Glaucoma: Causas, Sintomas e Tratamento

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Glaucoma
RESUMEN 
El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares asociadas con la destrucción aguda o crónica del nervio óptico con o sin aumento concomitante de la presión intraocular (PIO). En los EE. UU., El glaucoma es la segunda causa principal de ceguera en adultos después de la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). Los dos tipos principales son el glaucoma de ángulo abierto y el glaucoma de ángulo cerrado. El glaucoma de ángulo abierto representa el 90% de todos los casos de glaucoma, es de progresión lenta y, al principio, a menudo es asintomático, pero conduce a una pérdida de la visión periférica bilateral con el tiempo. Con el tratamiento apropiado que reduce la PIO (p. Ej., Prostaglandinas tópicas), la progresión puede detenerse antes de que ocurra un daño grave. El glaucoma agudo de ángulo cerrado, por otro lado, se caracteriza por la aparición repentina de un ojo doloroso, rojo y duro en combinación con dolor de cabeza frontal, visión borrosa y halos que aparecen alrededor de las luces. El inicio inmediato de la terapia médica (p. Ej., Gotas oftálmicas de timolol y acetazolamida intravenosa) es crucial para disminuir rápidamente la PIO y prevenir la pérdida de la visión. El glaucoma crónico de ángulo cerrado se manifiesta y se trata de manera similar al glaucoma de ángulo abierto.
EPIDEMIOLOGIA
· Segunda causa principal de ceguera en adultos en los EE. UU. Después de la degeneración macular relacionada con la edad (AMD)
· ∼ 2,3 millones de casos de glaucoma en EE. UU.
· Deterioro de la visión en ∼ 10% de los pacientes
· Ceguera en ∼ 5% de los pacientes
· El glaucoma de ángulo abierto es más común que el glaucoma de ángulo cerrado
ENFOQUE 
	
	
	Tipos importantes de glaucoma 
	
	Glaucoma de ángulo abierto 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Tipo de glaucoma que se caracteriza por un ángulo de cámara anterior muy abierto en la gonioscopia. Puede ser idiopático (glaucoma primario de ángulo abierto) o secundario a obstrucción trabecular, edema y / o cicatrización de las venas epiesclerales (glaucoma secundario de ángulo abierto).
	Glaucoma de ángulo cerrado 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un aumento brusco y repentino de la presión intraocular causado por una obstrucción del flujo de salida del humor acuoso (más comúnmente como resultado de una oclusión del ángulo de la cámara).
	Factores de riesgo 
	· Edad> 40 años
· ascendencia africana
· Diabetes mellitus
· Miopía
· Antecedentes familiares de glaucoma
	· Ascendencia asiática
· Midriasis (p. Ej., Fármacos midriáticos como la atropina)
	Caracteristicas clinicas 
	· Inicialmente a menudo asintomático
· Pérdida progresiva del campo visual bilateral (de periférico a central)
	· Aparición repentina
· Ojo unilateral enrojecido, duro y muy doloroso
· Dolores de cabeza frontales
· Vómitos, náuseas
· Córnea húmeda y visión borrosa
· Pupila dilatada, no reactiva
	Tratamiento 
	· Gotas oftálmicas de prostaglandina o trabeculoplastia con láser
· En casos refractarios: trabeculectomía quirúrgica
	· Timolol tópico, apraclonidina y acetazolamida intravenosa	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un betabloqueante no selectivo que se usa comúnmente por vía tópica en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto y cerrado.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Agonista del receptor alfa-adrenérgico (α2> α1) que se utiliza para reducir de forma aguda la presión intraocular al disminuir la producción de humor acuoso. Se utiliza comúnmente en el tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado, después de procedimientos oftalmológicos y en el diagnóstico del síndrome de Horner.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un inhibidor de la anhidrasa carbónica que se usa comúnmente para tratar el glaucoma agudo, la enfermedad de las alturas, la alcalosis metabólica y la hipertensión intracraneal idiopática.
· Tratamiento curativo: iridotomía periférica con láser
· ¡Sin drogas midriáticas!
	Descripción general de los medicamentos utilizados para tratar el glaucoma
	Mecanismo de disminución de la PIO
	Medicamentos 
	Mecanismo de accion
	Efecto adverso
	↓ Síntesis de humor acuoso
	· Betabloqueante
· Timolol
· Betaxolol
· Carteolol
	· Bloqueo de las fibras nerviosas simpáticas en el epitelio ciliar
	· Sin cambios en la visión o en la pupila
· Hipotensión
	
	· Agonista alfa 1
· Epinefrina
	· Vía disminución de cAMP
· Vasoconstricción conjuntival adicional
	· Midriasis
· Visión borrosa
· Hiperemia ocular
· Sensación de cuerpo extraño
· Alergia ocular (p. Ej., Prurito)
· Contraindicado en glaucoma de ángulo cerrado
	
	· Agonistas alfa 2
· Apraclonidina
· Brimonidina
	· Vía disminución de cAMP
	· Midriasis
· Visión borrosa
· Hiperemia ocular
· Sensación de cuerpo extraño
· Alergia ocular (p. Ej., Prurito)
	
	· Inhibidores de la anhidrasa carbónica
· Acetazolamida (oral)
· Metazolamida (oral)
· Brinzolamida
· Dorzolamida
	· Inhibe la acción de la enzima anhidrasa carbónica.
	· Sin cambios en la visión o en la pupila
· Acidosis metabólica sin brecha aniónica
	↑ Flujo de humor acuoso
	· PGF2α
· Latanoprost
· Travaprost
· Bimatoprost
	· Disminuye la resistencia a través del flujo uveoescleral.
	· Oscurecimiento del iris
· Crecimiento de pestañas
· Queratopatía epitelial
	
	· Parasimpaticomimético directo (vía M3)
· Pilocarpina (específicamente eficaz en el glaucoma agudo de ángulo cerrado)
· Carbacol
· Parasimpaticomimético indirecto (M3)
· Fisostigmina
· Ecotiofato
	· Contracción del músculo ciliar
· Abertura de la malla trabecular (en el canal de Schlemm)
	· Miosis (por contracción del esfínter pupilar)
· Ciclospasmo (por contracción del músculo ciliar)
FISIOPATOLOGIA 
· El humor acuoso es producido por el cuerpo ciliar en el iris, fluye desde la cámara posterior a través de la pupila hacia la cámara anterior y luego drena de regreso al sistema venoso a través de la red trabecular en el ángulo de la cámara anterior.
· Fisiológicamente, el flujo de humor acuoso contra la resistencia genera una presión intraocular (PIO) promedio entre 10 y 21 mm Hg.
· Cualquier proceso que interrumpa el flujo del humor acuoso (p. Ej., La adhesión del iris al cristalino) puede elevar la presión intraocular y provocar daño al nervio óptico y deterioro visual. 
https://youtu.be/kwKNEZycvmM
GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO 
Definición
· Glaucoma de ángulo abierto (también glaucoma crónico): pérdida progresiva generalmente bilateral de las fibras del nervio óptico con ángulos de cámara abiertos (a menudo con aumento de la PIO), no causada por otra afección sistémica o local. 
Etiologia 
· Causa primaria poco clara
· Factores de riesgo
· Edad> 40 años
· PIO aumentada
· Ascendencia europea o africana
· Diabetes mellitus
· Predisposición familiar
· Miopía 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una condición de miopía que causa visión borrosa a distancia. Por lo general, afecta a niños y adultos jóvenes, pero puede surgir en adultos (especialmente en aquellos que pasan mucho tiempo leyendo o trabajando en una computadora).
· Uso de esteroides → Por lo general, se asocia con la administración de esteroides tópicos, pero el uso de esteroides inhalados, orales, intravenosos, perioculares o intravítreos también puede desencadenar glaucoma.
Fisiopatología 
· Obstrucción secundaria de la red trabecular o drenaje reducido → ↑ gradual en la PIO → compresión vascular → isquemia del nervio óptico → deterioro visual progresivo.
· Causas
· Obstrucción secundaria debido a
· Células inflamatorias (p. Ej., Uveítis)
· Glóbulos rojos (por ejemplo, hemorragia vítrea)
· Material procedente del desprendimiento de retina en el humor acuoso
· Drenaje reducido debido a
· Aumento de la presión venosa epiescleral
· Malla trabecular dañada después de una lesión química
Caracteristicas clinicas 
· Inicialmente a menudo asintomático
· Con el tiempo, síntomas inespecíficos como dolores de cabeza leves, adaptación deficiente a la oscuridad
· Pérdida del campo visual generalmente bilateral y progresiva (de periférico a central) → Un paciente puede presentar antecedentesde cambios frecuentes de anteojos o lentes de contacto.
· Escotoma arqueado: escotoma en forma de arco que comienza desde el punto ciego.
Diagnósticos 
· Examen con lámpara de hendidura del segmento anterior: ángulo de la cámara anterior de apariencia normal
· Tonometría	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La medición de la presión intraocular.
· Para medir la PIO (los valores estándar oscilan entre 10 y 21 mm Hg)
· La PIO elevada se puede observar hasta en un 40% de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, pero no es un requisito para el diagnóstico. 
· Gonioscopia: para descartar glaucoma de ángulo cerrado	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una técnica de examen oftalmológico que utiliza una lente de contacto especial y un microscopio con lámpara de hendidura para iluminar y visualizar directamente el ángulo iridocorneal. Es la prueba estándar de oro para diagnosticar el glaucoma de ángulo cerrado.
· Fundoscopia: ahuecamiento y palidez del disco óptico, hemorragia del disco, estrechamiento difuso o focal del borde del disco óptico
· Perimetría: prueba de campo visual para detectar puntos ciegos en el campo visual
Tratamiento del glaucoma con ángulo abierto 
· Indicado en todos los pacientes diagnosticados de glaucoma de ángulo abierto (incluso si son asintomáticos)
· Las opciones incluyen terapia médica, cirugía láser y cirugía abierta. → Ya sea solo o en combinación. Debe tenerse en cuenta la relación riesgo-beneficio de cada opción.
· Las prostaglandinas tópicas son más eficaces y se suelen utilizar inicialmente; Se pueden agregar otros medicamentos (con un mecanismo diferente) si las prostaglandinas tópicas no tienen éxito.
· Sin disminución de la PIO con un medicamento: suspenda y reemplace con otro medicamento u opción de tratamiento.
· Respuesta parcial a un medicamento: considere la posibilidad de una terapia combinada con otros medicamentos para el glaucoma o cambie a una terapia alternativa con un solo agente.
· Objetivo de la terapia (PIO objetivo): ≥ 25% de disminución de la PIO antes del tratamiento → Este objetivo no siempre es alcanzable. La esperanza de vida del paciente y el equilibrio riesgo-beneficio entre una disminución agresiva de la PIO y los efectos secundarios deben tenerse en cuenta al decidir una terapia.
Farmacoterapia 
El siguiente régimen es el que se sigue con más frecuencia y también es eficaz en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado crónico refractario a la iridotomía periférica con láser.
· Consideraciones importantes
· Régimen adaptado a las comorbilidades y tolerancia del paciente.
· La adherencia a la farmacoterapia es fundamental. → La no adherencia a la farmacoterapia es una causa importante de progresión de la enfermedad. Las causas comunes de incumplimiento son enfermedad asintomática, mala memoria del paciente, terapia combinada y efectos adversos de los medicamentos, todos los cuales deben discutirse en el seguimiento del paciente para que la terapia pueda ajustarse si es necesario.
· Aconsejar a los pacientes que ocluyan sus conductos nasolagrimales después de la administración tópica de medicamentos. → Para minimizar la absorción sistémica y los efectos adversos.
· Los pacientes deben ser evaluados continuamente para determinar la progresión de la enfermedad y los efectos secundarios locales y sistémicos.
· Terapia de primera línea preferida: análogos tópicos de prostaglandinas → Terapia preferida ya que pueden reducir significativamente la PIO con una dosis una vez al día sin efectos secundarios sistémicos; generalmente más caro que los agentes tópicos alternativos
· Latanoprost → Asociado con menos hiperemia conjuntival que otros análogos de prostaglandinas
· Travoprost
· Bimatoprost
· Opciones alternativas → Los siguientes agentes pueden usarse como un solo agente o terapia de combinación con / sin análogos de prostaglandina tópicos.
· Betabloqueantes tópicos solos y / o agonistas alfa-2
· Bloqueadores beta → Contraindicado en pacientes con enfermedades pulmonares y cardíacas.
· Timolol
· Betaxolol
· Agonistas alfa-2
· Brimonidina → Asociado con hiperemia ocular, conjuntivitis y prurito ocular
· Apraclonidina: generalmente se usa perioperatoriamente en pacientes con glaucoma refractario.
· Inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica
· Brinzolamida
· Dorzolamida
· Glaucoma refractario: inhibidores de la anhidrasa carbónica oral → Los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales pueden causar efectos adversos graves y deben reservarse para casos refractarios.
· Acetazolamida → Evitar en pacientes con insuficiencia renal o alergia a las sulfas.
· Metazolamida → Preferido en pacientes con insuficiencia renal.
Mecanismo de acción: medicación para el glaucoma
Análogos de PGF 2α (p. Ej., Latanoprost)
Betabloqueantes (p. ej., timolol)
agonistas α2 (p. ej., brimonidina)
Colinomiméticos (p. Ej., Pilocarpina)
Inhibidor de la anhidrasa carbónica (p. Ej., Acetazolamida)
Terapia intervencionista
Procedimientos que reducen la PIO al facilitar el drenaje del humor acuoso
· Trabeculoplastia láser	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Procedimiento para el glaucoma de ángulo abierto en el que se utiliza un láser (p. Ej., Láser de argón o láser YAG pulsado) para estimular la red trabecular, lo que facilita el drenaje del humor acuoso y, por lo tanto, reduce la presión intraocular.
· Indicaciones
· Un tratamiento alternativo de primera línea para pacientes con enfermedad avanzada en el momento de la presentación.
· Glaucoma refractario a la farmacoterapia
· Pacientes no adherentes o intolerantes a la farmacoterapia
· Procedimiento: uso de un láser para realizar una ablación térmica de las células de la malla trabecular y mejorar el flujo de salida acuoso → El láser de argón, el láser de diodo y el láser Nd: YAG son ejemplos de láseres utilizados para este procedimiento.
· Alternativa: trabeculoplastia láser selectiva
· Las células pigmentadas de la red trabecular se dirigen selectivamente para la ablación térmica.
· Tiene un mejor perfil de seguridad que la trabeculoplastia con láser y pronto puede convertirse en la terapia de primera línea preferida para el glaucoma de ángulo abierto sin tratamiento previo
· Trabeculectomía quirúrgica
· Indicaciones: las mismas que las de la trabeculoplastia láser
· Procedimiento: consiste en la creación de un túnel (mediante la escisión de la malla trabecular) desde la cámara anterior hasta el espacio subconjuntival bajo un delgado colgajo escleral.
· Cirugía de derivación de tubo
· Indicación: glaucoma refractario a la trabeculectomía
· Procedimiento: Se inserta un pequeño tubo de silicona en la cámara anterior del ojo a través del cual se drena el humor acuoso hacia una cámara con válvula que se coloca en la esclerótica debajo del párpado superior. → El humor acuoso que se acumula dentro de la placa se absorbe lentamente en la circulación.
Procedimientos que reducen la PIO al disminuir la producción de humor acuoso
· Cirugía ciclodestructiva
· Indicación: glaucoma refractario a otras opciones de tratamiento
· Procedimiento: destrucción con láser o criocirugía del cuerpo ciliar
prevención 
· La detección general de glaucoma no se considera rentable, pero actualmente se recomienda en los siguientes grupos de pacientes:
· Historia personal de diabetes mellitus
· Antecedentes familiares de glaucoma
· Afroamericanos> 50 años
· Hispanoamericanos> 65 años
GLAUCOMA DE ANGULO CERRADO 
Definición 
· Glaucoma de ángulo cerrado (también glaucoma de ángulo cerrado): aumento repentino y brusco de la presión intraocular causado por una obstrucción del flujo de salida del humor acuoso (más comúnmente como resultado de una oclusión del ángulo iridocorneal → Es decir, contacto iridotrabecular ≥ 180º) y asociado con neuropatía óptica y defectos del campo visual.
· Glaucoma de ángulo cerrado agudo (AACG): obstrucción repentina del ángulo iridocorneal que causa una elevación rápida, agudamente sintomática y que amenaza la visión de la PIO, a menudo> 30 mm Hg
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado: obstrucción crónicadel ángulo iridocorneal con sinequias anteriores periféricas que resulta en un aumento progresivo e insidioso de la PIO que normalmente permanece asintomático hasta que se desarrollan neuropatía óptica glaucomatosa y defectos irreversibles del campo visual.
Etiología / factores de riesgo 
· Características anatómicas que predisponen al cierre angular: cámara anterior poco profunda (p. Ej., Hipermetropía, ojo corto)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un error de refracción en el que los objetos colocados a una distancia más cercana aparecen borrosos mientras que los objetos lejanos parecen normales. Causado por la luz entrante que se enfoca detrás de la retina. Las causas incluyen variación en la longitud del globo ocular y la curvatura del cristalino y la córnea.
· Edad avanzada
· Sexo femenino
· Etnia asiática o inuit → El glaucoma de ángulo cerrado ocurre en 1: 100 asiáticos.
· Lesión ocular con cicatrices y adherencias. → Adherencia del iris a la red trabecular
· Rubeosis iridis
· Midriasis → En la midriasis, el iris bloquea el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una dilatación de la pupila. Ya sea debido a una respuesta pupilar fisiológica (entorno oscuro) o causas no fisiológicas como traumatismo (p. Ej., Lesión en la cabeza), lesión del nervio motor ocular común (p. Ej., Neuropatía autónoma) e intoxicación por drogas (p. Ej., Anfetaminas, cocaína).
· Inducidos por fármacos: anticolinérgicos (p. Ej., Atropina) → La dilatación con midriáticos durante el examen oftalmológico puede precipitar un glaucoma de ángulo cerrado., simpaticomiméticos, descongestionantes
· Oscuridad → Por la noche, la pupila se dilata y por tanto empeora el bloqueo.
· Respuesta al estrés / miedo
Fisiopatologia
· Fisiopatología común del glaucoma de ángulo cerrado: bloqueo de la red trabecular → ↓ drenaje del humor acuoso del ojo → ↑ PIO
· Glaucoma primario de ángulo cerrado: glaucoma debido a una variante anatómica de la estructura o estructuras oculares que estrecha el ángulo iridocorneal y aumenta la probabilidad de obstrucción de la red trabecular.
· Profundidad de la cámara poco profunda (mejorada por midriasis)
· Pequeño segmento anterior del ojo
· Configuración del iris plateau
· Causa más común de glaucoma de ángulo cerrado en personas <50 años
· Variante anatómica en la que el iris se inserta de forma anormal en una posición más anterior al cuerpo ciliar y se encuentra en un plano horizontal (en comparación con su plano normal ligeramente convexo), apiñando así la red trabecular.
· La profundidad de la cámara anterior permanece normal.
· Glaucoma secundario de ángulo cerrado: glaucoma debido a condiciones adquiridas que ocluyen el ángulo iridocorneal con / sin bloqueo pupilar.
· Bloqueo pupilar →El bloqueo pupilar se refiere al contacto entre el margen pupilar del iris y la superficie anterior del cristalino. → ↑ presiones en la cámara posterior del ojo → iris abombado hacia adelante → iris periférico presionando contra la córnea → estrechamiento del ángulo iridocorneal (ángulo de la cámara anterior) → bloqueo de la red trabecular	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una matriz extracelular en forma de malla que es principalmente responsable de la salida del humor acuoso de la superficie del ojo. Está estrechamente ligado al músculo ciliar, y la contracción de este músculo provoca el ensanchamiento de los poros trabeculares, mientras que la relajación disminuye el tamaño de los poros.
· Ejemplos de condiciones que causan bloqueo pupilar
· Condiciones inflamatorias (p. Ej., Uveítis) que provocan sinequias posteriores entre el iris y el cristalino	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una inflamación de la úvea. Clasificados según la localización de la inflamación: uveítis anterior (iritis e iridociclitis), uveítis intermedia (ciclitis, pars planitis) y uveítis posterior (coroiditis, coriorretinitis, retinocoroiditis).
· Luxación anterior del cristalino (ectopia lentis)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un desplazamiento o una mala posición del cristalino del ojo de su ubicación normal. Puede ser una dislocación completa (es decir, luxación; el cristalino se encuentra completamente fuera de la fosa hialoidea) o parcial (es decir, subluxación). Suele asociarse con determinadas enfermedades sistémicas, incluido el síndrome de Marfan y la homocistinuria.
· Agrandamiento del cristalino (p. Ej., Catarata madura)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Afección en la que el cristalino normalmente transparente del ojo se vuelve opaco, lo que da como resultado una visión borrosa o disminuida.
· Bloqueo directo de la red trabecular (es decir, sin bloqueo pupilar). Ejemplos incluyen:
· Condiciones inflamatorias que causan sinequias anteriores periféricas entre el iris y la córnea
· Rubeosis iridis (glaucoma neovascular): hipoxia y liberación de sustancias vasoproliferativas (común en la isquemia retiniana por oclusión de la vena central de la retina o en diabetes mellitus) → angiogénesis del iris y del cuerpo ciliar → estrechamiento del ángulo de la cámara anterior
Causas primarias del glaucoma de ángulo cerrado
Sección transversal de la porción anterior del ojo.
Si el flujo de humor acuoso entre la cámara anterior y posterior se obstruye debido a una posición anormal del cristalino (bloqueo pupilar), la presión aumenta en la cámara posterior. Esto hace que la parte periférica del iris (particularmente cuando está relajada en la midriasis) se mueva hacia delante y, en algunos casos, cubra todo o parte del ángulo de la cámara (lo que podría conducir a un glaucoma de ángulo cerrado).
Ciertas características anatómicas (p. Ej., Una cámara anterior poco profunda) reducen el ángulo de la cámara y, por lo tanto, hacen más probable el desarrollo o la recurrencia del glaucoma de ángulo cerrado.
Causas secundarias del glaucoma de ángulo cerrado
Sección transversal de la porción anterior del ojo.
El glaucoma secundario de ángulo cerrado es causado por condiciones adquiridas que bloquean el flujo de salida del humor acuoso con o sin bloqueo pupilar.
Con bloqueo pupilar (inhibe la salida del humor acuoso de la cámara posterior a la anterior → el iris se hincha hacia adelante → bloquea el ángulo iridocorneal → cierre del ángulo)
· Bloqueo pupilar inducido por el cristalino (p. Ej., Hinchazón del cristalino debido a una catarata madura, subluxación anterior del cristalino)
· Sinequias posteriores causadas por adherencias entre el iris y el cristalino (p. Ej., Debido a uveítis)
· Sin bloqueo pupilar (es decir, un bloqueo directo del ángulo iridocorneal)
· Neovascularización del iris (p. Ej., Como complicación de la diabetes mellitus)
· Sinequias anteriores periféricas causadas por adherencias entre el iris periférico y la córnea (p. Ej., Debido a uveítis)
Caracteristicas clinicas 
· Glaucoma agudo de ángulo cerrado
· Inicio repentino de síntomas.
· Ojo unilateralmente inflamado, enrojecido y muy doloroso (duro a la palpación)
· Dolores de cabeza frontales, vómitos, náuseas.
· Visión borrosa y halos visibles alrededor de la luz.
· Córnea nublada (opacificación)
· Pupila medianamente dilatada, irregular y que no responde
· Complicaciones: pérdida rápida y permanente de la visión debido a isquemia y atrofia del nervio óptico. → Cuanto más tiempo permanezca sin tratamiento el glaucoma agudo, mayor será la tasa de complicaciones.
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado
· Asintomático en etapas tempranas
· Pérdida progresiva de la visión que comienza con campos de visión periféricos (debido al aumento gradual de la compresión del nervio óptico)
Diagnósticos 
Aproximación 
El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una amenaza para la visión y requiere una evaluación oftalmológica de emergencia tan pronto como se sospeche el diagnóstico clínico.
· Se deben evaluar ambos ojos incluso si los síntomas son unilaterales. → El glaucoma primario de ángulo cerrado suele ser bilateral, aunque los síntomas agudos se manifiestan unilateralmente.
· Un diagnóstico clínico de glaucomade ángulo cerrado se confirma con los siguientes hallazgos:
· PIO elevada (> 21 mm Hg): en tonometría → La PIO en el glaucoma agudo de ángulo cerrado suele ser de 40 a 90 mm Hg.
· Estrechamiento / cierre del ángulo iridocorneal (es decir, contacto iridotrabecular): en gonioscopía o examen con lámpara de hendidura
· Se deben realizar pruebas para evaluar el daño glaucomatoso en todos los pacientes. → Los resultados deben registrarse para evaluar la progresión de la enfermedad en los seguimientos.
· Cambios en el disco óptico (examen con lámpara de hendidura o fundoscopia no dilatada)
· Agudeza visual
· Prueba de campo visual
· Las pruebas provocativas (p. Ej., Colocar al paciente en una habitación oscura, administrar midriáticos) no se recomiendan en el glaucoma agudo de ángulo cerrado porque requieren mucho tiempo, exacerban los síntomas y tienen una importancia clínica cuestionable.
· Se deben considerar otras causas de dolor en los ojos rojos (especialmente uveítis) y / o dolor de cabeza con dolor ocular (por ejemplo, migraña) si los hallazgos diagnósticos no son concluyentes.
¡No use medicamentos midriáticos (por ejemplo, atropina y epinefrina) durante el examen oftalmológico en pacientes con glaucoma agudo de ángulo cerrado! Además, no cubra el ojo, ¡ya que la oscuridad induce midriasis y empeora la condición!
Tonometría 
· Indicación: todos los pacientes con sospecha de glaucoma
· Procedimiento: medición de la PIO colocando una sonda sobre la córnea. → La elección del tonómetro depende de la experiencia del operador y la presencia de complicaciones o comorbilidades oculares.
· Hallazgos característicos
· Glaucoma agudo de ángulo cerrado: la PIO suele ser> 30 mm Hg → La PIO normal es de 10 a 21 mm Hg.
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado: PIO> 21 mm Hg
· Sospechoso de cierre de ángulo: PIO normal → Sin embargo, la gonioscopia mostrará un estrechamiento del ángulo iridocorneal (es decir, evidencia de contacto iridotrabecular). Se pueden considerar las pruebas de provocación para diagnosticar el glaucoma de ángulo cerrado en este grupo de pacientes. Ejemplos de pruebas de provocación incluyen colocar al paciente en una habitación oscura en una posición prona o administrar midriáticos y luego medir la PIO después de 60 a 90 minutos. Un aumento de la PIO> 8 mm Hg indica una alta probabilidad de desarrollar glaucoma de ángulo cerrado.
Gonioscopia → La gonioscopia debe ser realizada en ambos ojos por médicos capacitados.
· Indicaciones
· Prueba estándar de oro para evaluar el ángulo iridocorneal en caso de sospecha de glaucoma de ángulo cerrado
· Para distinguir entre las causas primarias y secundarias de cierre angular (ver '' Fisiopatología '')
· Hallazgos característicos
· Estrechamiento o cierre del ángulo iridocorneal (es decir, contacto iridotrabecular ≥ 180º) → El contacto iridotrabecular se refiere al contacto entre la superficie anterior del iris y la malla trabecular u otras estructuras dentro del ángulo iridocorneal.
· La etiología del ángulo iridocorneal estrechado / cerrado puede ser evidente
Examen con lámpara de hendidura
· Indicación: para evaluar la cámara anterior y el disco óptico en todos los pacientes con sospecha de glaucoma.
· Hallazgos de apoyo
· Glaucoma de ángulo cerrado agudo y crónico: cámara anterior poco profunda
· Glaucoma agudo de ángulo cerrado
· Córnea: turbia o brumosa
· Pupila: media dilatada (4-6 mm); reacción pupilar lenta
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado: signos de neuropatía óptica glaucomatosa
· Relación copa / disco aumentada> 0,5 → El disco óptico "ahuecado" es el resultado de la atrofia de las fibras del nervio óptico, lo que hace que la copa central del disco óptico parezca agrandada. La relación de copa a disco normal es de 0,3.
· Relación asimétrica de copa a disco entre ojos → Una asimetría> 0,2 se considera significativa.
· Hemorragias superficiales dentro del disco óptico.
· Adelgazamiento focal y palidez del borde neurorretiniano
Fundoscopia directa (con pupilas no dilatadas) → Puede ser difícil en el edema corneal.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Parte del examen oftalmológico. En una habitación oscura, el paciente se fija en un objetivo lo más lejos posible de la habitación para dilatar mejor la pupila o se le administra un agente midriático. Con un fundoscopio (oftalmoscopio) a 15 ° lateral a la línea de visión del paciente, identifique el reflejo rojo acercándose lentamente al paciente hasta que el instrumento esté a ~ 2-4 cm del ojo, luego incline el fundoscopio para visualizar las estructuras del ojo. Visualice los vasos sanguíneos ramificados, la copa y el disco ópticos y la mácula. Identificar la relación copa / disco y la presencia o ausencia de edema del disco óptico, corte arteriovenoso de los vasos sanguíneos, manchas algodonosas, embólicas o infartos y manchas de Roth. A diferencia de la fundoscopia indirecta, produce una vista vertical (no invertida) de la retina.
· Indicación: una alternativa al examen con lámpara de hendidura para evaluar el daño del disco óptico
· Hallazgos de apoyo
· Glaucoma agudo de ángulo cerrado: edema y microhemorragias del disco óptico con o sin signos de neuropatía óptica glaucomatosa.
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado: signos de neuropatía óptica glaucomatosa
Agudeza visual
· Indicación: todos los pacientes con glaucoma
· Hallazgos de apoyo
· Glaucoma agudo de ángulo cerrado: el edema corneal puede disminuir la agudeza visual incluso en ausencia de neuropatía óptica glaucomatosa. → La agudeza visual también puede disminuir como resultado de la neuropatía óptica glaucomatosa en pacientes que han tenido ataques recurrentes o PIO crónicamente elevada.
· Glaucoma crónico de ángulo cerrado: puede haber disminución de la visión central o ceguera completa en la enfermedad avanzada.
Prueba de campo visual
· Indicación: todos los pacientes con glaucoma
· Técnicas
· Examen de confrontación del campo visual: preferido en la sala de emergencias cuando un oftalmólogo no está disponible de inmediato
· Perimetría estática automática: se prefiere si hay un oftalmólogo disponible
· Hallazgos característicos
· Defectos glaucomatosos del campo visual: un patrón característico de defectos del campo visual como resultado de la neuropatía óptica glaucomatosa
· Etapa temprana: escotoma arqueado o arqueado doble (en anillo) → La pérdida de los campos visuales superior o inferior se denomina escotoma arqueado; la pérdida de ambos se conoce como escotoma arqueado doble.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un área dentro del campo visual donde la visión está temporal o permanentemente reducida o ausente.
· Pérdida de la visión periférica, especialmente de los hemicampos superiores y / o inferiores. → La pérdida de los campos visuales periféricos solo puede detectarse durante la perimetría.
· Conservación de la visión central
· Etapa avanzada
· Visión de túnel: mayor constricción de la visión periférica
· Ceguera total o casi total: pérdida de la visión periférica y central con o sin preservación del campo temporal.
Tratamiento del glaucoma agudo de ángulo cerrado
El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una emergencia y debe tratarse inicialmente con medicamentos para disminuir la PIO que tienen un inicio de acción rápido. Una vez que la PIO ha disminuido, los pacientes deben someterse a un procedimiento definitivo lo antes posible para prevenir la recurrencia.
· Consideraciones Generales
· Consulta de oftalmología de emergencia
· Coloque al paciente en decúbito supino. → La lente intraocular se mueve ligeramente hacia atrás en la posición supina, lo que ayuda a abrir el ángulo iridocorneal y mejorar el flujo de salida acuoso, disminuyendo la PIO.
· Asegúrese de que el ojo contralateral haya sido evaluado para tratamiento urgente, incluso si está asintomático.
· Administre cuidados de apoyo según sea necesario.
· Analgésicos (ver manejo del dolor)
· Antieméticos (p. Ej., Ondansetrón)
Farmacoterapia inicial
· Indicación: iniciar en todos los pacientes tan pronto como se haga el diagnóstico de glaucoma agudo deángulo cerrado.
· Régimen farmacológico inicial: actualmente no existe una recomendación estandarizada para el tratamiento empírico del glaucoma agudo de ángulo cerrado. El siguiente régimen puede seguirse con la debida consideración de cualquier comorbilidad.
· Terapia oftálmica tópica. Administre las siguientes gotas para los ojos en sucesión, con un minuto de diferencia:
· Parasimpaticomimético directo: pilocarpina → Si la PIO es> 40 mm Hg, la pilocarpina puede ser ineficaz debido a la isquemia del iris. Sin embargo, aún debe administrarse porque una vez que la PIO disminuye como resultado de otros agentes, el iris responde a la pilocarpina. El uso excesivo puede provocar una crisis colinérgica, especialmente en pacientes de edad avanzada.
· Agonista alfa-2: apraclonidina
· Bloqueador beta: timolol → Los betabloqueantes están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada grave, bloqueo AV y riesgo de broncoconstricción (p. Ej., EPOC, asma).
· MÁS un inhibidor sistémico de la anhidrasa carbónica → Los inhibidores de la anhidrasa carbónica deben evitarse en pacientes embarazadas o con anemia de células falciformes.
· Acetazolamida → Evitar en pacientes con insuficiencia renal o alergia a las sulfas.
· Metazolamida → Preferido en pacientes con insuficiencia renal.
· Considere también las siguientes alternativas:
· Betaxolol
· Brinzolamida
· Dorzolamida
· Levobunolol
· Brimonidina
· Si la PIO todavía está elevada después de 30 a 60 minutos: Lo siguiente debe administrarse solo bajo la guía de un oftalmólogo.
· Repita las gotas para los ojos desde arriba hasta tres veces.
· Considere un agente hiperosmótico sistémico si la PIO permanece alta después de 60 minutos de iniciar el tratamiento. → Contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, pulmonar o renal descompensada debido al riesgo de sobrecarga circulatoria.
· En pacientes con náuseas: manitol IV
· En pacientes sin náuseas significativas
· Pacientes no diabéticos: glicerina oral
· Pacientes diabéticos: isosorbida oral
· Si la PIO está disminuyendo: Examine en busca de otros signos de resolución del ataque agudo.
· Mejoría sintomática (disminución del dolor y náuseas; mejora de la visión)
· Córnea clara (resolución del edema corneal)
· Disminución de la hiperemia conjuntival
· Reacción y tamaño pupilar normal
Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado primario crónico 
El glaucoma crónico de ángulo cerrado con bloqueo pupilar debe tratarse inicialmente con cirugía láser (p. Ej., Iridotomía periférica) o cirugía abierta (iridectomía) para prevenir la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa y la consiguiente pérdida del campo visual. Se requiere farmacoterapia a largo plazo si la elevación de la PIO es refractaria a la intervención o en pacientes sin bloqueo pupilar.
· Iridotomía periférica con láser (LPI): terapia de primera línea preferida si se sospecha bloqueo pupilar (consulte “Terapia intervencionista” para obtener más detalles)
· Farmacoterapia de mantenimiento: similar a la del glaucoma de ángulo abierto (consulte el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto para obtener más detalles)
· Indicaciones
· PIO persistentemente elevada a pesar de la iridotomía
· Glaucoma de ángulo cerrado primario crónico sin bloqueo pupilar
Terapia intervencionista → Es posible que se requiera terapia farmacológica incluso después de la cirugía si la PIO permanece elevada.
Glaucoma de ángulo cerrado agudo y cierre de ángulo primario crónico con bloqueo pupilar
· Iridotomía periférica con láser (LPI)
· Indicaciones
· Atención estándar para el glaucoma agudo de ángulo cerrado tan pronto como se resuelva el ataque agudo y la córnea se aclare
· Tratamiento de primera línea para el glaucoma primario de ángulo cerrado crónico con bloqueo pupilar
· Terapia profiláctica para el ojo contralateral en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado unilateral → Aproximadamente el 50% de los pacientes sufrirán un ataque agudo del ojo contralateral dentro de los 5 años.
· Procedimiento: la creación de un orificio en el iris periférico para permitir que el humor acuoso evite el bloqueo pupilar mediante un láser (preferiblemente neodimio: YAG) → La iridotomía permite que la presión dentro de la cámara posterior disminuya → aplanamiento del iris → apertura del ángulo iridocorneal → mejora del drenaje acuoso → ↓ PIO
· Iridoplastia periférica con láser (gonioplastia)
· Indicación: PIO persistentemente elevada a pesar de una LPI patente
· Procedimiento: creación de contracturas por quemaduras en el iris periférico con un láser de argón para alejar el iris periférico del ángulo iridocorneal
· Iridectomía periférica quirúrgica
· Indicación: una alternativa a la LPI en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado agudo / crónico con bloqueo pupilar → La iridectomía quirúrgica puede ser útil si persiste el edema corneal o en pacientes que no pueden tolerar la LPI.
· Procedimiento: la escisión quirúrgica de una pequeña cantidad de tejido del iris para permitir el flujo acuoso. → No se han observado diferencias en el resultado entre la LPI y la iridectomía periférica quirúrgica con respecto a la PIO, la agudeza visual y las tasas de recurrencia.
Glaucoma de ángulo cerrado primario crónico sin bloqueo pupilar → Estos procedimientos también pueden ser útiles en el glaucoma de ángulo cerrado con bloqueo pupilar refractario a otras intervenciones.
· Las intervenciones son similares a las del glaucoma de ángulo abierto. Ejemplos incluyen:
· Trabeculectomía quirúrgica
· Implante de derivación de tubo (derivación acuosa)
Glaucoma secundario de ángulo cerrado
· Cirugía por la causa subyacente, como:
· Cirugía de cataratas
· Goniosinequiálisis → La goniosinequiálisis se refiere a la lisis de las adherencias en las sinequias anteriores periféricas.
GLAUCOMA CONGENITO 
Epidemiologia 
· <1% de los niños nacen con la afección en los EE. UU.
· Bilateral en ∼ 75% de los casos
· La mayoría de los casos se diagnostican durante el primer año de vida.
Etiología 
· Glaucoma congénito primario: ocurrencia esporádica o herencia autosómica recesiva
· Glaucoma congénito secundario: debido a traumatismo, infección, tumor, otras anomalías oculares congénitas (p. Ej., Aniridia) o glaucoma asociado con anomalías congénitas sistémicas (p. Ej., Facomatosis, síndrome de Down)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La ausencia parcial o total del iris. Puede ser un hallazgo aislado, desarrollarse con otras anomalías oculares o verse como parte de un síndrome (p. Ej., Síndrome de WAGR, síndrome de Gillespie)
Fisiopatología 
· Primario: desarrollo inadecuado aislado de la red trabecular → ↓ drenaje del humor acuoso → ↑ PIO
· Secundario: malformación de la red trabecular e iris o córnea → ↓ drenaje del humor acuoso → ↑ PIO
Caracteristicas clinicas 
· Buftalmos → Buphthalmos es una condición de un globo ocular agrandado que más comúnmente se asocia con glaucoma congénito causado por presión intraocular elevada.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un agrandamiento del globo ocular debido al aumento de la presión intraocular. Se observa con mayor frecuencia en bebés y niños pequeños y es un signo de glaucoma congénito.
· Diámetro corneal agrandado
· Opacidad de la córnea
· Fotofobia
· Desgarro excesivo (epífora)
· En el glaucoma congénito secundario, los síntomas de la enfermedad subyacente
Diagnósticos
· ↑ El diámetro corneal y el ↑ diámetro son diagnósticos. → Puede ser necesaria anestesia para examinar adecuadamente al bebé.
· Gonioscopia
· Tonometría
· Medida de la córnea
· Oftalmoscopia: palidez y ahuecamiento del nervio óptico
· Pruebas genéticas: p. Ej., Gen CYP1B1
· En el glaucoma congénito secundario, diagnósticos adicionales según la enfermedad subyacente
Terapia 
· Cirugia 
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