Hiperplasia prostática benigna

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Hiperplasia prostática benigna
RESUMEN 
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una hiperplasia glandular y estromal no neoplásica de la zona de transición de la próstata. Es un trastorno común que afecta a aproximadamente el 40% de la población masculina a la edad de 50 años. Aunque la etiología subyacente de la BPH no se ha establecido de manera concluyente, es probable que las hormonas sexuales desempeñen un papel clave. La BPH generalmente se manifiesta como síntomas del tracto urinario inferior (STUI), que incluyen características de irritación de la vejiga (frecuencia urinaria, urgencia, incontinencia de urgencia), características de obstrucción de la salida de la vejiga (vacilación urinaria, esfuerzo para orinar, sensación de micción incompleta) y hematuria. El estudio inicial comprende cuestionarios estandarizados para evaluar la gravedad de los síntomas, examen físico que incluye examen rectal digital (DRE), análisis de orina, un diario miccional y, en pacientes seleccionados, análisis de antígeno prostático específico (PSA) sérico. El DRE puede revelar una próstata lisa, agrandada, sin dolor y firme. Los estudios de imagen y urodinámicos están indicados en pacientes con características de STUI complicados y para guiar el manejo. Se recomiendan modificaciones conductuales (p. ej., restricción de líquidos por la noche, entrenamiento de la vejiga) en todos los pacientes con STUI causados ​​por BPH y pueden ser el único tratamiento requerido en pacientes con síntomas mínimos. La farmacoterapia, como bloqueadores alfa, inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) y parasimpaticolíticos, para la HPB está indicada en pacientes con síntomas molestos; la elección del agente depende del tamaño de la próstata y de los síntomas predominantes. La cirugía, por ejemplo, la resección transuretral de la próstata (RTUP), está indicada en pacientes con BPH severamente sintomática, aquellos con complicaciones debido a la BPH (por ejemplo, retención urinaria, UTI recurrentes, hidroureteronefrosis) y aquellos que experimentan efectos adversos intolerables con la farmacoterapia. En pacientes con BPH, el riesgo de desarrollar cáncer de próstata no es mayor que el de la población general masculina; por lo tanto, se puede seguir el protocolo estándar de detección de PSA. La TURP no reduce el riesgo de desarrollar cáncer de próstata y, después del procedimiento, la HBP reaparece en aproximadamente el 7 % de los hombres.
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DEFINICION 
· Hiperplasia prostática benigna (HPB): hiperplasia glandular y estromal benigna de la zona de transición de la próstata → La HPB es un diagnóstico histológico. El término BPH a menudo se usa indistintamente con síndrome prostático benigno.
· Síndrome prostático benigno (BPS): síntomas del tracto urinario inferior causados por hiperplasia benigna de la zona de transición de la próstata
· Obstrucción de la salida de la vejiga (BOO): cualquier obstrucción al flujo de salida urinario de la vejiga que se presenta con síntomas del tracto urinario inferior y se confirma mediante pruebas urodinámicas (ver "Obstrucción del tracto urinario inferior" para conocer las causas de la OBO)
· Obstrucción prostática benigna (BPO): BOO causada por BPH
↑↑↑ Zonas de la próstata
Hay tres zonas glandulares principales de la próstata:
– La zona periférica (6) es la zona más grande, contiene ∼ 75% del tejido glandular de la próstata; los adenocarcinomas de próstata surgen más comúnmente en esta zona. La zona periférica se encuentra principalmente en las caras inferolateral y posterior de la glándula prostática y es fácilmente palpable en el tacto rectal.
– La zona central (5) se encuentra posterior a la zona de transición y rodea los conductos eyaculadores. Contiene ~20% de tejido glandular y es un sitio poco frecuente de adenocarcinoma de próstata.
– La zona de transición (3) es la parte de la glándula prostática que rodea la uretra. Contiene <5% de tejido glandular y es la región que se agranda en la hiperplasia prostática benigna.
Una cuarta zona conocida como zona anterior (2) se localiza anterosuperiormente en la glándula. Se compone principalmente de tejido fibromuscular desprovisto de glándulas (zona fibromuscular anterior).
Externamente, la próstata está rodeada por una condensación de la fascia pélvica, conocida como la falsa cápsula (1).
EPIDEMIOLOGIA 
· La prevalencia de BPH aumenta con la edad (presente en ~50% de los hombres > 50 años y más del 80% de los hombres > 80 años).
ETIOLOGIA 
La etiología no se comprende completamente. Los siguientes factores juegan un papel en la hiperplasia prostática y el crecimiento:
· Factores hormonales
· Andrógenos
· La dihidrotestosterona (DHT) es un potente factor de crecimiento prostático. → La 5-α-reductasa en la próstata convierte la testosterona en DHT. La hiperplasia prostática es dependiente de andrógenos. Pero se desconoce por qué la hiperplasia no ocurre durante el pico de testosterona puberal.
· Amplificación génica de los receptores de andrógenos (presentes en las células epiteliales glandulares y las células del estroma) → aumento de la sensibilidad del receptor de andrógenos a los andrógenos → hiperplasia prostática
· Estrógenos: Los estrógenos (principalmente estradiol) son potentes estimuladores de la hiperplasia prostática. → En los hombres, el estradiol circulante se forma a partir de la aromatización de la testosterona en la grasa y el músculo, y aproximadamente el 20% es secretado por las células de Leydig de los testículos. Por lo tanto, los hombres obesos corren un mayor riesgo de desarrollar HBP.
· Desequilibrio andrógeno-estrógeno: a medida que los hombres envejecen, los niveles de testosterona disminuyen, pero los niveles de estrógeno siguen siendo los mismos, lo que da como resultado una proporción más alta de estrógeno/testosterona.
· Proliferación y longevidad de las células madre: proliferación anormal y mayor vida útil de las células madre prostáticas → Las células madre prostáticas están presentes en el tejido del estroma de la próstata. Una disminución de los factores apoptóticos y/o un aumento de los factores antiapoptóticos conduce a una vida útil más prolongada de las células madre.
· Susceptibilidad genética: los genes involucrados en el desarrollo de la BPH incluyen genes de factores de crecimiento, genes reguladores de andrógenos, genes de apoptosis y genes regulados por andrógenos.La HPB no es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de próstata.
FISIOPATOLOGIA 
· La próstata consta de zonas y lóbulos 
· La zona de transición media/los lóbulos prostáticos lateral y medio (lóbulos periuretrales) están implicados en el desarrollo de la HPB.
· La zona periférica exterior está implicada en el desarrollo del cáncer de próstata.
· Una combinación de factores hormonales, proliferación de células madre y susceptibilidad genética → hiperplasia glandular y estromal en la zona de transición → formación de un nódulo hiperplásico liso, elástico y firme → compresión de la uretra prostática en forma de hendidura → BOO → síntomas obstructivos de BPH
· La obstrucción de la salida de la vejiga conduce a:
· Hiperactividad del detrusor (contracciones involuntarias del detrusor durante el llenado de la vejiga) → síntomas irritativos de BPH
· Debilitamiento de la pared de la vejiga → evacuación incompleta → estasis urinaria → predisposición a infecciones del tracto urinario, retención urinaria aguda/crónica y formación de cálculos en la vejiga
· Aumento de la presión intraquística durante la micción → hipertrofia del músculo detrusor → trabeculación vesical y formación de seudodivertículos → La mucosa de la vejiga sobresale a través de las capas de la pared de la vejiga debido a la presión intraquística elevada. Estas protuberancias se denominan pseudodivertículos.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
La BPH generalmente se manifiesta con características de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) sin complicaciones, que es un término inespecífico que abarca los síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga(BOO) e irritación de la vejiga (vejiga hiperactiva o OAB). → LUTS no es exclusivo de BPH. Varias condiciones que afectan la función de la vejiga pueden manifestarse con LUTS (p. ej., cáncer de próstata, estenosis uretral, esclerosis múltiple, compresión de la médula espinal).
· Síntomas irritativos (STUI de almacenamiento; STUI asociados con OAB)
· Frecuencia urinaria
· Urgencia urinaria e incontinencia de urgencia
· Nicturia
· Ocasionalmente disuria
· Síntomas obstructivos (STUI de evacuación; STUI asociados con BOO)
· Vacilación → Dificultad para iniciar la micción → retraso en el inicio de la micción
· Esfuerzo para orinar → El paciente se esfuerza (contrae los músculos abdominales) para iniciar, mantener y mejorar el flujo urinario.
· Chorro pobre y/o intermitente (no continuo)
· Regate terminal prolongado
· Sensación de micción incompleta
· Retención urinaria aguda
· Síntomas adicionales: hematuria macroscópica → La vascularización de la glándula prostática aumenta debido al proceso hiperplásico. Estos vasos son friables y se rompen fácilmente con la actividad física, lo que puede provocar hematuria recurrente.
· Hallazgos del examen rectal digital (DRE): agrandamiento simétrico, liso (sin nódulos), próstata firme, no dolorosa con textura gomosa o elástica → La presencia de nódulos o una consistencia dura de la próstata es sugestiva de cáncer de próstata. La sensibilidad a la palpación sugiere prostatitis.Para recordar los síntomas de la BPH, piense en “FUNWISE”: Frecuencia, Urgencia, Nocturia, Chorro débil/vacilación, Chorro intermitente, Esfuerzo para orinar y Vaciar (no vaciar completamente, goteo terminal).
DIAGNOSTICO 
Evaluación inicial
Historia y examen
· Una historia clínica y un examen completos son esenciales para evaluar la posible causa de STUI.
· Realice un DRE para identificar el agrandamiento de la próstata.
· El examen físico también debe incluir la evaluación de otras causas de STUI → Por ejemplo, fimosis, tono del esfínter anal, examen neurológico de perineo y miembros inferiores.
Diario miccional
· Se debe instruir a todos los pacientes para que lleven un diario miccional.
· Incluye un gráfico de frecuencia-volumen urinario e información adicional → Por ejemplo, ingesta de líquidos, interferencia con el patrón de sueño y frecuencia de incontinencia urinaria.
· Más útil para pacientes con síntomas predominantemente de almacenamiento, como la nicturia
Gravedad de los síntomas
· Puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS)
· Un sistema de puntuación basado en la presencia y gravedad de siete síntomas de BPH en los últimos 30 días
· El IPSS también estima el efecto de los STUI sobre la calidad de vida.
· Con base en los puntajes finales, la BPH se califica de la siguiente manera:
· 0-7 puntos: síntomas leves
· 8-19 puntos: síntomas moderados
· 20-35 puntos: síntomas graves
· Índice de síntomas de la American Urological Association para la HPB (AUA-SI): un cuestionario similar al IPSS pero que no evalúa el impacto de la gravedad de los STUI en la calidad de vida
Estudios de laboratorio
Análisis de orina
· Realizar para todos los pacientes con LUTS.
· Los hallazgos anormales pueden justificar una evaluación adicional, por ejemplo, cultivo de orina para descartar una UTI → El análisis de orina puede indicar una ITU, proteinuria, hematuria o glucosuria.
Nivel sérico de PSA
· Indicaciones (no requeridas de forma rutinaria)
· Considere si se sospecha cáncer de próstata en pacientes con una expectativa de vida de > 10 años que son elegibles para el tratamiento del cáncer de próstata
· Para ayudar en la selección de la farmacoterapia para la HBP → El nivel de PSA se puede utilizar como una medida indirecta del tamaño de la glándula en ausencia de imágenes, lo que puede ayudar a guiar la terapia farmacológica. Por ejemplo, los pacientes con niveles séricos de PSA > 1,5 ng/mL tienen un tamaño de próstata estimado de > 40 mL, lo que sugiere una elegibilidad potencial para los 5-ARI, ya que solo están indicados en pacientes con próstatas grandes.
· Hallazgos
· PSA total > 1,5 ng/mL: sugiere agrandamiento de la próstata (> 40 mL) → Valor predictivo positivo: 78%
· PSA total > 4 ng/ml: mayor probabilidad de cáncer de próstata → La decisión de realizar una biopsia de próstata en este grupo de pacientes debe guiarse por la preferencia del paciente, así como por factores clínicos, por ejemplo, factores de riesgo de cáncer de próstata, edad, la probabilidad de que los niveles de PSA estén elevados debido a inflamación prostática en lugar de malignidad, y tamaño de la glándula. Ver “Cáncer de próstata” para más detalles.
· Niveles de PSA libre y relación PSA libre/PSA total
· ↑ Niveles de PSA libre y ↑ Proporción de PSA libre/PSA total: generalmente se observa en la HBP
· ↓ niveles de PSA libre y ↓ relación PSA libre/PSA total: sugestivos de cáncer de próstata → El umbral de la relación PSA/PSA total por debajo del cual se debe sospechar cáncer de próstata varía en la literatura. Se demostró que un umbral de 0,25 detecta el 95 % del cáncer de próstata y evita biopsias innecesarias.
Pruebas de función renal
· Indicaciones (no requeridas de forma rutinaria)
· Sospecha clínica de insuficiencia renal → Por ejemplo, en pacientes con retención urinaria aguda, residuo posmiccional elevado o evidencia de hidronefrosis en imágenes, o aquellos con hipertensión o diabetes mellitus concurrentes
· Niveles basales antes de la intervención quirúrgica por STUI
· Hallazgos: típicamente normal en pacientes con HPB no complicada