Hematuria: Causas e Classificação

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Last edited: Sep 06, 2022
Hematuria
RESUMEN 
La hematuria, definida como la presencia de glóbulos rojos (GR) en la orina, se puede clasificar según la cantidad, la aparición durante la micción y el origen del sangrado. En la microhematuria, los cambios de color en la orina no son claramente visibles a simple vista, y los glóbulos rojos solo se detectan con un microscopio. La macrohematuria (hematuria macroscópica) es una decoloración visible de la orina que resulta de sangre franca. La hematuria glomerular se origina por daño a los glomérulos. La hematuria no glomerular resulta del daño a los riñones o al tracto urinario superior/inferior. Si se detecta hematuria, los pacientes deben someterse a una evaluación adicional (p. ej., análisis de orina) para determinar la causa subyacente. Otras causas de coloración roja de la orina incluyen mioglobinuria, porfiria, ciertos medicamentos (p. ej., rifampicina) y el consumo de ciertos alimentos (p. ej., remolacha).
DEFINICION 
· Hematuria: la presencia de glóbulos rojos (RBC) en la orina
CLASIFICACION 
Según cantidad
· Hematuria macroscópica (hematuria macroscópica)
· Sangre franca en la orina que da como resultado una decoloración roja/marrón visible de la orina
· Sugiere daño a los riñones, tracto urinario superior/inferior 
· Hematuria microscópica
· Los glóbulos rojos están presentes en el sedimento de la orina, pero no se observa a simple vista una decoloración de la orina. → Un límite de ≥ 3 glóbulos rojos por campo de alta potencia (HPF) se usa comúnmente para definir la hematuria microscópica.
· Puede indicar daño a los glomérulos 
· Sin embargo, varias condiciones pueden causar hematuria microscópica no glomerular (p. ej., UTI, BPH, urolitiasis, neoplasias malignas, menstruación).
Según la ocurrencia durante la micción
· Hematuria inicial
· Hematuria macroscópica que ocurre al comienzo de la micción y desaparece al final de la micción
· Típicamente sugiere daño uretral (por ejemplo, lesión uretral anterior, lesión uretral posterior)
· Hematuria terminal
· Paso de sangre o coágulos en la orina durante la última parte de la micción (cuando el cuello de la vejiga se contrae)
· Sugiere daño en el cuello de la vejiga, la próstata o el área del trígono (p. ej., hiperplasia prostática benigna, prostatitis)
· Hematuria total
· Paso de sangre o coágulos a lo largo de toda la micción
· Sugiere daño a la vejiga, los uréteres o los riñones (p. ej., urolitiasis, UTI, poliquistosis renal)
· Hematuria indolora (hematuria asintomática)
· Paso de sangre o coágulos en la orina en ausencia de síntomas renales o urinarios
· Sugiere malignidad (p. ej., cáncer de células de transición, carcinoma de células renales, cáncer de próstata)La hematuria macroscópica indolora es el hallazgo clínico más común en el cáncer de vías urinarias y debe evaluarse con cistoscopia.
Según origen
Hematuria glomerular
· Síndrome nefrítico
· Característica de la glomerulonefritis
· La hematuria con proteinuria se considera glomerulonefritis hasta que se demuestre lo contrario.
· Hematuria aislada: la presencia de glóbulos rojos en la orina sin otras anomalías urinarias (p. ej., cambios en las proteínas de la orina, la creatinina sérica o la presión arterial)
· Hematuria transitoria aislada
· Ejercicio extenuante (es decir, hematuria inducida por el ejercicio)
· Infecciones
· Hematuria aislada persistente
· Muy probablemente nefropatía por IgA	Comment by Diego Ortiz: Una condición en la que los depósitos de inmunocomplejos mesangiales IgA conducen a la glomerulonefritis. Por lo general, se manifiesta en pacientes en su segunda o tercera década de vida con microhematuria y hematuria macroscópica episódica durante/directamente después de infecciones del tracto respiratorio superior/gastrointestinales o ejercicio extenuante.
· Síndrome de Alport	Comment by Diego Ortiz: Trastorno genético caracterizado por glomerulonefritis, a menudo en combinación con pérdida auditiva neurosensorial y, en algunos casos, anomalías oculares. Causado por un defecto genético del colágeno tipo IV. Se hereda más comúnmente con un patrón dominante ligado al cromosoma X.
· Nefropatía de la membrana basal delgada	Comment by Diego Ortiz: Una nefropatía genética causada por anomalías del colágeno tipo IV y adelgazamiento de la membrana basal glomerular. Causa episodios de hematuria macroscópica intermitente y dolor en el costado, a menudo provocados por infecciones de las vías respiratorias superiores o por ejercicio. Se requiere biopsia renal para el diagnóstico. A menudo no se requiere tratamiento; los pacientes con proteinuria deben ser tratados con inhibidores de la ECA para retardar la progresión.
Hematuria no glomerular
· Urolitiasis
· Infección
· Cistitis
· Uretritis
· Prostatitis
· Malignidad: especialmente si es asintomática → La hematuria macroscópica sin síntomas adicionales suele ser un signo de cáncer de vejiga o de riñón.
· Cáncer urotelial
· Carcinoma de células renales
· Cancer de prostata
· En niños, nefroblastoma
· Trastornos de la coagulación
· Disfunción plaquetaria
· Hemofilia
· Obstrucción del tracto urinario
· Hiperplasia prostática benigna
· Anomalías congénitas
· Poliquistico enfermedad en los riñones
· Necrosis papilar renal
· Anemia drepanocítica
· Pielonefritis aguda
· Diabetes mellitus
· Analgésicos → Se sabe que los AINE, en particular, causan necrosis papilar renal.
· Traumatismo (p. ej., lesión uretral, vesical, ureteral o renal) → Puede deberse a fracturas pélvicas por traumatismo cerrado
· Drogas
· Ciclofosfamida, sulfonamidas
· Warfarina, heparina
DIAGNOSTICO 
Historial médico y examen físico
· Historia personal y familiar
· Enfermedad renal (p. ej., poliquistosis renal) o insuficiencia renal
· Anemia drepanocítica → Puede causar necrosis papilar, lo que puede provocar hematuria.
· Medicamentos: por ejemplo, anticoagulantes, agentes nefrotóxicos
· Historial de viaje: especialmente áreas endémicas para Schistosoma haematobium o tuberculosis
· Síntomas urinarios adicionales
· Disuria (dolor, ardor, urgencia de orinar) → Los síntomas más comunes de una infección del tracto urinario
· Dolor de costado → En el contexto de la hematuria, el dolor unilateral en el costado generalmente se debe a una obstrucción ureteral (p. ej., cálculo, coágulo de sangre).
· Dificultad para orinar (retención de orina, esfuerzo, chorro intermitente, goteo) → Indica algún tipo de obstrucción uretral. En los hombres, la BPH es más común, pero también se deben considerar otras causas, como el cáncer de próstata o de vejiga.
· Síntomas no urinarios adicionales
· Infección reciente o actual de las vías respiratorias superiores → Puede indicar vasculitis y glomerulonefritis
· Cambios en la piel (por ejemplo, edema, erupciones, petequias, púrpura) → En combinación con hematuria, los cambios en la piel indican un proceso sistémico más que una lesión focal (p. ej., vasculitis).
· Anomalías menstruales → El sangrado vaginal puede contaminar la orina y causar resultados falsos positivos. La prueba debe realizarse después de que se haya detenido el sangrado. Si se excluye la contaminación, pero todavía se puede observar hematuria cíclica, es probable que haya endometriosis del tracto urinario.
Uroanalisis 
· Tira reactiva de orina: detecta hemo en la orina (alta sensibilidad, baja especificidad)
· Un resultado negativo para hemo en la tira reactiva de orina hace que la hematuria sea muy poco probable.
· Un resultado positivo para hemo no confirma hematuria porque la prueba no distingue entre la presencia de glóbulos rojos, hemoglobina y mioglobina.
· Si hay proteinuria adicional, evaluar enfermedades glomerulares.
· Sedimento de orina: Confirmar hematuria con microscopía (≥ 3 RBCs/HPF).
· Si hay cilindros de glóbulos rojos y proteinuria: evalúe si hay enfermedades glomerulares.
· Si la morfología de los glóbulos rojos es normal: evaluar causas no glomerulares (p. ej., trastornos de la coagulación, cálculos renales, malignidad).
· La orina que es positiva para hemo en la tira reactiva pero que no muestra glóbulos rojos enel microscopio indica hemoglobinuria o mioglobinuria.
· En la hemoglobinuria y la mioglobinuria, la orina permanece pigmentada después de la centrifugación porque los pigmentos se disuelven en la orina y no se depositan en el fondo como los glóbulos rojos en la hematuria.
· Urocultivo: Realícelo si existen signos clínicos de infección o si la tira reactiva es positiva para glóbulos blancos (piuria) y/o esterasa leucocitaria Cuando se sospecha hematuria (orina roja o marrón, tira reactiva de orina positiva), la presencia de glóbulos rojos debe confirmarse con un análisis microscópico del sedimento de orina.
Hallazgos de hematuria glomerular y no glomerular
	Glomerular y. hematuria no glomerular
	
	Hematuria glomerular
	Hematuria no glomerular
	Color (macroscopico)
	· A menudo normales
· A veces rojo claro
	· Orina de color rojo oscuro o rosa
	Morfología de glóbulos rojos
	· Acantocitos (dismórficos)
	· Normal (isomorfo)
	Cilindros de glóbulos rojos
	· A veces presente
	· Ausente
	Coágulos
	· Ausente
	· A veces presente
	Proteinuria
	· > 500 mg/día
· Mayormente albúmina	Comment by Diego Ortiz: La proteinuria glomerular puede causar el mayor grado de proteinuria, alcanzando > 3,5 g/día (también conocida como proteinuria en rango nefrótico). La proteinuria en el síndrome nefrítico suele ser moderada, < 1,5 g/día.
	· < 500 mg/día
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
· Hemoglobinuria y mioglobinuria
· Ambas condiciones causan orina transparente de color rojo, ámbar o “Coca-Cola” que permanece pigmentada después de la centrifugación.
· La orina permanece pigmentada después de la centrifugación porque los pigmentos se disuelven en la orina y no se depositan en el fondo como los glóbulos rojos en la hematuria.
· Porfirias
· Orina color té en porfiria cutánea tardía
· Orina rojo-púrpura en porfiria intermitente aguda
· Beeturia: coloración roja de la orina después de comer remolacha
· Decoloración de la orina inducida por fármacos
· Rifampicina: decoloración inofensiva de color rojo anaranjado de los fluidos corporales (orina, sudor, lágrimas) → Se deben evitar los lentes de contacto mientras se toma rifampicina porque la tinción es irreversible.
· Fenazopiridina: coloración anaranjada de la orina