Desnutrición proteico

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Last updated: Aug 25, 2021
Desnutrición proteico-energética
RESUMEN 
La desnutrición es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y provoca aproximadamente el 45 % de todas las muertes en niños menores de cinco años. Aproximadamente 52 millones de niños tienen emaciación y un tercio (17 millones) sufren de desnutrición aguda grave. Incluso más niños (∼ 154,8 millones) tienen retraso en el crecimiento, lo que indica una desnutrición crónica generalizada. En casos severos, puede desarrollarse una desnutrición proteico-energética primaria (PEM), que tiene dos formas clínicas principales: kwashiorkor y marasmo. Kwashiorkor se caracteriza por atrofia muscular, edema con fóvea y abdomen distendido con hígado graso agrandado. Es causada por una deficiencia de proteínas en la dieta a pesar de la ingesta suficiente de calorías (p. ej., de carbohidratos). El marasmo es la pérdida difusa de tejido muscular y graso (sin edema ni abdomen distendido) debido a un estado severo de deficiencia calórica total de todos los macronutrientes. La PEM secundaria ocurre debido a enfermedades que afectan el apetito, la digestión, la absorción, el metabolismo y/o una mayor demanda de energía/proteínas. Además de la atrofia muscular, es posible que los pacientes tengan características clínicas de marasmo o kwashiorkor. Todas las formas de PEM son principalmente diagnósticos clínicos; para el PEM primario, los criterios de diagnóstico de la OMS involucran el peso para la longitud/estatura del niño y la circunferencia del brazo medio superior. También se deben realizar pruebas de laboratorio exhaustivas para evaluar la gravedad y las complicaciones. El tratamiento implica el manejo de las complicaciones, la rehidratación y la rehabilitación nutricional cuidadosa para evitar el síndrome de realimentación. En el caso de PEM secundaria, también se deben tratar las condiciones subyacentes.
DESCRIPCIÓN GENERAL 
· La desnutrición proteico-energética (PEM, por sus siglas en inglés) describe condiciones patológicas que resultan de una deficiencia de proteína dietética y/o calorías totales.
· PEM primaria: por ingesta inadecuada de macronutrientes
· Marasmo: debido a la deficiencia de todos los macronutrientes y calorías totales
· Kwashiorkor: debido a la deficiencia de proteínas
· Kwashiorkor marásmico: una forma severa con características tanto de marasmo como de kwashiorkor
· PEM secundaria: debido a enfermedades crónicas o medicamentos que interrumpen el apetito, la digestión, la absorción, el metabolismo y/o una mayor demanda de energía/proteínas
DESNUTRICIÓN PROTEINOENERGÉTICA PRIMARIA 
	Principales tipos de PEM
	
	Marasmo
	Kwashiorkor
	Deficiencia
	· Todos los nutrientes principales
	· Principalmente proteínas, por ejemplo:
· Interrupción prematura de la lactancia
· Enfermedades infecciosas gastrointestinales crónicas
· Preparación inadecuada de alimentos con el uso de alimentos básicos sin las cantidades necesarias de proteínas (por ejemplo, batatas, mandioca)
	Ingesta de calorías
	· Deficiencia 
	· Variable (puede ser normal o incluso alta)
	Fisiopatología
	· La deficiencia severa de energía conduce a un estado catabólico → descomposición del tejido adiposo, músculo y, finalmente, tejido de órganos para obtener energía. → Los sustratos resultantes (ácidos grasos y aminoácidos) se utilizan para la gluconeogénesis. 
	· La falta de proteína conduce a:
· Atrofia muscular
· ↓ proteína plasmática (especialmente albúmina) → ↓ presión oncótica plasmática → edema
· ↓ Síntesis de apolipoproteínas → ↓ secreción de triglicéridos hepáticos → hígado graso agrandado
· Aumento del daño oxidativo a la síntesis de proteínas celulares.
· Deterioro del desarrollo del microbioma intestinal.
	Epidemiologia
	· Extendido en niños que viven en países de recursos limitados en el África subsahariana, el sudeste asiático y América Central.
· El marasmo es más común.
· ∼ 45% de las muertes de niños menores de 5 años están asociadas a la desnutrición
· El retraso en el crecimiento afecta a 144 millones de niños menores de 5 años en todo el mundo
	Características clínicas claves
	· Atrofia muscular profunda ("extremidades de palo de escoba")
· Pérdida de grasa subcutánea
· Hueso del pecho, costillas y huesos faciales pronunciados
· Retraso en el crecimiento: bajo peso para la estatura
· Piel fina y seca
· Cabello fino y escaso
· Afecto irritable
· Sin edema
	· Edema con fóvea bilateral, anasarca en casos severos
· Abdomen distendido → Por hepatomegalia y posible ascitis
· Hepatomegalia
· Piel fina, seca y descamada con áreas de hiperpigmentación e hiperqueratosis (piel escamosa)
· Cambios en el cabello: cabello seco, hipopigmentado que se cae con facilidad
· Mejillas redondeadas (cara de luna)
· Atrofia muscular
· Peso variable para la altura
· Afecto apático
	Kwashiorkor marásmico
	· Susceptibilidad a infecciones
· El retraso en el crecimiento como signo de desnutrición crónica
· En casos graves: bradicardia, hipotensión, insuficiencia pancreática e hipotermia
DESNUTRICIÓN PROTEINOENERGÉTICA SECUNDARIA 
· Descripción: Una forma de PEM causada por enfermedades que afectan el apetito, la digestión, la absorción, el metabolismo y/o una mayor demanda de energía/proteínas en lugar de una falta de ingesta de calorías.
· Epidemiología: generalmente se observa en
· Pacientes hospitalizados con enfermedades crónicas
· Anciano
· Alcohólicos crónicos
· Etiología: disminución del apetito/ingesta de alimentos, aumento de la demanda de energía y proteínas y/o malabsorción debido a enfermedades y medicamentos
· Síndrome de caquexia/desgaste: una forma de PEM secundaria causada por una enfermedad subyacente que provoca una degradación muscular crónica a pesar de la suplementación nutricional → La causa de la caquexia no se entiende completamente. Implica una producción excesiva de citocinas, lo que induce la proteólisis y reduce la síntesis de proteínas, lo que lleva al catabolismo de las proteínas miofibrilares.
· Neoplasia (caquexia por cáncer)
· SIDA (síndrome de emaciación por VIH)
· Falla renal cronica
· Insuficiencia cardíaca congestiva
· EPOC
· Menos común
· Trastornos neuromusculares
· Fibrosis quística
· Enfermedad de Crohn
· Disfunción gastrointestinal
· Enfermedad cronica del higado
· Insuficiencia pancreática
· Enteropatía (p. ej., enfermedad celíaca, enteropatía por VIH)
· Fibrosis retroperitoneal
· Aumento de las demandas metabólicas
· Infección crónica
· Trastornos endocrinos (hipertiroidismo, feocromocitoma)
· Trauma, cirugía o quemaduras
· Características clínicas
· Grasa subcutánea y músculo esquelético agotados (como se ve en el marasmo)
· Edema de extremidades inferiores
· Bradicardia, hipotensión e hipotermia
· Retraso en la cicatrización de heridas, mayor riesgo de decúbito
· Susceptibilidad a infecciones
DIAGNOSTICO 
PEM es principalmente un diagnóstico clínico. Se deben realizar pruebas de laboratorio para evaluar la gravedad y las complicaciones. Es posible que se requieran pruebas adicionales para determinar la condición subyacente de la PEM secundaria.
Diagnóstico clínico
PEM primaria
· H&P: Realice un historial y un examen físico completos, centrándose en la nutrición/maltrato infantil potencial y las características clínicas típicas.
· Antropometría: para evaluar el grado de desnutrición
· Altitud longitud → Al 0,5 cm más cercano
· Peso → Al 0,1 kg más cercano
· Peso por longitud/talla (WFL/H) representado como puntuación Z o percentil → Compara el peso y la altura de un niño con un estándar de referencia de la población
· Altura/longitud para la edad (HFA) representada como una puntuación Z o un percentil → Compara la altura de un niño con un estándar de referencia de la población
· Circunferencia medio-superior del brazo (MUAC)
· IMC
· Criterios de diagnóstico de la OMS: para PEM primaria en niños de 6 a 60 meses
· Marasmo
· Puntuación z de WFL/H < -3 O
· MUAC < 11,5 cm
· Kwashiorkor
· Puntuación z de WFL/H < -2 O
· MUAC < 12,5 cm CON
· Edema con fóvea bilateral
PEM secundaria
· Diagnóstico clínico basadoen antecedentes, composición corporal (p. ej., IMC bajo) y afección subyacente
· Si la etiología no está clara, determine la causa, por ejemplo:
· Prueba de VIH
· Exceso de citoquinas: medir citoquinas
· Hipertiroidismo: medir las pruebas de función tiroidea
Pruebas de laboratorio
· Se deben realizar pruebas de laboratorio exhaustivas (CBC, panel de electrolitos, marcadores inflamatorios, pruebas de función de órganos) para evaluar la gravedad y cualquier complicación.
· Hallazgos típicos
· Anemia → Debido a deficiencias en B12, folato o hierro.
· ↓ Recuento total de linfocitos, ↓ Recuento de CD4+
· Anomalías electrolíticas, especialmente:
· Hipopotasemia
· Hiponatremia
· Hipofosfatemia
· También: hipocalcemia, hipomagnesemia
· ↓ Albúmina sérica y transferrina (especialmente en Kwashiorkor) → Un resultado normal no excluye un diagnóstico.
· ↓ Glucosa en sangre
· ↓ BUN y creatinina (a menos que haya insuficiencia renal concurrente)
· ↑ PCR si está asociado con una condición inflamatoria
· Prueba de óvulos y parásitos en cultivo de heces.
TRATAMIENTO 
· Hidratación (típicamente oral) → Los fluidos orales son preferibles a los fluidos intravenosos dado el riesgo de sobrehidratación y sobrecarga de solutos, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca o renal.
· Rehabilitación nutricional: debe ocurrir lentamente para prevenir el síndrome de realimentación
· Debe iniciarse lentamente a ∼ 20% por encima de la ingesta reciente del niño.
· Aumente lentamente la ingesta de calorías mientras controla los valores de laboratorio diariamente.
· Para kwashiorkor, la proteína debe introducirse lentamente en la dieta para evitar una lesión hepática aguda. → El catabolismo de proteínas a través del ciclo de la urea ocurre principalmente en el hígado; demasiado catabolismo de proteínas puede dañar aún más el hígado ya dañado.
· Tratar las complicaciones (p. ej., infección)
· Para PEM secundario
· Tratar la afección subyacente
· Asesoramiento nutricional
· En el síndrome de anorexia-caquexia: considere corticosteroides (por ejemplo, prednisolona) y cannabinoides (por ejemplo, dronabinol)El síndrome de realimentación es una complicación frecuente si la rehabilitación nutricional ocurre demasiado rápido (cambio repentino de un estado catabólico a anabólico): se caracteriza por retención de líquidos, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipopotasemia.
COMPLICACIONES 
· Infecciones (por ejemplo, neumonía, gastroenteritis, infección del tracto urinario, sepsis)
· Retraso en la cicatrización de heridas
· Retraso del crecimiento
· Deficiencias de micronutrientes (por ejemplo, deficiencias de vitaminas, deficiencia de hierro, deficiencia de zinc)
· Deshidratación
· Insuficiencia multiorgánica y muerte si no se trata