ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

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ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO
DR. JUAN MANUEL GONZALEZ MORENO
MEDICINA INTERNA – HVLE ESSALUD
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AGENDA
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGIA
DEFINICIÓN
FISIOLOGÍA DE LA REGULACION DE HIERRO
FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO DEL HIERRO
MANIFESTACIONES CLINICAS
PLAN DIAGNÓSTICO
TERAPIA ORAL Y PARENTERAL
EPIDEMIOLOGÍA
La anemia es un problema de salud pública que afecta a países desarrollados y subdesarrollados con consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y económico. Ocurre en todas las etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y niños pequeños.
De acuerdo con la base global de datos sobre anemia que publicó la OMS en el 2008, la frecuencia de ésta entidad de acuerdo a genero y grupos etarios fue: niños de 0 a 5 años 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 años: 8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 años: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99 años: 5.3%.
Generalmente se asume que el 50% de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporción puede variar de acuerdo a los grupos de población y diferentes áreas de acuerdo a las condiciones locales.
ETIOPATOGENIA
Las causas más comunes son: bajo aporte de hierro, perdidas sanguíneas crónicas a diferentes niveles, mala absorción y períodos de vida en que las necesidades de hierro son especialmente altas.
REGULACIÓN DE FIERRO EN EL ORGANISMO
ABSORCIÓN: En el duodeno y en el yeyuno proximal. En los adultos, casi el 95% del hierro necesario deriva de la destrucción de los propios hematíes y sólo un 5% procede de la dieta.
PERDIDAS: Las pérdidas diarias de hierro en varones son alrededor de 1 mg/día, por heces, sudor, orina o descamación de la piel; mientras que en mujeres en edad fértil es de 1,5 mg/día, debido a la menstruación. En cada menstruación normal las pérdidas son aproximadamente 20 mg de hierro.
FISIOLOGIA DEL 
HIERRO
FISIOPATOLOGIA DEL 
HIERRO
DEFINICIÓN
La OMS ha establecido los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las mujeres. En las gestantes cuando es menor de 11 g/L.
ETAPAS: 
Es imprescindible diferenciar hiposiderosis sin anemia (la etapa de la subcompensación) e hiposiderosis que acompaña a la anemia ferropénica
1er grado: La pérdida de hierro (Fe) es mayor que lo ingresado. Ante una disminución gradual del hierro almacenado ocurre automáticamente un proceso de compensación consistente en el aumento de su absorción; sin embargo, se presenta un balance negativo.
5to grado: Anemia ferropénica con presentación de hemoglobina de 8-6 g/dL y presentación de hipoxia tisular y alteración de la circulación
4to grado: La anemia ferropénica se desarrolla acentuadamente con una hemoglobina de entre 10 g/dL-8 g/ dL y muy baja hemoglobina corpuscular media. 
3er grado: Desarrollo de anemia ferropénica (con hemoglobina de 12-10 g/dL y un descenso leve de la hemoglobina corpuscular media-HCM (normal 27 ± 2).
2do grado: Hay agotamiento del hierro almacenado (el nivel de hierro sérico es menor de 12 g/dL y la saturación de la transferrina es menor del 16%). Estos parámetros nos indican que la velocidad de la eritropoyesis está bajando.
CLÍNICA
Disminución de la capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas
Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
Síndrome de piernas inquietas
Glositis
Estomatitis
Queilitis angular
Coiloniquia
Esplenomegalia leve
Desaceleración de la velocidad de crecimiento
Déficit de atención
Pobre respuesta a estímulos sensoriales
PLAN DIAGNÓSTICO :
En pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometría
Hemática completa (BHC) y evaluar:
 Hemoglobina y hematócrito : *disminuidos
Índices eritrocitarios:
 Volumen corpuscular medio (VCM): *disminuido
 Hemoglobina corpuscular media (HCM): *normal o disminuida
 Amplitud de la distribución eritrocitaria (ADE): *aumentado
 Recuento de plaquetas: *normales o aumentadas
 Recuento de leucocitos: *normales
Los RETICULOCITOS son formas jóvenes de los eritrocitos que indican la respuesta de la médula ósea ante la
hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se encuentran normales.
El FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA permite corroborar microcitosis, hipocromía y otras formas eritrocitarias
(anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado basófilo). También será de utilidad para realizar el
diagnóstico diferencial entre los diferentes tipos de anemia.
PLAN DIAGNÓSTICO :
 Hierro sérico total: *disminuido
 Capacidad total de fijación del hierro : *aumentada
 Porcentaje de saturación de la transferrina: *disminuida
 Ferritina sérica: *disminuida.
La FERRITINA SÉRICA es la mejor prueba diagnóstica para evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20 ug/l en varones y mujeres postmenopáusicas, y <12 ug/l en mujeres pre menopáusicas confirman el diagnóstico de Anemia Ferropénica..
Los paciente con Anemia Microcítica e Hipocrómica debe hacer inmediatamente es estudio de los depósitos de Hierro.
ANEMIA FERROPÉNICA
PLAN DIAGNÓSTICO :
Si la SAT es <20%, indica que la médula ósea no está recibiendo suficiente hierro. 
Si además tenemos una ferritina por debajo de 30 ng/mL y 
Una hemoglobina corpuscular
media (HCM) por debajo de 27 pg, tenemos casi seguro el diagnóstico de ANEMIA FERROPÉNICA.
La HCM se altera antes que el VCM
PLAN DIAGNÓSTICO :
ANEMIA INFLAMATORIA
Anemia por Disponibilidad Reducida
Dosaje de reticulocitos
Dosaje de EPO
Dosaje de creatinina (TFG)
Dosaje de VSG o PCR
Todo paciente varón o mujer posmenopáusica con anemia es OBLIGATORIO el estudio del tubo digestivo a través de Endoscopia Alta y Colonoscopia. 
Hay pacientes con Anemia Ferropénica que tienen perdida digestiva de sangre con Endoscopia y Colonoscopia Normal, son tributarios de Enterotomografía o Cápsula Endoscópica.
TRATAMIENTO ORAL:
El objetivo del tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro debe orientarse hacia la corrección de la causa primaria, almacenamiento de hierro en los depósitos y normalización de la hemoglobina.
La primera línea de tratamiento es hierro oral, las dos sales más recomendadas son SULFATO y GLUCONATO FERROSO por su buena biodisponibilidad de hierro elemental. Para optimizar la absorción de las sales ferrosas se debe proporcionar con ácido ascórbico.
Las diferencias en absorción se deben comúnmente a los requerimientos de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino reduce su absorción.
La absorción de hierro disminuye cuando se ingieren bloqueadores H2, tetraciclinas, leche, bebidas carbonatadas que contienen fosfatos y multivitamínicos con sales de calcio, fósforo o magnesio.
Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos de hierro dentro de las dos primeras horas de haber ingerido alimentos o antiácidos. Se sugiere tomarlo de 15 a 30 minutos antes de los alimentos y no acompañarlo con lácteos.
El tiempo de prescripción del hierro es variable: una vez obtenido el valor normal de hemoglobina y hematocrito debe continuarse con su administración, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalización de la hemoglobina.
TRATAMIENTO ORAL:
La vía de preferencia para suplementar el déficit férrico es la vía oral HIERRO ELEMENTAL a dosis de 100-200 mg/ 1 o 2 veces al día, durante 3-6 meses. Se recomienda la utilización de SULFATO FERROSO.
Hay que señalar que el tratamiento con hierro oral ha de ser prolongado en el tiempo (3–6 meses mínimo), porque la reposición del déficit y el rellenar los depósitos se consigue tras varios meses de tratamiento.
Entre cinco y ocho días después de iniciado el tratamiento se determina obligatoriamente el nivel de los reticulocitos para saber si hay aumento de este parámetro (dos a 10 veces antes del tratamiento) o no.
Después de tres semanas valoramos el incremento de lahemoglobina y la cantidad de eritrocitos
TRATAMIENTO ORAL: EFECTOS ADVERSOS
La administración oral de medicamentos con hierro provoca algunas veces efectos secundarios (con Fe++ mucho más, que con Fe+++): náuseas, vómitos, dolor de estómago, estreñimiento.
TRATAMIENTO ORAL:
TRATAMIENTO PARENTERAL:
Esta indicado en las siguiente situaciones:
Pacientes en los que la administración oral no logra las metas.
Intolerancia digestiva severa
 Niveles muy bajos de hierro que requieren corrección rápida para aliviar síntomas o hacer algún procedimiento terapéutico.
 Síndromes malabsortivos digestivos que no permiten uso oral.
El HIERRO SACARATO es el mejor compuesto por su fácil accesibilidad, bajo costo, muy bajas reacciones adversas ( NO superar velocidad de infusión de 4 mg/min. ).
Antes de comenzar la administración de hierro I.V. hay que calcular el déficit de hierro a suplir, teniendo en cuenta que cada vial contiene 100 mg de hierro elemental. Este déficit se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula:
TRATAMIENTO PARENTERAL:
Déficit de hierro (mg) = [peso (kg) x (15-Hb paciente g/dl) x 2,4] + 500
La pauta más frecuentemente utilizada es la de 1-2 sesiones / semana de 2 viales (200 mg de hierro elemental) por sesión, administradas en perfusión continua, con bomba no superando el ritmo de 4 mg hierro / minuto.
En la primera dosis se recomienda hacer una prueba, administrando los primeros 25 ml. de infusión en 15 minutos, si se tolera bien aumentar el ritmo
hasta los 4 mg hierro / minuto y completar. Para esta primera administración se recomienda disponer de adrenalina y corticoides por si se presenta una reacción alérgica severa.
TRATAMIENTO PARENTERAL:
Ejemplo: Mujer 64 kg con Hb: 8
Déficit de hierro (mg) = [64 x (15- 8 g/L) x 2,4] + 500
Déficit de hierro: 1575 mg -------- 16 ampollas.