TALLER PATOLOGIA GLOMERULAR

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TALLER PATOLOGIA GLOMERULAR
NEFROLOGIA
SUBESPECIALIDADES DE MEDICINA INTERNA CURN 2P-2021
Danna Ayala Ramos – Glorys Ballesteros Castillo – Alan Miranda Ruiz 
1. Hombre de 28 años de edad que acude a urgencias del hospital por presentar hematuria macroscópica.¿Cuál de las siguientes alteraciones en el análisis deorina apoyaría el diagnóstico de glomerulonefritis?
1. Hematíes dismórficos y/o cilindros hemáticos. 
R: la presencia simultánea de cilindros hemáticos, hematíes dismórficos, acantocitos o proteinuria orientan hacia un origen glomerular especialmente si se acompañan de proteinuria patológica. La hematuria glomerular e intersticial en general se acompaña de cilindros (hemáticos, granulosos) y una proteinuria significativa: 100 a 300 mg/dl (2+ a 3+ con la tira de inmersion urinaria)
2. Proteinuria de 1 g/día, con resultado negativo en tirareactiva y con microalbuminuria mayor de 300 mg/24horas.
Justificación 
la disociación entre la proteinuria negativa detectada mediante tira reactiva y la presencia de proteinuria realizada en el laboratorio, basada en la precipitación de proteínas totales con ácido sulfosalicílico, orientan hacia la presencia de proteinuria de origen tubular, como globulinas y proteínas de bajo peso molecular, como ocurre en el mieloma múltiple, la hemoglobinuria y la mioglobinuria.
3. Coexistencia de hematuria con piuria sin bacteriuria. 
Justificación 
La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias. La hematuria y la piuria sin bacteriuria demostrable indican la posibilidad de una tuberculosis renal.
La llamada piuria estéril, o piuria con urocultivo negativo, puede deberse a inflamación no infecciosa (nefritis intersticial aguda), a uretritis aguda por enfermedades de transmisión sexual, o a tuberculosis del sistema urinario.
4 coágulos en orina a simple vista 
Justificación 
Podría ser por diversas patologías y no ayudaría concluir un dx igualmente el paciente presenta un cuadro clínico de hematuria macroscópica 
 
2. Hombre de 25 años sin antecedentes conocidos de interés. Lleva 2 meses con orinas espumosas y cargadas, sin otra sintomatología. Exploración física sin hallazgos. Orina elemental: pH 5; glucosa -; hemoglobina ++; proteinas ++; esterasa leucocitaria -; proteinuria 1,5 g/24 horas; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Bioquímica sanguínea: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Estudioinmunológico: antiDNA negativo; ANCA negativo; antiMBG negativo; factor reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normal 60-120); C4 10 mg/dL (normal 20-40). Se realiza biopsia renal. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable encontrar en la biopsia?
1. Glomerulonefritis membranosa.
Justificación 
R: No de cuenta con rango NEFROTICO EN LA PROTEINURIA, lo cual ayuda a descartar esta patología. 
2. Glomerulonefritis de cambios mínimos.
Justificación 
R: POR EPIDEMIOLOGIA SE DESCARTA YA QUE ESTA ES UNA PATOLOGIA MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADOLECENTES Y LA CLINICA ESTA PATOLOGIA SE COMPORTA COMO SINDROME NEFROTICO Y ESTE PACIENTE NO PRESENTA ESTAS CARACTERISTICAS
3. Glomerulonefritis mesangial IgA.
JUSTIFICACIÓN 
LA GNM DE IGA HAY PROTEINURA HEMATURIA E INSUFICIENCIA RENAL COMO CARACTERISTICAS PRINCIPALES DEL CUADRO 
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa. 
R:
Dada por la hipocomplementemia DEL Paciente en este caso tiene C3 Y C4 disminuidos Y GNMP es la única glomerulopatia que se presenta con estas características 
 
3. Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Con la tinción de plata se observan espículas (spikes) y la inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En suero se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R). La entidad causante del síndrome nefrótico en este paciente es:
1. Enfermedad de cambios mínimos.
Justificación 
POR EPIDEMIOLOGIA SE DESCARTA YA QUE ESTAUNA PATOLOGIA MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADOLECENTES Y LA CLINICA ESTA PATOLOGIA SE COMPORTA COMO SINDROME NEFROTICO Y ESTE PACIENTE NO PRESENTA ESTAS CARACTERISTICAS
2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Justificación 
Presenta algunas características del cuadro como lo es inmunofluorescencia muestra habitualmente depósitos de IgM y C3. Sin embargo Es otro trastorno responsable del síndrome nefrótico en el niño, con una frecuencia inferior al 10%, pero que aumenta a medida que aumenta la edad y llega a ser del 20% en adolescentes y adultos jóvenes. 
Su diagnóstico debe descartarse por epidemiologia y según la población estudiada 
3. Nefropatía membranosa. 
En el 80% de los casos la NM se presenta con un síndrome nefrótico completo, La determinación de anti-PLA2R ha supuesto un gran avance el diagnóstico diferencial rápido de las NM, para diferenciar las formas primarias de las secundarias.  Se observa engrosamiento de la pared de los capilares glomerulares global y difuso, a veces no evidente en las fases iniciales, Por inmunofluorescencia se objetivan depósitos granulares difusos de IgG y C3. 
4. Nefropatía mesangial IgA.
Justiciscion 
 El diagnóstico definitivo sólo puede establecerse con inmunofluorescencia, en la que se objetiva la tinción mesangial para IgA
En el 40-50% de los casos se encuentra hematuria macroscópica asinto- mática en el momento del diagnóstico. Los episodios suelen sobrevenir en estrecha relación temporal con una infección de vías respiratorias superio- res. Puede desarrollarse insuficiencia renal aguda durante los brotes de hematuria
4. Niña de 10 años que acude por astenia, dolor abdominal y hematuria macroscópica con orinas de color oscuro sin síntomas miccionales. Está recibiendo tratamiento con amoxicilina desde hace 3 días por faringoamigdalitis aguda. La familia refiere dos episodios previos autolimitados similares coincidiendo con una gastroenteritis y una otitis media respectivamente. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
1. Glomerulonefritis membranoproliferativa.
2. Nefropatía IgA.
3. Síndrome de Alport ligado al X.
4. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
R//-la respuesta correcta es la 2.nefropatia IgA ya que es la glomerulonefritis primaria más frecuente, suele aparecer en la segunda o tercera década de la vida, y la forma de presentación más habitual es como episodios de hematuria macroscópica coincidiendo con cuadros infecciosos de vías altas la cual se evidencian en este paciente anteriormente. -Clínicamente se diferencia de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa en que el tiempo de latencia es menor (menos de 5 días en la nefropatía IgA por 1-3 semanas en la glomerulonefritis postinfecciosa) y en que produce episodios recurrentes autolimitados ).
- El síndrome de Alport se descarta ya que la paciente no presenta otras alteraciones típicas como hipoacusia neurosensorial y trastornos de la visión. 
-La glomerulonefritis membranoproliferativa es causada generalmente por otras enfermedades (lupus, hepatitis B o C, cáncer), se presenta con síndrome nefrótico y no cursa en brotes.
5. Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dL, colesterol total 270 mg/dL y albúmina 2.4 g/dL. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnósti-
co más probable?
1. Enfermedad de cambios mínimos.
2. Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
3. Nefropatía membranosa.
4. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I.
R//- la respuesta correcta es la 3.nefropatia membranosa, ya que La Glomerulonefritis membranosa secundaria, es reconocida por su curso clínico de síndrome nefrótico completo (proteinuria >3.5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) y también se presenta microhematuria. Y esta es la principal causa de nefropatia en adultos.
-No puede serenfermedad de cambios mínimos, ya que está está presente en los niños antes de los 10 años en mayor medida y solo el 15 % de esta patologia se presenta en adultos. Además que el síndrome nefrortico puro en esta patología está presente es en niños principalmente.
-no es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria por que en esta las mayorías de las veces se presenta la proteinuria menor a la de un rango nefritico.
-La glomerulonefritis mebranoproliferatifa tipo 1 presenta síndrome nefritico en casi todos los casos, pero estos se presentan principalmente en niños y adultos jóvenes, y este paciente no entra en este rango de edades. 
 
6. Hombre de 38 años que consulta por disnea y hemoptisis. En los análisis de sangre tiene creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos anti membrana basal glomerular) positivos a título alto. Se realiza biopsia renal que muestra semilunas en el 75% de los glomérulos y en la inmunofluorecencia aparece un patrón depósito lineal de Ig G. ¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?
1. Se trata de una Nefropatía IgA con fracaso renal agudo.
2. Estaría indicada la realización de plasmaféresis.
3. Se trata de una Glomerulonefritis membranosa.
4. El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial de elección.
R/la respuesta correcta es la 2.estaría indicada la realización de plasmaferesis, por qué hay presencia de hemorragia pulmonar como lo es en este paciente con la presencia de disnea y hemoptisis y este momento es cuando se indica este tipo de tratamiento en la glomerulonefritis rápidamente progresiva.
-no es una nefropatia IgA con fracaso renal agudo ya que debe haber acumulación de IgA en el glomerulo, mientras que en este paciente se encontraron hallazgos por inmunofluorecencia de depósito lineal de IgG.
-no es una glomerulonefritis membranosa por que no se encuentra un síndrome nefrotico completo, incluso en este paciente hay presencia de semilunas en un 75% en muestra de biopsia renal y no son características de esta patología. 
-el micofenola mofetilo no sería el tratamiento de elección sino la cciclofosfamida.
7. Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años, en la analítica de sangre presenta creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes 50/campo siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0,8 gramos en 24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1. Nefropatía de cambios mínimos.
JUSTIFICACION: POR EPIDEMIOLOGIA ES UNA PATOLOGIA MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADOLECENTES Y LA CLINICA ESTA PATOLOGIA SE COMPORTA COMO SINDROME NEFROTICO Y ESTE PACIENTE NO PRESENTA ESTAS CARACTERISTICAS
2. Glomerulonefritis membranosa.
JUSTIFICACION: ESTA NO PUEDE SER PORQUE ESTE TIP DE GN SEPRESENTA con un SÍNDROME NEFRÓTICO COMPLETO (PROTEINURIA >3.5 G/24H, HIPOALBUMINEMIA, HIPERLIPIDEMIA)
3. Nefropatía IgA
JUSTIFICACION: NEFROPATÍA IGA. DADO QUE LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE ESTA NEFROPATÍA APARECE DE FORMA MUY INESPECÍFICA, PARA IDENTIFICAR ESTA PATOLOGIA DEBEMOS BASARNOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA. AL SER UN VARÓN JOVEN, CON HISTORIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS PREVIAS, SE ESTABLECE UNA RELACIÓN ENTRE ESAS INFECCIONES Y LA PATOLOGÍA RENAL.
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa.
AUNQUE El diagnóstico es a menudo sospechado en un paciente con una enfermedad inflamatoria sistémica que presenta hematuria, proteinuria, sedimento activo y/o aumento en la creatinina sérica y el BUN. Y ESTE PACIENTE MANEJA NIVELES NORMALES DE CRETININA Y PROTEINURIA NORMAL
8. Mujer de 58 años, peso 130 kg, talla 155 cm, índice de masa corporal >30 con hipertensión arterial leve, glucemia 108 mg/dl y ausencia de edemas en miembros inferiores. En analítica de sangre presenta Cr 2,0 mg/dl, Urea 86mg/dl, Alb 3,8 g/l, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l. En analítica de orina: sedimento sin alteraciones y en orina de 24 horas proteinuria de 6,3 g/24h. ¿Cuál de las siguientes entidades presentará con mayor probabilidad?
1. Glomerulonefritis mebranosa secundaria.
JUSTIFICACION: NO PUEDE SER PORQUE ESTA PATOLOGIA CURSA CONSECUENTE A UN PROCESO INFECCIOSO O NEOPLASICO ADEMAS LOS LABORATORIOS PRESENTAN HIPOALBUMINEMIA E HIPERLIPIDEMIA Y ESTA PACIENTE NO TIENE ESOS RESULTADOS Y EN LA CLINICA GENERALMENTE CURSA CON EDEMA Y LA PACIENTE NO LO TIENE
2. Glomerulonefritis focal y segmentaria.
JUSTIFICACION: LA PACIENTE ES LEVEMENTE HIPERTENSA ADEMAS ES OBESA Y LOS RESULTADOS DE LABORATORIO NOS MJUESTRAN UNA INSUFICIENCIA RENAL POR LA MARCADA PROTEINURIA ADEMAS LA ELEVACION DE LA CREATININA Y LA UREA. EL DX SERIA GN FOCAL Y SEGMENTARIA PRIMARIA POR LAS PROTEINURIA EN RANGO NEFROTICO
3. Nefropatía IgA.
JUSTIFICACION: NO ES PORQUE PARA REALIZAR DX DE ESTA PATOLOGIA ES NECESARIO REALIZAR UNA BIOPSIA RENAL ADEMAS LA PACIENTE NO PRESENTA HEMATURIA, ESTO PACIENTES PUEDEN CURSAR CON EDEMA EN MUCHOS CASOS Y ESTA PACIENTE NO LO TIENE, Y ADEMAS APARECE 2 O 3 DIAS DESPUES DE UNA INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS SUP
4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
JUSTIFICACION: NO PUEDE SER GN RAPIDAMENTE PROGRASIVA POR LA PRESENTACION EN LOS LABORATORIOS ESTA PATOLOGIA CURSA COMO UN SINDROME NEFRITICO, UNA MARCADA HEMATURIA, OLIGURIA Y EN EL SEDIMENTO URINARIO SE EVIDENCIA CILINDROS HEMATICOS 
9. Paciente que debuta con hipertensión arterial, edemas, hematuria, proteinuria moderada y ANCA positivos. La imagen procede de la biopsia renal practicada. El estudio mediante inmunofluorescencia no demuestra anticuerpos antimembrana basal ni complejos inmunes. ¿Cuál sería el primer diagnóstico?
1. Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda postinfeccciosa.
JUSTIFICACION: AUNQUE LA GNAPI PUEDE TENER UN CURSO SUBCLÍNICO, GENERALMENTE SE PRESENTA COMO SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO, MÁS RARAMENTE COMO SÍNDROME NEFRÓTICO Y DE FORMA EXCEPCIONAL COMO GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA. ADEMAS LA CLINICA DEL PACIENTE NO ES CONSECUNETE A ESTA PATOLOGIA 
2. Glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo pauciinmune
JUSTIFICACION: ESTA ES LA RESPUESTA POR LOS ANCAS POSITIVOS ADEMAS ESTA PACIENTE DEBUTA CON UN SINDROME NEFRITICO+NEFROTICO
3. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II.
JUSIFICACION: EL ESTUDIO DE INMUNOFLORESENCIA RESULTO NEGATIVO Y PARA ESTA 
4. Síndrome de Goodpasture.
JUSTIFICACION: LE FALTARIA EN LA CLINICA LA HEMORRAGIA PULMONAR
10. Un paciente de 45 años de edad, con una hiper tensión esencial moderada-leve, sin repercusión sobre órganos diana y función renal normal, inicia tratamiento con captopril. Unos meses después comienza a presentar edemas maleolares y orinas espumosas. La analítica en sangre y orina muestra una creatinina normal, hipoproteinemia y proteinuria de más de 3 g/día. No hay cambios en las cifras de complemento. Se realiza una biopsia renal y se retira el captopril. Unos meses después, la situación clínica se ha normalizado. ¿Qué mostró la biopsia?
1. Una estenosis de la arteria renal. 
JUSTIFICACION Una estenosis de la arteria renal no puede ser explicada en el contexto de la paciente ya que no presenta un ascenso progresivo de la tensión arterial, no presenta signos o síntomas de tromboembolia como lo son dolor o sensibilidad en flanco, aumento de la temperatura y entre otros.
2. Una glomerulonefritis aguda. 
JUSTIFICACION: La glomerulonefritis aguda es por causa principalmente postinfecciosa, en este caso estamos ante un cuadro clínico que surge tras el comienzo de un fármaco y que mejora a la suspensión del mismo, cifras de TA en valores moderados-leves y no hay un aumento progresivo de falla renal.
3. Una glomerulonefritis membranosa. 
JUSTIFICACIÓN: Se produce por alteración de la membrana basal glomerular debida el depósito de inmunocomplejos subepiteliales, que se forman in situ por la unión de autoanticuerpos contra antígenos de la membrana basal que no se conocen con exactitud y una de las causas de la glomerulonefritis membranosa secundaria es por fármacos como el captopril 
4. Una glomerulonefritis membranoproliferativa
JUSTIFICACION: La glomerulonefritis membranoproliferativa cursa con un síndrome nefróticomarcado y hay presencia de alteraciones en el complemento, este paciente, no tiene alteraciones