CASO CLÍNICO MENINGITIS FARMACOLOGÍA CLÍNICA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
Fundada por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824
FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
CASO CLÍNICO:
MENINGITIS
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
PRESENTACIÓN DE 
CASO CLÍNICO
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	MOTIVO DE CONSULTA
	Paciente R.H.T masculino de 33 años de edad, residente de la Ciudad de Trujillo, casado, de ocupación cerrajero. Sin antecedentes de importancia respecto al padecimiento actual, excepto infecciones de las vías aéreas de repetición y sinusitis crónica. 
Se valoró en el servicio de Otorrinolaringología, donde encontraron desviación del tabique nasal e hipertrofia de los cornetes, por lo que se consideró apto para someterse a tratamiento quirúrgico y se le realizó rinoplastia electiva; egresó a las 24 horas, sin complicaciones. 
Ingresó al servicio de Urgencias, 24 horas después del alta hospitalaria, al referir cefalea hemicraneana opresiva, de intensidad 7/10, acompañada de agitación psicomotriz y fiebre de 38.5ºC. 
HISTORIA CLÍNICA
	EXAMEN FÍSICO
	A la exploración física se encontró estuporoso, escala de Glasgow de 8, febril, saturado en 91%, sin apoyo de oxígeno suplementario; presión arterial media 82 mmHg, pupilas mióticas de 1 mm, con reflejo consensual y fotomotor conservado, sin alteraciones en los pares craneales, con rigidez de la nuca, extremidades con hiperreflexia generalizada y signos meníngeos Brudzinski y Kernig. Durante la exploración tuvo una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada. 
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HISTORIA CLÍNICA
	EXAMENES COMPLEMENTARIOS
	Los estudios de laboratorios reportaron leucocitos 30,100/mm3 ,neutrófilos 28,000/mm3 , linfocitos 1,000/mm3, hemoglobina 15 g/dL, plaquetas 214,000/mm3 , bilirrubinas totales 0.36 mg/dL, albúmina 2.4, AST 51 UI/L y ALT 33 UI/L. 
En la tomografía de cráneo se observaron datos de sinusitis etmoidal y esfenoidal.
 
Luego se le realizó punción lumbar con presión de apertura de 350 mmH2 O, se obtuvo líquido cefalorraquídeo turbio, con proteínas 354 mg/dL, glucosa 7 mg/dL, cloruro 97 mEq, 10,000 células y 97% de polimorfonucleares. 
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HISTORIA CLÍNICA
	PROBLEMAS DE SALUD	HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
	P1: Meningitis Bacteriana aguda	H1: Meningitis bacteriana aguda por S. pneumoniae
H1: Meningitis bacteriana aguda por N. meningitidis 
MAGNITUD DEL PROBLEMA Y FISIOPATOLOGIA
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La meningitis bacteriana es la inflamación de las leptomeninges como resultado de la invasión por bacterias que activan el sistema inmunitario. 
DEFINICION 
60% morbilidad
25% mortalidad
25 – 40%
Nature Reviews Disease Primers. Van de Beek D, Brouwer M, Hasbun R, et al. Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad. Nat Rev Dis Primers 2016; 2: 1
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Pérez Guerrero P, Montenegro Puche B, Serrano Gonzalez A, Rodriguez Fernandez C, Pascual Pérez S, Fábregas Ruano M et al. Meningitis agudas. Medicine. 2018;12(54):3198 - 209. 
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Mook-Kanamori B, Geldhoff M, van der Poll T, van de Beek D. Pathogenesis and Pathophysiology of Pneumococcal Meningitis. Clinical Microbiology Reviews. 2011;24(3):557-591. 
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
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Erradicar al microorganismo causante
Alivio de los síntomas 
Evitar secuelas neurológicas
TERAPÉUTICA NO FARMACOLÓGICA
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TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
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ALGORITMO DE MANEJO PARA ADULTOS CON SOSPECHA DE MENINGITIS BACTERIANA
Terapia inicial de meningitis bacteriana en adultos. UpToDate 2019.
van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek A et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection. 2016;22:S37-S62.
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PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA
Evitar demoras.
Dar régimen antibiótico
 2.1. Elección 
 2.2. Vía de administración 
 2.3. Duración 
 2.4. Propiedades farmacológicas 
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McGill F, Heyderman R, Michael B, Defres S, Beeching N, Borrow R et al. The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. Journal of Infection. 2016;72(4):405-438.
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA SOSPECHA DE MENINGITIS
vancomicina debe agregarse a la ceftriaxona o cefotaxima como tratamiento empírico en países donde la prevalencia de resistencia a la ceftriaxona es > 1%19
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS COMPARATIVAS
CEFTRIAXONA
CEFOTAXIMA
Mecanismo de acción
Gram +
Gram +, -
Gram -
Goodman y gillman bases farmacológicas de terapéutica. 13th ed. [S.l.]: MCGRAW-HILL; 2018.
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS COMPARATIVAS
	CARACTERÍSTICA	CEFTRIAXONA	CEFOTAXIMA
	Vida media	5-9h (Función hepática y renal normal
12-16h (ERC leve a grave)	Metabolito original (1-1.5h)
Metabolito activo (1-1.9h)
	Unión a proteínas	Alta 85-95%	
	Distribución	Amplia: incluida la vesícula biliar, pulmones, huesos, bilis y LCR (> en meninges inflamadas).	Amplia en tejidos y fluidos corporales: Humor acuoso, fluidos ascíticos y prostáticos, hueso, penetra en LCR (>cuando las meninges se inflaman). 
	Biodisponibilidad/
Absorción/ Metabolismo	Metabolismo hepático 
Excreción: Urinaria (33-67%, fármaco inalterado)	Metabolismo: Parcialmente en hígado. 
Excreción: urinaria 
Goodman y gillman bases farmacológicas de terapéutica. 13th ed. [S.l.]: MCGRAW-HILL; 2018.
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SEGURIDAD
	CARACTERÍSTICA	CEFTRIAXONA	CEFOTAXIMA
	RAMS	Reacciones de hipersensibilidad 
Reacción cruzada con pencilina 
Colelitiasis y colestasis 
Diarrea (3%)
Induración en sitio IV (1%)
Rash (2%)
Leucopenia (2%)	
	INTERACCIONES	 Otros B-lactamicos: Antagónica. 
Aminoglucosidos: Aumenta el riesgo de nefrotoxicidad 
ATB bacteriostáticos: pueden inhibir la actividad bactericida.	
Goodman y gillman bases farmacológicas de terapéutica. 13th ed. [S.l.]: MCGRAW-HILL; 2018.
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EVIDENCIA – EFICACIA COMPARATIVA
OBJETIVO
El objetivo de la revisión fue comparar la efectividad y
seguridad de las cefalosporinas de tercera generación con penicilina y ampicilina-cloranfenicol u otras terapias antibióticas convencionales en pacientes con Meningitis Bacteriana adquirida en la comunidad.
RESULTADOS
Diecinueve ensayos que involucraron a 1496 pacientes fueron incluidos en el análisis. No hubo heterogeneidad de resultados entre los estudios en ningún resultado, excepto diarrea.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en el riesgo de muerte (diferencia de riesgo (RD) 0%; intervalo de confianza (IC) del 95%: -3% a 2%), riesgo de sordera (RD -4%; IC 95% -9% a 1%) o riesgo de fracaso del tratamiento (RD -1%; IC del 95%: -4% a 2%).
Sin embargo, hubo una disminución significativa de los riesgos de positividad del cultivo de LCR después de 10 a 48 horas (RD - 6%; IC del 95%: -11% a 0%) y aumentos estadísticamente significativos en el riesgo de diarrea entre los grupos (RD 8%; IC del 95%: 3% a 13%) con las cefalosporinas de tercera generación. El riesgo de neutropenia y erupción cutánea no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antibióticos desde la década de 1980, el hallazgo de esta revisión debe leerse con precaución.
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van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek A et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection. 2016;22:S37-S62.
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van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek A et al. ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection. 2016;22:S37-S62.
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CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS COMPARATIVAS - SEGURIDAD
	CARACTERÍSTICA	VANCOMICINA
	Vida media	IV: 4-6 h (función renal normal)
	Espectro	Reducido: Gram + aeróbicos y anaeróbicos 
	Unión a proteínas	50%
	Distribución	Amplia: Tejidos y fluidos corporales.
Difusión relativa de la sangre al LCR: buena solo con inflamación (excede las concentraciones inhibitorias mínimas usuales), 20-30% del nivel sanguíneo con meninges inflamadas. 
	Biodisponibilidad/
Absorción/ Metabolismo	Tiempo sérico máximo: inmediatamente después de completar la infusión. 
Metabolismo no aparente
Excreción: orina (IV; 80-90% como fármaco inalterado); principalmente heces (VO)
	RAMS	Rx de hipersensibilidad (p. Ej., Anafilaxia, "síndrome del hombre rojo"). 
AKI y nefritis intersticial
Ototoxicidad 
Agranulocitosis, neutropenia, pancitopenia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia
	INTERACCIONES	Cefalosporinas 
Rifampicina 
Fármacos nefrotoxicos. 
Goodman y gillman bases farmacológicas de terapéutica. 13th ed. [S.l.]: MCGRAW-HILL; 2018.
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¿S. pneumoniae ES RESISTENTE EN NUESTRA LOCALIDAD? 
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¿S. pneumoniae ES RESISTENTE EN NUESTRA LOCALIDAD? 
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DEXAMETASONA COMO PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES EN MENINGITIS BACTERIANA
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EVIDENCIA
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EVIDENCIA
Examinar el efecto de la terapia adyuvante con corticosteroides versus placebo sobre la mortalidad, la pérdida auditiva y las secuelas neurológicas en personas de todas las edades con meningitis bacteriana aguda.
Se observó un menor número total de muertes en el grupo tratado con corticosteroides encomparación con el grupo placebo (367 de 2064 (17.8%) versus 408 de 2057 (19.8%), razón de riesgo (RR) 0.90, intervalo de confianza (IC) del 95% ) 0.80 a 1.01, valor de P = 0.07), aunque la diferencia no alcanzó significación estadística 
En la mayoría de los estudios, se utilizó un régimen de cuatro días de dexametasona (0.4 o 0.6 mg / kg / día) dividido en cuatro dosis diarias. 
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El número de participantes con pérdida auditiva fue significativamente menor en el grupo tratado con corticosteroides que en el grupo placebo (cualquier pérdida auditiva: 197 de 1424 (14%) versus 259 de 1361 (19%), RR 0,74, IC del 95%: 0,63 a 0.87; pérdida auditiva severa: 75 de 1234 (6%) versus 112 de 1203 (9%), RR 0.67, IC 95% 0.51 a 0.88)
La aparición de secuelas a largo plazo no fue significativamente diferente entre los participantes tratados con corticosteroides y los controles (125 de 836 (15.3%) versus 136 de 816 (16.7%), RR 0.90, IC 95% 0.74 a 1.10) 
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Los participantes tratados con corticosteroides tuvieron un aumento de la fiebre recurrente (RR 1,27; IC del 95%: 1,09 a 1,47). La tasa de fiebre persistente fue menor en los pacientes tratados con corticosteroides (RR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,70). Otras complicaciones ocurrieron en proporciones similares de los grupos de tratamiento y control.
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EVIDENCIA
METODO
Las variables predeterminadas medidas utilizadas fueron muerte al momento del primer seguimiento, muerte o secuelas neurológicas severas al primer mes de seguimiento, muerte o cualquier secuela neurológica al primer seguimiento, y muerte o hipoacusia bilateral severa al primer seguimiento
También se realizó análisis exploratorios de la pérdida auditiva entre los sobrevivientes y otros análisis exploratorios de subgrupos mediante el uso de regresión logística.
RESULTADO
La dexametasona no se asoció con una reducción significativa de la muerte (270 de 1019 [26,5%] con dexametasona frente a 275 de 1010 [27,2%] con placebo; OR 0,97; IC del 95%: 0,79 a 1,19), muerte o secuelas neurológicas graves. o sordera bilateral severa (42.3% vs 44.3%; 0.92, 0.76–1.11), muerte o cualquier secuela neurológica o cualquier pérdida auditiva (54.2% vs 57.4%; 0.89, 0.74–1.07), o muerte o pérdida auditiva bilateral severa (36.4 % vs 38.9%; 0.89, 0.73–1.69). 
Sin embargo, la dexametasona pareció reducir la pérdida auditiva entre los sobrevivientes (24.1% vs 29.5%; 0.77, 0.60–0.99, p = 0.04).
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EVIDENCIA
OBJETIVO
El objetivo de este estudio fue evaluar sistemáticamente el efecto terapéutico y adverso de la dexametasona adyuvante en pacientes con meningitis bacteriana.
RESULTADOS
Nuestro resultado encontró que la dexametasona no se asoció con una reducción significativa en la mortalidad (292 de 1,245 con dexametasona versus 314 de 1,214 con placebo; OR = 0,91, IC 95% = 0,80-1,03, P = 0,14) y secuelas neurológicas graves (22,4 % versus 24.1%, OR = 0.84, IC 95% = 0.54–1.29, P = 0.42). Sin embargo, la dexametasona pareció reducir la pérdida auditiva entre los sobrevivientes (21.2% versus 26.1%; OR = 0.76, IC 95% = 0.59–0.98, P = 0.03).
No se encontraron diferencias significativas entre estos dos grupos en los eventos adversos.
Nuestros resultados sugirieron que la dexametasona complementaria podría no ser beneficiosa en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Se necesitan estudios futuros con más datos para demostrar aún más el papel de la dexametasona en la meningitis bacteriana.