Inhibidores del sistema renina

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Last updated: Sep 19, 2021
Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
RESUMEN 
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) son un grupo de fármacos que actúan inhibiendo el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e incluyen inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y inhibidores directos de la renina. Los inhibidores de la ECA y los ARB se usan comúnmente en el tratamiento de pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y ciertos tipos de enfermedad renal crónica, así como en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Son particularmente importantes en el tratamiento de pacientes diabéticos hipertensos, ya que previenen el desarrollo de la nefropatía diabética. Un efecto secundario común de los inhibidores de la ECA es la tos inducida por la bradicinina, que puede requerir el cambio a una terapia alternativa (p. ej., ARB), mientras que el angioedema y la hiperpotasemia pueden ocurrir con el uso de ARB e inhibidores de la ACE. Los inhibidores directos de la renina se pueden considerar en pacientes hipertensos si los inhibidores de la ECA o los BRA no se toleran bien; sin embargo, nunca deben usarse en combinación con otros inhibidores de RAAS.
DESCRIPCIÓN GENERAL 
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
· Las caídas en la presión arterial reducen la perfusión renal.
· Si la presión en la arteria renal cae más de 10 a 15 mmHg, se libera renina proteolítica del aparato yuxtaglomerular → la renina convierte el angiotensinógeno en angiotensina I → la ACE escinde los péptidos C-terminales en la angiotensina I, convirtiéndolos en angiotensina II → aumenta la presión arterial de dos maneras: vasoconstricción y estimulación de la liberación de aldosterona, que aumenta la retención de agua y sodio
Tipos de inhibidores de RAAS
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA)
· Nombres de medicamentos: enalapril, lisinopril, ramipril, captopril, benazepril
· Indicaciones
· Hipertensión arterial
· Diabetes mellitus (tipo I y tipo II) con → Hay pruebas mínimas para apoyar la prevención primaria del aumento moderado de la albuminuria en la diabetes tipo I y tipo II normotensa y normoalbuminúrica. En su lugar, se recomienda el cribado anual para identificar el aumento persistente de la albuminuria. Se puede considerar el tratamiento con un inhibidor del SRAA si la albuminuria persiste para retrasar la progresión hacia un aumento severo de la albuminuria, especialmente en pacientes con diabetes tipo I y eventos cardiovasculares.
· Indicaciones nefroprotectoras, tales como:
· Hipertensión arterial
· Microalbuminuria y proteinuria (especialmente ≥ 300 mg/g) → Los inhibidores de la ACE y los ARB generalmente se recomiendan en pacientes diabéticos hipertensos para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares, pero se recomiendan fuertemente en pacientes diabéticos con hipertensión concurrente y una proporción elevada de albúmina a creatinina urinaria (como un indicador de microalbuminuria).
· Enfermedad coronaria → Para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
· Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
· Beneficio de supervivencia (los mecanismos exactos son poco conocidos)
· Cualquier soplo que disminuya con nitrito de amilo tiene una etiología tratable con inhibidores de la ECA. → El nitrito de amilo es un vasodilatador que imita los efectos de los inhibidores de la ECA en el corazón.
· Historia de infarto de miocardio → La capacidad de los inhibidores de la ECA para atenuar la dilatación ventricular (remodelación) después de un infarto de miocardio es responsable de su beneficio de supervivencia. Los pacientes seguirán beneficiándose de los inhibidores de la ECA o los ARB si no se administran inmediatamente después del evento.
· Enfermedad renal crónica no diabética con proteinuria
· Crisis hipertensiva asociada a esclerodermia (incluso si la creatinina está elevada)
Bloqueador de los receptores de angiotensina (ARB, sartans)
· Nombres de medicamentos: valsartán, candesartán, losartán, irbesartán
· Indicaciones: igual que los inhibidores de la ECA, se utiliza principalmente como tratamiento de segunda línea si no se toleran los inhibidores de la ECA
· Angioedema: se puede intentar bajo estrecha vigilancia si no se dispone de una alternativa adecuada → Los ARB también pueden causar angioedema y su uso debe considerarse cuidadosamente en pacientes con angioedema previo por inhibidores de la ECA.
· Efectos secundarios que no ponen en peligro la vida (p. ej., tos seca): de uso común
Inhibidores directos de renina
· Nombres de medicamentos: aliskirén
· Indicaciones: hipertensión arterial si no se toleran ni los inhibidores de la ECA ni los ARB
FARMACODINÁMICA
inhibidores de la ECA
· Mecanismo de acción: inhibición de la ECA → ↓ conversión de angiotensina I a angiotensina II
· Efectos principales
· ↓ Angiotensina II
· ↓ Vasoconstricción → ↓ presión arterial
· ↓ Secreción de aldosterona → ↓ Reabsorción de Na+ y agua → ↓ Presión arterial
· Dilatación de la arteriola eferente → ↑ flujo plasmático renal → ↓ TFG → ↓ fracción de filtración
· ↑ Secreción de renina (debido a la falta de inhibición por retroalimentación) → ↑ angiotensina I
· ↓ Ruptura de bradicinina → ↑ producción de metabolitos del ácido araquidónico → ↑ vasodilatación → ↓ presión arterial
· Otros efectos → Los mecanismos específicos no se comprenden por completo, pero pueden implicar los efectos directos de los inhibidores de la ECA/cininas sobre los miocitos cardíacos y los factores de crecimiento renal.
· ↓ Proteinuria y ↓ progresión de la enfermedad renal crónica proteinúrica: ↓ la presión hidrostática intraglomerular atenúa el engrosamiento y la esclerosis de la GBM
· ↓ Precarga y poscarga → ↓ Remodelación cardiaca tras infarto agudo de miocardio o en enfermedad hipertensiva crónica 
BRA
· Mecanismo de acción: inhibición del receptor de angiotensina II tipo 1 (receptor AT1)
· Efectos principales
· ↓ Vasoconstricción → ↓ presión arterial
· ↓ Secreción de aldosterona → ↓ Reabsorción de Na+ y agua → ↓ Presión arterial
· ↑ Secreción de renina (compensatoria) → ↑ angiotensina I → ↑ angiotensina II
· Otros efectos
· ↓ Proteinuria y ↓ progresión de la enfermedad renal proteinúrica
· ↓ Remodelación cardiaca tras infarto agudo de miocardio o enfermedad hipertensiva crónica
· Sin elevación de bradicinina (a diferencia de los inhibidores de la ECA)
Inhibidores directos de renina
· Mecanismo de acción: inhibición directa de la renina → ↓ conversión de angiotensinógeno en angiotensina I → ↓ angiotensina I y angiotensina II → ↓ angiotensina II → ↓ vasoconstricción
· Efectos principales
· ↓ Presión arterial
· ↓ secreción de aldosterona → ↓ reabsorción de Na+ y agua → mayor ↓ presión arterial
↑↑↑ Mecanismo de acción: inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
La renina se produce en respuesta a cambios en la tasa de filtración glomerular y el contenido de solutos de la sangre dentro del corpúsculo renal. La renina cataliza la conversión de angiotensinógeno (producido por el hígado) en angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina II mediante la enzima convertidora de angiotensina (ECA, producida por los pulmones). La angiotensina II actúa aumentando la presión arterial al causar vasoconstricción, retención de sodio y producción de ADH.
Los objetivos específicos de los diferentes inhibidores de RAAS están resaltados en rojo.
EFECTOS ADVERSOS 
Inhibidores de la ECA
· Aumento de la concentración de bradicinina, que puede provocar:
· Tos seca (→ El mecanismo no se entiende completamente. Sin embargo, los efectos protusivos y proinflamatorios de la acumulación local de bradicinina (y otros mediadores) en el pulmón se consideran más probables.) (se puede tratar suspendiendo el inhibidor de la ECA, considere cambiar a ARB)
· Angioedema mediado por bradiquinina debido a aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatación· Hipotensión
· ↓ GFR (con ↑ creatinina): puede causar lesión renal aguda en pacientes con hipoperfusión renal preexistente (p. ej., estenosis de la arteria renal, hipovolemia, insuficiencia cardíaca)
· Hiperpotasemia
· Proteinuria
· Pénfigo vulgar (mecanismo desconocido)
· Teratogenicidad: malformaciones renales
· leucopenia
· Erupción
· Cambios en el gustoEfectos secundarios de CAPTOPRIL: Tos, Angioedema, Pénfigo vulgar, Teratogenicidad, hipotensión, Potasio elevado, Insuficiencia renal, Aumento de creatinina, FG bajo.
BRA
· Angioedema
· Hiperpotasemia
· ↓ GFR (con ↑ creatinina)
· Hipotensión
· Teratogenicidad
· Leucopenia
· Erupción
Inhibidores directos de renina
· Angioedema
· Hipotensión
· Hiperpotasemia
· ↓ GFR (con ↑ creatinina)
· Teratogenicidad
· Erupción
· DiarreaLa lesión renal aguda es un efecto secundario potencial de todos los tipos de inhibidores de SRAA, especialmente en pacientes con enfermedad renal preexistente o en combinación con AINE
CONTRAINDICACIONES 
Contraindicaciones de los inhibidores de la ECA y los ARB
· Contraindicaciones absolutas
· Hipersensibilidad
· Deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 (debido a la predisposición al angioedema)
· Embarazo: riesgo de daño al feto (por ejemplo, insuficiencia renal, malformaciones renales, oligohidramnios, insuficiencia placentaria) → Particularmente durante el segundo y tercer trimestre. Los inhibidores de la ECA también deben evitarse en el primer trimestre, ya que existe evidencia de que pueden aumentar el riesgo de malformaciones.
· Amamantamiento
· Contraindicaciones relativas
· Estenosis aórtica → Es posible que estos pacientes no puedan aumentar más su volumen sistólico para compensar la vasodilatación periférica causada por los inhibidores de la ECA. Puede ocurrir hipotensión severa.
· Disfunción renal, considere modificar la dosis si TFG < 60 mL/min → Incluso los pacientes con disfunción renal avanzada pueden beneficiarse del tratamiento con inhibidores de la ECA, aunque puede haber una caída inicial de la TFG y un aumento de la creatinina (tolerable hasta un 30%). Por lo tanto, se requiere un control regular de la TFG en pacientes con enfermedad renal crónica.
· Estenosis de la arteria renal bilateral o un riñón solitario: la TFG ya está disminuida y una reducción adicional puede conducir a una lesión renal aguda.Normalmente, la angiotensina II contrae los vasos eferentes, aumentando la TFG. Los inhibidores de la ACE antagonizan la conversión de angiotensina I en angiotensina II, lo que reduce la TFG.
Contraindicaciones de los inhibidores directos de la renina
· Hipersensibilidad
· Embarazo
· Tratamiento actual con inhibidores de la ECA o ARB
INTERACCIONES 
Inhibidores de la ECA y ARB
· Otros fármacos antihipertensivos → ↑ efecto hipotensor
· AINE → ↓ efecto antihipertensivo
· Diuréticos ahorradores de potasio u otros fármacos que aumentan el nivel de potasio: ↑ hiperpotasemia
· ↑ Nivel de litio por ↓ eliminación renal
· Alopurinol: ↑ riesgo de reacciones inmunológicas o leucopenia → La razón de esto aún no se entiende completamente.
Inhibidores directos de renina
· Inhibidores de la glicoproteína P (p. ej., ketoconazol, verapamilo, claritromicina, eritromicina, amiodarona): ↑ nivel de aliskiren
· Inhibidores de la ECA o ARB → ↑ hiperpotasemiaNo combine inhibidores directos de la renina con inhibidores de la ECA o ARB, especialmente en pacientes con diabetes o enfermedad renal preexistente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES 
· Se recomienda comenzar con dosis bajas (preferiblemente en un entorno controlado) para evitar una hipotensión grave.
· Combine inhibidores de la ECA o ARB con diuréticos tiazídicos para compensar los riesgos de hiperpotasemia e hipopotasemia.
· Cuando empiece a tomar un inhibidor de la ECA o un ARB, controle la presión arterial, el potasio y la creatinina.