la curva, donde pequeños cambios en Pa02 producen grandes cambio en la saturación de oxígeno.
Detección de dióxido de carbono
El método preferido es cuantitativo, como capnografía, capnometría o espectroscopia de masa									
Los métodos colorimétricos usan un indicador químico reactivo que generalmente refleja el nivel de CO2.
Nivel bajo de CO2 - púrpura
Nivel alto de CO2 - amarillo 					
En raras ocasiones, los pacientes con distensión gástrica pueden tener niveles elevados de CO2 en el esófago
Cricotiroidotomía
Cricotiroidotomía con Aguja
Paso 1: Prepare el sistema de conexión de oxígeno abriendo un agujero hacia una de sus puntas. Conecte el otro extremo a una fuente de oxígeno capaz de producir 50 psi o más a la salida y asegúrese de que haya flujo por él.				
Paso 2: Coloque al paciente en posición supina			
Paso 3: Conecte un catéter con aguja calibre 12- o 14-g, de 8,5-cm, a una jeringa de 6- a 12-ml.		
Prepare el cuello con solución antiséptica.
Cricotiroidotomía con Aguja
Paso 5: Palpe la membrana cricotiroidea, entre los cartílagos tiroides y cricoides. Fije la tráquea con el pulgar y el dedo índice de una mano para evitar que se desplace a los lados durante el procedimiento.								
Paso 6: Haga una punción en la piel en la línea media con el catéter con aguja 12- o 14-g conectado a la jeringa, directamente sobre la membrana cricotiroidea
Cricotiroidotomía con Aguja
Paso 7: Dirija la aguja caudalmente, inclinada a 45º, mientras ejerce presión negativa con la jeringa.								
Paso 8: Inserte la aguja en la mitad inferior de la membrana cricotiroidea aspirando mientras avanza.								
Paso 9: Note cuando entre aire a la jeringa significa que entró a la luz de la tráquea.			
Cricotiroidotomía con Aguja
Paso 10: Remueva la jeringa y retire la aguja mientras avanza suavemente el catéter hacia abajo a su posición final, con cuidado para evitar perforar la pared posterior de la tráquea			
Paso 11: Conecte el oxígeno a la base del catéter y fije el catéter al cuello del paciente.				
Paso 12: Ventile de manera intermitente ocluyendo con su dedo el agujero que hizo en la conexión de oxígeno, por períodos de 1 segundo y liberando por 4 segundos; de este modo, se permite que haya exhalación pasiva
Cricotiroidotomía con Aguja
Paso 13: Observe cómo se inflan los pulmones y ausculte el tórax para confirmar que la ventilación sea adecuada. 
Es muy importante confirmar la deflación pulmonar para prevenir barotrauma que pudiera causar neumotórax. 
Si no observa deflación pulmonar, realice una compresión suave de la pared torácica para asistir la exhalación.
Cricotiroidotomía con Aguja
Complicaciones 
Ventilación inadecuada que lleva a hipoxia y muerte
Broncoaspiración (sangre)
Laceración esofágica
Hematoma
Perforación de la pared posterior de la Tráquea
Enfisema subcutáneo y/o mediastinal Perforación Tiroidea
Neumotórax
Cricotiroidotomía Quirúrgica
Paso 1: Coloque al paciente en posición supina, con el cuello en posición neutra.				
Paso 2: Palpe el cartílago tiroides, el espacio cricotiroideo y la horquilla esternal para orientarse	
Paso 3: Prepare el área quirúrgica y anestesie si el paciente está consciente.						
Paso 4: Fije el cartílago tiroides con la mano izquierda mientras se intuba la tráquea.
Cricotiroidotomía Quirúrgica
Paso 5: Realice una incisión transversa en la piel sobre la membrana cricotiroidea e incida cuidadosamente la membrana en forma transversa								
Paso 6: Inserte un hemostato o separador traqueal en la incisión y gírelo 90° para abrir la vía aérea									
Paso 7: Inserte en la incisión de la membrana cricotiroidea un tubo endotraqueal de tamaño apropiado (usualmente número 5 o 6 con balón) y diríjalo distalmente dentro de la tráquea
Cricotiroidotomía Quirúrgica
Paso 8: Infle el balón del tubo y ventile.			
Paso 9: Observe la elevación del tórax y auscúltelo para confirmar que hay ventilación adecuada.									
Paso 10: Asegure el tubo endotraqueal o de traqueostomía al paciente para evitar que se desaloje.
Cricotiroidotomía Quirúrgica
Complicaciones 
Aspiración (sangre)
Creación de una falsa vía en tejidos blandos
Estenosis/edema subglóticos
Estenosis laríngea
Hemorragia o formación de hematoma
Laceración del esófago
Laceración de la tráquea
Enfisema mediastinal
Parálisis de las cuerdas vocales, ronquera