Abdomen agudo

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Abdomen agudo
RESUMEN 
El abdomen agudo se refiere a un dolor abdominal intenso que dura ≤ 5 días. La patología subyacente puede ser intraabdominal, torácica o sistémica y puede requerir una intervención quirúrgica urgente. El abordaje inicial del abdomen agudo debe consistir en evaluar las causas que pongan en peligro la vida de inmediato (p. Ej., Rotura de un aneurisma aórtico abdominal, perforación intestinal) mediante la verificación de los signos vitales, la realización de un examen físico rápido y la realización inmediata de las pruebas diagnósticas específicas adecuadas (p. Ej. ecografía, radiografía abdominal). Una vez que se han descartado las causas de emergencia, se deben realizar una historia clínica y un examen físico completos para delimitar los diagnósticos diferenciales y guiar el diagnóstico y la terapia adicionales. Aquí no se abordan las causas traumáticas de dolor abdominal, traumatismo abdominal y dolor abdominal crónico.
ACERCAMIENTO 
Enfoque de gestión
· Encuesta ABCDE
· Acceso intravenoso con dos vías intravenosas periféricas de gran calibre
· Reanimación con líquidos por vía intravenosa → El tercer espaciamiento y / o la deshidratación suelen acompañar a las causas intraabdominales de dolor abdominal agudo, por ejemplo, pancreatitis aguda y obstrucción intestinal completa.
· Soporte hemodinámico y respiratorio
· Estado de NPO (nada por via oral)
· Realice una historia clínica y un examen físico centrados.
· Realice diagnósticos específicos (consulte "Diagnósticos" a continuación) y más pruebas según sea necesario.
· Consulta quirúrgica temprana
· Administre cuidados de apoyo según sea necesario.
· Analgésicos parenterales
· Antibióticos empíricos para infecciones intraabdominales
· Antieméticos
· Colocación de la sonda nasogástrica
· Identifica y trata la causa subyacente.
Banderas rojas para el dolor abdominal
· Inicio repentino de dolor intenso
· Dolor que interrumpe el sueño.
· Vómitos biliosos
· Hematemesis, hematoquecia
· Hipotensión, taquicardia
· Paciente muy quieto
· Paciente retorciéndose de dolor
· Ictericia
· Protección y / o rigidez (focal o difusa)
· Sensibilidad de rebote (focal o difusa) → Or percussion tenderness
· Sonidos intestinales ausentes o tintineantes
· Distensión abdominal macroscópica
· Dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos abdominales
· Características de los pacientes de alto riesgo
· Edad> 50 años
· Cirugía abdominal previa
· Historia de CAD y / o fibrilación auricular
Diagnósticos que amenazan la vida de inmediato
· Aneurisma aórtico roto o en expansión	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una dilatación patológica de la aorta debido a una pared vascular debilitada. Los síntomas dependen de la ubicación (p. Ej., Torácica ascendente, torácica descendente, abdominal, toracoabdominal) y el tamaño del aneurisma.
· Disección aórtica	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Desgarro en la íntima de la pared aórtica que hace que la sangre entre entre la íntima y la media o adventicia a alta presión y separe estas capas, lo que crea una falsa luz. La propagación del desgarro puede ocasionar la obstrucción de las ramas aórticas y la posterior isquemia (p. Ej., Déficits neurológicos, infarto renal), regurgitación aórtica y / o taponamiento cardíaco.
· Infarto de miocardio	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una lesión miocárdica aguda causada por isquemia. Más comúnmente causada por enfermedad aterotrombótica de las arterias coronarias (MI tipo 1) u otra causa de desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno (MI tipo 2). Además, se clasifica clínicamente en IM con elevación del ST (STEMI) e IM sin elevación del ST (NSTEMI).
· Perforación intestinal	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Tipo de perforación gastrointestinal causada por una lesión de espesor total de la pared intestinal, que da como resultado una fuga de contenido entérico. Las etiologías incluyen traumatismo directo (p. Ej., Debido a instrumentación o lesiones penetrantes) y obstrucción intestinal, que puede causar una lesión intestinal de espesor parcial que progresa a una lesión de espesor total debido a isquemia y necrosis tisular.
· Obstrucción intestinal mecánica → Incluyendo hernia obstruida y / o estrangulada	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La interrupción del paso normal del contenido intestinal debido a una barrera estructural. Clasificados según la ubicación como obstrucción del intestino delgado (SBO) u obstrucción del intestino grueso (LBO) y, según la extensión de la obstrucción, como parcial o completa.
· Isquemia mesentérica aguda	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Disminución aguda del flujo sanguíneo intestinal, generalmente debido a la oclusión tromboembólica de una arteria mesentérica. Una causa menos común es el vasoespasmo (isquemia mesentérica no oclusiva) en pacientes críticamente enfermos que toman vasopresores. La presentación clásica es un dolor abdominal desproporcionado al examen abdominal. El infarto intestinal se desarrolla dentro de las 6 horas, lo que resulta en diarrea sanguinolenta, distensión abdominal y peritonitis.
· Pancreatitis aguda	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Inflamación del páncreas de aparición repentina que generalmente se asocia con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o cálculos biliares. Otras etiologías incluyen hipertrigliceridemia, traumatismo e infección. Provoca un dolor epigástrico intenso y constante que clásicamente se irradia hacia la espalda.
· Colangitis aguda	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Infección bacteriana ascendente del tracto biliar facilitada por estasis biliar. Las causas de estasis incluyen cálculos en las vías biliares (los más comunes), estenosis, infección por trematodos, CPRE, stent permanente y anastomosis entérica biliar obstruida. Los patógenos causales comunes incluyen E. coli, Klebsiella, S. faecalis, Enterobacter y Bacteroides.
· Embarazo ectópico roto	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un embarazo en el que el óvulo fertilizado se implanta en una ubicación distinta al endometrio, más comúnmente en las trompas de Falopio. Los síntomas incluyen amenorrea, dolor abdominal y sangrado vaginal. Puede romperse y provocar una hemorragia intraperitoneal potencialmente mortal.
DIAGNOSTICO 
La evaluación diagnóstica debe estar guiada por la probabilidad previa a la prueba de los diagnósticos en consideración. La siguiente lista incluye algunas herramientas de diagnóstico de uso común que pueden ayudar a diagnosticar o descartar posibles etiologías en un paciente con dolor abdominal agudo.
Estudios de laboratorio
· Análisis de gases en sangre → Los vómitos recurrentes pueden causar alcalosis metabólica hipocalémica hipoclorémica. La isquemia intestinal puede causar acidosis metabólica (acidosis láctica) e hiperpotasemia.
· Lactato → Los niveles elevados de lactato indican hipoxia tisular (p. Ej., Debido a hipotensión / shock en la pancreatitis aguda; infarto intestinal debido a obstrucción intestinal / isquemia mesentérica).
· Troponina → El infarto de miocardio puede manifestarse de forma atípica como dolor abdominal. Considere controlar los niveles de troponina en pacientes con factores de riesgo de EAC.
· Glucosa sérica → Para evaluar la hipoglucemia o la hiperglucemia
· Cuadro hemático completo → La leucocitosis generalmente sugiere un proceso infeccioso o inflamatorio (nota: un recuento de leucocitos normal no descarta una apendicitis aguda). La anemia sugiere hemorragia aguda o aguda sobre crónica. ↓ Hct puede indicar una pérdida aguda de sangre. ↑ Hct puede indicar hemoconcentración debido a deshidratación.
· Estudios de coagulación (p. Ej., INR, PT) → Un INR elevado puede indicar la aparición de sepsis. La anestesia espinal está contraindicada si el INR está elevado. La transfusión de plasma fresco congelado a menudo es necesaria para corregir la coagulopatía en quienes se someten a una cirugía de emergencia.
· Panel metabolico básico → Evaluar la función renal e identificar el desequilibrio de electrolitos séricos.La urea elevada puede indicar hiperazoemia prerrenal. La creatinina elevada es una contraindicación relativa para la administración de contraste intravenoso.
· Pruebas de funcion hepática → Se espera un cuadro colestásico (es decir, hiperbilirrubinemia conjugada, transaminasas levemente elevadas) en coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis por cálculos biliares. En el absceso hepático se pueden observar transaminasas muy elevadas y colestasis leve.
· Lipasa, amilasa → Un aumento de tres veces en la lipasa es diagnóstico de pancreatitis aguda. La amilasa es menos específica y puede estar elevada en otras afecciones (p. Ej., Obstrucción intestinal, PUD).
· Tipo de sangre y cribado
· Tasa de eritrosedimentacion / proteína C reactiva → Marcadores inespecíficos de inflamación. Considere la posibilidad de realizar pruebas para estos marcadores si existe la preocupación de un proceso inflamatorio (p. Ej., Peritonitis, EII)
· Análisis de orina → La presencia de hematuria, nitratos y / o cristales urinarios debe hacer sospechar una ITU y / o nefrolitiasis. También puede haber hematuria en el AAA roto. Puede haber piuria leve en la apendicitis aguda.
· Prueba de orina de β-hCG → En todas las mujeres en edad reproductiva. La β-hCG elevada debe suscitar preocupación por el embarazo intrauterino no diagnosticado o el embarazo ectópico.
· Cultivos → Por ejemplo, cultivos de orina si el análisis de orina indica una ITU; hemocultivos en pacientes con sospecha de sepsis
Imagen 
Aproximación 
· La modalidad de imagenología inicial debe guiarse por el diagnóstico de trabajo, según la historia del paciente, los signos vitales y el examen.
· Las siguientes recomendaciones se aplican a adultos no embarazadas.
· En mujeres embarazadas con dolor abdominal agudo, la ecografía y / o la resonancia magnética del abdomen y / o la pelvis sin contraste son las modalidades de imagen iniciales preferidas.
Por sospecha de diagnóstico
	Diagnostico sospechado
	Modalidad de imagen recomendada
	Sindrome coronario agudo
	· EKG 
· EcoTT
	Choque hemorrágico
	· eFAST (Evaluación enfocada extendida con ecografía para traumatismos)
	Perforación intestinal
	· Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 
· Radiografía de abdomen (en posición vertical y supina) con radiografía de torax (en posición vertical)
	Obstrucción del intestino delgado
	· 
	Absceso intraabdominal
	· Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 
	Diverticulitis
	· 
	Apendicitis aguda 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La apendicitis aguda generalmente se diagnostica clínicamente. Considere la obtención de imágenes en pacientes con presentaciones atípicas. La ecografía es menos sensible que la TC para diagnosticar la apendicitis aguda, pero a menudo se realiza como una prueba inicial en el dolor RLQ para evitar / disminuir la exposición a la radiación.
	· 
	Isquemia mesentérica aguda
	· Angiografía por tomografía computarizada de abdomen 
	Pancreatitis aguda
	· Ultrasonido de abdomen 
· Tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Si la ecografía es equívoca o si el paciente está gravemente enfermo en el momento de la presentación
	Nefrolitiasis
	· Ultrasonido de abdomen y pelvis 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Preferido en pacientes con presentación clínica típica (cólico renal)
· Tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Preferido en pacientes con una presentación clínica atípica o edad ≥ 75 años
	Pielonefritis aguda complicada 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Las imágenes no se recomiendan de forma rutinaria en la pielonefritis aguda no complicada.
	· Tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Considere la resonancia magnética del abdomen y la pelvis en pacientes con contraindicaciones para los agentes de contraste intravenosos.
	Sospecha de Aneurisma Aórtico Abdominal sintomático en un paciente hemodinámicamente estable 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Los pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de AAA roto deben acudir directamente al quirófano.
	· Ultrasonido de abdomen
· Angiografía por TC/RM
Por localizacion del dolor 
	Sitio del dolor
	Prueba inicial de eleccion
	Alternativas 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Estas pruebas se pueden realizar en lugar de la primera línea recomendada o si la prueba de primera línea es negativa o equívoca.
	Dolor en CSD
	· Ultrasonido de abdomen 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Prueba sensible para detectar patologías frecuentes de RUQ, por ejemplo, colecistitis aguda y pancreatitis aguda
	· Tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso 
· MRCP (colangiopancreatografia por resonancia magnética)
· Sospecha de colecistitis acalculosa: gammagrafia hepatobiliar
	Dolor en CID o Dolor en CII
	· tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso 
	· tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste intravenoso 
· resonancia magnética de abdomen y pelvis con o sin contraste 
· ecografía abdominal y/o pélvica 
· sospecha de torsion de ovario / testículo: ecografía dúplex de pelvis (mujeres) / escroto (Hombres)
	Dolor en CSI
	tomografía computarizada de abdomen con contraste oral e intravenoso
	· serie abdominal aguda 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Preferido en sospechas de etiologías gastroduodenales y / o esofágicas.
	Dolor suprapúbico
	· ultradonido de abdomen y pelvis 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Prueba sensible para detectar embarazo ectópico
	· tomografía computarizada de abdomen y pelvis con / sin contraste intravenoso
· ecografía transvaginal 
	Dolor pélvico
	· se sospecha etiología ginecológica: ultrasonido de pelvis (transabdominal y/o transvaginal)
· se sospecha etiología no ginecológica y β-HCG es negativa: TC de abdomen y pelvis con contratse intravenoso 
	· sospecha de torsion ovárica: ecografía dúplex de los anexos pélvicos 
· RM de pelvis (+/- abdomen) con contraste intravenoso
	Dolor no localizado 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Considere cuidadosamente si se necesitan imágenes. Es decir, en un paciente con sospecha de gastroenteritis aguda, las imágenes no son necesarias.
	· tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste intravenoso
	· tomografía computarizada de abdomen y pelvis sin contraste intravenoso
· ultrasonido de abdomen y/o pelvis 
· pacientes posoperatorios con abdomen agudo: considere la fluoroscopia (enema y/o seria abdominal superior)
 
CAUSAS CARDIOVASCULARES 
	
	Caracteristicas clinicas
	Hallazgos diagnósticos
	Síndrome coronario agudo
	· Sensación de presión / opresión pesada, sorda
· Dolor subesternal o epigástrico con radiación al hombro izquierdo
· Náuseas vómitos
· Diaforesis, ansiedad
· Mareos, aturdimiento, síncope
· El dolor puede mejorar con nitroglicerina.
	· ECG: cambios inespecíficos, elevación / depresión del segmento ST, inversiones de la onda T, ondas Q	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Ver cambios ECG en STEMI, cambios ECG en NSTEMI / angina inestable y localización del infarto de miocardio en ECG.
· Troponina normal o aumentada
· ETT: hipocinesia, anomalías regionales del movimiento de la pared
	Isquemia mesentérica aguda 	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Incluye embolia aguda de la arteria mesentérica (AMAE), trombosis aguda de la arteria mesentérica (AMAT), trombosis venosa mesentérica (MVT) e isquemia mesentérica no obstructiva (NOMI)
	· Edad> 60 años, factores de riesgo embólico (p. Ej., Fibrilación auricular, trombofilia), enfermedad cardiovascular	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La isquemia mesentérica aguda es infrecuente en los grupos de edad más jóvenes. La hipovolemia persistente (p. Ej., Durante la ECMO) es un factor de riesgo de NOMI.
· Dolor desproporcionado con respecto a los hallazgos.	Comment by Diego Fernando OrtizSalazar: Los signos peritoneales pueden verse una vez que hay un infarto transmural de intestino.
· Distensión y dolor abdominal difuso y severo	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El inicio agudo suele indicar un evento embólico. El inicio subagudo (debido a la presencia de flujo sanguíneo colateral) generalmente indica un evento trombótico en pacientes con enfermedad arterial periférica que afecta las arterias mesentéricas. Los síntomas pueden ser más leves en pacientes con trombosis venosa mesentérica.
· Vómitos, diarrea
· Melena, hematoquecia
	· Laboratorios: acidosis láctica, hiperpotasemia, leucocitosis	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: ¡También puede ser normal!
· Radiografía de abdomen: normal (estadios iniciales), neumatosis intestinal (estadios tardíos)
· Angiografía por TC: estrechamiento u oclusión de la arteria mesentérica, engrosamiento de la pared intestinal, segmentos no realzados de órganos sólidos o de la pared intestinal, neumatosis intestinal
	Ruptura o ruptura inminente de AAA
	· Edad> 50 años	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El AAA es raro en personas más jóvenes.
· Dolor abdominal, torácico y / o lumbar central intenso y repentino
· Hipotensión, shock
· Masa pulsátil en la línea media del abdomen.
· Signo de Gray Turner y / o signo de Cullen
· Historia de aterosclerosis, hipertensión y / o tabaquismo
	· Las imágenes solo se recomiendan en pacientes hemodinámicamente estables con una probabilidad baja antes de la prueba de rotura de AAA.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: De lo contrario, el paciente debe ser llevado al quirófano de inmediato.
· Ecografía abdominal: dilatación aórtica, líquido periaórtico, líquido libre intraperitoneal
· Angiografía por TC / RM: hemorragia retro e intraperitoneal; localización del sitio de ruptura / fuga
	Disección aortica
	· Inicio repentino de dolor abdominal o torácico agudo y severo que se irradia a la espalda	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Clásicamente descrito como lagrimeo, rasgadura o apuñalamiento
· Hipotensión, síncope, síntomas neurológicos.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Paraplejia, accidente cerebrovascular
· Presión arterial asimétrica, déficit de pulso	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Signo de déficit de perfusión
· Nuevo soplo diastólico (debido a regurgitación aórtica)
· Síntomas de isquemia miocárdica.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por afectación de las arterias coronarias
	· Dímero D elevado	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Los niveles aumentan rápidamente dentro de una hora de la aparición de los síntomas.
· ECG: cambios inespecíficos del segmento ST
· CXR: ensanchamiento de la aorta
· Angiografía por TC de tórax / abdomen / pelvis: colgajo de íntima con falsa luz
· Ecocardiografía transesofágica (ETE): disección aórtica proximal, taponamiento, regurgitación aórtica	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Preferido en pacientes con shock que son demasiado inestables para obtener imágenes
CAUSAS GASTROINTESITNALES 
	
	Caracteristicas clinicas
	Hallazgos diagnósticos
	Perforación de tracto GI	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, úlcera péptica perforada, diverticulitis con perforación intraperitoneal libre, isquemia mesentérica con infarto y perforación intestinal.
	· Inicio repentino de dolor abdominal difuso
· Náuseas vómitos
· Estreñimiento / estreñimiento	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por íleo
· Protección abdominal difusa, rigidez y sensibilidad al rebote
· Ausencia de ruidos intestinales
· Pérdida de matidez hepática en la percusión RUQ
	· Radiografía de abdomen: neumoperitoneo
	Obstrucción intestinal mecánica
	· Dolor abdominal tipo cólico	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Si las asas intestinales afectadas se vuelven isquémicas, el dolor puede volverse constante.
· Estreñimiento / hinchazón
· Náuseas y vómitos progresivos (hallazgo tardío)
· Distensión abdominal difusa, abdomen timpánico, recto colapsado en DRE
· Sonidos intestinales tintineantes
· Historia de la cirugía abdominal
	· Abdomen de rayos x	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Preferido en pacientes hemodinámicamente inestables
· Asas intestinales dilatadas proximales a la obstrucción
· Sombra de aire rectal ausente
· Múltiples niveles hidroaéreos
· Tomografía computarizada de abdomen con contraste intravenoso y oral	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Considerar en pacientes hemodinámicamente estables
· Hallazgos similares a los de rayos X
· Punto de transición en el sitio de la obstrucción
	Apendicitis aguda
	· Dolor en el CID, epigástrico y / o periumbilical (dolor abdominal migratorio)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El dolor es inicialmente periumbilical pero típicamente migra al RLQ dentro de las 24 horas.
· Fiebre
· Náuseas, anorexia
· Protección, ternura y ternura de rebote en el CID
	· Leucocitosis neutrofílica
· Tomografía computarizada abdominal con contraste intravenoso: apéndice distendido con hebras de grasa periapendiculares	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Si el diagnóstico es incierto
· Ecografía abdominal: apéndice no compresible, aperistáltico, distendido, dolor a la palpación de la sonda en el RLQ, signo de destino	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Puede realizarse antes de la TC para evitar la exposición a la radiación. La ecografía es la prueba de elección si la TC está contraindicada.
	Enfermedad de úlcera péptica
	· Dolor epigástrico
· Úlcera duodenal: dolor que se alivia con la comida; aumento de peso	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Clásicamente, el dolor de la úlcera duodenal se alivia temporalmente después de una comida. Los pacientes tienden a comer con más frecuencia para evitar el dolor.
· Úlcera gástrica: dolor exacerbado por la comida; pérdida de peso	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El dolor de la úlcera gástrica empeora clásicamente después de una comida. Los pacientes tienden a comer con menos frecuencia para evitar desencadenar el dolor.
· Signos de hemorragia gastrointestinal
· Historia de la ingesta de AINE
	· Anemia, sangre oculta en heces positivo (en casos de úlcera sangrante)
· Prueba de urea en el aliento para H. pylori: positiva en la mayoría de los casos de PUD	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Los diagnósticos de H. pylori están indicados en todos los pacientes con PUD. Los pacientes con resultados positivos deben ser tratados con terapia de erradicación de H. pylori.
· EGD: Se requieren erosiones mucosas y / o úlceras para un diagnóstico definitivo.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Esophagogastroduodenoscopy	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La prueba rápida de ureasa para H. pylori debe realizarse en muestras de biopsia obtenidas durante la EGD.
	Diverticulitis
	· Fiebre
· Dolor LLQ	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El colon sigmoide es el más comúnmente afectado. La diverticulitis cecal, que es poco común, también puede causar dolor en el RLQ.
· Estreñimiento
· Masa tierna en LLQ
	· Laboratorios: ↑ WBC	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un recuento de leucocitos normal no descarta la diverticulitis.
· TC con contraste intravenoso y oral: divertículos colónicos con hebras de grasa mesentérica pericólica	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La tomografía computarizada también es útil para descartar complicaciones.
CAUSAS PANCREATICAS Y BILIARES 
	
	Caracteristicas clinicas
	Hallazgos diagnósticos
	Pancreatitis aguda
	· Dolor epigástrico severo que se irradia a la espalda (dolor circunferencial)
· Náuseas vómitos
· Sensibilidad epigástrica, protección, rigidez
· Ruidos intestinales hipoactivos	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por íleo
· Posiblemente fiebre
· Historial de cálculos biliares o consumo de alcohol
	· ↑ Lipasa, amilasa	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Normalmente tres veces el límite superior de lo normal. La lipasa es más específica para la pancreatitis que la amilasa.
· Hipocalcemia (indicador de mal pronóstico)
· Ecografía abdominal: edema pancreático,líquido peripancreático, cálculos biliares
· TC abdominal con contraste intravenoso: edema pancreático, hebras de grasa peripancreática, cálculos biliares	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: No indicado de forma rutinaria. Puede realizarse inicialmente si el diagnóstico es incierto (p. Ej., Síntomas inespecíficos).
	Colelitiasis sintomática
	· Cólico biliar: dolor RUQ con radiación al hombro derecho	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Clásicamente dura <6 horas
· Inicio posprandial	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Típicamente desencadenado por una comida grasa
· Náuseas vómitos
· Examen abdominal normal
	· Laboratorios: normal
· Ecografía abdominal: cálculos biliares con sombra acústica posterior
	Coledocolitiasis
	· Dolor RUQ	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Clásicamente dura> 6 horas
· Características de la ictericia obstructiva.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Es decir, ictericia, prurito, orina oscura, heces pálidas. Es posible que estas características no se vean si el conducto colédoco no está completamente obstruido.
· Náuseas vómitos
· Examen abdominal normal
	· Laboratorios: ↑ ALP, AST, ALT, bilirrubina total
· Ultrasonido abdominal
· Conducto biliar común dilatado (CBD)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El diámetro del CBD es normalmente <6 mm, pero varía con la edad.
· Dilatación biliar intrahepática	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El diámetro del conducto biliar intrahepático es normalmente <2 mm.
· Estructura ecogénica dentro del CBD con sombreado	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Este signo está ausente en ∼ 20% de los pacientes. La presencia de cálculos biliares y conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos dilatados debe aumentar la sospecha de coledocolitiasis, incluso en ausencia de una estructura ecogénica dentro del CBC.
· EUS: piedra dentro del CBD
· CPRM o CPRE: defecto de llenado en el conducto con contraste
	Colecistitis aguda
	· Dolor intenso de RUQ	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Suele durar> 6 horas
· Fiebre, escalofríos
· Náuseas vómitos
· Dolor referido en el hombro derecho
· Signo de Murphy
	· Laboratorios: ↑ WBC	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: También puede haber hiperbilirrubinemia leve
· Ecografía abdominal: signo de Murphy ecográfico, acumulación de líquido pericolecístico, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y / o edema (signo de doble pared)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Sensibilidad de la vesícula biliar a la palpación por la sonda de ultrasonido
· Exploración HIDA: no visualización de la vesícula biliar	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Indicado si la ecografía abdominal no es confirmatoria
	Colangitis aguda
	· Tríada de Charcot: dolor RUQ, fiebre e ictericia
· Reynold pentad	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una presentación clásica de colangitis ascendente aguda que consiste en la tríada de Charcot (dolor RUQ, fiebre, ictericia), hipotensión y estado mental alterado.
	· Laboratorios
· ↑ WBC y CRP
· ↑ ALP, ↑ AST, ↑ ALT, ↑ GGT
· ↑ Bilirrubina total
· Hemocultivos positivos
· Ecografía RUQ: dilatación biliar y / o evidencia de obstrucción (p. Ej., Coledocolitiasis), engrosamiento de las paredes del conducto biliar
· CPRM / CPRE: hallazgos similares a los de la ecografía	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Se realiza si el diagnóstico es incierto.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La CPRE puede ser diagnóstica y terapéutica, pero es invasiva y se asocia con complicaciones, por ejemplo, pancreatitis aguda, hemorragia.
CAUSAS GENITOURINARIAS 
	
	Caracteristicas clinicas
	Hallazgos diagnósticos
	Embarazo ectópico roto
	· Dolor abdominal bajo severo y repentino
· Sangrado vaginal o amenorrea	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: También puede haber antecedentes de otros síntomas del embarazo: náuseas matutinas, sensibilidad en los senos, micción frecuente
· Protección y sensibilidad en la parte inferior del abdomen
· Sensibilidad al movimiento cervical, cuello uterino cerrado
· Útero agrandado
· Taquicardia, hipotensión	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: En pacientes con hemorragia significativa
	· ↑ β-hCG
· Ecografía transabdominal / transvaginal
· Líquido libre dentro de la bolsa de Morison y / o bolsa de Douglas	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: El RUQ debe explorarse primero en pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de embarazo ectópico roto. El líquido en la bolsa de Morison en estos pacientes debe acelerar la transferencia al quirófano.
· Cavidad uterina vacía, revestimiento endometrial engrosado	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Incluso si se detecta un embarazo intrauterino, se deben evaluar los anexos para descartar un posible embarazo heterotópico con ruptura del componente ectópico.
· Masa anexial
· Signo de anillo tubárico
	Torsión ovárica
	· Dolor abdominal inferior o pélvico unilateral de aparición repentina
· Náuseas vómitos
· Sensibilidad unilateral en la fosa ilíaca
	· Ecografía pélvica (o transvaginal) con velocimetría Doppler: ovarios agrandados y edematosos con disminución del flujo sanguíneo
· Tomografía computarizada pélvica con contraste intravenoso	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Puede realizarse si los hallazgos de la ecografía no son confirmatorios.
· Tubo ovárico engrosado unilateral, ovario ipsolateral agrandado y realce reducido del ovario ipsolateral
· Pedículo vascular torcido (signo de remolino)
	Torsión testicular
	· Dolor severo en el cuadrante inferior y testicular
· Náuseas y vómitos	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Debido a una respuesta vagal
· Posición anormalmente elevada del testículo dentro del escroto
	· Diagnostico clinico
· Ecografía Doppler: torsión del cordón espermático; perfusión reducida del testículo afectado
	Pielonefritis aguda
	· Fiebre alta, escalofríos
· Dolor en el flanco con sensibilidad en el ángulo costovertebral (generalmente unilateral, puede ser bilateral)
· Disuria, frecuencia urinaria, urgencia
	· Laboratorios
· ↑ WBC, CRP, ESR
· Análisis de orina positivo	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, + esterasa leucocitaria,> 5 glóbulos blancos / hpf, cilindros de glóbulos blancos, bacteriuria, nitritos, hematuria
· Urocultivo positivo
· Ecografía renal: edema y áreas focales hipoecogénicas	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Las imágenes no se recomiendan de forma rutinaria para la pielonefritis no complicada.
· Tomografía computarizada de la pelvis con contraste intravenoso: áreas focales de hipo realce que se extienden a la periferia cortical	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: La tomografía computarizada del abdomen con y sin contraste intravenoso está indicada si existe la sospecha de una obstrucción del tracto urinario en el momento de la presentación (p. Ej., Pacientes que se presentan con cólico renal) o si no hay mejoría de los síntomas dentro de las 72 horas posteriores al tratamiento antibiótico empírico.	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: A diferencia del infarto renal, donde el hipo realce en forma de cuña respeta la periferia
	Nefrolitiasis
	· Dolor severo unilateral y cólico en el flanco (cólico renal)
· Hematuria
· Náuseas vómitos
· Disuria, frecuencia y urgencia
	· Tira reactiva de orina y análisis de orina: hematuria macroscópica o microscópica
· Microscopía de orina: para detectar cristales.
· TC abdominopélvica: la TC sin contraste es el estándar de oro.
· Ultrasonido: método de elección para pacientes en los que se debe minimizar la exposición a la radiación (por ejemplo, pacientes embarazadas, niños, formadores de cálculos recurrentes)
TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA PARA INFECCIONES INTRAABDOMINALES
Aproximación 
· Determine si la infección se adquiere en la comunidad o está asociada a la atención médica y qué tan grave es.
· Considere los organismos comúnmente implicados en la infección intraabdominal (p. Ej., E. coli).
· Considere los patrones de resistencia locales.
· Ver también terapia antibiótica empírica para la infección biliaraguda.
Infecciones adquiridas en la comunidad
· Se debe considerar la cobertura de los siguientes organismos:
· Estreptococos grampositivos entéricos
· Bacilos gramnegativos entéricos aerobios y facultativos
· E. coli resistente a fluoroquinolonas
· La cobertura enterocócica no suele ser necesaria para las infecciones adquiridas en la comunidad de leves a moderadas, pero se recomienda para las infecciones graves.
· Las fluoroquinolonas solo se recomiendan como un régimen de agente único si el antibiograma del hospital indica> 90% de susceptibilidad a E. coli.
	Gravedad de la infección
	Régimen empírico de agente único sugerido
	Régimen empírico de combinación sugerido
	Infección leve o moderada	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, apendicitis complicada con absceso apendicular o perforación apendicular.
	· Cefoxitina
· Ertapenem
· Moxifloxacino
· Ticarcilina-clavulanato
· Tigeciclina
	· Metronidazol
· MÁS uno de los siguientes
· Cefazolina
· Cefotaxima
· Ceftriaxona
· Cefuroxima
· Ciprofloxacina
· Levofloxacina
	Infección severa y / o paciente de alto riesgo	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, presencia de sepsis, puntuación APACHE II> 115, alteración fisiológica grave (acidosis)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, estado inmunodeprimido, edad avanzada, estado nutricional deficiente
	· Doripenem
· Imipenem-cilastatina
· Meropenem
· Piperacilina-tazobactam
	· Metronidazol
· MÁS uno de los siguientes
· Cefepima
· Ceftazidima
· Ciprofloxacina
· Levofloxacina
Infecciones asociadas con el sistema de salud
· Se debe considerar la cobertura de los siguientes organismos:
· Estreptococos grampositivos entéricos
· Bacilos entéricos gramnegativos aeróbicos y anaeróbicos (incluida Pseudomonas aeruginosa)
· Enterococos
· MRSA → Especialmente en pacientes que fueron colonizados previamente, tienen antecedentes de fracaso del tratamiento y / o antecedentes de exposición reciente a antibióticos intensos.
· Agentes a evitar como terapia empírica:
· Cefalosporinas como régimen de agente único → Los enterococos son inherentemente resistentes a las cefalosporinas, que deben evitarse como régimen empírico de agente único para las infecciones intraabdominales.
· Fluoroquinolonas como régimen de agente único → No se prefieren las fluoroquinolonas debido a la alta prevalencia de infección por enterococos resistentes a las fluoroquinolonas.
· Ampicilina-sulbactam → No se prefiere ampicilina-sulbactam debido a la alta prevalencia de infección por E. coli resistente adquirida en la comunidad.
	Factores de riesgo institucional y / o del paciente
	Regímenes empíricos sugeridos
	Riesgo bajo (<20%) de infección por microorganismos resistentes	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, BLEE, enterobacterias productoras de carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima, Acinetobacter spp. Y / u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
	· 1) Régimen de agente único
· Carbapenémicos
· Doripenem
· Imipenem-cilastatina
· Meropenem
· O piperacilina-tazobactam
	
	· 2) Régimen combinado
· Metronidazol
· MÁS uno de los siguientes:
· Ceftazidima
· Cefepima
	Alto riesgo (> 20%) de infección por microorganismos resistentes	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, BLEE, enterobacterias productoras de carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa resistente a ceftazidima, Acinetobacter spp. Y / u otros bacilos gramnegativos multirresistentes
	· Régimen empírico de agente único o combinado (ver arriba) MÁS uno de los siguientes:
· Aminoglucósido
· Gentamicina
· Tobramicina
· Amikacina
· O polimixina	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Considerar en pacientes con cepas de Pseudomonas y Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos.
· O una nueva combinación de betalactámicos
· Ceftolozano-tazobactam
· Ceftazidima-avibactam
	Alto riesgo de MRSA	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Por ejemplo, paciente previamente colonizado con MRSA, historial de fracaso del tratamiento y / o historial de exposición intensa a antibióticos reciente
	· Régimen empírico combinado (ver arriba)
· MÁS vancomicina