Diarrea: Causas, Síntomas y Tratamiento

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Diarrea
RESUMEN 
Las enfermedades diarreicas son muy frecuentes y, en la mayoría de los casos, autolimitadas. La diarrea se define como la presencia de más de tres evacuaciones intestinales por día, un contenido de agua superior al 75% o una cantidad de heces de al menos 200-250 g por día. La diarrea aguda no dura más de 14 días y generalmente es causada por una infección viral o bacteriana o una intoxicación alimentaria. La diarrea crónica a menudo es causada por afecciones gastrointestinales o endocrinológicas subyacentes, como la enfermedad inflamatoria intestinal o el hipertiroidismo. Otros síntomas pueden incluir fiebre, heces con sangre, dolor abdominal y náuseas y vómitos en casos de gastroenteritis. Las pruebas de diagnóstico para la diarrea aguda generalmente no son necesarias, pero pueden incluir hemograma completo, muestras de heces o colonoscopia para casos graves o crónicos. La mayoría de los casos de diarrea solo requieren un tratamiento sintomático, como rehidratación oral, mientras que los casos graves pueden requerir la administración de antibióticos y la hospitalización para el reemplazo de líquidos por vía intravenosa.
DEFINICION 
· La diarrea está presente si se cumple uno de los siguientes criterios:
1. Defecación frecuente: ≥ 3 veces al día
2. Consistencia de las heces alterada: mayor contenido de agua
3. Aumento de la cantidad de heces: más de 200-250 g por día
· Diarrea aguda: ≤ 14 días
· Diarrea persistente: que dura> 14 días.
· Diarrea crónica: que dura> 30 días.
ETIOLOGIA 
Descripción general de los patógenos que causan diarrea acuosa y con sangre
	Visión general
	Tipo de diarrea
	Patógeno
	Caracteristicas del patógeno
	Trastornos asociados
	Diarrea acuosa
	· Escherichia coli enterotoxigénica
	· Toxina termolábil	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Factor de virulencia que se destruye a altas temperaturas y es producido por ciertas bacterias, como E. coli enterotoxigénica (ETEC), Clostridium perfringens y Bacillus cereus. La enterotoxina termolábil sobreactiva la adenilato ciclasa, aumentando la producción de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Esto provoca una mayor secreción de cloruro y eflujo de agua hacia la luz intestinal, lo que produce diarrea acuosa.
· Toxina termoestable	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Un factor de virulencia producido por E. coli enterotoxigénica (ETEC) que sobreactiva la guanilato ciclasa, aumentando la producción de guanosina monofosfato cíclico (cGMP). Esto provoca una disminución de la reabsorción de sodio, cloruro y agua en el tracto gastrointestinal.
	· Diarrea del viajero
	
	· Clostridioides difficile
	· Toxina A (enterotoxina)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una enterotoxina producida por Clostridioides difficile. Se une al borde en cepillo de los enterocitos y altera la secreción de líquido hacia la luz intestinal, lo que provoca diarrea.
· Toxina B (citotoxina)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una citotoxina producida por Clostridioides difficile. Despolimeriza los filamentos de actina y altera el citoesqueleto de los enterocitos, provocando diarrea.
· Asociado con el uso de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones
	· Colitis pseudomembranosa
· Rara vez causa diarrea con sangre
	
	· Clostridium perfringens
	· Enterotoxina termolábil
· Toxina alfa de Clostridium perfringens	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Factor de virulencia bacteriana producido por Clostridium perfringens. Actúa como fosfolipasa para degradar las membranas celulares y los tejidos. Sus efectos dan como resultado gangrena gaseosa y el desarrollo de una doble zona de hemólisis que se observa en los cultivos de agar sangre.
	· Gangrena gaseosa	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Infección necrosante de tejidos blandos potencialmente mortal causada por la rápida proliferación y diseminación de Clostridium perfringens a partir de una herida contaminada.
	
	· Vibrio cholerae
	· Recto o curvo (en forma de coma)
· Toxina del cólera (enterotoxina): diarrea por "agua de arroz"
· Transmisión a través de agua contaminada o mariscos crudos (por ejemplo, mariscos crudos)
	· Cólera
	
	· Virus
	· Norovirus (causa más común)
	· Transmisión fecal-oral o aerotransportada
	· Gastroenteritis
	
	· 
	· Rotavirus
	· Transmisión fecal-oral
· Prevención: vacuna atenuada para niños
	· 
	
	· 
	· Adenovirus
	· Transmisión por agua contaminada o vía fecal-oral
	· 
	
	· Protozoos
	· Giardia lamblia
	· Transmisión por ingestión de agua contaminada (por ejemplo, lagos, ríos, estanques, piscinas)
· Afecta más comúnmente a excursionistas o campistas.
	· Giardiasis
	
	· 
	· Cryptosporidium
	· Transmisión fecal-oral (los ooquistes generalmente se excretan en las heces y contaminan el agua potable)
	· Criptosporidiosis
· Individuos inmunodeprimidos: diarrea prolongada potencialmente mortal y / o infecciones del tracto biliar (p. Ej., Colangitis, colecistitis)
	Diarrea sanguinolenta
	· E. coli
	· E. coli enteroinvasora
	· Invasión directa del epitelio intestinal y formación de enterotoxinas
	· Gastroenteritis
	
	· 
	· E. coli enterohemorrágica
	· Toxina similar a Shiga	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Exotoxina producida por E. coli enterohemorrágica. Al igual que la toxina Shiga, inhibe la síntesis de proteínas, que daña la mucosa gastrointestinal e induce la liberación de varias citocinas. Potencialmente puede causar síndrome urémico hemolítico.
· Serotipo más común: (O157: H7)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Una cepa de E. coli enterohemorrágica (EHEC) que produce la toxina Shiga; generalmente causa diarrea con sangre. El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una complicación importante.
	· Síndrome urémico hemolítico
	
	· Campylobacter jejuni
	· Curvado o en forma de espiral con flagelo polar
· Crece mejor a 37–42 ° C
	· Enteritis por Campylobacter (especialmente en niños)
· Comúnmente precede a la artritis reactiva y al síndrome de Guillain-Barré
	
	· Salmonella no tifoidea
	· Sin fermentación de lactosa
· Motilidad flagelar
· Huéspedes: humanos, animales y productos de origen animal (p. Ej., Reptiles, aves de corral, mascotas, huevos)
	· Salmonelosis
	
	· Shigella
	· Fermentación de lactosa lenta / ausente
· Toxina Shiga
· Se requiere una dosis infecciosa baja (ID50 bajo)
· Los humanos son el único anfitrión.
	· Disentería bacilar
	
	· Yersinia enterocolitica
	· Reservorio: carne de cerdo y productos lácteos contaminados
	· Yersiniosis (los brotes a menudo ocurren en guarderías)
· Puede manifestarse como pseudoapendicitis.
· Artritis reactiva
	
	· Protozoos: Entamoeba histolytica
	· Transmisión fecal-oral
· Los quistes amebianos se excretan en las heces y pueden contaminar el agua potable o los alimentos.
	· Disentería amebiana
· Absceso hepático amebiano
Causas infecciosas 
	
	Condiciones 
	Viral 
	· Infección por norovirus
· Infección por rotavirus
· Infección por adenovirus (principalmente serotipos 3, 40 y 41)
· Infección por citomegalovirus → Especialmente en pacientes inmunodeprimidos (p. Ej., VIH positivos
	Bacteriana 
	· Enteritis por Campylobacter
· Shigelosis
· Salmonelosis
· Cólera
· Infección diarreogénica por E. coli (diarrea del viajero)
· Yersiniosis (especialmente en guarderías)
· Infección por Clostridioides difficile (diarrea asociada a antibióticos)
· Fiebre tifoidea
· Mycobacterium avium-intracellulare → En pacientes inmunodeprimidos
· Tropheryma whipplei (es decir, enfermedad de Whipple)
· Infección por Legionella
	Parásitos 
	Protozoario
	· Giardiasis
· Amebiasis
· Criptosporidiosis
	
	Infecciones por helmintos
	· Toxocariasis
· Enterobiasis
· Ascariasis
· Triquinosis
· Infecciones por tenia (teniasis)
· Infección por anquilostomas
· Difilobotriasis
No infecciosos 
	
	Condiciones 
	Toxinas transmitidas por los alimentos
	· Intoxicación por S. aureus
· Botulismo
· Infección por Bacillus cereus
· Tetrodotoxina, ciguatoxina → Asociado al consumo de mariscos
	Comida envenenada
	· Aflatoxina
· Toxicidad por histamina
· Contaminantes químicos (por ejemplo, plomo, cadmio,insecticidas, arsénico)
· Envenenamiento por hongos
	Gastrointestinal
	· Desnutrición: deficiencia de vitaminas (p. Ej., Pelagra)
	
	· Malabsorción o mala digestión
· Enfermedad celíaca
· Intolerancia a la lactosa
· Insuficiencia pancreática exocrina (p. Ej., Debido a pancreatitis crónica)
· Neuropatía autonómica diabética
· Diarrea de ácidos biliares (p. Ej., Debida a resección ileal, fístula biliar-entérica, colestasis, diarrea poscolecistectomía)
· Amiloidosis del tracto gastrointestinal
	
	· Colitis
· Enfermedad inflamatoria intestinal
· enfermedad de Crohn
· Colitis ulcerosa
· Síndrome del intestino irritable
· Colitis microscópica
· Colitis isquémica
· Colitis por radiación
	
	· Procesos tumorales / estenóticos: diarrea paradójica (filtración involuntaria de heces líquidas en pacientes con estreñimiento crónico → Causado por la fuga de heces semisólidas proximales más allá de heces endurecidas impactadas dentro del recto.)
Transmisión de enfermedades y factores de riesgo
· Transmisión fecal-oral
· Ingestión de alimentos o bebidas contaminados (consulte "Diarrea del viajero")
· Contacto directo con superficies u objetos contaminados (por ejemplo, tocar superficies del baño o pañales y luego tocarse la boca, la nariz o los ojos, o manipular alimentos sin lavarse las manos)
· Contacto directo con una persona enferma (por ejemplo, dar la mano, compartir comida)
· Factores de riesgo
· Asistencia a guardería, residencia en un hogar de ancianos, hospitalización
· Mala higiene
· Exposición animal
CLASIFICACION 
	
	Fisiopatologia 
	Desordenes asociados 
	Diarrea inflamatoria exudativa
	· El daño a la mucosa intestinal puede causar hipersecreción de agua inducida por citocinas, alterar la absorción de sustancias osmóticamente activas o grasas y / o interrumpir la absorción de agua y electrolitos.
· Moco, sangre y leucocitos presentes en las heces
	· Shigelosis (disentería bacilar)
· No tifoidea: salmonelosis
· E. coli enteroinvasiva, E. coli enterohemorrágica (O157: H7)
· Campilobacteriosis
· Yersiniosis
· Amebiasis (disentería amebiana por E. histolytica)
· C. difficile (rara vez con sangre)
· Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
	Diarrea secretora
	· Secreción activa de agua en la luz intestinal a través de la inhibición / activación de enzimas (p. Ej., ↑ actividad de cAMP)
	· Infecciones (transmitidas por alimentos)
· Cólera (diarrea por agua de arroz)
· E. coli enterotoxigénica (diarrea del viajero)
· C. perfringens
· C. difficile (asociado con el uso de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones)
· Protozoos (p. Ej., Giardiasis, criptosporidiosis)
· Virus (p. Ej., Norovirus, rotavirus, adenovirus)
· Tumores endocrinos (p. Ej., Tumores carcinoides, gastrinoma)
· Absorción alterada de ácidos / sales biliares (diarrea de ácidos biliares)
· Trastornos de malabsorción o antecedentes de resección ileal → La grasa de la dieta no se puede absorber lo suficiente y conduce a una mayor secreción de agua en la luz intestinal.
· Fármacos (p. Ej., Colchicina)
	Diarrea osmótica 
	· La mala absorción o la ingestión excesiva de sustancias hidrófilas (p. Ej., Sales y azúcares, laxantes) hace que el agua ingrese a la luz intestinal.
	· Laxantes, p. Ej. citrato de magnesio
· Malabsorción, intolerancia a la lactosa
	Diarrea motora
	· Paso intestinal rápido debido al aumento de las deposiciones. → Esto reduce el grado de absorción de agua en el colon y provoca diarrea.
	· Hipertiroidismo
· Síndrome carcinoide
· Fármacos (p. Ej., Eritromicina)
CARACTERISTICAS CLINICAS
· Diarrea aguda o crónica (consulte la "Definición" más arriba)
· Otros posibles síntomas
· Fiebre
· Dolor y calambres abdominales
· Sangre en las heces
· Náuseas y vómitos en casos de gastroenteritis.
· Signos de deshidratación (p. Ej., Presión arterial baja, membranas mucosas secas, disminución de la producción de orina) en casos graves
· Casos crónicos: desnutrición y, en los niños, retraso del crecimiento → Por deficiencia de vitaminas liposolubles
· La evolución de la enfermedad puede variar de leve a grave con necesidad de hospitalización.
SUBTIPO Y VARIANTES 
Diarrea del viajero
· Definición: infecciones que ocurren típicamente en pacientes con antecedentes de viajes recientes.
· Epidemiología
· Muy común cuando se viaja por países asiáticos ("barriga de Delhi"), africanos y latinoamericanos ("La venganza de Montezuma")
· Una de las principales causas de diarrea entre los niños de los países en desarrollo.
· Etiología
· Más comúnmente causado por Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)
· Otros patógenos: C. jejuni, Shigella spp., Salmonella spp., Otras cepas de E. coli (p. Ej., EAEC), protozoos (p. Ej., Giardia), diarrea viral (norovirus, rotavirus, astrovirus)
· Manifestaciones clínicas: diarrea exudativa-inflamatoria o diarrea secretora
Diarrea facticia
· Definición: diarrea autoinducida, generalmente por abuso de laxantes (a menudo ocurre en personas con trastornos facticios)
· Epidemiología
· Más prevalente en mujeres
· Los pacientes suelen trabajar en el campo de la salud.
· Historia de múltiples ingresos hospitalarios
· Manifestaciones clínicas: diarrea acuosa crónica sin causa identificable
· Diagnósticos
· Pruebas de laboratorio: acidosis metabólica → en diarrea aguda grave debido a la rápida pérdida de bicarbonato, alcalosis metabólica → En casos de diarrea crónica, hipopotasemia, hipermagnesemia → En casos de abuso de laxantes que contienen magnesio
· Colonoscopia: puede mostrar melanosis coli en casos de abuso de antraquinonas (p. Ej., Sen, aloe vera)
· Tratamiento
· Corrección de alteraciones electrolíticas y deshidratación.
· Remisión a psicoterapia
Abuso de laxantes
· Sustancias
· Agente de carga: linaza
· Laxantes osmóticos: lactulosa, macrogoles (polietilenglicol), sulfato de magnesio, sulfato de sodio
· Laxantes difenólicos: bisacodilo, picosulfato de sodio
· Antraquinonas: sen, aloe vera, ruibarbo
· Características clínicas
· Diarrea osmótica, meteorismo
· Deshidración
· Hipopotasemia
· Melanosis coli: hiperpigmentación benigna de la mucosa colónica causada por el abuso de antraquinonas → Puede desarrollarse dentro de los cuatro meses posteriores al uso de antraquinona y, por lo general, desaparecerá lentamente durante varios meses después de suspender el medicamento.
· Colonoscopia: pigmentación marrón oscura del colon, intercalada con parches pálidos que reflejan los folículos linfáticos.
· Biopsia: macrófagos cargados de lipofuscina en tinción PAS	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Pigmento celular que resulta del depósito de productos de degradación lisosomal que contienen lípidos en los tejidos. El depósito aumenta con la edad y da lugar a depósitos de color marrón amarillento que se observan en el examen histopatológico.
DIAGNOSTICOS 
El diagnóstico de la diarrea incluye un historial detallado del paciente (por ejemplo, un viaje reciente), un examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar los casos graves.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio no suelen ser necesarias en los casos agudos y, en cambio, se reservan para el diagnóstico de enfermedades graves o crónicas.
· Indicaciones
· Diarrea que dura más de 4 días
· Fiebre alta
· Sangre en las heces
· Sospecha de EII
· Inmunosupresión
· Pruebas
· CBC: puede mostrar anemia o leucocitosis
· Muestras de heces: leucocitos, óvulos y / o parásitos
· Cultivo de heces: prueba que se utiliza para identificar bacterias, virus, hongos o parásitos en las heces, a menudo en el contexto de una sospecha de infección gastrointestinal.
· Por lo general, no se recomiendan los cultivos de heces, ya que las pruebas son costosas y tienen baja sensibilidad.
· Indicaciones: sospecha de enteritis bacteriana invasiva, enfermedad grave o fiebre (> 38,5 °), hospitalización necesaria y / o pruebas de heces positivas para leucocitos / sangre oculta / lactoferrina
· Ensayo de toxina C. difficile
· Brecha osmótica de las heces: una ecuación utilizada para identificar si la diarrea acuosa tiene una etiología osmótica o secretora
· Ecuación: 290 - [2x (sodioen heces + potasio en heces)] → 290 mmol / kg que representa la osmolaridad de las heces
· Interpretación
· Una brecha osmótica en heces baja (<50 mOsm / kg) sugiere diarrea secretora
· Una brecha alta (> 100 mOsm / kg) sugiere diarrea osmótica
	visión general
	
	Brecha osmótica baja
	Gran brecha osmótica
	Brecha osmótica
	· <50 mOsm / Kg
	· > 100 mOsm / Kg
	Interpretación
	· Diarrea secretora (↑ secreción y / o inhibición de la absorción de agua)
	· Diarrea osmótica (la atracción osmótica de las sustancias ingeridas atrae agua hacia la luz intestinal)
	Ejemplos
	· Infecciones transmitidas por alimentos (p. Ej., V. cholerae, E. coli enterotoxigénica)
· Tumores endocrinos (p. Ej., VIPoma, carcinoma medular de tiroides, gastrinoma)
· Absorción deficiente de ácidos biliares y / o sales (diarrea de ácidos biliares)
	· Laxantes (p. Ej., Citrato de magnesio)
· Malabsorción (p. Ej., Enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple)
· Insuficiencia pancreática
Imagen 
· Colonoscopia: en pacientes con diarrea crónica sin causa identificable
· TC: si se sospecha diverticulitis o Enfermedad inflamatoria intestinal
TRATAMIENTO 
Debido a que la mayoría de los casos de diarrea aguda son autolimitados, el tratamiento sintomático es más común y se centra en la rehidratación oral. La terapia rara vez implica medicación.
· Rehidratación (especialmente importante en niños)
· Deshidratación leve a moderada: terapia de rehidratación oral con líquidos que contienen electrolitos, por ejemplo, jugo de manzana o solución de rehidratación oral
· Casos severos: considere la hospitalización; hidratación con cloruro de sodio al 0,9% IV → Los niños gravemente deshidratados deben recibir un bolo intravenoso de solución salina al 0,9% a 20 ml / kg.
· Agentes antidiarreicos (p. Ej., Loperamida)	Comment by Diego Fernando Ortiz Salazar: Agonista de los receptores opioides que actúa principalmente sobre los receptores μ intestinales y se utiliza como fármaco antidiarreico. Aumenta el tiempo de tránsito intestinal inhibiendo la peristalsis intestinal, la secreción de líquidos intestinales y aumentando el tono del esfínter. A diferencia de otros opioides, la loperamida no puede atravesar la barrera hematoencefálica y, por lo tanto, no ingresa al SNC.
· Indicado en casos leves a moderados
· Debe evitarse si hay fiebre o sangre en las heces (indicativo de enfermedad sistémica) → Puede prolongar la infección y aumentar la gravedad de los síntomas.
· La loperamida es el mejor tratamiento inicial para la diarrea inducida por quimioterapia. → Considere el ondansetrón en pacientes que no responden a la loperamida.
· Antibióticos: generalmente no están indicados. → Una excepción es la infección por C. difficile.
· Otro: tratamiento de la afección subyacente en el caso de diarrea crónica.